LAPORAN PEMANTAUAN HARIAN KONTAK ERAT KASUS COVID-19 DI RUMAH SAKIT DAN PUSKESMAS (FASYANKES)

Tanggal : 18 Juli 2021

Puskesmas : ARIODILLAH
Kab / Kota : PALEMBANG
Nama Petugas / No. HP : MELISA LIBRA, S.KEP / 082379414478

Tgl. Kontak terakhir

Nama Kontak Kasus
Tanggal Pelaporan No Nama Kontak erat NIK Umur Jenis Kelamin Alamat (domisili) kelurahan Kecamatan Alamat Sesuai Identitas No.HP (diisi untuk kontak primer
erat)

18 Juli 2021 1 hadi kusuma s 16710551903640004 57 L Jl papera no 2120 RT 34/12 Sungai pangeran Ilir Timur I Jl papera no 2120 RT 34/12 085100777939 11 juli 2021 juliana

18 Juli 2021 2 rina 1671054906870014 34 P Jl papera no 2120 RT 34/12 Sungai pangeran Ilir Timur I Jl papera no 2120 RT 34/12 085100777939 11 juli 2021 juliana

18 Juli 2021 3 kate mirabelle jap 16710555406130002 8 P Jl papera no 2120 RT 34/12 Sungai pangeran Ilir Timur I Jl papera no 2120 RT 34/12 085100777939 11 juli 2021 juliana

18 Juli 2021 4 kyle marcello jap 1671052403150001 5 P Jl papera no 2120 RT 34/12 Sungai pangeran Ilir Timur I Jl papera no 2120 RT 34/12 085100777939 11 juli 2021 juliana

18 Juli 2021 5 jap sun tie soli 1671062011480002 63 L JL papera no 2120 RT 34/07 Sungai pangeran Ilir Timur I JL papera no 2120 RT 34/07 085100777939 11 juli 2021 juliana

18 Juli 2021 6 ong lei choe-veronica angriani 1671054906470006 64 P JL papera no 2120 RT 34/07 Sungai pangeran Ilir Timur I JL papera no 2120 RT 34/07 085100777939 11 juli 2021 juliana

18 Juli 2021 7 irwan S.E 1671052504750005 46 L Jl papera no 2120 RT 34/12 Sungai pangeran Ilir Timur I Jl papera no 2120 RT 34/12 085100777939 11 juli 2021 juliana

18 Juli 2021 9 Rheiko pranaja irwan yap 1671053010050001 15 P Jl papera no 2120 RT 34/12 20 ilir tiga Ilir Timur I Jl papera no 2120 RT 34/12 082180558867 11 juli 2021 juliana
 Palembang, Mei 2021
Mengetahui,
Pimp. Puskesmas

dr. Martina Mudjitaba

NIP.196309051990032002

Keterangan

1 Form Ini diisi oleh Fasyankes yang menemukan kasus terkaid COVID-19, yaitu Puskesmas, Rumah Sakit, Klinik dan fasyankes lainnya.
2 Rumah Sakit yang sudah terdaftar pada SIRS-Online, harus memastikan data kasus yang dinotifikasi tersebut ke dalam aplikasi SIRS-Online.
3 Fasyankes yang melakukan pengambilan specimen, selain membuat notifikasi kasus, harus melakukan entri data kasus ke dalam All Record TC-19.
4 Form Notifikasi ini disampaikan setiap hari kepada Dinas Kesehatan Kab / Kota umtuk dilakukan rekapitulasi laporan harian.
5 Kolom alamat wajib diisi secara lengkap hingga kecamatan dan kelurahan. Untuk alamat domisili diisi dengan alamat tinggal kasus dalam 14 hari terakhir.
6 Penting untuk melengkapi alamat domisili karena dasar penentuan lokasi asal ditemukannya kasus dan berkaitan dengan area fokus penyelidikan epidemiologi.
7 Kolom keterangan diisi dengan, tanggal rujukan, tanggal rawat, tanggal mulai isolasi mandiri, dan tanggal melakukan PE.
Status Epidemiologi Tindakan
(probable/konfirma (rujuk/rawat/is
si) olasi mandiri)

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Palembang, Mei 2021
Mengetahui,
Pimp. Puskesmas

dr. Martina Mudjitaba

NIP.196309051990032002
 TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN keterangan
tgl Gejala (terkait
Covid-19) berubah
status jenis spesimen dan tgl
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 pengambilan (jika suspek konfirmasi discarded
berubah status)

√ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √
 LAPORAN PEMANTAUAN HARIAN KONTAK ERAT KASUS COVID-19 DI RUMAH SAKIT DAN PUSKESMAS (FASYANKES)

Tanggal : 17 Juli 2021

Puskesmas : ARIODILLAH
Kab / Kota : PALEMBANG
Nama Petugas / No. HP : MELISA LIBRA, S.KEP / 082379414478

Tgl. Kontak terakhir

Nama Kontak Kasus
Tanggal Pelaporan No Nama Kontak erat NIK Umur Jenis Kelamin Alamat (domisili) kelurahan Kecamatan Alamat Sesuai Identitas No.HP (diisi untuk kontak primer
erat)

Jl dr Hakim no 1121 rt 20 rw Jl dr Hakim no 1121 rt 20 rw

17 Juli 2021 1 syahrul effendi 167105003650003 56 L sungai pangeran Ilir Timur I 08128012043 12 juli 2021 salwa andrea husna
007 007

Jl dr Hakim no 1121 rt 20 rw Jl dr Hakim no 1121 rt 20 rw

17 Juli 2021 2 eci aprianti 1671054304620006 59 P sungai pangeran Ilir Timur I 08128012043 12 juli 2021 salwa andrea husna
007 007

Jl dr Hakim no 1121 rt 20 rw Jl dr Hakim no 1121 rt 20 rw

17 Juli 2021 3 fadhlan agung efendy 1671062709950003 26 L sungai pangeran Ilir Timur I 08128012043 12 juli 2021 salwa andrea husna
007 007

Jl dr Hakim no 1121 rt 20 rw Jl dr Hakim no 1121 rt 20 rw

17 Juli 2021 4 fadhli ramadan effendi 1671051910040002 16 L sungai pangeran Ilir Timur I 08128012043 12 juli 2021 salwa andrea husna
007 007

