PROSES KEPERAWATAN

LANJUT USIA

Ns. Wahyu Riyaningrum, S.Kep., M.Kep

Proses Keperawatan Lansia

• Assessment
• Nursing Diagnosis
• Intervention
• Implementation
• Evaluation
Askep Lansia di tatanan Klinis
(clinical area)

Upaya perawat Bertujuan

memberikan memecahkan
bantuan bagi usia masalah kesehatan
lanjut yang klien dengan
mengalami menggunakan
masalah pendekatan proses
kesehatan
Keperawatan
 PENGKAJIAN

• Suatu tindakan peninjauan situasi lansia untuk

memperoleh data dengan maksud menegaskan situasi
penyakit, diagnosis masalah, penetapan kekuatan dan
kebutuhan promosi kesehatan lansia.
• Data yang dikumpulkan mencakup data subyektif
dan data obyektif meliputi data bio, psiko, sosial, dan
spiritual, data yang berhubungan dengan masalah
kesehatan lansia.
 Teknik untuk mendapatkan data
secara sistematik:
• Jaga keseimbangan: Pertanyaan terbuka-tertutup
• Biarkan klien bercerita jangan diinterupsi
• Mengikuti sesuatu yang ditawarkan klien
• Gunakan teknik interview yang tepat
• Gunakan Bahasa yang mudah dipahami
 Teknik untuk mendapatkan data
secara sistematik:
• Catat data yang didapatkan selama interview
• Observasi respon non verbal
• Berikan privacy
• Berikan pertanyaan tentang sikap emosional klien
• Hindari proyeksi perasaan kepada orang lain
• Hindari pertanyaan yang sudah memaparkan
jawabannya.
 Pengkajian
• Data Biografi :
 Identifikasi Klien : Nama (inisial), umur, JK,
Suku, Alamat
 Identifikasi Penanggung jawab klien.
• Keluhan Utama :
Alasan utama klien minta pertolongan
kesehatan.
 Pengkajian
• Riwayat Kesehatan Sekarang: (PQRST)
P (provocative): keluhan yang dirasakan dan yang terjadi
saat ini.
Q (qualitas): frekuensi keluhan tsb apakah sesaat saja atau
terus menerus/ durasi waktu munculnya keluhan.
R (Radiasi/Regional): penjalaran keluhan tsb/ area lokasi
munculnya keluhan, sampai ke daerah mana
dirasakannya.
S (Skala): ukuran/ standar/ nilai dari keluhan itu harus
jelas sesuai (respon fisiologi) ada nilai normal dan nilai
yang dirasakan.
T (Timming): ada batasan waktu munculnya keluhan
tersebut/ untuk menyelesaikan masalah tersebut.
 Pengkajian

• Riwayat Kesehatan Masa Lalu:

 Alergi: gambaran gejala, penyebabnya
 Kecelakaan atau cedera
 Penyakit yang pernah diderita
 Hospitalisasi : kapan, dimana, tindakan
 Pernah menggunakan obat : type,
jumlah,lama, frekuensi dan bagaimana cara
mendapatkan.
 Pengkajian

• Riwayat Kesehatan Keluarga:

 Keluarga : sehat atau sakit meninggal karena
apa dan pada usia berapa?
 Penyakit keluarga : DM, Jantung, TBC,
Hipertensi, Ginjal, RA, Kanker, Alergi, dll
 Pengkajian
• Perubahan Psikologis:
 Bagaimana sikap lansia terhadap proses
penuaan
 Apakah dirinya merasa di butuhkan atau tidak
 Apakah optimis dalam memandang suatu
kehidupan
 Bagaimana mengatasi stres yang di alami
 Apakah mudah dalam menyesuaikan diri
 Apakah lansia sering mengalami kegagalan
 Apakah harapan pada saat ini dan akan datang
 Pengkajian
• Perubahan Sosial Ekonomi:
 Darimana sumber keuangan lansia
 Apa saja kesibukan lansia dalam mengisi waktu
luang
 Dengan siapa dia tinggal
 Kegiatan organisasi apa yang diikuti lansia
 Bagaimana pandangan lansia terhadap
lingkungannya
 Seberapa sering lansia berhubungan dengan orang
lain di luar rumah
 Siapa saja yang bisa mengunjungi
 Seberapa besar ketergantungannya
 Apakah dapat menyalurkan hobi atau keinginan
dengan fasilitas yang ada
 Pengkajian

• Perubahan Spiritual:
 Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai
dengan keyakinan agamanya
 Apakah secara teratur mengikuti atau terlibat aktif
dalam kegiatan keagamaan, misalnya pengajian
dan penyantunan anak yatim atau fakir miskin
 Bagaimana cara lansia menyelesaikan masalah
apakah dengan berdoa
 Apakah lansia terlihat tabah dan tawakal.
 Pengkajian
ROS (Review of System)

