LANSIA

1) Medik : Ny H (Laki-laki , 75 tahun) BB : 53 Kg TB : 150 Cm, Faringitis + hipertensi

S: Pasien datang mengeluh Nyeri Tenggorokan sejak 3 hari yang lalu , Nafsu makan menurun
(-),flu (-),riwayat demam (-), mual (-),Muntah (-),BAK dan BAB dbn,

RPK : Riwayat Hipertensi (+), Diabetes (-), sakit jantung (-), Maag (+)

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital

• TD : 130/70 mmHg
• Nadi : 70 x/menit
• RR: 20 x/menit
• Suhu : 36 °C

Status Generalis
•Kepala : normocephal, distribusi rambut merata, hitam, tidak mudah dicabut
•Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+
•Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
•Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
•Mulut : Faring : hiperemis
Jantung : DBN
Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri. Perkusi : Sonor.
Auskultasi: rhonkhi (-), wheezing (-)
•Abdomen
Inspeksi : Datar ,ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba,
Perkusi : timpani (+)
Extrenitas :
akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Non-Farmakologi:
Teratur minum obat dan kurangi makanan yang mengandung iodium (garam)

Farmakologi :
-amlodipin 10 mg 1x1
- Natrium diclofenat 25 mg 2x1
- vitamin Bcomp 1x1
-Ranitidin 150 mg 2x1
-metyl prednisolon 4 mg2x1

2) Tn P (Laki-laki , 70 tahun) BB : 56 Kg, TB : 153 Cm Rheumatoid arthritis

S: Pasien datang mengeluh Nyeri kedua lutut sejak 2 hari yang lalu ,nyeri memberat apabila
beraktifitas. Nyeri di daerah pinggang kanan menjalar kebagian kaki ,flu (-),riwayat demam (-),
mual (-),Muntah (-),BAK dan BAB dbn,
RPK : Riwayat Hipertensi (-), Diabetes (-), sakit jantung (-), Maag (-)
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
TD : 130/70 mmHg
Nadi : 70 x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu : 36 °C
Status Generalis
•Kepala : normocephal, distribusi rambut merata, hitam, tidak mudah dicabut
•Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+
•Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
•Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
Jantung
DBN
Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri. Perkusi : Sonor.
Auskultasi: rhonkhi (-), wheezing (-)

•Abdomen
Inspeksi : Datar ,ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba,
Perkusi : timpani (+)
Extrenitas :
akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik
Non-Farmakologi:
Teratur minum obat dan kurangi aktifitas yang berat

Farmakologi :
-Allupurinol 100 mg 1x1
- Natrium diclofenat 2x1
- vitamin Bcomp 1x1
 3) Tn Sholum (Laki-laki , 82 tahun) BB : 56 Kg, TB : 155 Cm BPH on Kateter
S: Pasien datang dengan keluhan Demam disertai nyeri suprapubik, saat ini sedang terpasang
kateter yang sudah terpasang selama 2 minggu.pasien mengeluh sakit uluhati (+),kemudian
pusing, riwayat belum makan 2 hari yag lalu,.
RPK : Riwayat Hipertensi (-), Diabetes (-), sakit jantung (-), Maag (+)
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit Sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu : 36 °C
Status Generalis
•Kepala : normocephal, distribusi rambut merata, hitam, tidak mudah dicabut
•Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+
•Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
•Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
Jantung
DBN
Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri. Perkusi : Sonor.
Auskultasi: rhonkhi (-), wheezing (-)

•Abdomen
Inspeksi : Datar ,ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba,
Perkusi : timpani (+)
Extrenitas :
akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik
Non-Farmakologi:
Teratur minum obat dan kurangi aktifitas yang berat, Istirahat, jika Sudah 2 minggu control
kembali untuk evaluasi kateter

Farmakologi :
- Ganti Kateter dan urin bag
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Vitamin B12
- Sarankan rujuk poli bedah, tapi pasien menolak, kemudian diberikan obat pulang
-Antasida doen 3x1
- Asam mefenamat 500 mg
- vitamin Bcomp 1x1

4) Tn Solaeman (Laki-laki , 90 tahun) BB : 55 Kg, TB : 155 Cm PPOK

S: Pasien datang dengan keluhan Sesak yang sudah sering dirasakan pasien, demam (-), Batuk
(+), keluhan sudah tahunan dirasakan,, RPK : Riwayat Hipertensi (+), Diabetes (-), sakit jantung
(-), Maag (+)
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
TD : 140/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu : 36 °C
Sp02 06%
Status Generalis
•Kepala : normocephal, distribusi rambut merata, hitam, tidak mudah dicabut
•Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+
•Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
•Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
Jantung: DBN
Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : vokal fremitus Menurun, Perkusi : Sonor.
Auskultasi: rhonkhi (+/+), wheezing (-)