17 Juli 2021 5 fajar hamdalah effendi 1671051810100004 10 L Jl dr Hakim no 1121 rt 20 rw sungai pangeran Ilir Timur I Jl dr Hakim no 1121 rt 20 rw 083800717172 12 juli 2021 salwa andrea husna
007 007

Jl dr Hakim no 1121 rt 20 rw Jl dr Hakim no 1121 rt 20 rw

17 Juli 2021 6 falah mahardika effendi 1671050806160002 11 P 007 sungai pangeran Ilir Timur I 007 083800717172 12 juli 2021 salwa andrea husna
 Palembang, Mei 2021
Mengetahui,
Pimp. Puskesmas

dr. Martina Mudjitaba

NIP.196309051990032002

Keterangan

1 Form Ini diisi oleh Fasyankes yang menemukan kasus terkaid COVID-19, yaitu Puskesmas, Rumah Sakit, Klinik dan fasyankes lainnya.
2 Rumah Sakit yang sudah terdaftar pada SIRS-Online, harus memastikan data kasus yang dinotifikasi tersebut ke dalam aplikasi SIRS-Online.
3 Fasyankes yang melakukan pengambilan specimen, selain membuat notifikasi kasus, harus melakukan entri data kasus ke dalam All Record TC-19.
4 Form Notifikasi ini disampaikan setiap hari kepada Dinas Kesehatan Kab / Kota umtuk dilakukan rekapitulasi laporan harian.
5 Kolom alamat wajib diisi secara lengkap hingga kecamatan dan kelurahan. Untuk alamat domisili diisi dengan alamat tinggal kasus dalam 14 hari terakhir.
6 Penting untuk melengkapi alamat domisili karena dasar penentuan lokasi asal ditemukannya kasus dan berkaitan dengan area fokus penyelidikan epidemiologi.
7 Kolom keterangan diisi dengan, tanggal rujukan, tanggal rawat, tanggal mulai isolasi mandiri, dan tanggal melakukan PE.
Status Epidemiologi Tindakan
(probable/konfirma (rujuk/rawat/is
si) olasi mandiri)

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Palembang, Mei 2021
Mengetahui,
Pimp. Puskesmas

dr. Martina Mudjitaba

NIP.196309051990032002
 TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN keterangan
tgl Gejala (terkait
Covid-19) berubah
status jenis spesimen dan tgl
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 pengambilan (jika suspek konfirmasi discarded
berubah status)

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 LAPORAN PEMANTAUAN HARIAN KONTAK ERAT KASUS COVID-19 DI RUMAH SAKIT DAN PUSKESMAS (FASYANKES)

Tanggal : 27 Juli 2021

Puskesmas : ARIODILLAH
Kab / Kota : PALEMBANG
Nama Petugas / No. HP : MELISA LIBRA, S.KEP / 082379414478

Tgl. Kontak terakhir

Nama Kontak Kasus
Tanggal Pelaporan No Nama Kontak erat NIK Umur Jenis Kelamin Alamat (domisili) kelurahan Kecamatan Alamat Sesuai Identitas No.HP (diisi untuk kontak primer
erat)

jl letnan jaimas no 251 rt 04 jl letnan jaimas no 251 rt 04

27 Juli 2021 1 zubaidah humairoh 1671067004950005 26 P sungai pangeran Ilir Timur I 081367762089 22 juli2021 lim tjin ho
rw 01 rw 01

jl letnan jaimas no 251 rt 04 jl letnan jaimas no 251 rt 04

27 Juli 2021 2 ahmad nubaidi ansori 167108704990002 23 L sungai pangeran Ilir Timur I 081367762089 22 juli2021 lim tjin ho
rw 01 rw 01

jl letnan jaimas no 251 rt 04 jl letnan jaimas no 251 rt 04

27 Juli 2021 3 muhammmad rizki abdilah 1671080109050003 15 L sungai pangeran Ilir Timur I 081367762089 22 juli2021 lim tjin ho
rw 01 rw 01

jl letnan jaimas no 251 rt 04 jl letnan jaimas no 251 rt 04

27 Juli 2021 4 siti aisyah 1671084208070005 14 P sungai pangeran Ilir Timur I 081367762089 22 juli2021 lim tjin ho
rw 01 rw 01

27 Juli 2021 5 asyraf khoirul azzam 1671052605130001 8 L jl letnan jaimas no 251 rt 04 sungai pangeran Ilir Timur I jl letnan jaimas no 251 rt 04 081367762089 22 juli2021 lim tjin ho
rw 01 rw 01

JL letnan mukmin dalam no JL letnan mukmin dalam no

27 Juli 2021 6 m agus toni 1671052005760010 44 P 252 rt 04 rw 01 sungai pangeran Ilir Timur I 252 rt 04 rw 01 081367762089 22 juli2021 lim tjin ho

27 Juli 2021 7 dessy safrida 1671055112750001 30 P JL letnan mukmin dalam no sungai pangeran Ilir Timur I JL letnan mukmin dalam no 081367762089 22 juli2021 lim tjin ho
252 rt 04 rw 01 252 rt 04 rw 01

27 Juli 2021 8 muhammmad delta ramadhan 1671053110000009 21 L JL letnan mukmin dalam no sungai pangeran Ilir Timur I JL letnan mukmin dalam no 081367762089 22 juli2021 lim tjin ho
252 rt 04 rw 01 252 rt 04 rw 01

JL letnan mukmin dalam no JL letnan mukmin dalam no

27 Juli 2021 9 dinda cinta ramadhita 1671056710030001 18 L 252 rt 04 rw 01 sungai pangeran Ilir Timur I 252 rt 04 rw 01 081367762089 22 juli2021 lim tjin ho