• Pertimbangan Khusus pada pengkajian

penurunan seluruh fungsi tubuh (penglihatan,
pendengaran, kondisi ekstremitas atas dan
bawah, fungsi sistem perkemihan, dan status
nutrisi klien serta psikososial dan
lingkungannya)
 Pengkajian
• Mulut dan Gigi  gigi rusak, gusi atrophy, mulut
kering sehingga air liur mudah mengental.
• Mukosa mulut mudah pecah  stomatitis
• Kulit gatal-gatal, kulit kering dan mudah terluka
• Ekstremitas atas dan bawah kulit kaki dan
tangan kering, terjadi penebalan pada daerah
yang tertekan, beberapa bagian kulit bahkan
menipis, kulit terkelupas, pecah-pecah dan
mudah tergores. Selain itu terjadi berbagai
kelainan kuku seperti lapisan tanduk, yang
semakin mengeras.
 Pengkajian

• Mobilitas  kemampuan beraktifitas

• Eliminasi Konstipasi, inkontinensia urin dan
fekal, diare.
– Hal-hal yang dikaji  frekuensi dan pola defekasi,
penggunaan laxative,pola diet, masukan dan
keluaran cairan, aktiftas klien, integritas kulit
sekitar anus
• Penglihatan  Kehilangan ketajaman
penglihatan, glaukoma dan katarak.
 Pengkajian

• Pendengaran Penurunan fungsi

pendengaran
• Jantung dan pembuluh darah Peningkatan
tekanan darah (HT), gagal jantung
• Pernapasan Pneumonia dan PPOMkaji
kemampuan batuk, dan mengeluarkan
dahak, mudah lelah, lemah, BB menurun,
dan tidak nafsu makan.
 Pengkajian
• Endokrine  Diabetes dan penyakit tiroid 
kaji BB, nafsu makan, toleransi terhadap
panas dingin, pola BAK dan aktifitas.
• Nyeri skala nyeri, menangis, mengerang,
agitasi dan kelemahan fisik.
• Depresi sulit berkonsentrasi, merasa sedih
dan pesimis, sulit tidur, kehilangan BB,
hilangnya minat melakukan aktifitas.
• Demensia Gangguan berbahasa,
kehilangan daya ingat.
PENGKAJIAN KHUSUS PADA
LANSIA
Pengkajian Status Fungsional :
KATZ Index

Pengkajian Status Fungsional :

BARTHEL Index

Pengkajian Status Kognitif : SPMSQ

Pengkajian Status Kognitif : MMSE

 KATZ Index

Kemampuan melaksanakan 6 aktivitas dasar, diklasifikasikan menjadi 7 tahapan, dan

disebut sesuai dengan aktivitas yang bisa dikerjakan sendiri.
Tahapan aktivitas  Indeks Katz, secara berurutan:
1. Indeks Katz A : mandiri untuk 6 aktivitas
2. Indeks Katz B : mandiri untuk 5 aktivitas
3. Indeks Katz C : mandiri, kecuali bathing dan satu fungsi lain
4. Indeks Katz D : mandiri, kecuali bathing, dressing, dan satu fungsi lain
5. Indeks Katz E : mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting, dan satu fungsi
lain
6. Indeks Katz F : mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting, transferring, dan
satu fungsi lain
7. Indeks Katz G : tergantung pada orang lain untuk 6 aktivitas
INDEKS ADL’S BARTHEL

No Aktivitas Kemampuan Skor

1 Transfer (tidur Duduk) Mandiri 3

Dibatu satu orang 2

Dibantu dua orang 1
Tak Mampu 0
2 Mobilisasi (3berjalan) Mandiri 3
Dibantu satu orang/walker 2
Dengan kursi roda 1
Tak Mampu 0
3 Penggunaan toilet (pergi ke/dr WC, Mandiri 2
melepas/mengenakan celana, Perlu pertolongan 1
menyekadan menyiram Tergantung orang lain 0
4 Membersihkan diri (lap muka,sisir rambut, Mandiri 1
sikat gigi) Perlu pertolongan orang lain 0
5 Mengontrol BAB Kontinen teratur 2
Kadang-kadang inkontinen 1
Inkontinen 0
No Aktivitas Kemampuan Skor

6 Mengontrol BAK Kontinen teratur 2

Kadang-kadang inkontinen 1
Inkontinen 0
7 Mandiri Mandiri 1
Tergantung orang lain 0
8 Berpakaian Mandiri 2
Sebagian dibantu 1
Tergantung orang lain 0
9 Makan Mandiri 2
Perlu pertolongan memotong 1
Tergantung pertolongan orla 0
10 Naik turun tangga Mandiri 2
Perlu pertolongan 1
Tak mampu 0
20 = Mandiri
5-8 = ketergantungan berat
12-19 = Ketergantungan ringan = ketergantungan total
0-4
9-11 = ketergantungan sedang
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE
(SPMSQ)
Skore Pertanyaan Jawaban
+ - No
+ 1 Tanggal berapa hari ini ? 30
+ 2 Hari apa sekarang ini ? Rabu
+ 3 Apa nama tempat ini ?
Panti Dewanata Slarang Cilacap

