KERANGKA ACUAN KERJA

(TERM OF REFERENCE)

PENYUSUNAN LAPORAN PELAKSANAAN RKL DAN RPL

OPERASIONAL HOTEL BLUE MOON PADA
PUSAT KOTA SURABAYA

LEMBAGA : Badan Usaha Milik Swasta

UNIT ORGANISASI : PT. SUNFLOWER SEJAHTERA
PROGRAM : Pemantauan Kesesuaian Kondisi Lapangan
dengan RKL dan RPL dalam Operasional
Hotel Blue Moon di Pusat Kota Surabaya
SASARAN PROGRAM : Tersedianya Laporan Pemantauan RKL - RPL
Hotel Blue Moon di Pusat Kota Surabaya
USULAN SBK : Kegiatan / Sub Kegiatan / Detail Kegiatan
KEGIATAN : Survey / Studi Kelayakan / Penyusunan Master
Plan / DED / SID
SUB KEGIATAN : Penyusunan Studi UKL – UPL
DETAIL KEGIATAN : Penyusunan Dokumen Pemantauan RKL dan
RKL Operasional Hotel Blue Moon di Pusat
Kota Surabaya

1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Perkembangan Kota Surabaya belakangan ini sangat pesat dengan adanya pertumbuhan
penduduk baik dari dalam kota hingga dari luar kota, sehingga perlu adanya tata ruang wilayah
kota dalam memadai fungsinya. Rencana Tata Ruang Wilayah merupakan pedoman bagi
pengembangan kota, agar perkembangan kota tersebut lebih terarah, terpadu, dan lebih merata
perkembangannya. Dengan demikian perencanaan tata kota dilakukan secara sadar,
diarahkandan dikendalikan melalui proses perencanaan. Rencana Tata Ruang Wilayah ini juga
dimaksudkan untuk dapat menanggulangi berbagai masalah yang berkaitan dengan fenomena
ruang. Rencana Tata Ruang Wilayah ini ditujukan untuk dapat menanggulangi masalah-
masalah yang ada melalui alokasi-alokasi kegiatan dan pemanfaatan potensi-potensi yang
tersedia. Pengaturan ruang kota ini agar upaya pengaturan lokasi kegiatan sosial ekonomi
perkotaan beserta infrastruktur penunjangnyasedemikin rupa, sehingga keterkaitannya
memberikan hasil manfaat yang nyata dalammasyarakat perkotaan.
Latar belakang penyusunan laporan RKL dan RPL Hotel Blue Moon Surabaya yaitu untuk
mendeteksi dan memantau perubahan kualitas lingkungan baik fisik maupun kimia sebagai
akibat dampak yang ditimbulkan pada aktivitas Operasional Hotel Blue Moon, sehingga dapat
memberikan informasi untuk mengoptimalkan kegiatan pengelolaan lingkungan selama
kegiatan operasional. Serta untuk memenuhi kewajiban pemantauan sebagaimana komitmen
dalam AMDAL dan diatur dalam Undang-undang mengenai lingkungan hidup serta peraturan
pelaksanaan sehingga hasil pemantauan ini dapat dijadikan bahan laporan atau informasi
perubahan kualitas lingkungan kepada pihak yang berkepentingan seperti Pemerintah
Kabupaten, Pemerintah Provinsi, Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan, serta
Direktorat Energi Baru Terbarukan dan Konservasi Energi.
1.2 Tujuan dan Manfaat
Berdasarkan prakiraan dan evaluasi dampak penting maka disusun rencana tindak lanjut
dalam bentuk RKL (Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup) dan RPL (Rencana Pemantauan
Lingkungan Hidup) dalam satu kesatuan laporan. Adapun maksud penyusunan RKL dan RPL
tersebut adalah sebagai berikut:
1.2.1 Tujuan Pelaksanaan RKL – RPL
Maksud penyusunan RKL dan RPL adalah mengendalikan dampak penting agar
sesuai dengan norma, standar, prosedur dan kriteria yang berlaku. Oleh karena itu
sesuai dengan maksud penyusunan RKL dan RPL, maka tujuan penyusunan
rencana pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup tersebut adalah sebagai
berikut:
a. Memastikan bahwa rencana kegiatan Hotel Blue Moon mengikuti ketentuan
pembangunan berwawasan lingkungan yang berkelanjutan dengan mengelola
sumberdaya alam untuk dapat dimanfaatkan sebesar-besarnya bagi