JL letnan mukmin dalam no JL letnan mukmin dalam no

27 Juli 2021 10 rindu humaoira secia 1671054311080007 69 L sungai pangeran Ilir Timur I 081367762089 22 juli2021 lim tjin ho
252 rt 04 rw 01 252 rt 04 rw 01
 Palembang, Mei 2021
Mengetahui,
Pimp. Puskesmas

dr. Martina Mudjitaba

NIP.196309051990032002

Keterangan

1 Form Ini diisi oleh Fasyankes yang menemukan kasus terkaid COVID-19, yaitu Puskesmas, Rumah Sakit, Klinik dan fasyankes lainnya.
2 Rumah Sakit yang sudah terdaftar pada SIRS-Online, harus memastikan data kasus yang dinotifikasi tersebut ke dalam aplikasi SIRS-Online.
3 Fasyankes yang melakukan pengambilan specimen, selain membuat notifikasi kasus, harus melakukan entri data kasus ke dalam All Record TC-19.
4 Form Notifikasi ini disampaikan setiap hari kepada Dinas Kesehatan Kab / Kota umtuk dilakukan rekapitulasi laporan harian.
5 Kolom alamat wajib diisi secara lengkap hingga kecamatan dan kelurahan. Untuk alamat domisili diisi dengan alamat tinggal kasus dalam 14 hari terakhir.
6 Penting untuk melengkapi alamat domisili karena dasar penentuan lokasi asal ditemukannya kasus dan berkaitan dengan area fokus penyelidikan epidemiologi.
7 Kolom keterangan diisi dengan, tanggal rujukan, tanggal rawat, tanggal mulai isolasi mandiri, dan tanggal melakukan PE.
Status Epidemiologi Tindakan
(probable/konfirma (rujuk/rawat/is
si) olasi mandiri)

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Palembang, Mei 2021
Mengetahui,
Pimp. Puskesmas

dr. Martina Mudjitaba

NIP.196309051990032002
 TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN keterangan
tgl Gejala (terkait
Covid-19) berubah
status jenis spesimen dan tgl
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 pengambilan (jika suspek konfirmasi discarded
berubah status)

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 LAPORAN PEMANTAUAN HARIAN KONTAK ERAT KASUS COVID-19 DI RUMAH SAKIT DAN PUSKESMAS (FASYANKES)

Tanggal : 27 Juli 2021

Puskesmas : ARIODILLAH
Kab / Kota : PALEMBANG
Nama Petugas / No. HP : MELISA LIBRA, S.KEP / 082379414478

Tgl. Kontak terakhir

Nama Kontak Kasus
Tanggal Pelaporan No Nama Kontak erat NIK Umur Jenis Kelamin Alamat (domisili) kelurahan Kecamatan Alamat Sesuai Identitas No.HP (diisi untuk kontak primer
erat)

JL letnan mukmin lr lebak no JL letnan mukmin lr lebak no

27 Juli 2021 1 faisal putra andani 1607101001910003 30 L sungai pangeran Ilir Timur I 081367762089 22 juli 2021 Theo ling hua
252 rt 4 rw 2 252 rt 4 rw 2

JL letnan mukmin lr lebak no JL letnan mukmin lr lebak no

27 Juli 2021 2 nurainun 1671056203930003 28 P sungai pangeran Ilir Timur I 081367762089 22 juli 2021 Theo ling hua
252 rt 4 rw 2 252 rt 4 rw 2

JL letnan mukmin lr lebak no JL letnan mukmin lr lebak no

27 Juli 2021 3 m azzam alfain 1671050108170007 3 L sungai pangeran Ilir Timur I 081367762089 22 juli 2021 Theo ling hua
252 rt 4 rw 2 252 rt 4 rw 2
 Palembang, Mei 2021
Mengetahui,
Pimp. Puskesmas

dr. Martina Mudjitaba

NIP.196309051990032002

Keterangan

1 Form Ini diisi oleh Fasyankes yang menemukan kasus terkaid COVID-19, yaitu Puskesmas, Rumah Sakit, Klinik dan fasyankes lainnya.
2 Rumah Sakit yang sudah terdaftar pada SIRS-Online, harus memastikan data kasus yang dinotifikasi tersebut ke dalam aplikasi SIRS-Online.
3 Fasyankes yang melakukan pengambilan specimen, selain membuat notifikasi kasus, harus melakukan entri data kasus ke dalam All Record TC-19.
4 Form Notifikasi ini disampaikan setiap hari kepada Dinas Kesehatan Kab / Kota umtuk dilakukan rekapitulasi laporan harian.
5 Kolom alamat wajib diisi secara lengkap hingga kecamatan dan kelurahan. Untuk alamat domisili diisi dengan alamat tinggal kasus dalam 14 hari terakhir.
6 Penting untuk melengkapi alamat domisili karena dasar penentuan lokasi asal ditemukannya kasus dan berkaitan dengan area fokus penyelidikan epidemiologi.
7 Kolom keterangan diisi dengan, tanggal rujukan, tanggal rawat, tanggal mulai isolasi mandiri, dan tanggal melakukan PE.
Status Epidemiologi Tindakan
(probable/konfirma (rujuk/rawat/is
si) olasi mandiri)

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Palembang, Mei 2021
Mengetahui,
Pimp. Puskesmas

dr. Martina Mudjitaba

NIP.196309051990032002
 TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN keterangan
tgl Gejala (terkait
Covid-19) berubah
status jenis spesimen dan tgl
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 pengambilan (jika suspek konfirmasi discarded
berubah status)

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 LAPORAN PEMANTAUAN HARIAN KONTAK ERAT KASUS COVID-19 DI RUMAH SAKIT DAN PUSKESMAS (FASYANKES)

Tanggal : 27 Juli 2021

Puskesmas : ARIODILLAH
Kab / Kota : PALEMBANG
Nama Petugas / No. HP : MELISA LIBRA, S.KEP / 082379414478

Tgl. Kontak terakhir

Nama Kontak Kasus
Tanggal Pelaporan No Nama Kontak erat NIK Umur Jenis Kelamin Alamat (domisili) kelurahan Kecamatan Alamat Sesuai Identitas No.HP (diisi untuk kontak primer
erat)

JL kapt a sastro gg A halim no JL kapt a sastro gg A halim

27 Juli 2021 1 sufni zafar ahmad 1671051508460005 75 L sungai pangeran Ilir Timur I 9 juli 2021 sri damayanti
1396 rt 25 rw 009 no 1396 rt 25 rw 009

JL kapt a sastro gg A halim no JL kapt a sastro gg A halim

27 Juli 2021 2 siratun aisyah 1671054708510003 70 P sungai pangeran Ilir Timur I 9 juli 2021 sri damayanti
1396 rt 25 rw 009 no 1396 rt 25 rw 009