+ 4 Berapa nomor telepon anda ? -

a. Dimana alamat anda ? (tanyakan bila tidak
memiliki telepon)
+ 5 Berapa umur anda ? Tidak tahu
+ 6 Kapan anda lahir ? Tidak tahu
- 7 Siapa Presiden Indonesia sekarang ? Tidak tahu
- 8 Siapa presiden sebelumnya ? Tidak tahu
+ 9 Siapa nama kecil ibu anda ? Martina
+ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap 17, 14, 11, 8, 5, 2, tidak ada
angka baru semua secara menurun
8 2 10 Jumlah kesalahan total 4
Keterangan
•Kesalahan 0-2 Fungsi intelektual utuh Kerusakan •Kesalahan 5-6 Intelektual sedang Kerusakan
•Kesalahan 3-4 intelektual ringan Kerusakan •Kesalahan 7-10 intelektual berat
Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalaham subyek, dengan kriteria pendidikan yang sama (Dari Pfeiffer E (1975)
MMSE (Mini Mental Status Examination)

Aspek Nilai Nilai

No Kriteria
Kognitif Maksi Klien

1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :

 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Dimana sekarang kita berada?
 Negara Indonesia
 Propinsi Jawa Tengah
 Kabupaten Purbalingga
 Kecamatan
 Desa
 Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
Kognitif Maksi Klien
2 Registrasi 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa) 1
detik untuk mengatakan masing-masing
objek. Kemudian tanyakan kepada klien
objek tadi (untuk disebutkan) :



3 Perhatian dan 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
Kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali.
 93
 86
 79
 72
 65
 Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
Kognitif Maksi Klien

4 Mengingat 3 Minta klien mengulangi ketiga

objek pada nomor 16-18
(registrasi) tadi



 Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
Kognitif Maksi Klien
5 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
namanya pada klien
(misal jam tangan)
 (misal pensil)
Minta klien mengulang kata;
“tak ada, jika, dan tetapi”
Bila benar beri nilai satu point
Minta klien klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah: “ambil kertas ditangan, lipat
dua dan taruh di lantai”
 ambil kertas ditangan anda
 Lipat dua
 Taruh di lantai
 Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
Kognitif Maksi Klien

Perintahkan kepada klien untuk

hal berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai 1 point)
 Tutup mata anda
Perintahkan kepada klien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar :
 Tulis satu kalimat
 MMSE (Mini Mental Status Examination)
Interpretasi hasil penilaian:
Skor 24-30 : Tak ada gangguan kognitif
Skor 18-23 : Gangguan kognitif sedang
Skor 0-17 : Gangguan kognitif berat
 Diangosa Keperawatan
A. Diagnosis Keperawatan gerontik untuk lansia sebagai
individu:
1. Kategori Aktual :
a) Ketidakseimbangan nutrisi
b) Gangguan pola nafas
c) Gangguan pola tidur
2. Kategori Resiko :
a) Resiko kekurangan cairan
b) Resiko terjadinya infeksi
c) Resiko intoleransi aktivitas
 Diangosa Keperawatan
3. Promosi Kesehatan :
a) Kesiapan meningkatkan nutrisi
b) Kesiapan meningkatkan komunikasi
c) Kesiapan meningkatkan pembuatan keputusan
4. Sindrom :
a) Sindrom kelelahan lansia
b) Sindrom tidak berguna
 Diangosa Keperawatan
A. Diagnosis Keperawatan gerontik untuk lansia sebagai
anggota keluarga:
1. Kategori Aktual :
a) Ketidakefektifan manajemen terapeutik keluarga pada
Bp.S
b) Gangguan proses keluarga Bp. S
2. Kategori Resiko :
a) Risiko terjadinya disfungsi keluarga Bp. S
b) Risiko penurunan koping keluarga Bp. S
 Diangosa Keperawatan

3. Promosi Kesehatan :
a) Kesiapan meningkatkan komunikasi Klg
Bp.S
b) Kesiapan meningkatkan pembuatan
keputusan Klg Bp.S
 Diagnosis keperawatan gerontik
untuk lansia dalam kelompok

1)Katagori aktual
Gangguan aktivitas fisik pada kelompok lansia
di Panti Werdha
2) Katagori risiko
Risiko trauma fisik pada lansia pada kelompok
lansia di RT 2
 Perencanaan Tindakan Keperawatan
• Prinsip tindakan keperawatan Lansia :
– Continum of Care  Kerjasama tim perawatan,
dokter dan ahli gizi
– Rehabilitasi  Discharge planning
– Kemandirian  memberikan fasilitas pada
klien untuk menolong diri, dan motivasi
– Long-Term Care
– Home Based Care perawatan di rumah
terutama kesiapan keluarga, perawat perlu
mengidentifikasi masalah kesehatan klien
 Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

• Tindak Lanjut operasional dari rencana

tindakan yang telah dirancang sebelumnya
• Tindakan bantuan pemenuhan kebutuhan
sehari-hari, pemberian oksigen, perawatan
kebersihan diri, melakukan mobilisasi,
mengorientasi klien terhadap tempat, waktu
dan orang.
 Evalusi

• Tingkat keberhasilan pelaksanaan tindakan

dalam mengatasi permasalah yang muncul
• Tindakan ini terhadap tujuan merupakan
indepth and comprehensive judgement
terhadap tujuan yang ingin dicapai dan hasil
yang diharapkan