BAB III

LAPORAN KASUS

Tanggal Pemeriksaan : 03 Juni 2019

Ruangan : Matahari RSUD Undata

I. IDENTITAS
Nama : Ny. Y
Umur : 33 tahun
Alamat : Jl. Sungai Manonda
Pekerjaan : URT
Agama : Islam

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama :
Nyeri Perut

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien masuk rujukan dari poli dengan keluhan nyeri perut yang dialami
sejak 4 bulan yang lalu, nyeri perut dirasakan tembus ke belakang dan terasa
seperti tertusuk-tusuk keluhan disertai perdarahan yang terus menerus keluar
dari jalan lahir, perdarahan pertama kali dialami sejak 7 bulan yang lalu, dan
mengatakan dalam satu hari dapat mengganti pemalut 5-6 kali sehari, namun
sejak dua minggu yang lalu setelah pasien berobat di berikan obat oleh dokter
(ibuprofen + asam traneksamat) keluhan perdarahan mulai berkurang,
begitupun nyeri yang yang dirasakan mulai berkurang, keluhan lain berupa
pusing (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), rasa lemas (-), BAK (+) baik,
BAB (+) baik
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengaku tidak pernah memiliki keluhan yang serupa
sebelumnya. Diabetes mellitus (-), hipertensi (-),

D. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan serupa, riwayat
asma, diabetes mellitus, penyakit jantung, hipertensi, hepatitis disangkal.

E. Riwayat Menstruasi :
Menarche : 13 tahun
Siklus : Teratur
Lama Haid : 5 hari namun sejak menderita keluhan sekarang haid
terkadang 21 hari
Banyak : normalnya 2-3 kali per hari namun setelah menderita keluhan
yang sekarang 5-6 kali ganti pembalut

F. Riwayat Perkawinan :
Menikah 2 kali, usia pernikahan ±14 tahun

G. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :

Hamil Tahun J Umur Jenis Hidup
No. Penolong
ke Persalinan K Kehamilan Persalinan / Mati
1. 1 2006 P Aterm Normal Bidan Hidup
2. 2 2011 P Aterm Normal Bidan Hidup
3. 3 2014 L Premature Abortus - Dokter Menin
Kuret ggal
4. 4 2017 L Aterm Normal Bidan Hidup
 H. Riwayat Kontrasepsi (Keluarga Berencana)
Tahun 206 Kb Suntik 3 bln / Haid Normal
5 tahun pil / haid normal
Tahun 2011 Kb suntik 2 tahun Haid Normal
ganti pil KB 1 tahun
Tahun 2014 8 bulan Setelah keguguran lepas KB haid 1 minggu
4 bln tdk haid haid 3 hari tidak haid 3 bln
Tahun 2017 KB suntik per 3 bulan tidak pernah haid (1 tahun 7 bulan) 4bulan
kemudian lepas KB, juli ganti pil haid tdk normal darah keluar berwarna coklat

I. Riwayat Operasi
-

III. PEMERIKSAAN FISIK

KU : Sedang
Kesadaran : Composmentis
BB : 60 Kg
TB : 158 cm
IMT : 24.03 (Normal)
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 82x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,5OC

Kepala – Leher :
Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterus, tidak terjadi pembesaran KGB dan
kelenjar tiroid.

Thorax :
I : Pergerakan thoraks simetris
P : Vocal premitus simetris
P : Sonor pada kedua lapang paru, pekak pada area jantung, batas jantung dalam
batas normal.
A: Bunyi pernapasan vesicular, Bunyi jantung I/II murni Regular.

Abdomen :
I : Tampak datar, kesan lemas
A: Peristaltik usus (Kesan normal)
P : Timpani pada empat kuadran bawah
P : Nyeri tekan abdomen (-), massa teraba (-)

Ekstremitas :
Akral hangat kedua ekstremitas, edema negatif

Pemeriksaan Ginekologi :
Pemeriksaan Luar :
Inspeksi : Perut tampak datar, tidak tampak sikatrik, tidak tampak tanda
radang, tidak tampak striae gravidarum, tidak tampak darah pada
celana dalam maupun softex
Palpasi : TFU tidak teraba
Inspekulo : Vulva uretra dan vagina tidak ada kelainan, permukaan portio
licin, ostium uteri externa tertutup.

