PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 090 CIBIRU
KECAMATAN CIBIRU
Jl. A. H. Nasution Km. 14,5 Kode Pos 40615 Bandung Telp. (022) 70816993
Email : sdn.cibiru@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 421.2/155/090 CIB/X/2021

Dasar : Surat Perintah dari Sekretaris Daerah Kota Bandung nomor : KP.09/2041-
BKPSDM/VII/2021 tanggal 26 Juli 2021 tentang Pemanggilan Peserta
Pelatihan Dasar (LATSAR) CPNS Golongan III di Lingkungan Pemerintah
Kota Bandung Bekerjasama dengan Pusdikmin Lemdiklat Polri Tahun 2021

Surat Kepala Pusat Pendidikan Administrasi Lemdiklat Polri nomor

B/668/X/DIK.2.4/2021/Pusdikmin tanggal 14 Oktober 2021 perihal
Pemanggilan Pelaksanaan Klasikal peserta Latsar Gel. IX T.A 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. EDED BURHANUDIN, M.Pd.I.
NIP : 19640914 198603 1 019
Pangkat, Gol/Ruang : Pembina Tingkat I/ IV b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 090 CIBIRU

Menugaskan kepada :
Nama : ANDU NOOR AYUNINGTYAS, S.Pd.
NIP : 19890303 202012 2 011
Pangkat, Gol/Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Ahli Pertama – Guru Kelas
Unit Kerja : SDN 090 CIBIRU

Untuk mengikuti Pelatihan CPNS Golongan III Tahun 2021 yang dilaksanakan pada:
Tanggal : 28 Oktober 2021 s.d 30 Oktober 2021
Tempat : PUSDIKMIN POLRI
Jl. Gede Bage Selatan No.157, Cisaranten Kidul, Kec.
Gedebage, Kota Bandung, Jawa Barat 40293

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Bandung
Pada Tanggal : 27 Oktober 2021

Kepala SDN 090 Cibiru

Drs. EDED BURHANUDIN, M.Pd.I

NIP. 19640914 198603 1 019
 LEMBAGA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN POLRI Formulir 1: Surat Pernyataan Kesediaan
PUSAT PENDIDIKAN ADMINISTRASI mematuhi ketentuan yang
berlaku

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi peserta Pelatihan

Dasar CPNS Kabupaten Pangandaran dan Kota Bandung Pada Pusdikmin Lemdiklat Polri T.A.
2021 saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ANDU NOOR AYUNINGTYAS, S.Pd.

NIP : 19890303 202012 2 011
Instansi/Kesatuan : SDN 090 CIBIRU
Jabatan : Guru Kelas

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS Kabupaten Pangandaran dan Kota Bandung T.A. 2021.
Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat Pernyataan yang saya buat ini, maka
saya bersedia dituntut secara hukum di pengadilan.
Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 27 Oktober 2021

Yang Menyatakan,

ANDU NOOR AYUNINGTYAS,

S.Pd.
NIP. 19890303 202012 2 011
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 090 CIBIRU
KECAMATAN CIBIRU
Jl. A. H. Nasution Km. 14,5 Kode Pos 40615 Bandung Telp. (022) 70816993
Email : sdn.cibiru@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 421.2/158/090 CIB/X/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. EDED BURHANUDIN, M.Pd.I.
NIP : 19640914 198603 1 019
Pangkat, Gol/Ruang : Pembina Tingkat I / IV b
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : ANDU NOOR AYUNINGTYAS, S.Pd.

NIP : 19890303 202012 2 011
Gol/Ruang : Penata Muda / III a
Surat Keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
Pejabat yang mengangkat : Wali Kota Bandung
Nomor : 813/KEP.1170-BKPP/2020
Tanggal : 30 November 2020
TMT CPNS : 1 Desember 2020

telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 1 Januari 2021.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk digunakan seperlunya
dengan penuh tanggung jawab.
Bandung, 27 Oktober 2021
Kepala SDN 090 Cibiru

Drs. EDED BURHANUDIN, M.Pd.I

NIP. 19640914 198603 1 019