STASE KEPERAWATAN PRIMARY HEALTH CARE

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MYALGIA

DI DESA GEBLAGAN KASIHAN BANTUL YOGYAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Daring Profesi Ners

Stase Keperawatan Primary Health Care (PHC)

Disusun Oleh:
RIRIN ANDRIANI
193203019

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XIV

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MYALGIA

DI DESA GEBLAGAN KASIHAN BANTUL YOGYAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Daring Profesi Ners

Stase Keperawatan Primary Health Care

Disusun Oleh:
RIRIN ANDRIANI
193203019

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Mahasiswa

( RIRIN ANDRIANI )
(RATNA LESTARI, M.Kep., Sp. Kep. Kom)
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Fasilitas Yankes - No. Register ***

Nama Perawat yang Ririn Andriani Tanggal Pengkajian 20 Agustus2020
mengkaji

DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Ny. A Diagnosa Medik : MYALGIA

Sumber Dana Kesehatan :- Rujukan Dokter/ Rumah Sakit : -
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Tidur dan Istirahat
Kesadaran : Composmentis  Edema
GCS : E4V5M6  Bunyi jantung: Reguler  Waktu tidur
TD : 110/90 mm/Hg  Asites  Bantuan obat
P : 20 x/ menit  Tanda Perdarahan:
S : 36,8 0C purpura/ hematom/
N : 80 x/ menit petekie/ hematemesis/
BB : 45 kg melena/ epistaksis*
 Usia 59 tahun  Tanda Anemia : Pucat/
 Detak jantung reguler Konjungtiva pucat/ Lidah
 Tampak memegang pinggang pucat/ Bibir pucat/
sebab nyeri Akral pucat*
 Tampak ruam  Tanda Dehidrasi:
 Gaya berjalan klien tampak mata cekung/ turgor kulit
sedikit membungkuk dan berkurang/ bibir kering *
lambat  Pusing
 Nyeri : pada area pinggang

 kekakuan

 terlihat ruam
 Pengisian kapiler < 2 detik
Keterangan Tambahan terkait Individu
 Klien mengatakan merasakan nyeri dan pegal-pegal di pinggang sebelah kiri semenjak kurang lebih
satu minggu yang lalu.
 Nyeri yang dirasakan klien pertama kali setelah melakukan berkebun
 P : Setelah berkebun
Q: Seperti pegal-pegal dan teriris
R: pinggang kiri,
S: 4
T :Aktivitas dan kadang hilang timbul saat istirahat.
 Klien mengatakan kekakuan dan terkadang gemeteran tangannya.
5555 5555
5444 3345
Airway Jalan nafas klien bebas atau bersih, tidak terdapat sumbatan benda asing
dan darah pada jalan nafas klien, tidak sianosis, tidak terdapat fracktur
cervical, tulang wajah, trauma laring, dan trachea.
Breathing Tidak terdapat sianosis, respirasi 20 x/menit.
Circulation Tekanan darah: 110/90 mmHg, nadi:80 x/mnt, suhu: 36,8 0C, nadi teraba
kuat, capillary refil <2 detik, warna kulit sawo matang (sesuai dengan
warna kulit dasar klien), turgor kulit elastis, kulit terlihat lembab, akral
hangat, dan tidak terdapat tanda-tanda perdarahan internal dan
perdarahan eksternal.
Dissability Klien tampak lemas/lemah, tingkat kesadaran klien: compos mentis,
GCS: 15 (Eye: 4, Verbal: 5, Motorik: 6), pupil isokor dan berespon
terhadap cahaya.
Sign and symptom Klien tampak nyeri dipingang, kekauan dan ruam .