JL kapt a sastro gg A halim no JL kapt a sastro gg A halim

27 Juli 2021 3 athaul halim 1671052712880006 33 L sungai pangeran Ilir Timur I 9 juli 2021 sri damayanti
1396 rt 25 rw 009 no 1396 rt 25 rw 009

JL kapt Anwar sastro n0 1392 JL kapt Anwar sastro n0 1392

27 Juli 2021 4 hafiz nurdin 1671051506580005 63 L sungai pangeran Ilir Timur I 9 juli 2021 sri damayanti
rt 25 rw 9 rt 25 rw 9

27 Juli 2021 5 baiji 1671054909620004 59 P JL kapt Anwar sastro n0 1392 sungai pangeran Ilir Timur I JL kapt Anwar sastro n0 1392 9 juli 2021 sri damayanti
rt 25 rw 9 rt 25 rw 9

JL kapt Anwar sastro n0 1392 JL kapt Anwar sastro n0 1392

27 Juli 2021 6 putri puspita 167105506880008 33 P rt 25 rw 9 sungai pangeran Ilir Timur I rt 25 rw 9 9 juli 2021 sri damayanti

27 Juli 2021 7 fachrur rozie 1671052109480004 73 L Gg A Hamim n0 1396 rt 25 rw sungai pangeran Ilir Timur I Gg A Hamim n0 1396 rt 25 rw 9 juli 2021 sri damayanti
009 009

27 Juli 2021 8 nasirah 16710542015000002 21 P Gg A Hamim n0 1396 rt 25 rw sungai pangeran Ilir Timur I Gg A Hamim n0 1396 rt 25 rw 9 juli 2021 sri damayanti
009 009

Gg A Hamim n0 1396 rt 25 rw Gg A Hamim n0 1396 rt 25 rw

27 Juli 2021 9 rani anggraini ,1671056506820004 39 P 009 sungai pangeran Ilir Timur I 009 9 juli 2021 sri damayanti

loromh kulit no 1656 rt 26 rw

27 Juli 2021 10 taim 1671063112420020 78 L sungai pangeran Ilir Timur I 9 juli 2021 sri damayanti
9
 Palembang, Mei 2021
Mengetahui,
Pimp. Puskesmas

dr. Martina Mudjitaba

NIP.196309051990032002

Keterangan

1 Form Ini diisi oleh Fasyankes yang menemukan kasus terkaid COVID-19, yaitu Puskesmas, Rumah Sakit, Klinik dan fasyankes lainnya.
2 Rumah Sakit yang sudah terdaftar pada SIRS-Online, harus memastikan data kasus yang dinotifikasi tersebut ke dalam aplikasi SIRS-Online.
3 Fasyankes yang melakukan pengambilan specimen, selain membuat notifikasi kasus, harus melakukan entri data kasus ke dalam All Record TC-19.
4 Form Notifikasi ini disampaikan setiap hari kepada Dinas Kesehatan Kab / Kota umtuk dilakukan rekapitulasi laporan harian.
5 Kolom alamat wajib diisi secara lengkap hingga kecamatan dan kelurahan. Untuk alamat domisili diisi dengan alamat tinggal kasus dalam 14 hari terakhir.
6 Penting untuk melengkapi alamat domisili karena dasar penentuan lokasi asal ditemukannya kasus dan berkaitan dengan area fokus penyelidikan epidemiologi.
7 Kolom keterangan diisi dengan, tanggal rujukan, tanggal rawat, tanggal mulai isolasi mandiri, dan tanggal melakukan PE.
Status Epidemiologi Tindakan
(probable/konfirma (rujuk/rawat/is
si) olasi mandiri)

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Isolasi Mandiri Isolasi Mandiri

Isolasi Mandiri Isolasi Mandiri

Isolasi Mandiri Isolasi Mandiri

Isolasi Mandiri Isolasi Mandiri

Isolasi Mandiri Isolasi Mandiri

Isolasi Mandiri Isolasi Mandiri

Isolasi Mandiri Isolasi Mandiri

Isolasi Mandiri Isolasi Mandiri

Isolasi Mandiri Isolasi Mandiri

Palembang, Mei 2021
Mengetahui,
Pimp. Puskesmas

dr. Martina Mudjitaba

NIP.196309051990032002
 TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN keterangan
tgl Gejala (terkait
Covid-19) berubah
status jenis spesimen dan tgl
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 pengambilan (jika suspek konfirmasi discarded
berubah status)
 LAPORAN PEMANTAUAN HARIAN KONTAK ERAT KASUS COVID-19 DI RUMAH SAKIT DAN PUSKESMAS (FASYANKES)

Tanggal : 16 Juli 2021

Puskesmas : ARIODILLAH
Kab / Kota : PALEMBANG
Nama Petugas / No. HP : MELISA LIBRA, S.KEP / 082379414478

Tgl. Kontak terakhir

Nama Kontak Kasus
Tanggal Pelaporan No Nama Kontak erat NIK Umur Jenis Kelamin Alamat (domisili) kelurahan Kecamatan Alamat Sesuai Identitas No.HP (diisi untuk kontak primer
erat)

jl dwikora I no2112 rt 34 rw jl dwikora I no2112 rt 34 rw

16 Juli 2021 1 siti asnani 1671054310590003 63 P sungai pangeran Ilir Timur I 9 juli 2021 jap sun tie soli
12 12

jl dwikora I no2112 rt 34 rw jl dwikora I no2112 rt 34 rw

16 Juli 2021 2 fitria destriana 1671056412800009 40 P sungai pangeran Ilir Timur I 9 juli 2021 jap sun tie soli
12 12

jl dwikora I no2112 rt 34 rw jl dwikora I no2112 rt 34 rw

16 Juli 2021 3 yudiah iskandar 1671051411830008 37 L sungai pangeran Ilir Timur I 9 juli 2021 jap sun tie soli
12 12

jl dwikora I no2112 rt 34 rw jl dwikora I no2112 rt 34 rw

16 Juli 2021 4 tri aprilia 1671054304860007 34 P sungai pangeran Ilir Timur I 9 juli 2021 jap sun tie soli
12 12
 Palembang, Mei 2021
Mengetahui,
Pimp. Puskesmas

