ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY.

D G1P0A0

UMUR KEHAMILAN 39 MINGGU 5 HARI DENGAN PERSALINAN SUNGSANG

DI RS. DEPATI BAHDRIN

Tanggal Pengkajian : 26 Agustus 2021

Jam : 08.30 WIB

I. DATA SUBJEKTIF
1) IDENTITAS

No. Register : 821xxx

Jam : 10.30 WIB

Nama Klien : Ny. D Nama Suami : Tn. M

Umur : 21 tahun Umur : 24 Tahun
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan
Alamat Rumah : Jl. Manggis
No. Telp : 0877xxxxxxxx

2) ALASAN DATANG
Nyeri perut tembus belakang disertai dengan pelepasan lendir dan darah.

3) DATA KEBIDANAN
1) Riwayat menstruasi
Menarche : 14 tahun
Siklus : 28 hari Dismenorhea : tidak ada
Lama : 5-7 hari Banyaknya : 2 x pembalut
Sifat : encer Warna : merah
2) Riwayat Perkawinan
Kawin : Pertama/sah
 Usia saat kawin : 20 tahun

Lama perkawinan : 2 tahun

3) Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang Lalu

No Tgl/thn Tempat Usia Jenis Penolo Penyulit/kompl anak

. Persalin Pertolong Kehamil Persalin ng ikasi
an an an an J B Pb Ket
k b
1. Hamil - - - - - - - - -

ini
4) Riwayat Kehamilan Sekarang

HPHT : 21 November 2020

TP : 28 Agustus 2021

Usia Kehamilan : 39 minggu 5 hari

TM I : 2 kali

TM II :1 kali

TM III : 2 kali

Imunisasi TT

TT1 : caten

TT2 : juni 2021

TT3 : hamil ini

Tablet Fe : 1x/hari selama 90 hari (sudah diminum 70 tablet)

5) DATA KESEHATAN
1) Riwayat penyakit yang pernah diderita :
TB : tidak ada Jantung : tidak ada
Malaria : tidak ada Ginjal : tidak ada
Hipertensi : tidak ada DM : tidak ada
2) Riwayat operasi yang pernah diderita
SC : tidak ada
Appendiks : tidak ada
3) Riwayat penyakit keluarga :
TB :tidak ada Jantung :tidak ada
Malaria :tidak ada Ginjal :tidak ada
 Hipertensi :tidak ada DM :tidak ada
4) Riwayat Gemelli : tidak ada
5) Riwayat KB
Pernah mendengar tentang KB : ya, pernah
Pernah menjadi akseptor KB : tidak pernah
Jenis KB : tidak ada
Alasan berhenti : tidak ada
Jumlah anak yang diinginkan : 2 anak
6) DATA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1) Nutrsi
a. Makan sehari-hari
Porsi : 3-4 x/hari
Jenis : nasi 1 piring , sayur 1 mangkok, buah
1 iris papaya, daging 1 potong, dan 2
iris tempe.
Perubahan makan yang dialami : tidak ada
Mengkonsumsi makanan ringan : biskuit, puding
Pantangan : tidak ada
b. Minum : 8-10 gelas/hari
c. Vitamin : C, Fe dan kalk
2) Pola Eliminasi
BAB : 1x/hari BAK : 8-9x/hari
Konsistensi : lunak Konsistensi : cair
Warna : kuning kecokelatan Warna : kekuningan
Bau : khas Bau : khas
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada
3) Aktivitas sehari-hari
Pola Istirahat
tidur siang : 2 jam
tidur malam : 6 jam
Seksualitas : tidak ada keluhan pada saat berhubungan
seksual
Pekerjaan : semua pekerjaan rumah tangga
4) Personal Hygiene
 Gosok gigi : 3x/hari
Mandi : 2x/hari
Keramas : 2 hari sekali
Ganti pakaian dalam : 3x/hari
5) Perilaku Kesehatan
Penggunaan alkohol / obat-obatan sejenisnya : tidak ada
Obat-obatan/jamu yang sering digunakan : tidak ada
Merokok : tidak ada