Allergi Keluarga klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat alergi. Baik
terhadap obat-obatan maupun kebutuhan akan makan dan minum.
 Medication -
Past Illness -
Last Meal Sebelum berolahraga klien sarapan roti dan minum teh hangat terakhir +
05.30
Event Klien mengatakan tadi pagi sebelum kejadian, setelah berkebun terasa
nyeri pinggangnya.
Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, kekauan sendi, dan nyeri

ASUHAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes - No. Register ***
Nama Perawat Ririn Andriani Nama Penanggungjawab/KK -
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Ny. A Alamat Kasihan
Penyakit/ Masalah Kesehatan MYALGIA

Tgl Data Masalah Etiologi Diagnosa

Keperawatan
20 DS : Nyeri akut Agen cedera fisik Nyeri akut
Agustus  Klien mengatakan merasakan berhubungan
2020 nyeri dan pegal-pegal di dengan agen cedera
pinggang sebelah kiri semenjak fisik
10.00 kurang lebih satu minggu yang
lalu.
 Nyeri yang dirasakan klien
pertama kali setelah melakukan
berkebun
 P : Setelah berkebun
Q: Seperti pegal-pegal dan
teriris
R: pinggang kiri,
S: 4
T :Aktivitas dan kadang hilang
timbul saat istirahat.
 Klien mengatakan kekakuan
dan terkadang tremor

DO :
 Usia 59 tahun
 TD 110/90 mmHg
 RR 20 x/menit
 Suhu 36,8 0C
 HR 80 x/menit
 BB 45 kg
 Tampak ruam
20 DS : Hambatan penurunan Hambatan
Agustus  Klien mengatakan merasakan mobilitas fisik kekuatan otot, mobilitas fisik
2020 nyeri dan pegal-pegal di kekauan sendi, dan berhubungan
pinggang sebelah kiri semenjak nyeri dengan penurunan
10.00 kurang lebih satu minggu yang kekuatan otot,
lalu. kekauan sendi, dan
 Klien mengatakan kekakuan nyeri
dan terkadang tremor
DO :
 Gaya berjalan klien tampak
sedikit membungkuk dan
lambat
 Tampak sulit bergerak
5555 5555
 5444 3345