dr. Martina Mudjitaba

NIP.196309051990032002

Keterangan

1 Form Ini diisi oleh Fasyankes yang menemukan kasus terkaid COVID-19, yaitu Puskesmas, Rumah Sakit, Klinik dan fasyankes lainnya.
2 Rumah Sakit yang sudah terdaftar pada SIRS-Online, harus memastikan data kasus yang dinotifikasi tersebut ke dalam aplikasi SIRS-Online.
3 Fasyankes yang melakukan pengambilan specimen, selain membuat notifikasi kasus, harus melakukan entri data kasus ke dalam All Record TC-19.
4 Form Notifikasi ini disampaikan setiap hari kepada Dinas Kesehatan Kab / Kota umtuk dilakukan rekapitulasi laporan harian.
5 Kolom alamat wajib diisi secara lengkap hingga kecamatan dan kelurahan. Untuk alamat domisili diisi dengan alamat tinggal kasus dalam 14 hari terakhir.
6 Penting untuk melengkapi alamat domisili karena dasar penentuan lokasi asal ditemukannya kasus dan berkaitan dengan area fokus penyelidikan epidemiologi.
7 Kolom keterangan diisi dengan, tanggal rujukan, tanggal rawat, tanggal mulai isolasi mandiri, dan tanggal melakukan PE.
Status Epidemiologi Tindakan
(probable/konfirma (rujuk/rawat/is
si) olasi mandiri)

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Palembang, Mei 2021
Mengetahui,
Pimp. Puskesmas

dr. Martina Mudjitaba

NIP.196309051990032002
 TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN keterangan
tgl Gejala (terkait
Covid-19) berubah
status jenis spesimen dan tgl
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 pengambilan (jika suspek konfirmasi discarded
berubah status)

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √
 LAPORAN PEMANTAUAN HARIAN KONTAK ERAT KASUS COVID-19 DI RUMAH SAKIT DAN PUSKESMAS (FASYANKES)

Tanggal : 16 Juli 2021

Puskesmas : ARIODILLAH
Kab / Kota : PALEMBANG
Nama Petugas / No. HP : MELISA LIBRA, S.KEP / 082379414478

Tgl. Kontak terakhir

Nama Kontak Kasus
Tanggal Pelaporan No Nama Kontak erat NIK Umur Jenis Kelamin Alamat (domisili) kelurahan Kecamatan Alamat Sesuai Identitas No.HP (diisi untuk kontak primer
erat)

jl dwikora I gg jaya no 1251 jl dwikora I gg jaya no 1251

16 juli 2021 1 sukainah 167157112550034 64 L sungai pangeran Ilir Timur I 0811719815 16 juli 2021 ong lei choe
RT 34 R 12 RT 34 R 12

jl mdwikora I gg jaya no 1251 jl dwikora I gg jaya no 1251

16 juli 2021 2 RA erna mardiana 1671055807700005 63 P sungai pangeran Ilir Timur I 0811719815 16 juli 2021 ong lei choe
RT 34 R 12 RT 34 R 12

jl mdwikora I gg jaya no 1251 jl dwikora I gg jaya no 1251

16 juli 2021 3 RA riady kesuma 16710509087900007 38 L sungai pangeran Ilir Timur I 0811719815 16 juli 2021 ong lei choe
RT 34 R 12 RT 34 R 12

jl mdwikora I gg jaya no 1251 jl dwikora I gg jaya no 1251

16 juli 2021 4 RA Karlinawaty 1671055410620006 33 L sungai pangeran Ilir Timur I 0811719815 16 juli 2021 ong lei choe
RT 34 R 12 RT 34 R 12
 Palembang, Mei 2021
Mengetahui,
Pimp. Puskesmas

dr. Martina Mudjitaba

NIP.196309051990032002

Keterangan

1 Form Ini diisi oleh Fasyankes yang menemukan kasus terkaid COVID-19, yaitu Puskesmas, Rumah Sakit, Klinik dan fasyankes lainnya.
2 Rumah Sakit yang sudah terdaftar pada SIRS-Online, harus memastikan data kasus yang dinotifikasi tersebut ke dalam aplikasi SIRS-Online.
3 Fasyankes yang melakukan pengambilan specimen, selain membuat notifikasi kasus, harus melakukan entri data kasus ke dalam All Record TC-19.
4 Form Notifikasi ini disampaikan setiap hari kepada Dinas Kesehatan Kab / Kota umtuk dilakukan rekapitulasi laporan harian.
5 Kolom alamat wajib diisi secara lengkap hingga kecamatan dan kelurahan. Untuk alamat domisili diisi dengan alamat tinggal kasus dalam 14 hari terakhir.
6 Penting untuk melengkapi alamat domisili karena dasar penentuan lokasi asal ditemukannya kasus dan berkaitan dengan area fokus penyelidikan epidemiologi.
7 Kolom keterangan diisi dengan, tanggal rujukan, tanggal rawat, tanggal mulai isolasi mandiri, dan tanggal melakukan PE.
Status Epidemiologi Tindakan
(probable/konfirma (rujuk/rawat/is
si) olasi mandiri)

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Palembang, Mei 2021
Mengetahui,
Pimp. Puskesmas

dr. Martina Mudjitaba

NIP.196309051990032002
 TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN keterangan
tgl Gejala (terkait
Covid-19) berubah
status jenis spesimen dan tgl
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 pengambilan (jika suspek konfirmasi discarded
berubah status)

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 LAPORAN PEMANTAUAN HARIAN KONTAK ERAT KASUS COVID-19 DI RUMAH SAKIT DAN PUSKESMAS (FASYANKES)

Tanggal : 14 Juli 2021

Puskesmas : ARIODILLAH
Kab / Kota : PALEMBANG
Nama Petugas / No. HP : MELISA LIBRA, S.KEP / 082379414478

Tgl. Kontak terakhir

Nama Kontak Kasus
Tanggal Pelaporan No Nama Kontak erat NIK Umur Jenis Kelamin Alamat (domisili) kelurahan Kecamatan Alamat Sesuai Identitas No.HP (diisi untuk kontak primer
erat)