7) DATA PSIKOSOSIAL
1) Apakah kehamilan ini direncanakan / diinginkan : ya
2) Jenis kelamin yang diharapkan : laki-laki
3) Dukungan keluarga terhadap kehamilan : sangat mendukung
4) Pengambil keputusan dalam keluarga : suami

II. DATA OBJEKTIF

A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan umum : baik
2) Kesadaran : composmentis
3) Keadaan emosional : cemas dan gelisah
4) Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Suhu : 36℃
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 20x/menit
5) Tinggi Badan : 159 cm
6) Berat badan sebelum hamil : 56 kg
7) Berat badan sekarang : 62 kg
8) Kenaikan berat badan selama hamil : 7 kg
9) Lila : 26 cm

B. PEMERIKSAAN KEBIDANAN
1) Inspeksi
a. Kepala
Rambut : bersih, tidak ada ketombe, tidak ada rambut rontok
Telinga : bersih, tidak ada serumen (tidak ada penumpukan sekret)
Mata
Konjungtiva : merah muda (tidak anemis)
Sklera : putih (tidak ikterik)
 Hidung : simetris, bersih tidak ada polip dan tidak ada secret
(tidak ada infeksi)
b. Muka
Chloasma : tidak ada chloasma gravidarum
Oedema : tidak ada oedem
c. Mulut dan Gigi
Lidah : tidak ada stomatitis
Gigi : tidak ada caries
Bibir : lembap, tidak kering dan tidak pecah pecah
Gusi : tidak ada pembengkakan dan simtomatitis
d. Leher
Kelenjar thyroid : tidak ada pembengkakan
e. Dada
Payudara : simetris dan tidak ada pembengkakan
Puting susu : menonjol
Benjolan : tidak ada
Pengeluaran : ada kolostrum
f. Abdomen
Bekas luka operasi : tidak ada
Pembesaran : sesuai usia kehamilan
Linea : nigra
Striae : ada
g. Genetalia Eksterna
Pengeluaran pervaginam : lendir bercampur darah
Luka : tidak ada
Varices : tidak ada
Oedem : tidak ada
Peradangan : tidak ada
Masa : ada
h. Ekstremitas atas
Oedem : tidak ada
i. Ekstremitas bawah
Oedem : tidak ada
Varices : tidak ada
 2) Palpasi
Leopold I : 3 jari di bawah processus xiphoideus (tinggi fundus
uteri 31 cm), teraba keras,bulat dan melenting
(kepala).
Leopold II : punggung kanan ( Puka )
Leopold III : Bagian terbawah teraba lunak,kurang melenting
(bokong)
Leopold IV : bokong sudah masuk PAP,divergen. 3/5
His : adekuat
Frekuensi : 3x /10menit, Lama : 35detik teratur
Kandung Kemih : kosong
TBJ : (TFU-11)x155
: (31-11)x155 = 3.100 gram
3) Auskultasi
DJJ : teratur
Frekuensi : 144x/menit
Lokasi : Puka
4) Pemeriksaan Dalam
Portio : Tipis, lunak
Pembukaan serviks : 6 cm
Penipisan : 60 %
Ketuban : Utuh
Persentasi : Bokong murni
Penurunan : Hodge 3/5
5) Perkusi
Reflek Patella : (+) kanan dan kiri

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
1) Darah
Golongan Darah : A
Hb : 11,2 gr%
2) Urine
Protein : negatif
Reduksi : negatif
WBC : 13.5 x103/μL
HB : 12.8 g/dl
 PLT : 320 x 103/μL
GDS : 147 mg/dl
HGB : 10,5g/dl
HCT : 39.0%
MCV : 87.4fL
MCH : 28.7pg
MCHC : 32.8g/dL
HbsAg : negative

III. ASSESSEMENT
G1P0A0 usia 21 tahun usia kehamilan 39 minggu 5 hari Inpartu Kala I Fase
Aktif, kondisi ibu baik
Janin tunggal hidup intrauteri, pres-kep, keaadaan janin baik.

