LAMPIRAN B

PERMOHONAN CUTI DI BAWAH PERINTAH AM BAB ‘C’

1. Nama (Huruf Besar) : ___________________________________________________

2. No. Kad Pengenalan : ___________________________________________________

3. Jawatan : ___________________________________________________

4. Tarikh mula dilantik : ___________________________________________________

5. Taraf Jawatan : ___________________________________________________

(Sandaran/Sementara/Tetap dan Berpencen)

6. Jenis cuti dipohon : ___________________________________________________

(Tanpa Gaji/Separuh Gaji/Tanpa Rekod)

7. Tempoh dipohon : __________________ mulai dari : ______________________

Hingga _______________________

8. Kelas-kelas mengajar sekarang : _______________________________________

(Catatkan mata-mata pelajaran yang diajar bagi Darjah / Tingkatan)

9. Beri sebab-sebab hendak bercuti : _________________________________________

______________________________________________________________________

10. Nyatakan dimanakah akan berada ketika bercuti : ______________________________

______________________________________________________________________

Tarikh : _______________________ _______________________

( Tandatangan Pemohon)
Catatan : Permohonan hendaklah dibuat dalam 4 salinan :

1) Salinan Pemohon 3) Salinan Jabatan/Bahagian

2) Salinan Sekolah 4) Salinan Kementerian

..2/
 -2-

ULASAN DAN LAPORAN PENGETUA/GURU BESAR

11. Pengarah ,
Bahagian Pendidikan Islam

Rujukan Jabatan : _________________________________________________

Tarikh : ______________________ ____________________________

(Nama dan cop Pengetua
/ Guru Besar)

..3/
 -3-

No. Rujukan : _______________________________________________

Ulasan dan Pandangan Ketua Jabatan)

12. ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Tarikh : _______________________ _____________________________

(Nama dan cop Pengarah/
Ketua Jabatan)

Catatan : Sila beri ulasan serta pandangan mengenai permohonan ini samada menyokong atau
tidak. Gubakan kertas berasingan jika perlu.

Rujukan Kementerian : _______________________________________

13. ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Cuti _____________________________________ Selama ______________________

hari mulai __________________________________ hingga _____________________

Diluluskan mengikut Perintah Am Bab ‘C’ 13(a) (ii)/14/41/42(d). Sila Catatkan kelulusan

ini dalam Penyata Perkhidmatan dan Penyata Cuti pegawai ini.

Tarikh : __________________________ __________________________________

Bahagian Perjawatan dan
Perkhidmatan
b.p Ketua Setiausaha
Kementerian Pelajaran Malaysia