SURAT IZIN PULANG

Yang meminta izin :

Nama : ……………………………………………………………..
…………………………………………
Asrama : RC …………….……………………SMK SWASTA YAPIM TARUNA
TAMBUSAI
Alasan Pulang : ……………………………………………………………..
…………………………………………
Waktu Pulang : ……………………………………………………………..
…………………………………………
Harus Kembali : ……………………………………………………………..
…………………………………………

Diketahui:
Pembina Asrama Orang tua/Wali Penjaga asrama

(_______________________ (_______________________ (_______________________

_) _) _)

Catatan:
a. Surat izin ini harus dikembalikan oleh yang bersangkutan ke Penjaga Asrama
b. Apabila tidak bisa datang pada waktu yang telah ditetapkan harap menghubungi pihak Sekolah
c. Apabila melebihi batas waktu yang telah ditentukan (tanpa alasan yang jelas) maka pihak keamanan berhak
memberikan sanksi
d. Penjaga Asrama dan keamanan berhak memberikan kebijakan khusus
e. Surat izin ini tidak berlaku tanpa tanda tangan keamanan, orang tua/wali santri dan Penjaga Asrama

SURAT IZIN PULANG

Yang meminta izin :
Nama : ……………………………………………………………..
…………………………………………
Asrama : RC …………….……………………SMK SWASTA YAPIM TARUNA
TAMBUSAI
Alasan Pulang : ……………………………………………………………..
…………………………………………
Waktu Pulang : ……………………………………………………………..
…………………………………………
Harus Kembali : ……………………………………………………………..
…………………………………………

Diketahui:
Pembina Asrama Orang tua/Wali Penjaga asrama
(_______________________ (_______________________ (_______________________
_) _) _)

Catatan:
a. Surat izin ini harus dikembalikan oleh yang bersangkutan ke Penjaga Asrama
b. Apabila tidak bisa datang pada waktu yang telah ditetapkan harap menghubungi pihak Sekolah
c. Apabila melebihi batas waktu yang telah ditentukan (tanpa alasan yang jelas) maka pihak keamanan berhak memberikan sanksi
d. Penjaga Asrama dan keamanan berhak memberikan kebijakan khusus
e. Surat izin ini tidak berlaku tanpa tanda tangan keamanan, orang tua/wali santri dan Penjaga Asrama

SURAT IZIN KELUAR GERBANG

Yang meminta izin :
Nama : ……………………………………………………………..
…………………………………………
Asrama : RC …………….……………………SMK SWASTA YAPIM TARUNA
TAMBUSAI
Alasan Keluar : ……………………………………………………………..
…………………………………………
Waktu Pergi : ……………………………………………………………..
…………………………………………
Harus Kembali : ……………………………………………………………..
…………………………………………

Diketahui:
Pembina Asrama Satpam Penjaga asrama

(_______________________ (_______________________ (_______________________

_) _) _)

Catatan:
a. Surat izin ini harus dikembalikan oleh yang bersangkutan ke Penjaga Asrama
b. Apabila tidak bisa datang pada waktu yang telah ditetapkan harap menghubungi pihak Sekolah
c. Apabila melebihi batas waktu yang telah ditentukan (tanpa alasan yang jelas) maka pihak keamanan berhak
memberikan sanksi
d. Penjaga Asrama dan keamanan berhak memberikan kebijakan khusus
e. Surat izin ini tidak berlaku tanpa tanda tangan keamanan, orang tua/wali santri dan Penjaga Asrama

SURAT IZIN KELUAR GERBANG

Yang meminta izin :
Nama : ……………………………………………………………..
…………………………………………
Asrama : RC …………….……………………SMK SWASTA YAPIM TARUNA
TAMBUSAI
Alasan Keluar : ……………………………………………………………..
…………………………………………
 Waktu Pergi : ……………………………………………………………..
…………………………………………
Harus Kembali : ……………………………………………………………..
…………………………………………

Diketahui:
Pembina Asrama Satpam Penjaga asrama

(_______________________ (_______________________ (_______________________

_) _) _)

Catatan:
a. Surat izin ini harus dikembalikan oleh yang bersangkutan ke Penjaga Asrama
b. Apabila tidak bisa datang pada waktu yang telah ditetapkan harap menghubungi pihak Sekolah
c. Apabila melebihi batas waktu yang telah ditentukan (tanpa alasan yang jelas) maka pihak keamanan berhak memberikan sanksi
d. Penjaga Asrama dan keamanan berhak memberikan kebijakan khusus
e. Surat izin ini tidak berlaku tanpa tanda tangan keamanan, orang tua/wali santri dan Penjaga Asrama