- 1522 -

LAMPIRAN X KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018
TANGGAL : 30 April 2018

FORMAT LAPORAN BERKALA IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS UNTUK

PENGANGKUTAN DAN/ATAU PENJUALAN

LAPORAN TRIWULAN ... TAHUN ...

IUP OPK PENGANGKUTAN DAN/ATAU PENJUALAN BATUBARA
PT ...

No. Kegiatan Realisasi *) Triwulan ...

A. Pembelian Batubara (Asal Batubara)

1. Nama Perusahaan IUP OP

a. Nomor Sertifikat CNC
b. Tonase Pembelian
c. Kualitas batubara:
- Gross Calorific Value (GCV;gar)
- Gross Calorific Value (GCV;adb)
- Total Moisture (TM)
- Inherent Moisture (IM)
- Total Sulphur (TS)
- Ash
d. Harga Pembelian (FOB vessel /
tongkang) **)

2. Dst ..... (jika ada pembelian dari

perusahaan lain)

B. Penjualan Batubara

1. Nama Perusahaan Pembeli Batubara

a. End User / Trader
b. Negara
c. Tonase
d. Kualitas batubara:
- Gross Calorific Value (GCV;gar)
 - 1523 -

No. Kegiatan Realisasi *) Triwulan ...

- Gross Calorific Value (GCV;adb)
- Total Moisture (TM)
- Inherent Moisture (IM)
- Total Sulphur (TS)
- Ash
e. Harga Penjualan (FOB
vessel/tongkang) **)

2. Dst... (jika ada penjualan ke perusahaan

lain)

Keterangan:
*) realisasi melampirkan faktur pembelian dan penjualan (invoice), surat
keterangan asal barang (certificate of origin), dan surat muat kapal (bill
of lading).
**) coret yang tidak perlu

Direksi

(...)

MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

IGNASIUS JONAN