IV. PLAN OF ACTION

1. Memberitahukan ibu tentang hasil pemeriksaan TD: 120/80 mmHg, N:
80x/menit, S: 36,5℃, P: 20x/menit, TFU: 31 cm, DJJ: 144 x/menit,
pembukaan serviks 8 cm, ketuban utuh, presentasi bokong murni.
E: ibu mengerti tentang hasil pemeriksaan.
2. Menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan kecil di sekitar kamar bersalin,
jongkok atau berbaring miring ke kiri agar mempercepat pembukaan dan
janin mendapat asupan oksigen yang baik dari ibu
E: ibu mengerti dan akan mengikuti anjuran bidan.
3. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum di sela-sela kontraksi agar ibu
memiliki tenaga untuk mengedan dalam proses persalinan.
E: ibu mengerti dan akan makan dan minum di sela-sela kontraksi.
4. Mengajarkan ibu teknik relaksasi saat ada kontraksi dengan cara menarik
nafas melalui hidung dan dikeluarkan secara perlahan melalui mulut.
E: ibu mengerti dan akan melakukan teknik relaksasi yang diajarkan bidan.
5. Menanyakan kepada ibu dan keluarga siapa yang akan mendampingi saat
proses persalinan dan apakah perlengkapan persalinan sudah dibawa
lengkap.
E: ibu dan keluarga mengatakan bahwa suami yang akan mendampingi saat
proses persalinan dan perlengkapan persalinan sudah dibawa lengkap.
6. Menyiapkan perlengkapan persalinan antara lain partus set (2 buah klem,
gunting episiotomi, gunting, kassa, umbilical cord, ½ kocher, oksitosin dan
 spuit 3 cc), hecting set (catgut, pinset anatomis, nald vooder, lidokain dan
spuit 3 cc), alat perlindungan diri (celemek, handscoon, masker, kacamata
google dan sepatu both), pakaian bayi (3 buah bedong, baju bayi, popok,
topi, sarung tangan dan sarung kaki), serta pakaian ibu (pembalut, baju ibu
dan kain panjang).
E: sudah disiapkan.
7. Memantau kemajuan persalinan dengan mengukur tekanan darah dan
melakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam, mengukur nadi, DJJ dan
kontraksi uterus setiap 30 menit, suhu 2-4 jam dan mencatatnya di
partograf.
E: akan dipantau dan dicatat di partograf.

Lembar Observasi Ny. D G1P0A0

DJJ TD N S Ket
Tanggal/Jam His (x/menit) (mmHg) (x/menit) (℃)
26-08-2021/ VT 8 cm,
08.30 4x10’40 144 120/80 80 36,3 Ketuban (+)
”
09.00 4x10’40 148 78
”
09.30 4x10’40 146 80
”
10.00 4x10’40” 144 76

10.30 4x10’45” 142 120/80 82 36,5

11.00 4x10’45” 144 80

VT 10 cm,
Ketuban pecah
11.30 5x10’45 142 110/80 76 36,4 spontan,
” ±300 cc, berwarna
jernih pukul 11.00
WIB
CATATAN PERKEMBANGAN 1

Tanggal Pengkajian : 26 Agustus 2021

Jam : 11.00 WIB

I. SUBJEKTIF
Ibu mengatakan sakit perut yang semakin lama semakin sering, ada rasa ingin BAB
dan ada dorongan ingin meneran.

II. OBJEKTIF
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Keadaan emosional : stabil
d. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Suhu : 36,4℃
Pernafasan : 20 x/menit
e. His : 5x10’45”
f. DJJ : 140 x/menit
g. Dorongan meneran : Ada
h. Perineum : Menonjol
i. Anus : Ada tekanan anus
j. Vulva/vagina : Membuka
k. Pemeriksaan dalam
Portio : Tidak teraba
Pembukaan serviks : 10 cm
Penipisan : 100%
Ketuban : Pecah spontan pukul 11.00 WIB (±300 cc, jernih)
Persentasi : Bokong
 Penurunan : Hodge IV