•Abdomen
Inspeksi : Datar ,ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba,
Perkusi : timpani (+)
Extrenitas :
akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik
Non-Farmakologi:
Teratur minum obat dan kurangi aktifitas yang berat

Farmakologi :
- Amlodipin 10 mg 1x1
- Salbutamol 2 mg 2x1
- Vitamin B kompleks 2x1
- Pro nebulizer di Ruang tindakan
5) Ny. M. H/62th/150cm/55kg/ L2
S: Pasien datang ke poli puskesmas dengan keluhan nyeri kepala (+), tenggorokkan terasa kering
(+), lidah terasa pahit (+), demam (-), batuk (-), riw kontak dengan penderita covid 19 (-), riw
perjalanan (-), BAK (+) Biasa, BAB (+) Biasa. Riwayat Hipertensi (+)

O : Keadaan Umum : tampak sakit Sedang

Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital : TD : 140/80 mmH, Nadi : 85 x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu : 36 °C
Status Generalis
•Kepala : normocephal,
•Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+
•Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
•Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
Jantung : DBN
Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri. Perkusi : Sonor.
Auskultasi: rhonkhi (-), wheezing (-)
•Abdomen
Inspeksi : Datar ,ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba,
Perkusi : timpani (+)
Extrenitas :
akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik
-Farmakologi:
Teratur minum obat dan kurangi aktifitas yang berat, Hindari makan makanan yang
bergaram dan goreng-gorengan

Farmakologi :
- Ibuprofen 400mg 2x1
- Vit. C 1x1
- Amlodipin 10 mg 1x1

6) Ny. F/61th/160cm/55kg/Pomayagon,, Rhinitis Simpleks + OA

S: pasien datang dengan keluhan pilek 1 hari, demam (-), nyeri pada kedua lutut (+)
sampai kaki, riw kontak dengan penderita covid 19 (-), riw perjalanan (-), riwayat
Hipertensi (-), Riwayat DM (-)
O : Keadaan Umum : tampak sakit Sedang
Kesadaran : compos mentis
 Tanda Vital : TD : 130/80 mmH, Nadi : 80 x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu : 36,6°C
Status Generalis
•Kepala : normocephal,
•Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+
•Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
•Hidung : normosepta, darah (-), sekret (+)
Jantung : DBN
Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri. Perkusi : Sonor.
Auskultasi: rhonkhi (-), wheezing (-)
•Abdomen
Inspeksi : Datar ,ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba,
Perkusi : timpani (+)
Extrenitas :
akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Non Farmakologi : KIE istirahat yang cukup, makan makanan bergizi

Kembali kontrol ke Puskesmas jika keluhan masih ada
Citirizine 10 2x1
Zinc 20mg 1x1
Vit. C 1x1

7) Tn. Irwan/61th/160cm/55kg/Tongon/
S: Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan Kontrol berobat, kaki masih terasa nyeri, tangan
kesemutan, RPD: HT (+), DM (+), Riw. koleterol tinggi (+),RPK (-)

O: O : Keadaan Umum : tampak sakit Sedang

Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital : TD : 170/90 mmH, Nadi : 90 x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu : 36,6°C
Kolestrol 300 mg/dl
Status Generalis
•Kepala : normocephal,
•Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+
•Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
•Hidung : normosepta, darah (-), sekret (+)
Jantung : DBN
Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri. Perkusi : Sonor.
 Auskultasi: rhonkhi (-), wheezing (-)
•Abdomen
Inspeksi : Datar ,ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba,
Perkusi : timpani (+)
Extrenitas :
akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Non Farmakologi : KIE Diet rendah purin, diet rendah garam

Farmakologi:

Amlodipin 10mg 1x1 Malam

Na diclofenac 2 x50mg
Neurodex 1x 1
Antasid 3x1
Candesartan 8mg 1x1
Concor 2,5mg 1x1
A: Hipertensi + Diabetes Melitus Tipe 2 + Neuropati Diabetik + Hiperkolesterolemia

