SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MEGAWATI MULJADI

NIK : 3172015011610006
Tempat Tgl Lahir : Jakarta 10-11-1961
Bangsa : Indonesia/Budha
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jembatan Gambang II Blok B/22 RT 017/001 Penjaringan Jakarta Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik, bahwa saya menguasai/memiliki sebidang tanah
yang terletak di :

Jalan/Kampung : Kp.Pasar Lama

RT/RW : 001/021A
Desa : Segarajaya
Kecamatan : Tarumajaya
Kabupaten : Bekasi
Penggunaan Tanah : Pemukiman/Sawah
Luas : 14.335 M2

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/miliki sejak Tahun 2003 yang sampai saat ini terhadap bidang tanah tersebut :
1. Saya Kuasai/Miliki secara fisik dan terus menerus;
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang;
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun;
4. Bukan merupakan aset Pemerintah/Pemerintah Provinsi/Kabuapetn/Kota/Kelurahan/BUMN/BUMD;
5. Tidak berada/tidak termasuk dalam kawasan hutan;
6. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah yang
dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya yang wajib
dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP................................................................ (bila sudah ada NJOP);
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka pajak penghasilan (PPh) yang dikenakan
atas perolehan hak atas tanah saya, menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang
bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya;
8. Diatas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah/sertifikat;
9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul-betul yang saya punyai, dan
apabila terdapat bukti pemilikan/penguasaan atas tanah dimaksud setelah dibuatnya pernyataan ini, dan/atau telah
diterbitkan sertifikat maka dinyatakan tidak berlaku.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab baik secara Perdata
maupun secara Pidana, dan apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini maka
segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku, serta tidak akan melibatkan Petugas Desa, Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional
(Kantor Pertanahan Kabupaten Bekasi), dan saya bersedia atas sertifikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang
berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi :

1. Nama : Misan 2. Nama : Cahyadi

NIK :……………………………………….. NIK :………………………………………..
Usia :……Tahun Usia :……..Tahun
Pekerjaan :…………………….. Pekerjaan : …………………….
Alamat :……………………………………….. Alamat :………………………………………..

Dibuat di : .........................................
Saksi-Saksi : Pada Tanggal : .........................................
YANG MEMBUAT PERNYATAAN
1. Misan ( )
…………………
Materai 10.000
2. Cahyadi .( )
…………………
MEGAWATI MULJADI
 BERITA ACARA KESAKSIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal.Lahir : ………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
No. KTP : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………….

2. Nama : ………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal.Lahir : ………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
No. KTP : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….

Dengan ini bersaksi dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa :

1. Bahwa bidang tanah yang tercatat sejak Tahun 1960 merupakan tanah bekas milik adat yang terletak di Kampung
Pasar Lama Desa Segarajaya, Kecamatan Tarumajaya, Kabupaten Bekasi, SPPT No. ..............010.0005.0..... atas
nama ....TJIA KU PAY., seluas ± ..13.920 m², berdasarkan yang kami ketahui tanah bekas milik adat tercantum
dalam Buku Register C. Desa/SPPT No. ................................., Persil ............., seluas .................. m²,
tertulis atas nama ........TJIA KU PAY......, dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Saluran Air/Jalan
Sebelah Timur : H.MUIT
Sebelah Selatan : H.ATANG.S
Sebelah Barat : Tanggul DA 4

2. Bahwa kemudian pada Tahun ..1978.. tanah tersebut oleh .....TJIA KU PAY....., dilakukan peralihan kepada
.........MEGAWATI.........., berdasarkan Akta Jual Beli No...17/DT/I/1978…. seluas ...15.000... m².

3. Bahwa kemudian pada Tahun ...1993.. tanah tersebut oleh ...MEGAWATI..., dilakukan peralihan kepada
.......HASAN SURIPTO....., berdasarkan Akta Jual Beli No... 1257/ JB / DS / TRJ / X / 1993 seluas
...14.335... m².

4. Bahwa kemudian pada Tahun ..2003.. tanah tersebut oleh .....HASAN SURIPTO......., dilakukan peralihan kepada
.........1.MEGAWATI...........2.MULJADI LIM.........., berdasarkan keterangan Waris No.21 Tanggal 17 April 2003
seluas ...14.335... m².

Demikian Berita Acara Kesaksian ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan
kemudian apabila di dalam kesaksian ini tidak benar atau palsu adanya, maka kami bersedia dituntut sesuai hukum yang
berlaku.

Bekasi, ......................................

Yang bersaksi ;

1. ...........MISAN………........ ( ......................................)

2. ...........CAHYADI……....... ( ......................................)

Register No. : ..........................................

Tanggal : ..........................................
Mengetahui :
Kepala Desa SEGARAJAYA

H.MARJAYA SARGAN.S.Sos