JL let jaimas lr bilal no 841 -F JL let jaimas lr bilal no 841 -F

14 juli 2021 1 hengky setiadi 1671051205770007 44 L sungai pangeran Ilir Timur I 10 juli 2021 markus
-584 rt 11 rw 04 -584 rt 11 rw 04

JL let jaimas lr bilal no 841 -F JL let jaimas lr bilal no 841 -F

14 juli 2021 2 heryenti 1671056907850006 35 P sungai pangeran Ilir Timur I 10 juli 2021 markus
-584 rt 11 rw 04 -584 rt 11 rw 04

JL let jaimas lr bilal no 841 -F JL let jaimas lr bilal no 841 -F

14 juli 2021 3 queensherla florensia setiadi 161054106090003 31 P sungai pangeran Ilir Timur I 10 juli 2021 markus
-584 rt 11 rw 04 -584 rt 11 rw 04
 Palembang, Mei 2021
Mengetahui,
Pimp. Puskesmas

dr. Martina Mudjitaba

NIP.196309051990032002

Keterangan

1 Form Ini diisi oleh Fasyankes yang menemukan kasus terkaid COVID-19, yaitu Puskesmas, Rumah Sakit, Klinik dan fasyankes lainnya.
2 Rumah Sakit yang sudah terdaftar pada SIRS-Online, harus memastikan data kasus yang dinotifikasi tersebut ke dalam aplikasi SIRS-Online.
3 Fasyankes yang melakukan pengambilan specimen, selain membuat notifikasi kasus, harus melakukan entri data kasus ke dalam All Record TC-19.
4 Form Notifikasi ini disampaikan setiap hari kepada Dinas Kesehatan Kab / Kota umtuk dilakukan rekapitulasi laporan harian.
5 Kolom alamat wajib diisi secara lengkap hingga kecamatan dan kelurahan. Untuk alamat domisili diisi dengan alamat tinggal kasus dalam 14 hari terakhir.
6 Penting untuk melengkapi alamat domisili karena dasar penentuan lokasi asal ditemukannya kasus dan berkaitan dengan area fokus penyelidikan epidemiologi.
7 Kolom keterangan diisi dengan, tanggal rujukan, tanggal rawat, tanggal mulai isolasi mandiri, dan tanggal melakukan PE.
Status Epidemiologi Tindakan
(probable/konfirma (rujuk/rawat/is
si) olasi mandiri)

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Palembang, Mei 2021
Mengetahui,
Pimp. Puskesmas

dr. Martina Mudjitaba

NIP.196309051990032002
 TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN keterangan
tgl Gejala (terkait
Covid-19) berubah
status jenis spesimen dan tgl
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 pengambilan (jika suspek konfirmasi discarded
berubah status)

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 LAPORAN PEMANTAUAN HARIAN KONTAK ERAT KASUS COVID-19 DI RUMAH SAKIT DAN PUSKESMAS (FASYANKES)

Tanggal : 17 Juli 2021

Puskesmas : ARIODILLAH
Kab / Kota : PALEMBANG
Nama Petugas / No. HP : MELISA LIBRA, S.KEP / 082379414478

Tgl. Kontak terakhir

Nama Kontak Kasus
Tanggal Pelaporan No Nama Kontak erat NIK Umur Jenis Kelamin Alamat (domisili) kelurahan Kecamatan Alamat Sesuai Identitas No.HP (diisi untuk kontak primer
erat)

jl dr Hakim Lr Sepakat no jl dr Hakim Lr Sepakat no muhammmad rasya

17 juli 2021 1 sultoni 167152909590009 62 L sungai pangeran Ilir Timur I 08128012043 11 juli 2021
1184 rt 20 rw 07 1184 rt 20 rw 07 andre

jl dr Hakim Lr Sepakat no jl dr Hakim Lr Sepakat no muhammmad rasya

17 juli 2021 2 edwardo 1671052512710008 50 L sungai pangeran Ilir Timur I 08128012043 11 juli 2021
1184 rt 20 rw 07 1184 rt 20 rw 07 andre

jl dr Hakim Lr Sepakat no jl dr Hakim Lr Sepakat no muhammmad rasya

17 juli 2021 3 erry 1671051510730004 57 L sungai pangeran Ilir Timur I 08128012043 11 juli 2021
1184 rt 20 rw 07 1184 rt 20 rw 07 andre

jl dr Hakim Lr Sepakat no jl dr Hakim Lr Sepakat no muhammmad rasya

17 juli 2021 4 abdullah 1671051202750003 45 L sungai pangeran Ilir Timur I 08128012043 11 juli 2021
1184 rt 20 rw 07 1184 rt 20 rw 07 andre
 Palembang, Mei 2021
Mengetahui,
Pimp. Puskesmas

dr. Martina Mudjitaba

NIP.196309051990032002

Keterangan

1 Form Ini diisi oleh Fasyankes yang menemukan kasus terkaid COVID-19, yaitu Puskesmas, Rumah Sakit, Klinik dan fasyankes lainnya.
2 Rumah Sakit yang sudah terdaftar pada SIRS-Online, harus memastikan data kasus yang dinotifikasi tersebut ke dalam aplikasi SIRS-Online.
3 Fasyankes yang melakukan pengambilan specimen, selain membuat notifikasi kasus, harus melakukan entri data kasus ke dalam All Record TC-19.
4 Form Notifikasi ini disampaikan setiap hari kepada Dinas Kesehatan Kab / Kota umtuk dilakukan rekapitulasi laporan harian.
5 Kolom alamat wajib diisi secara lengkap hingga kecamatan dan kelurahan. Untuk alamat domisili diisi dengan alamat tinggal kasus dalam 14 hari terakhir.
6 Penting untuk melengkapi alamat domisili karena dasar penentuan lokasi asal ditemukannya kasus dan berkaitan dengan area fokus penyelidikan epidemiologi.
7 Kolom keterangan diisi dengan, tanggal rujukan, tanggal rawat, tanggal mulai isolasi mandiri, dan tanggal melakukan PE.
Status Epidemiologi Tindakan
(probable/konfirma (rujuk/rawat/is
si) olasi mandiri)