8) Ny. M/ 62 Tahun/ 156 cm, BB 50 Kg/ Tongon

S: Pasien datang dengan keluhan bibir mencong ke kiri, yang dirasakan sejak 4 hari yang
lalu, disertai mata sebelah kiri yang tidak terlalu menutup, kelemahan daerah wajah
sebelah kiri, demam (-), riwayat stroke (-), riwayat hipertensi (-), Kelemahan ekstremitas
(-), Riwayat sering menggunakan kipas angin
O:
Ku: Sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital : TD : 120/80 mmH, Nadi : 90 x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu : 36,6°C
Status Generalis
•Kepala : normocephal,
•Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+
•Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
•Hidung : normosepta, darah (-), sekret (+)
Jantung : DBN
Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri. Perkusi : Sonor.
Auskultasi: rhonkhi (-), wheezing (-)
•Abdomen
Inspeksi : Datar ,ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba,
 Perkusi : timpani (+)
Extrenitas :
akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Non Farmakologi : usahakan hindari jangan langsung menghadapkan kipas angin ke

wajah, istirahat selama sakit

Farmakologi
Prednison 5 mg 3x 2tab
Asam mefenamat 500 mg 3x1

A: Bel’s Palsy

9) Tn. P/65th/158cm/55kg/Guamonial
S: Pasien datang dengan keluhan Leher terasa tegang, menjalar ampai ke kepala yang dirasakan
sejak 4 hari yang lalu, demam (-), BAB dan BAK (+) Biasa
RPD: HT (+) rutin minum amlodipine 10mg 1x1
RPK (-)
Ku: Sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital : TD : 120/80 mmH, Nadi : 90 x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu : 36,6°C
GDP: 86 mg/dL
Kolesterol: 171mg/dL
Asam Urat: 6,3 mg/dL

Status Generalis
•Kepala : normocephal,
•Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+
•Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
•Hidung : normosepta, darah (-), sekret (+)
Jantung : DBN
Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri. Perkusi : Sonor.
Auskultasi: rhonkhi (-), wheezing (-)
•Abdomen
Inspeksi : Datar ,ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba,
Perkusi : timpani (+)
Extrenitas :
akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik
 A: Hipertensi + Tension Type Headache
KIE diet rendah garam, istirahat yang cukup
Amlodipin 10mg 1x1 pagi
Paracetamol 3x500mg
Asam Mefenamat 3x500mg p.c
Diazepam 1x2mg

10) Tn. N/60th/154cm/60 kg/ Guaminal

S: Pasien datang ke puskesmas dengan Kepala terasa pusing oleng sejak 1 minggu yang lalu
disertai badan terasa lemas, telinga berdenging (-), demam (-), sesak (-), sakit kepala (-), BAB (+)
biasa, BAK (+) Biasa
RPD: (-)
RPK (-)

O:
O: TD: 110/80 mmHg
N: 82x/m
R: 20x/m
T: 36,8

Status Generalis
•Kepala : normocephal,
•Mata : konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+
•Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
•Hidung : normosepta, darah (-), sekret (+)
Jantung : DBN
Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri. Perkusi : Sonor.
Auskultasi: rhonkhi (-), wheezing (-)
•Abdomen
Inspeksi : Datar ,ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba,
Perkusi : timpani (+)
Extrenitas :
akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Anemia Ringan + Dizziness

KIE makan makanan yang mengandung zat besi seperti daging dan sayur, makan buah buahan
yang mengandung vit C
Tablet Fe 2x1
Betahistine 6mg 3x1
A: Anemia Ringan + Dizziness
11) Tn. I Made/65th/160cm/60kg/ Pinamula
S: Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan Kedua Mata kabur sejak 1thn, berair (-), nyeri
(-), mata merah (-)
RPK : Riwayat Hipertensi (-), Diabetes (-), sakit jantung (-), Maag (-)
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis

O: TD: 150/80 mmHg

N: 80x/m
R: 20x/m
T: 36,8
ODS: lensa keruh

Status Generalis
•Kepala : normocephal, distribusi rambut merata, hitam, tidak mudah dicabut
•Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+, Lens Keruh (+/+)
•Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
•Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
Jantung
DBN
Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri. Perkusi : Sonor.
Auskultasi: rhonkhi (-), wheezing (-)
•Abdomen
Inspeksi : Datar ,ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba,
Perkusi : timpani (+)
Extrenitas :
akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik
Katarak Senilis ODS
KIE menggunakan kacamata baca, lindungi mata dari sinar matahari langsung
Catar Lens
Rujuk Spesialis Mata

A: katarak senilis ods

12) Tn. H. B/60th/155cm/55kg/L2

 S: pasien datang dengan keluhan Nyeri pada paha bekas operasi hernia 1 bulan yang lalu, demam
(-), BAB terasa keras (+), BAK(+) Biasa ,
RPD: DM (+)
RPK (-)
O: TD: 133/79 mmHg
N: 80x/m
R: 20x/m
T: 36,5