Pemeriksaan Dalam :
Flour albus : tidak ada
Vulva : tidak ada kelainan, dinding vagina licin
Portio : teraba lunak, ostium uteri externa tertutup, nyeri tekan negatif
Corpus Uteri : Tidak teraba massa
 Cavum douglas: tidak menonjol
Adneksa Parametrium :
Kanan : tidak teraba massa
Kiri : tidak teraba massa

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap
21/06/2017
WBC : 12.33 x 103/mm3
HGB : 10.2 gr/dL
HCT : 31.9%
PLT : 406 x 103/mm3
RBC : 4.31 x 106/mm3
LED : 60 mm/jam

HbSAg : Non Reaktif

Anti HIV : Non Reaktif

GDS : 94 mg/dL
Urine
Bilirubin (-)
Leukosit (-)
Eritrosit (-)
Sedimen Dalam batas Normal
Plano Tes (-)

Pemeriksaan Ultrasonografi
Hasil USG : Mioma Submukosa Uk ±3x4
V. RESUME
 Pasien masuk rujukan dari poli dengan keluhan nyeri abdomen region
suprapubik yang dialami sejak 4 bulan yang lalu, nyeri dirasakan menjalar ke
belakang dan terasa seperti tertusuk-tusuk keluhan disertai perdarahan per vagina
yang terus menerus, perdarahan pertama kali dialami sejak 7 bulan yang lalu, dan
mengatakan dalam satu hari dapat mengganti pemalut 5-6 kali sehari, namun
sejak dua minggu yang lalu setelah pasien berobat di berikan obat oleh dokter
(ibuprofen + asam traneksamat) keluhan perdarahan mulai berkurang, begitupun
nyeri yang yang dirasakan mulai berkurang, keluhan lain berupa pusing (-),
cephalgia (-), nausea (-), vomitus (-), malaise (-), miksi (+) baik, defekasi (+)
baik. Terjadi perubahan amenorea (1 tahun 7 bulan) pada tahun 2017 akibat
penggunaan KB Suntik / 3 bulan dan pada bulan juli dilakukan penggantian
metode KB menggunaan Pil namun masih terdapat kkeluhan haid dimana haid
dikatakan berwarna coklat
Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan keadasssan umum sedang,
kesadaran composmentis. Dari tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 100/70
mmHg, Nadi 82x/menit, respirasi 20x/menit dan suhu tubuh 36,5OC, IMT 24.03%
Pemeriksaan ginekologi didapatkan masih dalam batas normal dan tidak
ditemukan kelainan.
Pada pemeriksaan laboratorium tertanggal 21 / 06 / 2019 didapatkan WBC :
12.33 x 103/mm3, Hb : 10.2 gr/dL, HCT : 31.9 %, PLT : 406 x 103/mm3, RBC :
4.31 x 106/mm3, LED : 60 mm/jam HbsAg : non reaktif, Anti HIV : non reaktif,
GDS : 94 mg/dL Pemeriksaan urine dalam batas normal Hcg Test : negatif dan
pemeriksaan ultrasonografi kesan mioma submukosa.