pembangunan ekonomi daerah maupun ekonomi nasional.
b. Mengelola dampak penting yang timbul dari kegiatan Hotel Blue Moon sesuai
baku mutu lingkungan untuk meminimalisir dampak negatif penting terhadap
lingkungan.
c. Melaksanakan pengelolaan lingkungan sesuai dengan rencana yang telah
dituangkan dalam FS/Feasibility Study maupun DED/Detail Engineering
Design (mitigated impact). Mengelola lingkungan secara terpadu dengan
menyediakan dana sesuai kebutuhan pengelolaan lingkungan dengan
melibatkan seluruh pemangku kepentingan sesuai dengan norma, standar,
prosedur dan kriteria yang berlaku.
d. Memantau dampak negatif penting dari kegiatan proyek Hotel Blue Moon guna
memastikan bahwa pelaksanaan pengelolaan lingkungan telah sesuai dengan
standar baku mutu lingkungan yang ditetapkan oleh pemerintah.
e. Menyampaikan informasi hasil pemantauan lingkungan proyek kepada para
pemangku kepentingan sebagai bahan acuan untuk evaluasi dan pengambilan
keputusan serta rencana tindak lanjut terhadap pengelolaan lingkungan.
Dengan demikian pengelolaan dampak penting akibat kegiatan maupun
pengelolaan dampak yang sudah direncanakan (mitigated impact) senantiasa
terpantau dan terkendali sehingga dapat memenuhi ketentuan baku mutu
lingkungan yang dipersyaratkan oleh pemerintah. Mitigated impact adalah dampak
yang sudah diketahui dari awal, sedangkan rancangan kegiatan (FS dan DED) sudah
mencakup rencana pengelolaan dan pengendalian dampak tersebut, sehingga
dampak tersebut tidak lagi perlu dikaji dalam ANDAL, namun dicantumkan dalam
RKL-RPL
1.2.2 Manfaat Pelaksanaan RKL – RPL
Banyak manfaat dan fungsi dari pengelolaan lingkungan terhadap pembangunan
atau suatu proyek, baik pagi pemerintah, pemilik usaha, dan masyarakat sekitar.
Beberapa manfaat pengelolaan lingkungan hidup yaitu:
 1. Bagi Pemrakarsa Proyek
Manfaat pelaksanaan RKL-RPL Hotel Blue Moon bagi PT. Sunflower Sejahtera
yaitu dapat menjaga agar pelaksanaan tetap sesuai dengan prinsip-prinsip
berkelanjutan dan berwawasan lingkungan. RKL-RPL juga sebagai bukti
ketaatan hukum, seperti perijinan. RKL-RPL digunakan untuk mengetahui
sejak dini dampak positif dan negatif akibat adanya suatu kegiatan sehingga
dapat menghindari terjadinya dampak negatif dan dapat memperoleh dampak
positif dari kegiatan tersebut. Selain itu dapat menentukan bahan bagi rencana
pengembangan wilayah dan tata ruang.
2. Bagi Pemerintah
Manfaat RKL-RPL Hotel Blue Moon bagi Pemerintah Surabaya yaitu
perwujudan tanggung jawab pemerintah dalam pengawasan pengelolaan
lingkungan hidup. Melaksanakan kontrol terhadap pemanfaatan sumberdaya
alam dan upaya pengelolaan lingkungan yang dilakukan pemrakarsa kegiatan,
sehingga kepentingan kedua belah pihak saling dihormati dan dilindungi.
Pemerintah juga terlibat dalam proses pengambilan keputusan terhadap rencana
pembangunan yang mempunyai pengaruh terhadap nasib dan kepentingan
mereka.
3. Bagi Masyarakat
Manfaat RKL-RPL Hotel Blue Moon bagi masyarakat yaitu masyarakat dapat
mengetahui dampak dari Hotel Blue Moon sehingga menghindari timbulnya
konflik dengan pihak PT. Sunflower Sejahtera ataupun pemerintah dan kegiatan
lain di sekitarnya. Manfaat lainnya yaitu memberikan panduan untuk menjalin
interaksi saling menguntungkan dengan masyarakat sekitar sehingga terhindar
dari konflik sosial yang saling merugikan.
1.3 Dasar Hukum Pelaksanaan Pemantauan
Peraturan-peraturan atau ketentuan tambahan yang relevan mencakup:
1.3.1 Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup
1.3.2 Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2014 tentang Perindustrian