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Status Generalis
•Kepala : normocephal,
•Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+,
•Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
•Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
Jantung
DBN
Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri. Perkusi : Sonor.
Auskultasi: rhonkhi (-), wheezing (-)
•Abdomen
Inspeksi : Datar ,ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba,
Perkusi : timpani (+)
Extrenitas :
akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

A: Post op hernia + konstipasi

KIE diet serat tinggi, perbanyak minum air putih
Dulcolax 3x1 jika BAB sulit
Ibuprofen 3x400mg

A: post op hernia h-12 + konstipasi

13) Ny. T /60th/150cm/53kg/Tongon

 S: Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan Nyeri perut bagian ulu hati seja 2 hari yang lalu,
pusing (+), mual (+), Muntah (-), demam (-)
RPK: -
RPD: -

O: TD: 130/80 mmHg

N: 80x/m
R: 20x/m
T: 36,6

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Status Generalis
•Kepala : normocephal, distribusi rambut merata, hitam, tidak mudah dicabut
•Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+, Lens Keruh (+/+)
•Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
•Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
Jantung
DBN
Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri. Perkusi : Sonor.
Auskultasi: rhonkhi (-), wheezing (-)
•Abdomen
Inspeksi : Datar ,ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba,
Perkusi : timpani (+)
Extrenitas :
akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Dispepsia
KIE hindari konsumsi makanan asam dan pedas, bersoda
Ranitidin 150 mg 2x1
Omeprazole 20 mg 2x1
Paracetamol 3x500mg
Vitamin B6 1x1

A: Dispepsia

14) Ny. T/60th/150cm/53kg/Tongon

S: Pasien datang dengan keluhan Nyeri perut bagian ulu hati sejak 2 hari yang lalu, pusing (+),
mual (+), Muntah (-), demam (-)
RPK: -
RPD: -

O: TD: 130/80 mmHg

N: 80x/m
R: 20x/m
T: 36,6

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Status Generalis
•Kepala : normocephal, distribusi rambut merata, hitam, tidak mudah dicabut
•Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+, Lens Keruh (+/+)
•Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
•Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
Jantung
DBN
Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri. Perkusi : Sonor.
Auskultasi: rhonkhi (-), wheezing (-)
•Abdomen
Inspeksi : Datar ,ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, Nyeri Tekan Epigastrium (+)
Perkusi : timpani (+)
Extrenitas :
akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Dispepsia
KIE hindari konsumsi makanan asam dan pedas, bersoda
Sucralfate syr 3x2cth
Omeprazole 2x1
Paracetamol 3x500mg
Tablet Fe 1x1

A: Dispepsia
15) Tn. Agustinus/77th/156cm/55kg/
S: Pasien datang dengan keluhan ujung ujung jari tangan terasa tebal yang dirasakan sejak 1
minggu yang lalu, sakit kepala (+), demam (-), sesak (-), BAB BAK (+) Biasa
RPK: -
RPD: -

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Status Generalis
•Kepala : normocephal, distribusi rambut merata, hitam, tidak mudah dicabut
•Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+, Lens Keruh (+/+)
•Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
•Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
Jantung
DBN
Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri. Perkusi : Sonor.
Auskultasi: rhonkhi (-), wheezing (-)
•Abdomen
Inspeksi : Datar ,ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, Nyeri Tekan Epigastrium (+)
Perkusi : timpani (+)
Extrenitas :
akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

O: TD: 125/65 mmHg

N: 80x/m
R: 18x/m
T: 36,6

DM tipe 2 + Dislipidemia + neuropati

KIE diet rendah lemak
Metformin 2x500mg
Glimepiride 1x4mg
Vit b complex 1x1
Simvastatin 10mg 0-0-1

A: DM Tipe 2 + neuropati + dyslipidemia

16) Ny. T/60th/150cm/53kg/Tongon
S: Pasien datang dengan keluhan Nyeri perut bagian ulu hati seja 2 hari yang lalu, pusing (+),
mual +), Muntah (-), demam (-), BAB BAK (+) Biasa
RPK: -
RPD: -

O: TD: 130/80 mmHg

N: 80x/m
R: 20x/m
T: 36,6

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Status Generalis
•Kepala : normocephal, distribusi rambut merata, hitam, tidak mudah dicabut
•Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+, Lens Keruh (+/+)
•Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
•Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
Jantung
DBN
Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri. Perkusi : Sonor.
Auskultasi: rhonkhi (-), wheezing (-)
•Abdomen
Inspeksi : Datar ,ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, Nyeri Tekan Epigastrium (+)
Perkusi : timpani (+)
Extrenitas :
akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Dispepsia
KIE hindari konsumsi makanan asam dan pedas, bersoda
 Sucralfate syr 3x2cth
Omeprazole 2x1
Paracetamol 3x500mg
Hemafort 1x1