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Palembang, Mei 2021
Mengetahui,
Pimp. Puskesmas

dr. Martina Mudjitaba

NIP.196309051990032002
 TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN keterangan
tgl Gejala (terkait
Covid-19) berubah
status jenis spesimen dan tgl
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 pengambilan (jika suspek konfirmasi discarded
berubah status)

√ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √
 LAPORAN PEMANTAUAN HARIAN KONTAK ERAT KASUS COVID-19 DI RUMAH SAKIT DAN PUSKESMAS (FASYANKES)

Tanggal : 17 Juli 2021

Puskesmas : ARIODILLAH
Kab / Kota : PALEMBANG
Nama Petugas / No. HP : MELISA LIBRA, S.KEP / 082379414478

Tgl. Kontak terakhir

Nama Kontak Kasus
Tanggal Pelaporan No Nama Kontak erat NIK Umur Jenis Kelamin Alamat (domisili) kelurahan Kecamatan Alamat Sesuai Identitas No.HP (diisi untuk kontak primer
erat)

jl letnan hadin no 1808 rt 28

17 juli 2021 1 Toha muslim 171050907680002 53 L jl dr Hakim rt 20 rw 07 sungai pangeran Ilir Timur I 08128012043 12 juli 2021 susan andriani
rw 10

jl letnan hadin no 1808 rt 28

17 juli 2021 2 Amelia 1671057009660006 55 P jl dr Hakim rt 20 rw 07 sungai pangeran Ilir Timur I 08128012043 12 juli 2021 susan andriani
rw 10

jl letnan hadin no 1808 rt 28

17 juli 2021 3 Meilani 1671055705950010 26 P jl dr Hakim rt 20 rw 07 sungai pangeran Ilir Timur I 08128012043 12 juli 2021 susan andriani
rw 10

jl letnan hadin no 1808 rt 28

17 juli 2021 4 Rimas hidayah saputra '1671053008960007 25 P jl dr Hakim rt 20 rw 07 sungai pangeran Ilir Timur I 08128012043 12 juli 2021 susan andriani
rw 10

17 juli 2021 5 Firmansyah 167105300900003 31 L jl dr Hakim rt 20 rw 07 sungai pangeran Ilir Timur I jl letnan hadin no 1808 rt 28 08128012043 12 juli 2021 susan andriani
rw 10
 Palembang, Mei 2021
Mengetahui,
Pimp. Puskesmas

dr. Martina Mudjitaba

NIP.196309051990032002

Keterangan

1 Form Ini diisi oleh Fasyankes yang menemukan kasus terkaid COVID-19, yaitu Puskesmas, Rumah Sakit, Klinik dan fasyankes lainnya.
2 Rumah Sakit yang sudah terdaftar pada SIRS-Online, harus memastikan data kasus yang dinotifikasi tersebut ke dalam aplikasi SIRS-Online.
3 Fasyankes yang melakukan pengambilan specimen, selain membuat notifikasi kasus, harus melakukan entri data kasus ke dalam All Record TC-19.
4 Form Notifikasi ini disampaikan setiap hari kepada Dinas Kesehatan Kab / Kota umtuk dilakukan rekapitulasi laporan harian.
5 Kolom alamat wajib diisi secara lengkap hingga kecamatan dan kelurahan. Untuk alamat domisili diisi dengan alamat tinggal kasus dalam 14 hari terakhir.
6 Penting untuk melengkapi alamat domisili karena dasar penentuan lokasi asal ditemukannya kasus dan berkaitan dengan area fokus penyelidikan epidemiologi.
7 Kolom keterangan diisi dengan, tanggal rujukan, tanggal rawat, tanggal mulai isolasi mandiri, dan tanggal melakukan PE.
Status Epidemiologi Tindakan
(probable/konfirma (rujuk/rawat/is
si) olasi mandiri)

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Palembang, Mei 2021
Mengetahui,
Pimp. Puskesmas

dr. Martina Mudjitaba

NIP.196309051990032002
 TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN keterangan
tgl Gejala (terkait
Covid-19) berubah
status jenis spesimen dan tgl
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 pengambilan (jika suspek konfirmasi discarded
berubah status)

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 LAPORAN PEMANTAUAN HARIAN KONTAK ERAT KASUS COVID-19 DI RUMAH SAKIT DAN PUSKESMAS (FASYANKES)

Tanggal : 25 Juli 2021

Puskesmas : ARIODILLAH
Kab / Kota : PALEMBANG
Nama Petugas / No. HP : MELISA LIBRA, S.KEP / 082379414478

Tgl. Kontak terakhir

Nama Kontak Kasus
Tanggal Pelaporan No Nama Kontak erat NIK Umur Jenis Kelamin Alamat (domisili) kelurahan Kecamatan Alamat Sesuai Identitas No.HP (diisi untuk kontak primer
erat)

jl letnan mukmin no 1336 rt jl letnan mukmin no 1336 rt

25 juli 2021 1 handri 1671050102710007 50 L sungai pangeran Ilir Timur I ,082183425731 17 juli 2021 Tjahjadi husin tjhin
15 15

jl letnan mukmin no 1336 rt jl letnan mukmin no 1336 rt

25 juli 2021 2 yenisha 167105503730004 48 P sungai pangeran Ilir Timur I ,082183425731 17 juli 2021 Tjahjadi husin tjhin
15 15

jl letnan mukmin no 1336 rt jl letnan mukmin no 1336 rt

25 juli 2021 3 apriyadi 1671050804920003 29 L sungai pangeran Ilir Timur I ,082183425731 17 juli 2021 Tjahjadi husin tjhin
15 15

jl letnan mukmin no 1336 rt jl letnan mukmin no 1336 rt

25 juli 2021 4 pitri mayanti 1671054903940004 27 P sungai pangeran Ilir Timur I ,082183425731 17 juli 2021 Tjahjadi husin tjhin
15 15

25 juli 2021 5 pitri yansah 1671050704960007 25 L jl letnan mukmin no 1336 rt sungai pangeran Ilir Timur I jl letnan mukmin no 1336 rt ,082183425731 17 juli 2021 Tjahjadi husin tjhin
15 15

jl letnan mukmin no 1336 rt jl letnan mukmin no 1336 rt

25 juli 2021 6 ayu septiyan 1671054205980002 23 P 15 sungai pangeran Ilir Timur I 15 ,082183425731 17 juli 2021 Tjahjadi husin tjhin