1.3.3 Peraturan Pemerintah Nomor 142 Tahun 2015 tentang Kawasan Industri
1.3.4 Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha
Terintegrasi Secara Elektronik
1.3.5 Peraturan Menteri Perindustrian Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2020 Tentang
Penyusunan Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup Dan Rencana Pemantauan
Lingkungan Hidup Rinci Bagi Perusahaan Industri Yang Berada Atau Akan
Berlokasi Di Kawasan Industri
1.3.6 Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup No 45 Tahun 2005 Tentang
Pedoman Penyusunan RKL RPL
2. RUANG LINGKUP PELAKSANAAN PEMANTAUAN
2.1 Pekerjaan Persiapan
Untuk kelancaran kegiatan penelitian, sebelum kegiatan lapangan dimulai, Penyedia Jasa
atas biaya sendiri terlebih dahulu harus melaksanakan pekerjaan persiapan antara lain :
2.1.1 Melaporkan diri dan mengurus ijin – ijin kepada pemerintah daerah setempat, dalam
hal ini Pemerintah Kota Surabaya
2.1.2 Membuat Laporan Pendahuluan yang berisi Rencana Kerja yang berisi metode
penelitian, susunan Tim Peneliti dan Jadwal Pelaksanaan.
2.1.3 Mengumpulkan data dan informasi lapangan dengan cara survey lokasi dan
melakukan penetapan lokasi prasurvey, lokasi konsultasi public, dan tokoh-tokoh
masyarakat yang akan diundang dalam kegiatan konsultasi publik
2.2 Metode Pelaksanaan Pemantauan
Pada prinsipnya metode pelaksanaan penyuluhan / sosialisasi dan pemantauan mengacu
pada teknik kombinasi antara Observasi, Diskusi Kelompok Terarah (Fokus Group Discussion)
dan Wawancara Terstruktur terhadap penduduk yang disekitar Hotel Blue moon. Adapun
kegiatan pemantauan terdiri atas tiga aktivitas utama, yaitu :
2.2.1 Kegiatan Pelaksanaan RKL RPL
Kegiatan pelaksanaan RKL RPL ini dilakukan untuk studi Pemantauan, Pengelolaan
lingkungan dan studi studi yang Berkaitan dengan proyek Hotel Blue Moon
2.2.2 Kegiatan Kunjungan Lokasi Proyek
Kegiatan kunjungan ini dilakukan di lokasi Hotel Blue Moon, untuk memastikan
bahwa kompensasi telah dibayarkan dan mengetahui tingkat perubahan kondisi
sosial, ekonomi serta persepsi masyarakat terhadap proyek. Adapun aspek yang
dikaji meliputi:
a. Tanggapan masyarakat mengenai peraturan tentang ruang bebas.
b. Inventarisasi permasalahan yang timbul akibat pelaksanaan pekerjaan.
c. Kompensasi atau ganti rugi untuk semua tipe asset yang terkena atau yang rusak
akibat pelaksanaan pekerjaan .
2.2.3 Tugas Khusus
Tugas ini bertujuan untuk mensosialisasikan dan menampung keinginan masyarakat
yang tinggal dibawah jaringan serta mencari solusi lain didalam penyelesaian
kompensasi akibat adanya Hotel Blue Moon.
2.2.4 Survey dan kunjungan lapangan
Survey dan kunjungan lapangan ini dilakukan secara periodik, sesuai rekomendasi
dokumen RKL/RPL sehingga dapat melakukan evaluasi yang ditujukan untuk:
a. Memudahkan identifikasi penataan pemrakarsa terhadap peraturan lingkungan
hidup seperti standar-standar baku mutu lingkungan.
b. Mengetahui kecenderungan pengelolaan dan pemantauan lingkungan yang telah
dilaksanakan, sehingga memudahkan instansi yang melakukan pengendalian
dampak lingkungan dan perencanaan pengelolaan lingkungan hidup dalam skala
yang lebih besar.
c. Mengetahui kinerja pengelolaan lingkungan hidup yang dilaksanakan untuk
program penilaian peringkat kinerja lingkungan hidup.
2.3 Pekerjaan Utama
2.3.1 Melaksanakan pemantauan RKL/RPL Hotel Blue Moon dengan berpedoman pada
dokumen RKL/RPL meliputi :
a. Penentuan titik sampling terhadap komponen lingkungan terhadap: persepsi
masyarakat, sosial, ekonomi dan budaya serta kesehatan masyarakat yang di duga