III. ASSESMENT
Ny. D usia 21 tahun G1P0A0 Inpartu kala II normal. Janin tunggal, hidup,
intrauterin, presentasi bokong.

IV. PLAN OF ACTION

1. Memberitahukan ibu tentang hasil pemeriksaan TD: 110/80 mmHg, N: 76
x/menit, S: 36,4℃, P: 20x/menit, pembukaan serviks 10 cm, ketuban jernih, his
adekuat, DJJ 140 x/menit, presentasi bokong, sudah ada tanda- tanda gejala kala
II yaitu adanya dorongan meneran, perineum menonjol, vulva/vagina membuka
dan ada tekanan pada anus.
E: ibu mengerti tentang hasil pemeriksaan.
2. Memeriksa kembali kelengkapan alat dan obat-obatan serta mendekakan dan
meletakkan underpad di bawah bokong ibu.
E: alat sudah lengkap dan underpad sudah diletakkan.
3. Menggunakan alat perlindungan diri, seperti celemek, masker, kacamata google,
handscoon dan sepatu both.
E: APD sudah digunakan.
4. Mengajarkan dan membimbing ibu meneran dengan posisi litotomi dengan cara
kedua tangan merangkul paha dan dada menempel, pandangan mata ke arah
perut ibu saat ada kontraksi.
E: ibu mengerti dan bisa melakukan seperti yang diajarkan bidan.
5. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5 – 6 cm, memasang
handuk bersih pada perut ibu untuk mengeringkan bayi jika telah lahir
E: kain telah di letakkan.
6. Melakukan pertolongan persalinan sungsang dengan asuhan persilanan 60
langkah
7. Melahirkan kepala
8. Melahirkan bahu, bahu tidak dapat lahir

CATATAN PERKEMBANGAN 2
Jam: …
S: ibu ingin meneran
O: tampak bahu tertahan di depan vagina
A: … dengan distosia bahu
P: dilakukan Teknik
E/ bahu masih tertahan
Dilakukan teknik

CATATAN PERKEMBANGAN 3

Tanggal Pengkajian : 26 Agustus 2021

Jam : 11.11 WIB

I. SUBJEKTIF
Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya dan perut masih terasa mules.

II. OBJEKTIF
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Keadaan emosional : Stabil
d. Tali pusat : tali pusat tidak memanjang
e. TFU : Sepusat, uterus teraba keras, kandung kemih kosong.
f. Perdarahan : ±300 cc
g. Luka perineum :?

III. ASSESSMENT
P1 A0 partus kala III normal

IV. PLAN OF ACTION

1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan, TFU sepusat, perdarahan sedikit
dan keadaan umum ibu baik.
Mengecek janin kedua. Tidak ada janin kedua.
E : Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan
2. Melakukan Menejemen Aktif Kala III (MAK III)
a. Melakukan penyuntikkan oksitosin 10 unit secara IM segera seeteah bayi lahir
dalam 1 menit .
 E: Penyuntikkan oksitosin telah dilakukan
b. Melakukan PTT (Peregangan Tali pusat Terkendali) jika sudah ada tanda-tanda
pelepasan plasenta yaitu tali pusat memanjang, uterus globular dan adanya
semburan darah secara tiba-tiba.
c. Melakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT) dengan cara memindahkan
klem 5-6 cm di depan vulva, tangan kiri diletakkan di symphysis pubis menekan
ke arah dorso kranial, tangan kanan memegang tali pusat searah sumbu jalan
lahir, setelah plasenta nampak di depan vulva sambut dengan kedua tangan,
lakukan pemilinan hingga selaput plasenta terambil semua searah jarum jam.
E: agar plasenta dan selaputnya lahir lengkap
3. Melahirkan plasenta dengan memutar searah jarum jam
E :Plasenta lahir jam 14.25 WIB
4. Memeriksa apakah plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap
E: plasenta, selaput ketuban dan kotiledon lahir lengkap
5. Memeriksa adanya robekan jalan lahir
E: Robekan jalan lahir derajat III dan melakukan kolaborasi dengan dokter Sp.OG
untuk melakukan penjahitan pada robekan jahitan derajat III.

