Anda di halaman 1dari 12

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN PUSKESMAS 23 ILIR

RUANGAN :
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2018

PEMERIKSAAN Tanggal
No KEBERSIHAN KONDISI
RUANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

LANGIT-LANGIT BERSIH
1
RUANGAN KOTOR
BERSIH
2 KACA JENDELA
KOTOR
BERSIH
3 MEJA/KURSI
KOTOR
BERSIH
4 LEMARI
KOTOR
ADA
5 TERSEDIA TISSUE
TIDAK

TERSEDIA KOTAK
SAMPAH ADA
6 a. SAMPAH MEDIS
TIDAK
ADA
b. SAMPAH NON MEDIS
TIDAK
BERSIH
7 LANTAI RUANGAN
KOTOR
BERSIH
8 KIPAS ANGIN/AC
KOTOR
Mengetahui Palembang, Januari 2018
Pimpinan Puskesmas 23 Ilir Penanggung Jawab Ruangan

Dr. Hj. Salma Hamid,MM Drg. Efidayani


NIP. 195912011989022001 NIP.19670071990012001
CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN PUSKESMAS 23 ILIR

RUANGAN :
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2018

PEMERIKSAAN Tanggal
No KEBERSIHAN KONDISI
RUANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

LANGIT-LANGIT BERSIH
1
RUANGAN KOTOR
BERSIH
2 KACA JENDELA
KOTOR
BERSIH
3 MEJA/KURSI
KOTOR
BERSIH
4 LEMARI
KOTOR
ADA
5 TERSEDIA TISSUE
TIDAK

TERSEDIA KOTAK
SAMPAH ADA
6 a. SAMPAH MEDIS
TIDAK
ADA
b. SAMPAH NON MEDIS
TIDAK
BERSIH
7 LANTAI RUANGAN
KOTOR
BERSIH
8 KIPAS ANGIN/AC
KOTOR
Mengetahui Palembang, Februari 2018
Pimpinan Puskesmas 23 Ilir Penanggung Jawab Ruangan

Dr. Hj. Salma Hamid,MM Drg. Efidayani


NIP. 195912011989022001 NIP.19670071990012001
CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN PUSKESMAS 23 ILIR
RUANGAN :
BULAN : MARET
TAHUN : 2018

PEMERIKSAAN Tanggal
No KEBERSIHAN KONDISI
RUANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

LANGIT-LANGIT BERSIH
1
RUANGAN KOTOR
BERSIH
2 KACA JENDELA
KOTOR
BERSIH
3 MEJA/KURSI
KOTOR
BERSIH
4 LEMARI
KOTOR
ADA
5 TERSEDIA TISSUE
TIDAK

TERSEDIA KOTAK
SAMPAH ADA
6 a. SAMPAH MEDIS
TIDAK
ADA
b. SAMPAH NON MEDIS
TIDAK
BERSIH
7 LANTAI RUANGAN
KOTOR
BERSIH
8 KIPAS ANGIN/AC
KOTOR
Mengetahui Palembang, Maret 2018
Pimpinan Puskesmas 23 Ilir Penanggung Jawab Ruangan

Dr. Hj. Salma Hamid,MM Drg. Efidayani


NIP. 195912011989022001 NIP.19670071990012001

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN PUSKESMAS 23 ILIR


RUANGAN :
BULAN : APRIL
TAHUN : 2018

PEMERIKSAAN Tanggal
No KEBERSIHAN KONDISI
RUANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

LANGIT-LANGIT BERSIH
1
RUANGAN KOTOR
BERSIH
2 KACA JENDELA
KOTOR
BERSIH
3 MEJA/KURSI
KOTOR
BERSIH
4 LEMARI
KOTOR
ADA
5 TERSEDIA TISSUE
TIDAK

TERSEDIA KOTAK
SAMPAH ADA
6 a. SAMPAH MEDIS
TIDAK
ADA
b. SAMPAH NON MEDIS
TIDAK
BERSIH
7 LANTAI RUANGAN
KOTOR
BERSIH
8 KIPAS ANGIN/AC
KOTOR
Mengetahui Palembang, April 2018
Pimpinan Puskesmas 23 Ilir Penanggung Jawab Ruangan

Dr. Hj. Salma Hamid,MM Drg. Efidayani


NIP. 195912011989022001 NIP.19670071990012001
CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN PUSKESMAS 23 ILIR
RUANGAN :
BULAN : MEI
TAHUN : 2018

PEMERIKSAAN Tanggal
No KEBERSIHAN KONDISI
RUANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

LANGIT-LANGIT BERSIH
1
RUANGAN KOTOR
BERSIH
2 KACA JENDELA
KOTOR
BERSIH
3 MEJA/KURSI
KOTOR
BERSIH
4 LEMARI
KOTOR
ADA
5 TERSEDIA TISSUE
TIDAK

TERSEDIA KOTAK
SAMPAH ADA
6 a. SAMPAH MEDIS
TIDAK
ADA
b. SAMPAH NON MEDIS
TIDAK
BERSIH
7 LANTAI RUANGAN
KOTOR
BERSIH
8 KIPAS ANGIN/AC
KOTOR
Mengetahui Palembang, Mei 2018
Pimpinan Puskesmas 23 Ilir Penanggung Jawab Ruangan

Ferri Sinatra, SKM., M, Si Drg. Efidayani


NIP. 197102282000031002 NIP. 19670071990012001
CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN PUSKESMAS 23 ILIR
RUANGAN :
BULAN : JUNI
TAHUN : 2018

PEMERIKSAAN Tanggal
No KEBERSIHAN KONDISI
RUANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

LANGIT-LANGIT BERSIH
1
RUANGAN KOTOR
BERSIH
2 KACA JENDELA
KOTOR
BERSIH
3 MEJA/KURSI
KOTOR
BERSIH
4 LEMARI
KOTOR
ADA
5 TERSEDIA TISSUE
TIDAK

TERSEDIA KOTAK
SAMPAH ADA
6 a. SAMPAH MEDIS
TIDAK
ADA
b. SAMPAH NON MEDIS
TIDAK
BERSIH
7 LANTAI RUANGAN
KOTOR
BERSIH
8 KIPAS ANGIN/AC
KOTOR
Mengetahui Palembang, Juni 2018
Plt.Kepala Puskesmas 23 Ilir Penanggung Jawab Ruangan

Ferri Sinatra, SKM., M, Si Drg. Efidayani


NIP. 197102282000031002 NIP. 19670071990012001

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN PUSKESMAS 23 ILIR

RUANGAN :
BULAN : JULI
TAHUN : 2018

PEMERIKSAAN Tanggal
No KEBERSIHAN KONDISI
RUANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

LANGIT-LANGIT BERSIH
1
RUANGAN KOTOR
BERSIH
2 KACA JENDELA
KOTOR
BERSIH
3 MEJA/KURSI
KOTOR
BERSIH
4 LEMARI
KOTOR
ADA
5 TERSEDIA TISSUE
TIDAK

TERSEDIA KOTAK
SAMPAH ADA
6 a. SAMPAH MEDIS
TIDAK
ADA
b. SAMPAH NON MEDIS
TIDAK
BERSIH
7 LANTAI RUANGAN
KOTOR
8 KIPAS ANGIN/AC BERSIH
KOTOR
Mengetahui Palembang, Juli 2018
Plt.Kepala Puskesmas 23 Ilir Penanggung Jawab Ruangan

Ferri Sinatra, SKM., M, Si Drg. Efidayani


NIP. 197102282000031002 NIP. 19670071990012001
CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN PUSKESMAS 23 ILIR

RUANGAN :
BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2018

PEMERIKSAAN Tanggal
No KEBERSIHAN KONDISI
RUANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

LANGIT-LANGIT BERSIH
1
RUANGAN KOTOR
BERSIH
2 KACA JENDELA
KOTOR
BERSIH
3 MEJA/KURSI
KOTOR
BERSIH
4 LEMARI
KOTOR
ADA
5 TERSEDIA TISSUE
TIDAK

TERSEDIA KOTAK
SAMPAH ADA
6 a. SAMPAH MEDIS
TIDAK
ADA
b. SAMPAH NON MEDIS
TIDAK
BERSIH
7 LANTAI RUANGAN
KOTOR
BERSIH
8 KIPAS ANGIN/AC
KOTOR
Mengetahui Palembang, Agustus 2018
Plt.Kepala Puskesmas 23 Ilir Penanggung Jawab Ruangan