terkena dampak kegiatan, dengan periode dan lokasi titik – titik sampling
b. Melakukan kegiatan fisik, mengidentifikasi dampak terhadap lingkungan berikut
pengelolaannya
c. Melakukan analisis linggungan berdasarkan parameter
2.3.2 Menganalisis dan mengolah data dari semua parameter yang diteliti, serta koreksi
antar parameter / komponen lingkungan sehubungan dengan prediksi dampak pada
AMDAL Hotel Blue Moon
2.3.3 Dari hasil pemantauan Penyedia Jasa di minta memberikan evaluasi terhadap jumlah
dan lokasi titik sampling, serta periode pemantauannya sehingga diperoleh suatu
rencana pemantauan yang lebih efektif dan efisien.
2.4 Tenaga Pelaksana
2.4.1 Tenaga pelaksana yang akan menangani dan bertanggung jawab atas kualitas hasil
pekerjaan minimum harus dari tenaga sarjana (S1) dan untuk ketua tim disyaratkan
seorang sarjana Teknik minimal Strata 2 (S2) jurusan Teknik Lingkungan lulusan
universitas/perguruan tinggi negeri atau perguruan tinggi swasta yang telah
terakreditasi, serta memiliki sertifikat kompentensi AMDAL. Kualifikasi tim
penyusun memiliki pengalaman professional minimal 5 tahun yang dapat
dibuktikan dengan ijazah terakhir (copy) serta surat pernyataan dan CV.
2.4.2 Penyedia jasa agar membuat uraian tugas dari masing-masing tenaga pelaksana
yang akan menangani pekerjaan. Uraian tugas dapat dilampirkan dalam Laporan
Persiapan Penelitian.
2.4.3 Dalam pelaksanaan pekerjaan, ketua tim dapat disertai asisten ketua tim dengan
kualifikasi minimal strata 1 (S1) dan mengalami pengalaman professional minimal
5 tahun.
2.4.4 Penyedia jasa harus menunjuk ketua tim studi yang berwenang dan bertanggung
jawab penuh atas nama Penyedia Jasa untuk mengambil keputusan dalam setiap
masalah yang timbul di lapangan.
2.4.5 Apabila dalam pelaksanaan pekerjaan terdapat personil yang menurut penilaian
Direksi dianggap kurang cakap, maka Direksi berhak untuk meminta penggantinya
dan secara tertulis akan memberitahukan kepada Penyedia Jasa.
2.4.6 Dalam jangka waktu paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak tanggal surat
pemberitahuan, maka Penyedia Jasa harus segera mengganti personil yang
bersangkutan dengan personil baru sesuai kualifikasi tenaga ahli untuk bidangnya
dan dapat disetujui oleh Direksi.
2.5 Target Pelaksanaan Proyek
2.5.1 Dokumen Laporan Pelaksanaan RKL/RPL
Dokumen Laporan Pelaksanaan RKL/RPL secara lengkap dan jelas diserahkan
kepada PT. SUNFLOWER SEJAHTERA.
 2.5.2 Presentasi Laporan Pelaksanaan RKL/RPL
Melakukan presentasi kepada Jajaran Direksi PT. SUNFLOWER SEJAHTERA
untuk membahas tautan-tautan terkait permasalahan yang timbul serta rekomendasi
untuk penyelesiannya.
2.5.3 Data Dasar
Mendapatkan data dasar aspek lingkungan yang perlu dikaji serta rekomendasi
dalam dokumen RKL/RPL.
2.5.4 Pemantauan dan Identifikasi
Memantau dan emngidentifikasi terkait dampak penting yang direkomendasikan
pada dokumen RKL/RPL.
2.5.5 Membuat Evaluasi
Konsultan melaksanakan pemantauan dengan menyusun evaluasi sesuai dengan
Keputusan Menteri LH No. 45 Tahun 2005 tetang Pedoman Penyusunan Laporan
pelaksanaan RKL dan RPL.
2.6 Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
2.6.1 Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan adalah 60 (Enam Pupuh) hari kalender.
2.6.2 Jadwal yang dimaksud dalam poin 1 mencakup persiapan, mobilisasi, studi
literatur, kegiatan lapangan (pengumpulan data), analisis data, penyusunan laporan
RKL/RPL, penyerahan draft laporan RKL/RPL, presentasi dan penyampaian
laporan RKL/RPL yang telah final.