A: Dispepsia

17) Ny. Anastasia/78th/150cm/50kg/Pinamula

S: Pasien datang dengan keluhan sulit tidur, pusing, nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 2 hari
yang lalu, demam (-), sesak (-)
RPK: -
RPD: -

O: TD: 130/80 mmHg

N: 88x/m
R: 20x/m
T: 36,6
Kolesterol: 302

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Status Generalis
•Kepala : normocephal, distribusi rambut merata, hitam, tidak mudah dicabut
•Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+,
•Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
•Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
Jantung
DBN
Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri. Perkusi : Sonor.
Auskultasi: rhonkhi (-), wheezing (-)
•Abdomen
Inspeksi : Datar ,ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, Nyeri Tekan Epigastrium (+)
Perkusi : timpani (+)
Extrenitas :
akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

K30 Headache, Hipertensi, dislipidemia

 KIE diet rendah garam, diet rendah lemak
Simvastatin 20mg 0-0-1
Diazepam 2mg 0-0-1
Omeprazole 2x1
Amlodipin 10 mg 1-0-0

A: K30 Headache, Hipertensi, Dislipidemia

18) Tn. Mas Iriansyah/60th/160cm/55kg/ 13/10/20

S:Pasien datang dengan keluhan nyeri persedian berkurang, terasa kaku dipagi hari kedua jari,
pada mata kaki terdapat keluhan yang sama, demam (-), BAB BAK Biasa
RPD: Riw. Asam urat tinggi (+)
RPK (-)

O: TD: 140/80 mmHg

N: 78x/m
R: 20x/m
T: 36,8

Asam Urat: 8,3 mg/dL

Kolesterol: 180 mg/dL

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Status Generalis
•Kepala : normocephal, distribusi rambut merata, hitam, tidak mudah dicabut
•Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+,
•Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
•Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
Jantung
DBN
Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri. Perkusi : Sonor.
Auskultasi: rhonkhi (-), wheezing (-)
•Abdomen
Inspeksi : Datar ,ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, Nyeri Tekan Epigastrium (+)
Perkusi : timpani (+)
 Extrenitas :
akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Hiperurisemia
KIE hindari makanan yang mengandung purin seperti kacang kacangan, jeroan, jengkol, belinjo,
petai, seafood
Asam Mefenamat 3x500mg p.c
Allupurinol 3x100mg

A: Hiperurisemia

19) Tn. Murdiansyah/65th/160cm/55kg/ 26/09/20

S: Paisen datang dengan keluhan BAB cair lebih dari 4x/hari selama 2 hari, ampas (+), warna
feses biasa, darah (-), lendir (-), demam (-), mual (-), Muntah (-)
RPD: (-)
RPK (-)

O: TD: 130/70 mmHg

N: 90x/m
R: 20x/m
T: 37

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Status Generalis
•Kepala : normocephal, distribusi rambut merata, hitam, tidak mudah dicabut
•Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+,
•Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
•Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
Jantung
DBN
Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri. Perkusi : Sonor.
Auskultasi: rhonkhi (-), wheezing (-)
•Abdomen
Inspeksi : Datar ,ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba,
 Perkusi : timpani (+)
Extrenitas :
akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Gastroenteritis akut
KIE perbanyak minum air putih, kurangi makan makanan yang pedas dan asam
Diatab 3x1 (tiap habis BAB cair)
Zinc 20mg 1x1

A: Gastroenteritis akut

20) Tn. J 74th/163cm/60kg/Panimbul

S: Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sudah 3 hari, mual (+), muntah (+) 1x/hari,
demam (-), Telinga berdenging (+)
RPD: (-)
RPK (-)

O: TD: 120/70 mmHg

N: 82x/m
R: 20x/m
T: 36,8

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Status Generalis
•Kepala : normocephal, distribusi rambut merata, hitam, tidak mudah dicabut
•Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+, Nigtamus (-)
•Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
•Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
Jantung
DBN
Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri. Perkusi : Sonor.
Auskultasi: rhonkhi (-), wheezing (-)
•Abdomen
Inspeksi : Datar ,ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba,
Perkusi : timpani (+)
Extrenitas :
 akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

BPPV
KIE jika bangun dari tempat tidur pelan pelan untuk mencegah gejala vertigo memberat
Betahistine 6mg 3x1
Hemafort 1x1

A: BPPV

21) Ny. Ikrimah/61th/150cm/55kg/ 28/09/20

S: nyeri punggung bawah sejak 1 minggu, nyeri menjalar sampai ke lutut sebelah kiri, kedua
sendi lutu terasa nyeri dan bertambah jika menaiki tangga
RPD: (-)
RPK (-)