Ferri Sinatra, SKM., M, Si Drg. Efidayani


NIP. 197102282000031002 NIP. 19670071990012001
CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN PUSKESMAS 23 ILIR
RUANGAN :
BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2018
PEMERIKSAAN Tanggal
No KEBERSIHAN KONDISI
RUANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

LANGIT-LANGIT BERSIH
1
RUANGAN KOTOR
BERSIH
2 KACA JENDELA
KOTOR
BERSIH
3 MEJA/KURSI
KOTOR
BERSIH
4 LEMARI
KOTOR
ADA
5 TERSEDIA TISSUE
TIDAK

TERSEDIA KOTAK
SAMPAH ADA
6 a. SAMPAH MEDIS
TIDAK
ADA
b. SAMPAH NON MEDIS
TIDAK
BERSIH
7 LANTAI RUANGAN
KOTOR
BERSIH
8 KIPAS ANGIN/AC
KOTOR
Mengetahui Palembang, September 2018
Plt.Kepala Puskesmas 23 Ilir Penanggung Jawab Ruangan

Ferri Sinatra, SKM., M, Si Drg. Efidayani


NIP. 197102282000031002 NIP. 19670071990012001
CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN PUSKESMAS 23 ILIR

RUANGAN :
BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2018
PEMERIKSAAN Tanggal
No KEBERSIHAN KONDISI
RUANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

LANGIT-LANGIT BERSIH
1
RUANGAN KOTOR
BERSIH
2 KACA JENDELA
KOTOR
BERSIH
3 MEJA/KURSI
KOTOR
BERSIH
4 LEMARI
KOTOR
ADA
5 TERSEDIA TISSUE
TIDAK

TERSEDIA KOTAK
SAMPAH ADA
6 a. SAMPAH MEDIS
TIDAK
ADA
b. SAMPAH NON MEDIS
TIDAK
BERSIH
7 LANTAI RUANGAN
KOTOR
BERSIH
8 KIPAS ANGIN/AC
KOTOR
Mengetahui Palembang, Oktober 2018
Plt.Kepala Puskesmas 23 Ilir Penanggung Jawab Ruangan

Ferri Sinatra, SKM., M, Si Drg. Efidayani


NIP. 197102282000031002 NIP. 19670071990012001
CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN PUSKESMAS 23 ILIR

RUANGAN :
BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2018

No PEMERIKSAAN KONDISI Tanggal


KEBERSIHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
RUANGAN
LANGIT-LANGIT BERSIH
1
RUANGAN KOTOR
BERSIH
2 KACA JENDELA
KOTOR
BERSIH
3 MEJA/KURSI
KOTOR
BERSIH
4 LEMARI
KOTOR
ADA
5 TERSEDIA TISSUE
TIDAK

TERSEDIA KOTAK
SAMPAH ADA
6 a. SAMPAH MEDIS
TIDAK
ADA
b. SAMPAH NON MEDIS
TIDAK
BERSIH
7 LANTAI RUANGAN
KOTOR
BERSIH
8 KIPAS ANGIN/AC
KOTOR
Mengetahui Palembang, November 2018
Plt.Kepala Puskesmas 23 Ilir Penanggung Jawab Ruangan

Ferri Sinatra, SKM., M, Si Drg. Efidayani


NIP. 197102282000031002 NIP. 19670071990012001
CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN PUSKESMAS 23 ILIR

RUANGAN :
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2018

No PEMERIKSAAN KONDISI Tanggal


KEBERSIHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
RUANGAN
LANGIT-LANGIT BERSIH
1
RUANGAN KOTOR
BERSIH
2 KACA JENDELA
KOTOR
BERSIH
3 MEJA/KURSI
KOTOR
BERSIH
4 LEMARI
KOTOR
ADA
5 TERSEDIA TISSUE
TIDAK

TERSEDIA KOTAK
SAMPAH ADA
6 a. SAMPAH MEDIS
TIDAK
ADA
b. SAMPAH NON MEDIS
TIDAK
BERSIH
7 LANTAI RUANGAN
KOTOR
BERSIH
8 KIPAS ANGIN/AC
KOTOR
Mengetahui Palembang, Desember 2018
Plt.Kepala Puskesmas 23 Ilir Penanggung Jawab Ruangan

Ferri Sinatra, SKM., M, Si Drg. Efidayani


NIP. 197102282000031002 NIP. 19670071990012001

Anda mungkin juga menyukai