Diagnosa
Tgl NOC NIC TTD
Keperawatan
20 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Label: Manajemen Nyeri (1400) Ririn
Agust berhubungan keperawatan diharapkan masalah 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
us dengan agen keperawatan klien dengan nyeri komprehensif termasuk lokasi,
2020 cedera fisik akutdapat teratasi dengan kriteria karakteristik, durasi, frekuensi,
hasil: kualitas dan faktor presipitasi dan
10.00 reaksi non verbal klien terhadap
Label: Kontrol Nyeri (1605) nyeri.
1. Klien mampu melaporkan nyeri 2. Berikan informasi tentang nyeri
sudah mulai berkurang dari skala seperti penyebab nyeri, berapa
4 menjadi 3. lama nyeri akan berkurang
2. Mengenali faktor penyebab nyeri Label: Terapi Relaksasi (6040)
(skala target 1 menjadi 3). 1. Lakukan pengkajian tingkat
3. Klien mampu mengontrol nyeri nyeri yang dirasakan oleh pasien
dengan menggunakan teknik 2. Kaji intervensi relaksasi masa
manajemen nyeri yang diajarkan lalu yang sudah digunakan ketika
yaitu teknik napas dalam, teknik nyeri
relaksasi otot dan teknik imajery. 3. Jelaskan rasionalisasi dan
manfaat relaksasi serta jenis
Label: Tingkat Nyeri (2102) relaksasi yang digunakan.
1. Klien tidak ada ekspresi wajah 4. Ajarkan teknik relaksasi yang
ketidaknyamanan dari respon direncanakan sesuai dengan
nyeri (skala target 1 menjadi 3). kebutuhan dan kondisi pasien
2. Klien memiliki frekuensi nafas
dalam batas normal (12-24
x/menit).
3. Klien memiliki nadi dalam batas
normal (60-100x/menit).
4. Klien memiliki tekanan darah
dalam batas normal (120/80
mmHg).
20 Hambatan Setelah dilakukan tindakan Label : Terapi Latihan : Ambulasi Ririn
Agust mobilitas fisik keperawatan selama 1 x 24 jam 1. Monitor penggunaan kruk pasien
us berhubungan diharapkan masalah hambatan atau alat bantu berjalan lainnya.
2020 dengan mobilitas klien membaik dengan 2. Bantu pasien untuk menggunakan
gangguan kriteria hasil alas kaki yang memfasilitasi pasien
10.00 neuromuskular Label : Ambulasi untuk berjalan dan mencegah
, gangguan 1. Pasien tidak merasakan sakit cedera.
muskuloskletal pada saat berdiri dan berjalan. 3. Bantu pasien untuk duduk di sisi
, intoleransi 2. Pasien dapat menopang berat tempat tidur untuk memfasilitasi
aktivitas, dan badan untuk berdiri. penyesuaian sikap tubuh.
penurunan 3. Pasien dapat berjalan secara 4. Bantu pasien untuk perpindahan,
kekuatan otot perlahan. sesuai dengan kebutuhan.
Pergerakan Sendi 5. Terapkan atau sediakan alat bantu
1. Pasien dapat menggerakkan (tongkat, walker, atau kursi roda)
rahang. untuk ambulasi, jika pasien tidak
2. Pasien dapat menggerakan leher stabil.
3. Pasien dapat menggerakan 6. Edukasikan kepada pasien ataupun
punggung keluarga mengenai pemindahan dan
4. Pasien dapat menggerakan jari teknk ambulasi yang aman.
kanan dan kiri
5. Pasien dapat menggerakan Terapi Latiihan : Mobilitas Sendi
jempol kanan dan kiri 1. Observasi lokasi, dan
6. Pasien dapat menggerakan kecenderungan adanya nyeri dan
pergelangan tangan kanan dan ketidaknyamanan selama
kiri pergerakan atau aktivitas
7. Pasien dapat menggerakan siku 2. Lakukan latihan ROM Aktif dan
kanan dan kiri Pasif sesuai dengan indikasi pasien.
8. Pasien dapat menggerakan bahu 3. Dukung latihan Rom aktif dan
kanan dan kiri pasief, sesuai jadwal yang teratur
9. Pasien dapat menggerakan dan terencana.
pergelangan kaki kanan dan kiri 4. Edukasikan kepada keluarga cara
10. Pasien dapat menggerakan lutut melakukan latihan ROM Pasif dan
 kanan dan kiri ROM aktif.
11. Pasien dapat menggerakan 5. Kolaborasikan dengan ahli terapi
panggul kanan dan kiri fisik dalam mengembangkan dan
menerapkan sebuah program
latihan.

HARI,
DIAGNOSA
NO TANGGAL, DAN IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN Paraf
JAM
1. Nyeri akut b/d agen cidera 20 Agustus 2020 Ririn
fisik 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
10.00 termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi dan reaksi non verbal klien terhadap
nyeri.
11.00 2. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
dalam.
3. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang
4. Jelaskan rasionalisasi dan manfaat relaksasi serta
jenis relaksasi yang digunakan.
5. Ajarkan teknik relaksasi yang direncanakan sesuai
dengan kebutuhan dan kondisi pasien
Hambatan mobilitas Senin, 20 agustus 1. Observasi lokasi, dan kecenderungan adanya nyeri Ririn
fisik berhubungan 2020 dan ketidaknyamanan selama pergerakan atau
2 dengan gangguan aktivitas
neuromuskular, 11.00 2. Lakukan latihan ROM Aktif dan Pasif sesuai dengan
gangguan indikasi pasien.
muskuloskletal, 3. Dukung latihan Rom aktif dan pasief, sesuai jadwal
intoleransi aktivitas, dan yang teratur dan terencana.
penurunan kekuatan otot 12.00 4. Edukasikan kepada keluarga cara melakukan latihan
ROM Pasif dan ROM aktif.