I. DATA SUBYEKTIF
A. BIODATA
Nama Bayi : By. Ny. ……………………..
Umur Bayi : ….. Jam / hari
Tgl / Jam Lahir : ………………………………………………, Jam : ……………….
Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Kelahiran ke- : ………
DATA OBJEKTIF
C. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : …………………………………, Jam : …………… WIB
Oleh : …………………………
Sidik Jempol Tangan Kiri Ibu Sidik Jempol Tangan Kanan Ibu
III. ASSESMENT
IV. PLAN OF ACTION
Pangkalpinang, ………………………………
Mahasiswa
……………………………………………….
Mengetahui,
……………………………….. ………………………………….
NIP. NIP.