7 aldoi ramadon wasesa 1671050610060001 14 L jl letnan mukmin no 1336 rt sungai pangeran Ilir Timur I jl letnan mukmin no 1336 rt ,082183425731 17 juli 2021 Tjahjadi husin tjhin
15 15
 Palembang, Mei 2021
Mengetahui,
Pimp. Puskesmas

dr. Martina Mudjitaba

NIP.196309051990032002

Keterangan

1 Form Ini diisi oleh Fasyankes yang menemukan kasus terkaid COVID-19, yaitu Puskesmas, Rumah Sakit, Klinik dan fasyankes lainnya.
2 Rumah Sakit yang sudah terdaftar pada SIRS-Online, harus memastikan data kasus yang dinotifikasi tersebut ke dalam aplikasi SIRS-Online.
3 Fasyankes yang melakukan pengambilan specimen, selain membuat notifikasi kasus, harus melakukan entri data kasus ke dalam All Record TC-19.
4 Form Notifikasi ini disampaikan setiap hari kepada Dinas Kesehatan Kab / Kota umtuk dilakukan rekapitulasi laporan harian.
5 Kolom alamat wajib diisi secara lengkap hingga kecamatan dan kelurahan. Untuk alamat domisili diisi dengan alamat tinggal kasus dalam 14 hari terakhir.
6 Penting untuk melengkapi alamat domisili karena dasar penentuan lokasi asal ditemukannya kasus dan berkaitan dengan area fokus penyelidikan epidemiologi.
7 Kolom keterangan diisi dengan, tanggal rujukan, tanggal rawat, tanggal mulai isolasi mandiri, dan tanggal melakukan PE.
Status Epidemiologi Tindakan
(probable/konfirma (rujuk/rawat/is
si) olasi mandiri)

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Palembang, Mei 2021
Mengetahui,
Pimp. Puskesmas

dr. Martina Mudjitaba

NIP.196309051990032002
 TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN keterangan
tgl Gejala (terkait
Covid-19) berubah
status jenis spesimen dan tgl
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 pengambilan (jika suspek konfirmasi discarded
berubah status)

√ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √
 LAPORAN PEMANTAUAN HARIAN KONTAK ERAT KASUS COVID-19 DI RUMAH SAKIT DAN PUSKESMAS (FASYANKES)

Tanggal : 27 Juli 2021

Puskesmas : ARIODILLAH
Kab / Kota : PALEMBANG
Nama Petugas / No. HP : MELISA LIBRA, S.KEP / 082379414478

Tgl. Kontak terakhir

Nama Kontak Kasus
Tanggal Pelaporan No Nama Kontak erat NIK Umur Jenis Kelamin Alamat (domisili) kelurahan Kecamatan Alamat Sesuai Identitas No.HP (diisi untuk kontak primer
erat)

jl Kapt A rivai gg gunung batu jl Kapt A rivai gg gunung batu

27 juli 2021 1 Ahmad prayoga 1671052702030004 17- L sungai pangeran Ilir Timur I 0813136470008 22 juli 2021 Mariyam
no1444 Rt 17 no144 Rt 17

jl Kapt A rivai gg gunung batu jl Kapt A rivai gg gunung batu

27 juli 2021 2 ahmad kodir 1671062104370001 4 L sungai pangeran Ilir Timur I 0813136470008 22 juli 2021 Mariyam
no1444 Rt 17 no144 Rt 17

jl Kapt A rivai gg gunung batu jl Kapt A rivai gg gunung batu

27 juli 2021 3 holijah 1671055905690004 52 P sungai pangeran Ilir Timur I 0813136470008 22 juli 2021 Mariyam
no1444 Rt 17 no144 Rt 17

jl Kapt A rivai gg gunung batu jl Kapt A rivai gg gunung batu

27 juli 2021 4 muhammmad daud 1671051307730005 48 L sungai pangeran Ilir Timur I 0813136470008 22 juli 2021 Mariyam
no1444 Rt 17 no144 Rt 17

27 juli 2021 5 mustopa 1671060406790003 42 L jl Kapt A rivai gg gunung batu sungai pangeran Ilir Timur I jl Kapt A rivai gg gunung batu 0813136470008 22 juli 2021 Mariyam
no1444 Rt 17 no144 Rt 17
 Palembang, Mei 2021
Mengetahui,
Pimp. Puskesmas

dr. Martina Mudjitaba

NIP.196309051990032002

Keterangan

1 Form Ini diisi oleh Fasyankes yang menemukan kasus terkaid COVID-19, yaitu Puskesmas, Rumah Sakit, Klinik dan fasyankes lainnya.
2 Rumah Sakit yang sudah terdaftar pada SIRS-Online, harus memastikan data kasus yang dinotifikasi tersebut ke dalam aplikasi SIRS-Online.
3 Fasyankes yang melakukan pengambilan specimen, selain membuat notifikasi kasus, harus melakukan entri data kasus ke dalam All Record TC-19.
4 Form Notifikasi ini disampaikan setiap hari kepada Dinas Kesehatan Kab / Kota umtuk dilakukan rekapitulasi laporan harian.
5 Kolom alamat wajib diisi secara lengkap hingga kecamatan dan kelurahan. Untuk alamat domisili diisi dengan alamat tinggal kasus dalam 14 hari terakhir.
6 Penting untuk melengkapi alamat domisili karena dasar penentuan lokasi asal ditemukannya kasus dan berkaitan dengan area fokus penyelidikan epidemiologi.
7 Kolom keterangan diisi dengan, tanggal rujukan, tanggal rawat, tanggal mulai isolasi mandiri, dan tanggal melakukan PE.
Status Epidemiologi Tindakan
(probable/konfirma (rujuk/rawat/is
si) olasi mandiri)

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Konfirmasi Isolasi Mandiri

Palembang, Mei 2021
Mengetahui,
Pimp. Puskesmas

dr. Martina Mudjitaba

NIP.196309051990032002
 TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN keterangan
tgl Gejala (terkait
Covid-19) berubah
status jenis spesimen dan tgl
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 pengambilan (jika suspek konfirmasi discarded
berubah status)

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √