DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

UPT PUSKESMAS KARANG DAPO

Jalan Kesehatan Kelurahan Karang Dapo Kecamatan Karang Dapo
:puskesmaskarangdapo@gmail.com Puskesmas Karang Dapo puskesmaskarangdapo.co.id

Karang Dapo, 12 Oktober 2021

Nomor : Order / / PKM / KRD / X / 2021 Kepada :

Lampiran : - Yth. Pemilik Warung Nasi
Perihal : Pengadaan Makan Minum Komitmen “BADRUL”
Bersama Pengutaan Program Inovasi di_
Catin Seksi Muara Rupit

Bersama ini kami sampaikan bahwa kegiatan penyediaan biaya operasional kesehatan
membutuhkan pengadaan jasa konsumsi untuk kegiatan Pengadaan Makan Minum Komitmen bersama
penguatan program inovasi catin seksi di Puskesmas Karang Dapo berupa :

No Nama Barang Volume

1. Nasi kotak 23 Kotak

Untuk itu kami mengharapkan kiranya saudara dapat menyediakan permohonan pemesanan yang dimaksud
diatas .
Demikian lah atas kerjasama nya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Ka. UPT Puskesmas Karang Dapo

dr. YOZA FADHILA

Nip. 19860426 201504 2 002
 Warung nasi
“ BADRUL “
Desa muara rupit

Muara Rupit, 12 Oktober 2021

Nomor : - Kepada :
Lampiran : - Yth. Ka. UPT Puskesmas
Perihal : Harga Penawaran Karang Dapo
di_
Karang Dapo

Sehubungan dengan Surat Kepala Unit Pelaksana Tugas Puskesmas Karang Dapo, Kecamatan Karang
Dapo Kabupaten Musi Rawas Utara Nomor : Order / / PKM / KR.D / X / 2021 tanggal 12 Oktober 2021
Prihal Orderan jasa warung nasi kami, bersama ini kami sampai kan penawaran Harga yang dipesan sebesar Rp.
1.580.000 ( Satu jutah lima ratus delapan puluh ribu rupiah ) dengan rincian sebagai berikut :

NO NAMA BARANG VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH

1. Nasi kotak 23 kotak Rp. 46.000, Rp. 1.580.000,

Demikian lah harga penawaran dari kami, kiranya saudara dapat menyetujui harga penawaran tersebut, dan
atas kerjasama nya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami
Rekanan

MAI
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
UPT PUSKESMAS KARANG DAPO
Jalan Lintas bringing teluk Karang Dapo Kecamatan Karang Dapo
:puskesmaskarangdapo@gmail.com Puskesmas Karang Dapo puskesmaskarangdapo.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA JASA KONSUMSI

Nomor : BA / / PKM / KRD / X / 2021

Pada hari ini Kamis tanggal 12 Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua puluh, satu kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : dr. YOZA FADHILA
Nip : 19860426 201504 2 002
Jabatan : Ka UPT Puskesmas Karang Dapo
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama : MAI
Jabatan : Pemilik warung nasi BADRUL yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.

PIHAK KEDUA telah menyerahkan jasa konsumsinya kepada PIHAK PERTAMA, yang sebagaimana
tersebut dibawah ini :
NO NAMA BARANG VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH

1. Nasi kotak 23 kotak Rp. 46.000, Rp. 1.580.000,

Jumlah Rp. 1.580.000,

Terbilang : Satu jutah limaratus delapan puluh ribu rupiah
Sesuai dengan orderan pada tanggal 12 Oktober 2021 Nomor : Order / / PKM / KR.D / X / 2021
Sebagaimana terlampir.
Demikianlah Berita acara serah terima barang berupa jasa konsumsi ini ,kami buat dengan sebenar-
benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Karang Dapo, Tanggal Tersebut
Diatas.
Yang Menyerahkan Yang menerima,
Rekanan

dr. YOZA FADHILA

MAI Nip. 19860426 201504 2 002
Mengetahui
Ka. UPT Puskesmas Karang Dapo

dr. YOZA FADHILA

Nip. 19860426 201504 2 002

Warung nasi
“ BADRUL “
 Desa muara rupit

Muara Rupit, 12 Oktober 2021

Nomor : - Kepada :
Lampiran : - Yth. Ka. UPT Puskesmas
Perihal : Surat Tagihan Karang Dapo
di_
Karang Dapo

Dengan Hormat,
Bersama surat ini di sampai kan kepada Ka. UPT Puskesmas Karang Dapo Kecamatan Karang Dapo
Kabupaten Musi Rawas Utara berupa tagihan atas. Jasa konsumsi berupa pengadaan barang makanan nasi bungkus
untuk keperluan Pengadaan Makan Minum Komitmen bersama penguatan program inovasi catin seksi di
Puskesmas Karang Dapo Sebagai berikut :

NO NAMA BARANG VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH

1. Nasi kotak 23 kotak Rp. 46.000, Rp.1.580.000,

Jumlah Rp. 1.580.000,

Terbilang : Satu jutah limaratus delapan puluh ribu rupiah

Berdasarkan pengadaan jasa konsumsi sesuai dengan orderan berupa nasi bungkus dengan Nomor :
Order / / PKM / KRD / X/ 2021, tanggal 12 Oktober 2021 sebesar Rp. 1.580.000 ( Satu jutah limaratus delapan
puluh ribu rupiah ).
Demikianlah kiranya dapat menerima dan disetujui jasa konsumsi berupa pengadaan nasi bungkus yang
sudah diserah terimakan tersebut diatas. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Yang Menyerahkan
Rekanan

MAI