RSPAD GATOT SOEBROTO

DEPARTEMEN THT

STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS

Nama : Agama :
Nomor RM : Alamat :
Tanggal lahir : Pekerjaan :
Jenis kelamin : Status perkawinan :
Anamnesis tgl :

II. ANAMNESIS

1) Keluhan Utama :
2) Riwayat Penyakit Sekarang :
(Meliputi : Lokasi, Onset, Intensitas, Faktor memperingan/memperberat, Keluhan Tambahan, Riwayat Pengobatan)

3) Riwayat Penyakit Dahulu :

4) Riwayat Penyakit Keluarga :

5) Faktor Ekonomi/kebiasaan :

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis
Keadaan Umum
Kesadaran :
Tanda Vital :
- Tekanan = MmHg - Respirasi = x/menit
Darah
- Nadi = x/menit - Suhu = °C

1
 Skala Nyeri :
Kepala :
Leher :
Thorax :
Abdomen :
Ekstremitas :
Neurologis :

2. Status Lokalis :
A. Pemeriksaan Telinga :
KANAN KIRI
1) Daun Telinga
• Bentuk : _______________ _______________
• Ukuran : _______________ _______________
• Sikatriks : _______________ _______________
• Edema : _______________ _______________
• Hematoma : _______________ _______________
• Tumor : _______________ _______________
• Nyeri Tarik Daun
Telinga : _______________ _______________
2) Preaurikuler
• Abses : _______________ _______________
• Fistel : _______________ _______________
• Sikatriks : _______________ _______________
• Nyeri Tekan Tragus : _______________ _______________
3) Retroaurikuler
• Abses : _______________ _______________
• Fistel : _______________ _______________
• Nyeri Tekan : _______________ _______________
• Tumor : _______________ _______________
• Sikatrik : _______________ _______________
• Lain-lain : _______________ _______________

4) Kanalis Akustikus Eksternus

• Warna : _______________ _______________
• Edema : _______________ _______________
• Sekret : _______________ _______________
• Granulasi : _______________ _______________
• Serumen : _______________ _______________
• Lain-lain : _______________ _______________
5) Membran Timpani
• Permukaan : _______________ _______________
• Warna : _______________ _______________
• Perforasi : _______________ _______________
• Reflek Cahaya : _______________ _______________
2
 • Lain-lain : _______________ _______________

6) Telinga Tengah (Bila ada perforasi)

• Mukosa : _______________ _______________
• Sekret : _______________ _______________
• Kolesteatoma : _______________ _______________
• Lain-lain : _______________ _______________

B. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran

Penala :
Weber : _________________ ____________________
Rinne : _________________ ____________________
Schwabah : _________________ ____________________

C. Pemeriksaan Hidung :
KANAN KIRI
1) Bagian Luar Hidung
• Bentuk : _______________ _______________
• Kelainan Kulit : _______________ _______________
• Kolumella : _______________ _______________
• Nares Anterior : _______________ _______________
• Tanda-tanda fraktur : _______________ _______________
• Pasase udara : _______________ _______________
• Lain-lain : _______________ _______________

2) Cavum nasi (Rinoskopi anterior)

• Vestibulum : _______________ _______________
• Septum Nasi : _______________ _______________
• Konka Inferior
- Warna : _______________ _______________
- Permukaan : _______________ _______________
- Sekret :
- Ukuran : _______________ _______________
Konka Media
- Permukaan : _______________ _______________
- Warna : _______________ _______________
- Sekret : _______________ _______________
- Ukuran : _______________ _______________
• Mukosa : _______________ _______________
Sekret : _______________ _______________

3
 Polip : _______________ _______________
Massa : _______________ _______________
Benda asing : _______________ _______________
Lain-lain : _______________ _______________

3) Dinding Belakang (Rinoskopi Posterior)

• Koana : ______________
• Ostium Tuba : ______________
• Torus Tubarius : ______________
• Fossa Rossenmuller: ______________
• Adenoid : ______________
• Tumor : ______________
• Lain-lain : ______________

4) Sinus Paranasalis
• Transiluminasi : ___________________________
• Tanda radang : Normal/kemerahan/pembengkakan
• Nyeri tekan : - / + / + (etmoid/frontal/maxilla)

D. Pemeriksaan Cavum Oris :

- Gigi geligi
• Karies : ______________________
• Gusi : ______________________
- Mukosa : ______________________
- Lidah
Pergerakan : ______________________
Massa : ______________________
- Trismus : ____________________________
- Lain-lain : ______________________

E. Pemeriksaan Orofaring :
Arkus Anterior : _________________
Arkus Posterior : _________________
Fossa tonsilar : _________________
Tonsil
▪ Mukosa : _________________
▪ Ukuran : _________________
▪ Kripta : _________________
▪ Detritus : _________________
▪ Tumor : _________________
Uvula : _________________
Dinding posterior : _________________
Post nasal drip : _________________

4
F. Pemeriksaan Laring :
Laringoskopi indirek
• Epiglotis : _____________
• Rima glottis : _____________
• Aritenoid : _____________
• Plika Ariepiglotika : _____________
• Plika Ventrikularis : _____________
• Plika Vokalis
- Gerakan : _____________
- Tumor : _____________
• Sinus piriformis : _____________
• Cincin trakea : _____________
• Lain-lain : _____________

G. Kepala & Leher

• Bentuk : __________________
• Lain-lain : __________________

H. Kelenjar Getah Bening Leher

• Lokasi
Level I-A (submental) : ___________ ___________
Level I-B (submandibula) : ___________ ___________
Level II (upper jugular) : ___________ ___________
Level III (middle jugular) : ___________ ___________
Level IV (lower jugular) : ___________ ___________
Level V (supraclavicular) : ___________ ___________
Level VI (pretracheal,
paratracheal,precricoid) : ___________ ___________
• Ukuran : __________________
• Mobilitas : __________________
• Permukaan : rata/berbenjol
• Nyeri tekan : __________________
• Konsistensi : __________________

I. Pemeriksaan Saraf :

NI : N VII :
N II : N VIII :
N III : N IX :
N IV : NX :
NV : N XI :
N VI : N XII :

5
IV. RESUME

V. DIAGNOSA KERJA

VI. DIAGNOSA BANDING

VII. PENATALAKSANAAN
1. Edukasi

2. Medikamentosa
A. Lokal :

B. Sistemik :

VIII. USULAN & RENCANA KERJA

IX. PROGNOSIS
• Quo at vitam :
• Quo at Fungsionam :

Jakarta,
TTD Pembimbing

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Ujian :
Nilai : ( )