Kala VI

Tanggal Pengkajian : 26 Agustus 2021

Jam : 11.21 WIB

I. SUBJEKTIF
Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah setelah melahirkan,nyeri pada luka jahitan
dan belum BAB setelah melahirkan dan sudah BAK.
II. OBJEKTIF
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Keadaan emosional : Stabil
d. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36℃
Nadi : 80x/menit
 Pernafasan : 20x/menit
e. TFU : 2 jari di bawah pusat, uterus teraba keras, kandung kemih
kosong, dan terdapat laserasi jalan lahir dengan robekan derajat III.
f. Perdarahan : ±300cc

III. ASSESSMENT
P1 A0 partus kala IV normal

IV. PLAN OF ACTION

1. Memberitahukan ibu tentang hasil pemeriksaan TD: 110/70 mmHg, N: 80x/menit, S:
36,℃, P: 20x/menit,Setinggi pusat,uterus teraba keras, kandung kemih kosong, dan
terdapat laserasi jalan lahir dengan robekan derajat III.
E: ibu mengerti tentang hasil pemeriksaan.
2. Membiarkan bayi melakukan IMD selama 1 jam
E: Bayi tela IMD selama 1 jam
3. Melakukan penimbangan dan pengukuran pada bayi baru lahir, berikan salep
mata dan vitamin K.
E: BB : 3.100 gram
PB : 49 cm
LK : 31 cm
LD : 30 cm
LP : 30 cm
Vitamin K telah di berikan 1/3 lateral paha kiri secara IM
4. Memberikan imunisasi hepatitis B 1 jam setelah pemberian vitamin K
E: telah di berikan
Melakukan pemantauan kontraksi uterus dan kandung kemih setiap 15 menit pada 1 jam
pertama, dan tiap 30 menit pada jam ke 2.
Waktu Suhu TD Nadi Kontrasi Kandung TFU Pendarahan
uterus kemih
11.21 36*c 120/80 80 Baik Kosong Setinggi ±50 cc
pusat
11.36 120/80 80 Baik Kosong Setinggi ±50 cc
pusat
11.51 120/80 80 Baik Kosong Setinggi ±40 cc
pusat
12.10 110/80 80 Baik Kosong Setinggi ±30 cc
pusat
12.40 36,5* 110/70 80 Baik Kosong Setinggi ±30 cc
c pusat
13.10 110/70 80 Baik Kosong Setinggi ±20 cc
pusat

E: Pemantauan sudah dilakukan

5. Tempatkan semua peralatan bekas pakai kedalam larutan klorin 0.5 % untuk
didekontaminasi (selama 10 menit). Cuci dan bilas setelah didekontaminasi.
E:telah dilakukan, dan peralatan telah direndam dilarutan klorin untuk
didekontaminasi.
6. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi kedalam tempat sampah yang sesuai.
E: telah dilakukan.
7. Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT.Bersihkan sisa cairan ketuban,
lendir dan darah. dan bantu ibu memakai pakaian bersih dan kering.
E: ibu telah dibersihkan, dan ibu telah memakai pakaian bersih dan kering
8. Pastikan ibu merasa aman dan nyaman. Bantu ibu untuk memberikan ASI
kepada bayinya, dan anjurkan keluarga untuk member ibu minuman dan
makanan yang diinginkan.
E: ibu telah merasa nyaman, ibu telah menyusui bayinya, dan ibu telah makan dan
minum di bantu oleh keluarga
9. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0.5 %
E: telah dilakukan
10. Celupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0.5 %, dan buka secara
terbalik dengan bagian dalam ke luar, lalu rendam dalam laruran klorin 0.5 % selama
10 menit.
E: telah dilakukan
11. Cuci kedua tangan dengan sabun dibawah air mengalir dengan menggunakan teknik
cuci tangan 7 langkah.
E: telah dilakukan dan tengan telah di cuci.
12. Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang)
E: partograf telah di lengkapi.
 Pangkal Pinang,……………………

Mahasiswa

DIAN ZAMRONI PUTRI

191540113

……………………………….

Mengetahui,
Pembimbing Lahan Praktik Pembimbing Institusi

…………………………… ……....
……………………..
Nip. Nip.