VI. DIAGNOSIS
Mioma Geburt

VII. PENATALAKSANAAN
Pasang IVFD RL 20 tpm
 Injeksi Ceftriaxone 1 g/ /12 jam/IV
Drips Metronidazole 500mg /8 jam/IV
Ibuprofen tab 3 x 500 mg
Asam traneksamat 3 x 500 mg
- Konsul Ts Anestesi
- Konsul Ts jantung dan pembuluh
Follow Up Hari 1 (04 juni 2019)
S : Perdaraham per vaginam (-), nyeri perut bagian bawah (+), mual (-), muntah
(-), pusing (-), nyeri kepala (-), BAK dan BAB biasa.
O : Keadaan Umum : Sakit sedang
Konjungtiva : Anemis (-/-)
TD : 120/70 mmHg
N : 96 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,60C
A : Mioma Geburt
P : IVFD RL 20 tpm
Injeksi Ceftriaxone 1 g/ /12 jam/IV
Ibuprofen tab 3 x 500 mg
Asam traneksamat 3 x 500 mg
- Persiapan darah 2 kantong
- TS Anestesi : Puasakan 6 jam , persiapan darah 4 kantong
- TS Jantung Pembuluh : Iskemik pada dinding inferior, hipokalemia
- Ramipril 2.5 mg (0-0-1)
- Concor 2.5 mg (1-0-0)
- KSR 3x1
(Terapi obat dalam 1 minggu -> evaluasi)
ACC Operasi
Follow Up Hari 2 (05 juni 2019)
S : Perdarahan Per Vaginam (-), nyeri perut bagian bawah (-), pusing, BAB dan
BAK biasa.
O : Keadaan Umum : Sakit sedang
Konjungtiva : Anemis (-/-)
TD : 100/70 mmHg
N : 82x/menit
R : 20x/menit
S : 36.7oC
A : Mioma Geburt
P : IVFD RL 20 Tpm
Injeksi ceftriaxone 1gr / 12 jam / IV
Tablet Norethisteron 5 mg 2x1
Ekstipasi dan Kuretase hari ini
Laporan Operasi :
1. Pasien berbaring dengan posisi supine dibawah pengaruh anastesi
2. Desinfeksi daerah kerja menggunakan kasa steril dan betadine
3. Memasang duk steril untuk batasi area kerja
4. insisi lapisan perut ±10 cm secara tajam dan tumpul secara horizontal
5. buka peritoneum, tampak uterus
6. insisi uterus secara midline ±5cm
7. identifikasi jaringan tumor
8. lakukan miomektomi dan kuretase
9. Pasang tampon Uterus
10. Membersihkan area kerja dengan kasa steril dan betadine
11. jahit uterus lapis demi lapis, kontrol perdarahan
12. jahit kulit yang telah dilakukan insisi lapis demi lapis
13. tutup luka operasi, operasi selesai
Instruksi Post Op : - inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam / IV
- Drips Metronidazole 500mg / 8 jam
- Drips Koktail (VitK, As.Traneksamat, Adona) / 8jam
- Inj. Ranitidin amp 50mg / 8 jam / IV
- Inj. Ketorolac amp 30mh / 8 Jam / IV
- Cek Hb 2 jam Post Op, bila Hb ≤ 8 g/dL tarnsfusi
Hasil Lab: Wbc: 21.09 Hct: 26.1%
Rbc : 3.56 Plt : 330
Hb : 8.4 g/dL
Dilakukan pemberian trasfusi PCR 1 kantong
Follow Up Hari 3 (23 Mei 2019)
S : Perdarahan per vaginam (-), nyeri perut (-), BAB(-) dan BAK (+).
O : Keadaan Umum : Sedang
Konjungtiva : tidak anemis
TD : 90/60 mmHg
N : 80x/menit
R : 20x/menit
S : 36,5oC
A : Post Op Miomektomi
P : - IVFD Ringer Lactat 20 tpm
- inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam / IV
- Drips Metronidazole 500mg / 8 jam
- As.Traneksamat amp / 8 jam / IV
- Inj. Ranitidin amp 50mg / 8 jam / IV
- Inj. Ketorolac amp 30mh / 8 Jam / IV
- Transfusi PRC 1 kantong
- Aff tampon uterus  perdarahan tidak aktif
Follow Up Hari 4 (24 Mei 2019)
S : Perdarahan per vaginam (-), nyeri perut (+) luka operasi, BAB(+) dan BAK
(+).
O : Keadaan Umum : Sedang
Konjungtiva : tidak anemis
TD : 110/70 mmHg
N : 77x/menit
R : 20x/menit
S : 36,5oC
A : Post Op Miomektomi hai ke 3
P : - IVFD Ringer Lactat 20 tpm
- inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam / IV
- Inj. Ranitidin amp 50mg / 8 jam / IV
- Inj. Ketorolac amp 30mh / 8 Jam / IV
- Ganti verban  luka kering