DAFTAR TILIK SKIZOFRENIA

No. Dokumen :
drg. Rini Muharni
02/SOP/7.2.1.3/JIWA DS/2016 NIP.196705051992032009

Daftar No. Revisi : 00

Tilik Tanggal Terbit: 1 Agustus 2016

Halaman : 1/1
PUSKESMAS
KECAMATAN Kepala Puskesmas:
DUREN SAWIT

Unit :

Petugas :

Pelaksanaan :

NO Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah pasien dilakukan pemanggilan sesuai nomor urut

dan sesuai identitas pada rekam medis?
2 Apakah pasien dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital oleh
petugas?
3 Apakah dokter melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
memberikan resep obat?
4 Apakah dokter memberikan resep obat dan melakukan
konseling?
5 Apakah dokter membuat rujukan ke poli lain/ RS jika pasien
perlu dirujuk ke unit poli rawat jalan lainnya?
6 Apakah petugas memasukkan data pcare dan menuliskan ke
buku register harian pasien?
JUMLAH

Compliance rate ( CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak

Jakarta………….2016

Pelaksana Pemeriksa

……………. ………………