3. PELAKSANAAN
3.1 Syarat-syarat Pelaksanaan Pekerjaan
3.1.1 Persyaratan Umum
Pekerjaan Penyusunan dokumen Pemantauan RKL/RPL agar dilaksanakan dengan
menggunakan jadwal yang telah disusun, metode penelitian dan evaluasi, tenaga
ahli, basic communication and correspondence, serta sistem pelaporan yang diminta
di dalam syarat-syarat teknis.
3.1.2 Persyaratan Utama
Dokumen Pemantauan RKL dan RPL Hotel Blue Moon di Pusat Kota Surabaya.
3.2 Pelaksanaan Pekerjaan
3.2.1 Dalam pelaksanaan pekerjaan dilapangan, penyedia jasa melibatkan Para Pihak
pemrakarsa dalam proses review penyusunan Addendum Andal dan RKL-RPL
3.2.2 Parameter Pemantauan dan Analisa Laboratorium
Parameter pemantauan dan analisa laboratorium yang dilakukan dalam pelaksanaan
RKL/RPL tercantum dalam Tabel 1 s.d. Tabel 3
Tabel 1. Parameter Pemantauan an Analisa Laboratorium Kualitas Udara
Acuan Parameter Jumlah Titik Pantau
Lampiran I SO2
Peraturan Menteri CO
Kualitas udara Negara Lingkunagan NO2 1
ambien Hidup Nomor 12 O3
tahn 2010 tentang HC
 Pelaksanaan Partikulat (PM10
Pengendalian dan PM2,5)
Pencemaran Udara Debu 1
di Daerah Pb
Dustfall (debu jatuh)
Keputusan Menteri
Kebisingan LH no. 48 tahun Kebisingan 24 jam 1
1998

