Nama : ......................................
Alamat : ............................................................................................................................
Pekerjaan : ......................................
Nama : ........................................
Kelas : .......................................
Alamat : .............................................................................................................................
1. Memberikan izin kepada anak/wali saya tersebut di atas untuk mengikuti pelaksanaan
pembelajaran tatap muka di SMK Negeri 7 Purworejo tahun pelajaran 2021/2022;
2. Bersedia menaati protokol kesehatan dan seluruh aturan yang ditetapkan sekolah dan
pemerintah;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaaan untuk pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
.........................................