Anda di halaman 1dari 3

IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………….

Nama Panggilan : ……………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………….

Asal Sekolah : ……………………………………………………………………………….

Alamat Sekarang : ……………………………………………………………………………….

……............................................................................

……............................................................................

Nama Orang Tua/Wali :

Ayah : ……………………………………………………………………………….

Ibu : ……………………………………………………………………………….

Wali : ……………………………………………………………………………….

Alamat Orang Tua/Wali : ……………………………………………………………………………….

……............................................................................

……............................................................................

Pekerjaan Orang Tua/Wali :

Ayah : ……………………………………………………………………………….

Ibu : ……………………………………………………………………………….

Wali : ……………………………………………………………………………….
Anak Ke/Jumlah Saudara : ……………………………………………………………………………….

Catatan Hobi/Minat : ……………………………………………………………………………….

Tangerang Selatan, ……………………………...


Tanda Tangan Peserta Didik

____________________________
SPESIMEN TANDA TANGAN

NO STATUS NAMA LENGKAP TANDA TANGAN

1 Ayah

2 Ibu

3 Wali

4 Wali Kelas VII ….

5 Wali Kelas VIII ….

6 Wali Kelas IX ….

Catatan:
1. Penandatanganan rapor, surat-surat atau apapun yang ditujukan pada
SMP Muhammadiyah 22 Setiabudi Pamulang harus tetap/konsisten
dengan spesimen tanda tangan di atas.
2. Pemalsuan tanda tangan oleh peserta didik akan mendapat sanksi berat,
periksa tentang pelanggaran tata tertib.

Anda mungkin juga menyukai