Tabel 2. Parameter Pemantauan Analisa Laboratorium Kualitas Air Limbah dan Timbulan
Sampah
Acuan Parameter Jumlah Titik
Pantau
Lampiran Peraturan BOD
Meteri Lingkungan COD
Hidup Republik TSS
Indonesia Nomor 5 MBAS
Tahun 2014 Tentang Amonia (NH3N)
Kualitas Air Limbah Baku Mutu Air Limbah Minyak-lemak 1
Coliform
pH
Volume paling tinggi
air limbah
(liter/orang/hari)
Peraturan Menteri
Pekerjaan Umum
Republik Indonesia
Nomor
03/PRT/M/2013
Tentang
Penyelenggaraan Volume Timbulan
Timbulan Sampah 1
Prasarana dan Sarana Sampah
Persampahan Dalam
Penanganan Sampah
Rumah Tangga dan
Sampah Sejenis
Sampah Rumah
Tangga

Tabel 3. Parameter Pemantauan Flora, Fauna, dan Biota Perairan

Acuan Parameter Jumlah Titik Pantau
Jenis dan status fauna 1
Fauna Jumlah fauna 1
Indeks Keanekaragaman 1
Kondisi Flora 1
Jenis dan status flora 1
Flora
Jumlah Flora 1
Indeks keanekaragaman 1
 Parameter Sosial, Ekonomi, Budaya, dan Kesehatan Masyarakat
Untuk parameter sosial, ekonomi, budaya dan kesehatan masyarakat disajikan
dalam bentuk data statistik disesuaikan dengan kondisi lapangan saat pemantauan.
3.2.3 Tenaga Ahli.
a. Untuk melaksanakan tujuannya, konsultan Perencana harus menyedia-kan
Tenaga Ahli yang memenuhi ketentuan dari Pejabat Pembuat Komitmen, baik
ditinjau dari segi lingkup kegiatan maupun tingkat kompleksitas pekerjaan.
b. Tenaga Ahli dan Tenaga Pendukung yang dibutuhkan dalam perencanaan
kegiatan RKL-RPL Hotel terdiri dari :
1) Koordinator Team / Team Leader / Ahli Lingkungan
Latar belakang pendidikan Sarjana lingkungan /Magister, Teknik
Lingkungan, Biologi Lingkungan non keguruan dengan pengalaman minimal
S2-5 tahun serta memiliki Sertifikat kompetensi AMDAL atau setara.
2) Ahli Fisika – Kimia
Latar belakang pendidikan Sarjana Fisika / teknik lingkungan/Fisika/Kimia
non keguruan dengan pengalaman minimal S2 – 6 tahun serta memiliki
Sertifikat kompetensi AMDAL atau setara.
3) Ahli Keanekaragaman Hayati
Pendidikan minimal Sarjana (S-1) dengan latar belakang pendidikan
Biologi/Kehutanan dengan pengalaman minimal 5 (lima) tahun sebagai Ahli
Keanekaragaman Hayati/Biologi dalam penyusunan dokumen Amdal.
4) Ahli Sosial, Ekonomi, dan Budaya
Pendidikan minimal Sarjana (S-1) dengan latar belakang pendidikan
Sosiologi/ Antropologi/ Ekonomi dengan pengalaman minimal 5 (lima)
tahun sebagai Ahli Sosial, Ekonomi, dan Budaya dalam penyusunan
dokumen Amdal.
5) Ahli Kesehatan Masyarakat
Pendidikan minimal Sarjana (S-1) dengan latar belakang pendidikan
Kesehatan Masyarakat/ Kedokteran dengan pengalaman minimal 5 (lima)
tahun sebagai Ahli Kesehatan Masyarakat dalam penyusunan dokumen
Amdal.
6) Ahli Lalu Lintas
Pendidikan minimal Sarjana (S-1) dengan latar belakang pendidikan
Sipil/Lalu Lintas dengan pengalaman minimal 5 (lima) tahun sebagai Ahli
Lalu Lintas dalam penyusunan dokumen Andalalin.
c. Tenaga pendukung yang dibutuhkan meliputi:
1) Asisten Ketua Tim
Pendidikan minimal Sarjana (S-1) bidang studi lingkungan/teknik
lingkungan/ Biologi, telah mengikuti dan lulus pelatihan penyusunan
dokumen Amdal di LPK yang telah terakreditasi di KLHK.
Tabel 4. Kebutuhan Tenaga Kerja
Jumlah Tenaga Kerja Keahlian Jabatan Kualifikasi
Tenaga ahli minimal
Ketua S2 pengalaman 5
1 (Satu) Orang Ahli Teknik Lingkungan
Tim tahun dengan
SKA/SKK
Tenaga ahli minimal
1 (Satu) Orang Ahli Fisika-Kimia Peneliti S2 pengalaman 6
tahun
1 (Satu) Orang Ahli Keanekaragaman Hayati Peneliti
1 (Satu) Orang Ahli Sosial, Ekonomi dan Budaya Peneliti Tenaga ahli minimal
1 (Satu) Orang Ahli Kesehatan Masyarakat Peneliti S1 pengalaman 5
1 (Satu) Orang Ahli Lalu Lintas Peneliti tahun
1 (Satu) Orang Asisten Ketua Tim Asisten

