Perihal :Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter

Kepada Yth,
Kepala DPMPTSP
KabupatenBoyolali
Di –
BOYOLALI
Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini,
Nama Lengkap : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………..
Jenis kelamin : ………………………………………………………………...
Tahun Lulusan : …………………………………………………………………
Nomor STR : …………………………………………………………………
Nomor rekomendasi OP : …………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat praktik yang dengan
alamat :
1. SIP 1 : ……………………………………………………………………………………………
2. SIP 2 : ……………………………………………………………………………………………
3. SIP 3 : ……………………………………………………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotocopi STR dokter yang diterbitkan dan dilegalisirasli dari Konsil Kedokteran Indonesia
b. Fotokopi KTP;
c. Fotokopi ijazah;
d. Fotocopi SIP ke 1 apabila mengajukan SIP 2 dan SIP1 dan SIP2 apabila mengajukan SIP 3
e. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku
f. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik (bermeterai Rp. 6.000,-)
g. Surat keterangan atau persetujuan dari pemilik/pimpinan sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktik
h. Surat izin atasan langsung (bagi PNS, ABRI, polisi maupun dokter yang bekerja di instansi pemerintah atau
BUMN atau BUMD);
i. Rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
j. Surat persetujuan dari Kepala Puskesmas Wilayah tempat praktek;
k. Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar; (memakai baju profesi, background merah)
l. Fotokopi Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) bagi dokter
yang melaksanakan praktik mandiri;
m. Surat pemberitahuan (bagi fasilitas pelayanan kesehatan yang baru dalam proses perizinan) untuk menerbitkan
SIP baru sebagai syarat diterbitkannya perizinan pada suatu fasilitas pelayanan kesehatan;
n. Fotokopi SK penempatan sesuai lokasi permohonan SIP (bagi pemohon untuk SIP di instansi atau
BUMD/BUMN);
o. Stopmap snelhechter plastic warna merah (dokter spesialis dan dokter gigi spesialis), hijau (dokter umum), biru
(dokter gigi).
p. FC.MOU kerjasama limbah medis bagi dokter praktek mandiri
q. Denah lokasi praktek mandiri
Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan kami, diucapkan terimakasih.
Boyolali,....................................
Pemohon ,

(….......................................)
 CEKLIST PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTEK (SIP) MANDIRI DOKTER
1. Data pemohon :
 Nama :
 Jenis Tenaga Kesehatan :
 Alamat Fasyankes :
 No. HP :

No Jenis Persyaratan Hasil Keterangan

ada Tidak ada
2 Fotocopi STR dokter yang diterbitkan dan dilegalisirasli
dari Konsil Kedokteran Indonesia
3 Fotokopi KTP;

4 Fotokopi ijazah;

5 Fotocopi SIP ke 1 apabila mengajukan SIP 2 dan SIP1 dan

SIP2 apabila mengajukan SIP 3
6 Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP yang
masih berlaku
7 Surat pernyataan mempunyai tempat praktik (bermeterai
Rp. 6.000,-)
8 Surat keterangan atau persetujuan dari pemilik/pimpinan
sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktik
9 Surat izin atasan langsung (bagi PNS, ABRI, polisi maupun
dokter yang bekerja di instansi pemerintah atau BUMN
atau BUMD);
10 Rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat
praktik;
11 Surat persetujuan dari Kepala Puskesmas Wilayah tempat
praktek;
12 Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 2
lembar; (memakai baju profesi, background merah)
13 Fotokopi Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan
Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) bagi dokter yang
melaksanakan praktik mandiri;
14 Surat pemberitahuan (bagi fasilitas pelayanan kesehatan
yang baru dalam proses perizinan) untuk menerbitkan SIP
baru sebagai syarat diterbitkannya perizinan pada suatu
fasilitas pelayanan kesehatan;
15 Fotokopi SK penempatan sesuai lokasi permohonan SIP
(bagi pemohon untuk SIP di instansi atau BUMD/BUMN);
16 Stopmap snelhechter plastic warna merah (dokter spesialis
dan dokter gigi spesialis), hijau (dokter umum), biru (dokter
gigi).
17 FC.MOU kerjasama limbah medis bagi dokter praktek
mandiri
18 Denah lokasi praktek mandiri