WEEKLY REPORT

DIVISI ORTHOPEDI
 Identitas

 Nama : Tn. A
 Tempat/Tanggal Lahir : 29-Desember-1976
 Usia : 44 tahun
 Pekerjaan : Sopir
 Status Perkawinan : Menikah
 Alamat : Donggala
 Tanggal Periksa : 15 Februari 2020
 Keluhan Utama
Nyeri pada tulang belakang
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien Laki-laki Masuk Rumah Sakit

dengan keluhan nyeri pada tulang
belakang sejak 2 minggu yang lalu disertai
demam. Sebelumnya 7 bulan yang lalu
pasien mengalami fraktur vertebra L1-L4
secara tiba-tiba dan sudah menjalani
operasi laminectomi.
Riwayat penyakit sebelumnya

Pasien post op laminectomi 7 bulan yang

lalu, riwayat pengobatan TB paru sampai
tuntas.
Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang mengalami keluhan yang

sama dalam keluarga
Riwayat Alergi

Pasien menyangkal adanya alergi

makanan dan obat-obatan
Riwayat Psikososal

 Pasien merupakan seorang supir truk

dengan jam kerja minimal 8 jam dalam
sehari
 Pasien merupakan perokok aktif
Pemeriksaan Fisik :

 Keadaan Umum : Sakit sedang

 Kesadaran : Composmentis (E4M6V5)
 Vital Sign :
TD : 120/80mmHg
N : 88 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36.9 oC
Kepala : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor ukuran 2,5
mm/2,5 mm, refleks cahaya +/+
 
Leher : pembesaran KGB (-)

Thorax : (Inspeksi) simetris bilateral (+/+)

(Palpasi) vokal fremitus ka=ki (+/+), Nyeri tekan (-)
(Perkusi) sonor +/+
(Auskultasi) vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
 

Abdomen : (Inspeksi) tampak datar (+)

(Auskultasi) peristaltik (+) normal
(Perkusi) tympani (+)
(Palpasi) nyeri tekan (-), distensi (-), splenomegaly (-), hepatomegaly(-)
 
Ekstremitas : (Atas) hangat +/+, edema -/-
(Bawah) hangat +/+, edema -/-
Resume

 Pasien Laki-laki Masuk Rumah Sakit

dengan keluhan nyeri pada tulang
belakang sejak 2 minggu yang lalu disertai
demam. Sebelumnya 7 bulan yang lalu
pasien mengalami fraktur vertebra L1-L4
secara tiba-tiba dan sudah menjalani
operasi laminectomi.
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD :
120/80 mmHg , N : 88 x/m, S : 36,4 C, R :
18 x/m.
 Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Darah rutin :      

Leukosit 8,6 103/ul 4,5-13

Eritrosit 5,46 106/ul 3,8-5,2

Hemoglobin 12,5 g/dl 12,8-16,8

Hematokrit 39,0 % 35-47

Trombosit 338 103/ul 154-442

Glucose Sewaktu      
Kimia klinik: 101 mg/dl 80-199

HbsAg      

Non-Reaktif    
Hasil FOTO X-RAY
 Diagnosis Kerja
Post stabilisasi posterior + Post
debridement + Remove Implant
Penatalaksanaan :

 Medikamentosa :
- IVFD RL 20 tpm
-Inj. Meropenem 1 g/8 jam
-Inj. Ketorolac 30 gr/12 jam
-Inj. Ranitidin 50 mg/ 8 jam
-Inj. Gentamicin 40 mg/12 jam
-Inj. Cefuroxime 1 g/12 jam
-perawatan luka
 Rencana kerja
 Menstabilkan keadaan umum pasien
 Prognosis

 Quo ad vitam : ad bonam

 Quo ad functionam : dubia
TERIMAKASIH