Checklist Kebersihan Ruangan Puskesmas 23 Ilir
Checklist Kebersihan Ruangan Puskesmas 23 Ilir
RUANGAN :
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2018
PEMERIKSAAN Tanggal
No KEBERSIHAN KONDISI
RUANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
LANGIT-LANGIT BERSIH
1
RUANGAN KOTOR
BERSIH
2 KACA JENDELA
KOTOR
BERSIH
3 MEJA/KURSI
KOTOR
BERSIH
4 LEMARI
KOTOR
ADA
5 TERSEDIA TISSUE
TIDAK
TERSEDIA KOTAK
SAMPAH ADA
6 a. SAMPAH MEDIS
TIDAK
ADA
b. SAMPAH NON MEDIS
TIDAK
BERSIH
7 LANTAI RUANGAN
KOTOR
BERSIH
8 KIPAS ANGIN/AC
KOTOR
Mengetahui Palembang, Januari 2018
Pimpinan Puskesmas 23 Ilir Penanggung Jawab Ruangan
RUANGAN :
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2018
PEMERIKSAAN Tanggal
No KEBERSIHAN KONDISI
RUANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
LANGIT-LANGIT BERSIH
1
RUANGAN KOTOR
BERSIH
2 KACA JENDELA
KOTOR
BERSIH
3 MEJA/KURSI
KOTOR
BERSIH
4 LEMARI
KOTOR
ADA
5 TERSEDIA TISSUE
TIDAK
TERSEDIA KOTAK
SAMPAH ADA
6 a. SAMPAH MEDIS
TIDAK
ADA
b. SAMPAH NON MEDIS
TIDAK
BERSIH
7 LANTAI RUANGAN
KOTOR
BERSIH
8 KIPAS ANGIN/AC
KOTOR
Mengetahui Palembang, Februari 2018
Pimpinan Puskesmas 23 Ilir Penanggung Jawab Ruangan
PEMERIKSAAN Tanggal
No KEBERSIHAN KONDISI
RUANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
LANGIT-LANGIT BERSIH
1
RUANGAN KOTOR
BERSIH
2 KACA JENDELA
KOTOR
BERSIH
3 MEJA/KURSI
KOTOR
BERSIH
4 LEMARI
KOTOR
ADA
5 TERSEDIA TISSUE
TIDAK
TERSEDIA KOTAK
SAMPAH ADA
6 a. SAMPAH MEDIS
TIDAK
ADA
b. SAMPAH NON MEDIS
TIDAK
BERSIH
7 LANTAI RUANGAN
KOTOR
BERSIH
8 KIPAS ANGIN/AC
KOTOR
Mengetahui Palembang, Maret 2018
Pimpinan Puskesmas 23 Ilir Penanggung Jawab Ruangan
PEMERIKSAAN Tanggal
No KEBERSIHAN KONDISI
RUANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
LANGIT-LANGIT BERSIH
1
RUANGAN KOTOR
BERSIH
2 KACA JENDELA
KOTOR
BERSIH
3 MEJA/KURSI
KOTOR
BERSIH
4 LEMARI
KOTOR
ADA
5 TERSEDIA TISSUE
TIDAK
TERSEDIA KOTAK
SAMPAH ADA
6 a. SAMPAH MEDIS
TIDAK
ADA
b. SAMPAH NON MEDIS
TIDAK
BERSIH
7 LANTAI RUANGAN
KOTOR
BERSIH
8 KIPAS ANGIN/AC
KOTOR
Mengetahui Palembang, April 2018
Pimpinan Puskesmas 23 Ilir Penanggung Jawab Ruangan
PEMERIKSAAN Tanggal
No KEBERSIHAN KONDISI
RUANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
LANGIT-LANGIT BERSIH
1
RUANGAN KOTOR
BERSIH
2 KACA JENDELA
KOTOR
BERSIH
3 MEJA/KURSI
KOTOR
BERSIH
4 LEMARI
KOTOR
ADA
5 TERSEDIA TISSUE
TIDAK
TERSEDIA KOTAK
SAMPAH ADA
6 a. SAMPAH MEDIS
TIDAK
ADA
b. SAMPAH NON MEDIS
TIDAK
BERSIH
7 LANTAI RUANGAN
KOTOR
BERSIH
8 KIPAS ANGIN/AC
KOTOR
Mengetahui Palembang, Mei 2018
Pimpinan Puskesmas 23 Ilir Penanggung Jawab Ruangan
PEMERIKSAAN Tanggal
No KEBERSIHAN KONDISI
RUANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
LANGIT-LANGIT BERSIH
1
RUANGAN KOTOR
BERSIH
2 KACA JENDELA
KOTOR
BERSIH
3 MEJA/KURSI
KOTOR
BERSIH
4 LEMARI
KOTOR
ADA
5 TERSEDIA TISSUE