3.3 Laporan Pekerjaan

3.3.1 Laporan Pendahuluan
Bahasa Laporan adalah dalam bahasa Indonesia. Laporan Pendahuluan diserahkan
paling lambat 20 hari kalender sejak surat perjanjian ditandatangani. Isi laporan
pendahuluan adalah meliputi metode, jadwal dan tim pelaksana.
3.3.2 Laporan Pelaksanaan RKL-RPL
Laporan Pelaksanaan RKL-RPL terdiri dari 2 tahap yaitu Laporan Draft Pelaksanaan
RKL-RPL dan Final Pelaksanaan RKL-RPL. Bahasa laporan dalam bahasa
Indonesia. Hasil akhir penelitian harus disusun dalam bentuk laporan sesuai dengan
Permen LH No. 45 Tahun 2005.

4. Tempat Pelaksanaan Kegiatan (Where)

Lokasi kegiatan berada di wilayah Surabaya

5. Pelaksanaan dan Penanggungjawab Kegiatan (Who)

a. Pelaksana kegiatan
Pelaksana kegiatan adalah PT. SUNFLOWER SEJAHTERA
b. Penanggungjawab kegiatan
Pejabat Pembuat Komitmen PT SUNFLOWER SEJAHTERA
c. Penerima manfaat
Masyarakat

6. Jadwal Kegiatan
Waktu pelaksanaan kegiatan/penugasan
Pelaksanaan penugasan diestimasikan akan terjadi dalam periode waktu 2 bulan sejak
ditandatanganinya kontrak penugasan konsultan hingga diterimanya diperolehnya
keputusan kelayakan lingkungan hidup.
Lampiran 1.
Rincian Penawaran Harga

Harga Satuan Total Harga

No Deskripsi Pekerja/Item Barang Qty Unit Waktu
(Rp) (Rp)
1 Biaya Personil
1.1 Ahli Teknik Lingkungan 1 OH
1.2 Ahli Fisika-Kimia 1 OH
1.3 Ahli Keanekaragaman Hayati 1 OH
1.4 Ahli Sosial, Ekonomi dan Budaya 1 OH
1.5 Ahli Kesehatan Masyarakat 1 OH
1.6 Ahli Lalu Lintas 1 OH
1.7 Asisten Ketua Tim 1 OH
2 Biaya Survey, Sampling dan Analisis
2.1 Kualitas Udara Ambien 5 Buah
2.2 Kebisingan 5 Buah
2.3 Limbah Padat Hotel 5 Buah
2.4 Limbah Drainase 5 Buah
2.5 Sosekbud dan Kesehatan Masyarakat 10 Paket
3 Transportasi dan Akomodasi
3.1 Transportasi 5 Paket
3.2 Akomodasi 5 Paket
4 Pelaporan
4.1 Laporan Akhir Hardcopy RKL/RPL 20 eks
Lampiran 2.
Jadwal Kegiatan Pemantauan
Minggu ke-
No. Item Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Kegiatan Lapangan
1.1 Pengukuran kualitas udara dan kebisingan A2, 3
1.2 Pengukuran Kualitas Air A2, 1
1.3 Pemantauan timbulan limbah padat A1-A7, 2
Pengukuran emisi yang dihasilkan dari aktivitas
1.4 A1-A7 5
hotel
1.5 Pemantauan gangguan lalu lintas A6, 5
1.6 Pemantauan gangguan kenyamanan dan estetika A5, 3
Pemantauan atas hubungan masyarakat sekitar
1.7 A4, 5
dengan hotel
Pemantauan perspektif masyarakat terkait aktivitas
1.8 A4, 5
hotel
Pemantauan kondisi pekerja dan masyarakat di
1.9 A5, 5
sekitar hotel
Pemantauan perubahan kuantitas flora dan fauna
1.10 A3, 5
darat
Pemantauan perubahan kuantitas flora dan fauna
1.11 A3, 5
air
2 Analisis Data dan Penyusunan Laporan A1-A7, 5
3 Presentasi Laporan RKL/RPL A1-A7, 1
4 Evaluasi Laporan RKL/RPL A1-A7, 5
5 Presentasi Laporan RKL/RPL Final A1-A7, 1
Keterangan : Hari kerja
A1 = Ahli Teknik Lingkungan 19
A2 = Ahli Fisika - Kimia 14
A3 = Ahli Keanekaragaman Hayati 20
A4 = Ahli Sosial Ekonomi dan Budaya 20
A5 = Ahli Kesehatan Masyarakat 15
A6 = Ahli Lalu Lintas 15
A7 = Asisten Ketua Tim 19
 PT SUNFLOWER SEJAHTERA
Jl. Jimerto no 25-27, Ketabang, Kec Genteng, Surabaya
Telp (031) 37533463463, Fax (031) 222525444
email : sunflower@sejahtera.com, www.sunflower-sejahtera.com

