PT. MIDI UTAMA INDONESIA, Tbk.

BUILDING DEVELOPMENT

PRAKUALIFIKASI PERMOHONAN KONTRAKTOR MENJADI REKANAN MUI

Berdasarkan Surat Perkenalan Perusahaan yang diajukan :
Perusahaan :
Nama Wakil Perusahaan :
Tanggal :
Surat No :
Wawancara (perwakilan kontraktor) : Dengan Bpk. ……………………, Tgl..........Bln..........20.......
Data - data yang dilampirkan berupa :
Ada Tidak
No. Data Keterangan
(√) (X)
1 Data umum perusahaan
2 Susunan pengurus perusahaan
3 Akta pendirian perusahaan
4 Akta perubahan terakhir Perusahaan (bila ada)
5 Surat Izin lokasi Sesusai OSS
6 NPWP & SPPKP
7 Struktur Organisasi Perusahaan
8 Alamat Jelas Kantor
9 No. Fax / Email
10 No. Telepon
11 No. Handphone
12 Daftar Pengalaman Kerja
13 Dokumentasi Hasil Kerja
14 Copy SPK dan Berita Acara Serah Terima 100%
15 Copy KTP Pengurus Perusahaan
16 Surat Izin Usaha Kontruksi sesuai OSS
17 Rekening koran 3 bulan terakhir
18 Foto Visual Tampak depan kantor
19 Foto Visual Detail kantor
20 Form Quisioner
21 NIB
22 NIB ( OSS RBA )
23 Surat Keterangan Terdaftar dari Menteri Hukum dan HAM
(Jika Perusahaan Berbentuk CV )
24 SK Menteri Hukum dan HAM Akta Pendirian, SK Menteri Hukum
dan HAM Akta Perubahan terakhir (Jika Perusahaan Berbentuk PT)

Setelah dilakukan pengecekan kelengkapan data dan wawancara, maka diputuskan untuk *) menerima / tidak, PT. ………………………..………………. menjadi
kontraktor rekanan PT. Midi Utama Indonesia, Tbk.

* Diterima dengan syarat boleh mengikuti tender dan mentaati segala peraturan yang berlaku di PT. Midi Utama Indonesia, Tbk. Sebagai penilaian
selanjutnya PT. ……...………………............. hanya diperbolehkan melaksanakan satu proyek yang dimenangkan sampai dengan berakhir masa SPK
renovasinya dan dilakukan penilaian hasil renovasinya oleh tim Building Development.

Diperiksa Oleh, Diketahui Oleh, Disetujui Oleh,

(___________) (___________) (___________) (___________)

Branch Store Building and Dev Mgr DC and Store Store Building and Property and Dev Director
Project Controller Development Mgr
Mgr Regional
NRA : MUI/FRM/BD/027_REV:002_160216