Buku Panduan P2KB Offline
Buku Panduan P2KB Offline
I. Ranah Pembelajaran
4. Menjadi Pengurus IDI / Menjadi pengurus IDI atau Range 5-10 Surat keterangan dari
Perhimpunan Profesi organisasi yang terkait SKP Ketua IDI/Ketua
dengan IDI tergantung Perhimpunan
keaktifan
IV. Ranah Publikasi Ilmiah
Target Capaian :
FORMULIR PENDAFTARAN
P2KB IDI
Pasfoto Warna
Terbaru
ukuran 4x6 cm2
• Data Pribadi
Nama : ……………………………………..
Tempat /Tgl Lahir : ……………………………………..
Gelar Depan : …………………….
Gelar Belakang : ……………………
Alamat sesuai KTP : ……………………………………………………………………………………………………………………
RT………. RW…………….
Kelurahan……………………….. Kecamatan ……………….
Kabupaten/Kotamadya ………………………………….
Provinsi ……………………………………………………………
Aalamat Korespondensi : ………………………………………………………………………………………………………………………
RT………. RW…………….
Kelurahan……………………….. Kecamatan ……………….
Kabupaten/Kotamadya ………………………………….
Provinsi ……………………………………………………………
Telp / Hp : ……………………………………..
E-Mail : ……………………………………..
• Data Pendidikan
Tingkat Pendidikan Universitas Tahun Lulus No. Ijazah
• Data Keanggotaan
NPA IDI : …………………………………………….
IDI Cabang : …………………………………………….
IDI Wilayah : …………………………………………….
• Data Dokumen
Sertifikat Kompetensi
Nomor : …………………………….
Tanggal Terbit : ……………………………..
Tanggal Berakhir : ……………………………..
• Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor : …………………………….
Tanggal Terbit : ……………………………..
Tanggal Berakhir : ……………………………..
• Data Kepegawaian
Status Pegawai : PNS/TNI/Polri/Swasta/Pensiunan *) Coret jika perlu
No. Pegawai : ……………………………..
Nama Institusi : ……………………………..
Alamat Institusi : ………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
• Data Tempat Praktek
…………………………….,…………………………20……
(………………………………………..)
LAPORAN KEGIATAN
Nama :
……………………………………………………………………..
NPA IDI : ………………………………………….
No. Sertifikat Kompetensi : …………………………………………
Periode sertifikat kompetensi : ……………………….…… s/d ………………………………
No. STR : ………………………………………….
Periode STR : ………………….…………. s/d ………………………………
• Ranah Pembelajaran
No. Nama Kegiatan Tanggal Kegiatan Dokumen Bukti No.Urut Nilai SKP
Dok.Bukti
TOTAL SKP
• Ranah Profesional
No. Nama Kegiatan Periode Tempat Praktek Dokumen Bukti No.Urut Dok. Nilai SKP
Kegiatan Bukti
TOTAL
SKP
No. Nama Kegiatan Periode Kegiatan Dokumen Bukti No.Urut Nilai SKP
Dok.Bukti
TOTAL SKP
TOTAL
SKP
TOTAL
SKP
RESUME KEGIATAN (Diisi oleh Verifikator):