TIDAK
TERSEDIA KOTAK
SAMPAH ADA
6 a. SAMPAH MEDIS
TIDAK
ADA
b. SAMPAH NON MEDIS
TIDAK
BERSIH
7 LANTAI RUANGAN
KOTOR
BERSIH
8 KIPAS ANGIN/AC
KOTOR
Mengetahui Palembang, Juni 2018
Plt.Kepala Puskesmas 23 Ilir Penanggung Jawab Ruangan
RUANGAN :
BULAN : JULI
TAHUN : 2018
PEMERIKSAAN Tanggal
No KEBERSIHAN KONDISI
RUANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
LANGIT-LANGIT BERSIH
1
RUANGAN KOTOR
BERSIH
2 KACA JENDELA
KOTOR
BERSIH
3 MEJA/KURSI
KOTOR
BERSIH
4 LEMARI
KOTOR
ADA
5 TERSEDIA TISSUE
TIDAK
TERSEDIA KOTAK
SAMPAH ADA
6 a. SAMPAH MEDIS
TIDAK
ADA
b. SAMPAH NON MEDIS
TIDAK
BERSIH
7 LANTAI RUANGAN
KOTOR
8 KIPAS ANGIN/AC BERSIH
KOTOR
Mengetahui Palembang, Juli 2018
Plt.Kepala Puskesmas 23 Ilir Penanggung Jawab Ruangan
RUANGAN :
BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2018
PEMERIKSAAN Tanggal
No KEBERSIHAN KONDISI
RUANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
LANGIT-LANGIT BERSIH
1
RUANGAN KOTOR
BERSIH
2 KACA JENDELA
KOTOR
BERSIH
3 MEJA/KURSI
KOTOR
BERSIH
4 LEMARI
KOTOR
ADA
5 TERSEDIA TISSUE
TIDAK
TERSEDIA KOTAK
SAMPAH ADA
6 a. SAMPAH MEDIS
TIDAK
ADA
b. SAMPAH NON MEDIS
TIDAK
BERSIH
7 LANTAI RUANGAN
KOTOR
BERSIH
8 KIPAS ANGIN/AC
KOTOR
Mengetahui Palembang, Agustus 2018
Plt.Kepala Puskesmas 23 Ilir Penanggung Jawab Ruangan
LANGIT-LANGIT BERSIH
1
RUANGAN KOTOR
BERSIH
2 KACA JENDELA
KOTOR
BERSIH
3 MEJA/KURSI
KOTOR
BERSIH
4 LEMARI
KOTOR
ADA
5 TERSEDIA TISSUE
TIDAK
TERSEDIA KOTAK
SAMPAH ADA
6 a. SAMPAH MEDIS
TIDAK
ADA
b. SAMPAH NON MEDIS
TIDAK
BERSIH
7 LANTAI RUANGAN
KOTOR
BERSIH
8 KIPAS ANGIN/AC
KOTOR
Mengetahui Palembang, September 2018
Plt.Kepala Puskesmas 23 Ilir Penanggung Jawab Ruangan
RUANGAN :
BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2018
PEMERIKSAAN Tanggal
No KEBERSIHAN KONDISI
RUANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
LANGIT-LANGIT BERSIH
1
RUANGAN KOTOR
BERSIH
2 KACA JENDELA
KOTOR
BERSIH
3 MEJA/KURSI
KOTOR
BERSIH
4 LEMARI
KOTOR
ADA
5 TERSEDIA TISSUE
TIDAK
TERSEDIA KOTAK
SAMPAH ADA
6 a. SAMPAH MEDIS
TIDAK
ADA
b. SAMPAH NON MEDIS
TIDAK
BERSIH
7 LANTAI RUANGAN
KOTOR
BERSIH
8 KIPAS ANGIN/AC
KOTOR
Mengetahui Palembang, Oktober 2018
Plt.Kepala Puskesmas 23 Ilir Penanggung Jawab Ruangan
RUANGAN :
BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2018
TERSEDIA KOTAK
SAMPAH ADA
6 a. SAMPAH MEDIS
TIDAK
ADA
b. SAMPAH NON MEDIS
TIDAK
BERSIH
7 LANTAI RUANGAN
KOTOR
BERSIH
8 KIPAS ANGIN/AC
KOTOR
Mengetahui Palembang, November 2018
Plt.Kepala Puskesmas 23 Ilir Penanggung Jawab Ruangan
RUANGAN :
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2018
TERSEDIA KOTAK
SAMPAH ADA
6 a. SAMPAH MEDIS
TIDAK
ADA
b. SAMPAH NON MEDIS
TIDAK
BERSIH
7 LANTAI RUANGAN
KOTOR
BERSIH
8 KIPAS ANGIN/AC
KOTOR
Mengetahui Palembang, Desember 2018
Plt.Kepala Puskesmas 23 Ilir Penanggung Jawab Ruangan