O: TD: 150/90 mmHg

N: 80x/m
R: 20x/m
T: 36,8

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Status Generalis
•Kepala : normocephal, distribusi rambut merata, hitam, tidak mudah dicabut
•Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+, Nigtamus (-)
•Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
•Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
Jantung
DBN
Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri. Perkusi : Sonor.
Auskultasi: rhonkhi (-), wheezing (-)
•Abdomen
Inspeksi : Datar ,ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba,
Perkusi : timpani (+)
Extrenitas :
akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik
 OA + Ischialgia
KIE jangan mengangkat barang berat, olahraga ringan
Diazepam 2mg 1x1
Asam Mefenamat 3x500mg

A: OA + Ischialgia

22) Tn. S/62 Tahun/ 170cm/60Kg/Pomayagon

S: Pasien datang dengan keluhan kram kram pada tangan yang dirasakan satu hari yang lalu
disertai tegang pada batang leher, demam (-), BAB /BAK Biasa. Pasien datang juga untuk control
Kontrol berobat, RPD: HT (+), DM (+), Riw. koleterol tinggi (+)
RPK (-)
O: TD: 140/80 mmHg
N: 80x/m
R: 20x/m
T: 36,6
GDP: 89 mg/dL

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Status Generalis
•Kepala : normocephal, distribusi rambut merata, hitam, tidak mudah dicabut
•Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+, Nigtamus (-)
•Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
•Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
Jantung
DBN
Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri. Perkusi : Sonor.
Auskultasi: rhonkhi (-), wheezing (-)
•Abdomen
Inspeksi : Datar ,ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba,
Perkusi : timpani (+)
Extrenitas :
akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik
 A : Hipertensi + Diabetes Melitus Tipe 2 + Neuropati Diabetik + Hiperkolesterolemia

P: KIE Diet DM, diet rendah garam, kurangi aktivitas yang berat berat
Amlodipin 10mg 1x1 pagi
Aspilet 1x80mg
Simvastatin 10mg 1x1 malam
Glimepirid 1x2mg
Metformin 3x500mg
Vit B6 2x1

23) Ny. Marti/60 Tahun/ 167cm/60Kg/L2

S: Pasien datang dengan keluhan telinga berdenging sebelah kanan. Keluhan dirasakan 2
sejak 2 bulan yang lalu. Berdenging hanya telinga kanan, hilang timbul dan memberat,
semakin hari semakin bertambah keras, keluhan tersebut menganggu terutama saat akan
tidur malam. Otalgia (+/-), Demam (-), pusing (-), mual (-), muntah (-). RPD (-) RPK (-)

Pemeriksaan Fisik :

O: TD: 130/80 mmHg

N: 80x/m
R: 20x/m
T: 36,6

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
Status Generalis
•Kepala : normocephal, distribusi rambut merata, hitam, tidak mudah dicabut
•Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+, Nigtamus (-)
•Telinga : normotia, membran timpani Intak (+/+), sekret (-/-), serumen minimal
•Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
Jantung
DBN
Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri. Perkusi : Sonor.
Auskultasi: rhonkhi (-), wheezing (-)
•Abdomen
Inspeksi : Datar ,ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba,
Perkusi : timpani (+)
Extrenitas :
akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

A : Presbikusis
 P:
Anti nyeri ; Asam mefenamat 500 mg 3x1
Rujuk Poli THT RSU Mokoyurli
Kie : untuk menguyah permen karet, gerakan rahang akan membuat seimbang tekanan
telinga dalam dan luar

24) Tn. S/ 73 Tahun/ 170 cm/ 55 kg/ Guamonial

S: Pasien lakilaki 73 tahun datang ke IGD puskesmas dengan keluhan nyeri perut sejak tadi pagi,
nyeri dirasakan terus menerus, nyeri dirasakan menjalar ke dada dan leher sejak tadi malam. Perut
kembung (+), mual (+). Muntah (+), coklat 2 x, keringat dingin (-), pilek (+), batuk (-), sesak (+),
nyeri menelan (-), bab 1 hari belum bab
RPD: riw. Ht dan DM disangkal, riwayata batu ginjal (+), konsumsis amlodipine tadi pagi

O Pemeriksaan Fisik :

O: TD: 134/83 mmHg

N: 90x/m
R: 20x/m
T: 36,3
Sp02 93%

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
Status Generalis
•Kepala : normocephal,
•Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+, Nigtamus (-)
•Telinga : normotia, membran timpani Intak (+/+)
•Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
Jantung
DBN
Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri. Perkusi : Sonor.
Auskultasi: rhonkhi (+/+), wheezing (-/-)
•Abdomen
Inspeksi : Datar ,ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : NT Regio abdomen (+), distensi (+), asites (+)
Perkusi : timpani (+)