Nomor : 242/EP0275/2017-S0

Kepada:
PT xxx
Jl. Xxx
Kecamatan xxx – Kabupaten xxx

U.p. Panitia Pengadaan

Perihal : Dokumen Penawaran Pengadaan “Penyusunan Laporan Pelaksanaan RKL dan RPL
Operasional Hotel Blue Moon Pada Pusat Kota Surabaya”

Dengan ini menyatakan:

1. Tunduk dan mentaati ketentuan pengadaan yang diatur dalam Keputusan Direksi PT
Sunflower Sejahtera No. SK.032/PST.00-GDE/IX/2021, tentang Pedoman Pengadaan
Barang dan Jasa di Lingkungan PT Sunflower Sejahtera dan perubahannya serta
ketentuan perundangan-undangan yang berlaku.

2. Bersedia dan sanggup melaksanakan Pengadaan Pembuatan RKL dan RPL Hotel Blue
Moon di Pusat Kota Surabaya sesuai dengan Dokumen Kerangka Acuan Kerja (KAK)
yang disampaikan tanggal 19 Mei 2021 dan Berita Acara Penjelasan KAK tanggal 19
Mei 202.

3. Nilai Penawaran adalah sebesar [XXX] atau sebesar [XXX] termasuk dengan PPN 10%
Rincian Penawaran Harga Terlampir.

4. Penawaran ini mengikat dalam jangka waktu 60 (enam puluh) hari terhitung sejak
[XXX]

Terlampir kami sampaikan data kelengkapan dokumen penawaran

Surabaya, XXX

(materai)
………….
 PT SUNFLOWER SEJAHTERA
Jl. Jimerto no 25-27, Ketabang, Kec Genteng, Surabaya
Telp (031) 37533463463, Fax (031) 222525444
email : sunflower@sejahtera.com, www.sunflower-sejahtera.com

SURAT PERNYATAAN
No. xxxx/xx/xxxx/xxxx

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang diberikan adalah benar dan sesuai dengan
aslinya.

Surat Pernyataan ini dibuat sebagai salah satu persyaratan dalam Dokumen Pengadaan
Administrasi dan Teknis Pengadaan Pembuatan RKL dan RPL Hotel Blue Moon di Pusat Kota
Surabaya oleh PT Sunflower Sejahtera.

Surabaya, [XXX]
Peserta Pengadaan
………..

(Materai)
…………
 SURAT PERNYATAAN
No. xxxx/xx/xxxx/xxxx

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami tidak sedang dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, kegiatan usaha tidak sedang dihentikan dan atau direksi yang berwenang
menandatangani kontrak atau kuasanya tidak sedang menjalani hukuman penjara.

Surat Pernyataan ini dibuat sebagai salah satu persyaratan dalam Dokumen Pengadaan
Administrasi dan Teknis Pengadaan Pembuatan RKL dan RPL Hotel Blue Moon di Pusat Kota
Surabaya oleh PT Sunflower Sejahtera.

Surabaya, [XXX]
Peserta Pengadaan
………..

(Materai)
…………