RT : Anus mencekik, feses (+) coklat, darah (-)

Extrenitas :
akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik
 A : kolik abdomen e.c BSK
P:
02 nasal kanul 5lpm
IVFD RL 18 tpm
Inj. Omeprazole 1 amp
Pro rujuk RSU Mokoyurli
Edukasi ; untuk dirujuk ke RS Mokoyurli agar dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, namun pasien
menolak dirujuk

25) Ny. F/ 74 Tahun/ 160 cm/ 55 kg/ L1

S: Pasien datang dengan keluhan hidung sisi kiri tersumbat 4 minggu lalu. Tidak ada darah yang
keluar, hanya pilek (+). Riwayat sering bersin disangkal, demam (-), sakit kepala (-), nyeri pada
hidung (-), RPD (-)

O Pemeriksaan Fisik :

O: TD: 120/70 mmHg

N: 83x/m
R: 20x/m
T: 36,3

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
Status Generalis
•Kepala : normocephal,
•Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+, Nigtamus (-)
•Telinga : normotia, membran timpani Intak (+/+)
•Hidung : Tampak massa di cavum nasi sinistra, permukaan rata, hiperemis, tidak mudah
berdarah
Jantung
DBN
Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri. Perkusi : Sonor.
Auskultasi: DBN
Inspeksi : Datar ,ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : DBN
Perkusi : timpani (+)
Extrenitas :
akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik
 A : Tumor Nasal
P:
Metylprednisolon 4 mg 2x1
Edukasi ; untuk dirujuk ke POLI THR RS Mokoyurli agar dilakukan pemeriksaan lebih lanjut

26) Ny. D/ 61 Tahun/ 160 cm/ 60 kg/ Pinamula

S; Pasien perempuan datang ke puskesmas dengan keluhan gatal hebat pada badan disertai ruam
merah yang dirasakan sejak 2 bualn ini. Awalnya keluhan hanya di satu tempat saja, namun
kemudian melebar hingga hampir keseluruh badan. Keluhan gatal dirasakan semakin parah 2
minggu ini. Pasien juga diketahui menggunakan obat yang dibeli sendiri di apotek yaitu zalf
hidrokortison, sejak penggunaan obat keluhan makin parah, RPD (-)

O Pemeriksaan Fisik :

O: TD: 120/70 mmHg

N: 90x/m
R: 20x/m
T: 36,3

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
Status Generalis
•Kepala : normocephal,
•Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+, Nigtamus (-)
•Telinga : normotia, membran timpani Intak (+/+)
•Hidung : Tampak massa di cavum nasi sinistra, permukaan rata, hiperemis, tidak mudah
berdarah
Jantung
DBN
Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri. Perkusi : Sonor.
Auskultasi: DBN
Inspeksi : Datar ,ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : DBN
Perkusi : timpani (+)
Status lokalis : Tampak plak eritem degan tepi meninggi dan skuama kasar.

A: Tinea

P:
Cetirizine 10 mg 2x1
Zalf Miconazole 2% 2x sehari ( gunakan selama 2 minggu)
 Griseofulvin 500 mg 2x1
Control kembali setelah 1 minggu
KIE :
- Jangan membeli obat sembarangan di apotek tanpa resep dokter, terutama obat medis keras
berlabel merah
- Menjaga kebersihan diri, mandi 2x sehari, ganti pakaian secara berkala dan hindari penggunaan
pakaian lama atau lembab
- Hindari menganggaruk luka atau ruam ruam yg ada
-
27) Ny. A/60 Tahun/162 cm/ 50 kg/ Potugu
S: pasien datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri dan bengkak pada daerah betis kanan sejak
3 hari yang lalu, setelah terkena knalpot sepeda motor yang panas. Awalnya kulit yang terkena
menjadi kemerahan dan muncul gelembung yang besar. Oleh pasien gelembung dipecahkan
sendiri memakai jarum. Nyeri semakin bertambah, demam (-), riwayat memakai ramuan herbal
atau pasta gigi untuk mengatasi luka bakar disangkal

O Pemeriksaan Fisik :

O: TD: 120/80 mmHg

N: 86x/m
R: 20x/m
T: 36,7

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
Status Generalis
•Kepala : normocephal,
•Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+, Nigtamus (-)

The.Amazing.Spider-Man.2.2014.BluRay.DTS-DNL.Micromkv.sebuah-dongeng.blogspot.com.srt

•Telinga : normotia, membran timpani Intak (+/+)

•Hidung : DBN
Jantung DBN
Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri. Perkusi : Sonor.
Auskultasi: DBN
Inspeksi : Datar ,ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : DBN

Perkusi : timpani (+)

 Status lokalis :Pada distal cruris dextra didapatkan erosi soliter berukuran kurang lebih
8x5 cm, dasar bersih disertai sedikit jaringan nekrotik, dengan macula eritem dan non-
pitting oedam disekitarnya

A: Combustio Grade II

P:
Amoxcilin 500 mg 3x1
Natrium diclofenat 25 mg 2x1
Burnazin cream ( tidak tersedia di puskesmas, sarankan untuk beli diapotik)
Rawat luka tertututp pada lesi, control luka tiap 2 hari sekali
Debridement

KIE :
- Kompres dingin pada sekitar lesi kulit selama 5-10 menit 3x1
- Pasien diminta untuk mengurangi aktivitasi dulu
- Elevasi tungkai untuk membantu mengurangi edema tungkai

28) Tn. F/172 cm/ 60 kg/ Potugu

S: Pasien datang ke poli puskesmas dengan keluhan terasa panas dan nyeri pada daerah perut dan
dada yang dirasakan kurang lebih 1 minggu yang lalu. Awalnya diawali dengan demam. awalnya
bintik bintik kecil berisi cairan dan berkelompok. Disekitar area neurologi abdomen, pasien sudah
diberi obat asam mefenamat dan amoxiclin dan azyclovir zalf dari bidan desa.

O Pemeriksaan Fisik :

O: TD: 120/80 mmHg

N: 86x/m
R: 20x/m
T: 36,7

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
Status Generalis
•Kepala : normocephal,
•Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+, Nigtamus (-)
•Telinga : normotia, membran timpani Intak (+/+)
•Hidung : DBN
Jantung DBN
Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri. Perkusi : Sonor.
Auskultasi: DBN
 Inspeksi : Datar ,ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : DBN
Status lokalis : terdapat lesi bergerombol pada daerah abdomen dan dada, eritema

A: Herpes zoster
P:
- Ibuprofen 400 mg 2x1
- Vitamin B6 2x1
- Asilklovir 5x800 mg
-
29) Tn. Murdiansyah/65th/160cm/55kg/ 26/09/20
S: Paisen datang dengan keluhan BAB cair lebih dari 4x/hari selama 2 hari, ampas (+), warna
feses biasa, darah (-), lendir (-), demam (-), mual (-), Muntah (-)
RPD: (-)
RPK (-)

O: TD: 130/70 mmHg

N: 90x/m
R: 20x/m
T: 37

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Status Generalis
•Kepala : normocephal, distribusi rambut merata, hitam, tidak mudah dicabut
•Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+,
•Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
•Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
Jantung
DBN
Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri. Perkusi : Sonor.
Auskultasi: rhonkhi (-), wheezing (-)
•Abdomen
Inspeksi : Datar ,ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba,
Perkusi : timpani (+)
 Extrenitas :
akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Gastroenteritis akut
KIE perbanyak minum air putih, kurangi makan makanan yang pedas dan asam
Diatab 3x1 (tiap habis BAB cair)
Zinc 20mg 1x1

A: Gastroenteritis akut

30) S: Tn. A; 75 thn; 160 cm; 40 kg

Pasien masuk dengan keluhan batuk disertai darah sejak kemarin, batuk yang dirasakan kurang lebih 2
bulan yang lalu. Batuk yang dirasakan terus menerus. Keringat malam hari disangkal. Demam (+) 2 hari
yang lalu, sesak (+), mual (+), muntah (-). Pasien juga mengakui penurunan berat badan belakangan ini.
Riwayat merokok (+), mengkonsumsi OAT (-) Hipertensi (+) diabetes (-).

Ku : sedang / gisi kurang

Gcs : E4M6V5
Kesadaran : composmentis

Ttv
Td. 150/90 mmHg
N. 85 x/m
P. 24 x/menit
S. 38.0

Kepala : dbn
Thorax :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, tidak terdapat luka
Palpasi : vocal fremitus ka=ki, ictus cordis teraba
Perkusi : sonor, batas jantung melebar
Auskultasi : suara paru vesikuler, rh +/-, wh -/-. BJ I/II murni reguler murumur (-)

Abdomen : dbn
Ekstremitas : dbn

BTA (+)

Tirah baring
Diet protein
Rencana Pengobatan OAT
Amlodipin 10 mg 1x1
Vitamin B kompleks 2x1
Paracetamol 500 mg 3x1