POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN JAKARTA III

PROGRAM STUDI ALIH JENJANG SARJANA TERAPAN DAN PROFESI KEBIDANAN

Jl. Melati 2 No.15 RT.001/RW.009, Jatiwarna, Pondok Melati, Kota Bekasi,
Jawa Barat 17415 Telp. 02184978693

ASUHAN KEBIDANAN TUMBUH KEMBANG BAYI BALITA

1. Data Subyektif (S)

1. Identiatas Anak dan Orang Tua

Nama Anak
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
Anak ke

Nama Ibu : Nama Ayah :

Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

2. Anamnesa Tanggal/Bulan/Tahun Pukul WIB/WITA/WIT

Riwayat Kehamilan

Riwayat Persalinan

Riwayat Penyakit atau Riwayat

Operasi Yang Pernah dan
Sedang Diderita
3. Imunisasi (sudah/belum), Usia di Imunisasi

HB 0
BCG
DPT I
DPT II
DPT III
Polio (I,II,III,IV)
Campak
Hepatitis I
Hepatitis II
Hepatitis III

4. Pola Kebutuhan Dasar

Nutrisi
Eliminasi
Personal hygiene
Istirahat
Aktifitas
 5. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Saat Ini

2. Data Objektif (O)

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum
a. Kesadaran
b. Kesadaran
emosional

2. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala
UUK
UUB
Bentuk Kepala
Keadaan
Lingkar Kepala
b. Mata
Bentuk Mata
Strabismus
Konjungtiva
Sklera
c. Hidung
Bentuk Hidung
Lubang Hidung
Keadaan
Pengeluaran
d. Mulut
Bibir
Palatum
Reflek
Gusi
Stomatitis
Caries gigi

e. Telinga
Posisi
Bentuk Telinga
Lubang Telinga
Keadaan
Pengeluaran
f. Leher
Reflek Tonic Neck
Kelenjar Tiroid
Kelenjar Limfe
g. Dada
Posisi
Lingkar Dada
Suara Pernafasan
Retraksi dada
Bunyi Jantung
h. Perut
Bentuk
Pembesaran Abnormal
i. Punggung
Tonjolan Tulang
Punggung (Spina
Bifida)
j. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Pergerakan
Refleks (Grasping/
Babinski/Berjalan)
k. Genitalia
Jenis kelamin
Keadaan
Pengeluaran
(FORMAT DIISI SESUAI DENGAN SUBJEK/BAYI BALITA YANG DI PERIKSA)

1. Pemeriksaan KPSP dengan Menggunakan KPSP Form 30 bulan

1 Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti : Gerak halus Ya Tidak

baju, rok, atau celananya (topi dan kaos
tidak ikut dinilai
2 Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri? Gerak Ya Tidak
Jawab YA jika ia naik tangga dengan posisi Kasar
tegak atau berpegangan pada dinding atau
pegangan tangga. Jawab TIDAK jika ia naik
tangga dengan merangkak atau anda tidak
membolehkan anak naik tangga atau anak
harus berpegangan pada seeorang
3 Tanpa bimbingan, petunjuk dan bantuan Gerak halus Ya Tidak
anda, dapatkah anak menunjuk dengan benar
paling sedikit satu bagian badannya
4 Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa Gerak kasar Ya Tidak
banyak tumpah ?
5 Dapatkah anak membantu memungut Bicara & Ya Tidak
mainannya sendiri atau membantu bahasa
mengangkat piring jika diminta?
6 Dapatkah anak menendang bola kecil Gerak kasar Ya Tidak
(sebesar bola tenis) ke depan tanpa
berpegangan pada apapun ?
7 Bila diberi pensil dapatkah anak mencoret- Gerak kasar Ya Tidak
coret kertas tanpa bantuan/petunjuk ?
8 Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus Gerak halus Ya Tidak
satu persatu diatas kubus yang lain tanpa
menjatuhkan kubus itu ?
9 Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada Gerakhalus Ya Tidak
saat berbicara seperti “minta minum”, “mau
tidur” ?
10 Dapatkah anak menyebutkan 2 diantara Bicara & Ya Tidak
gambar-gambar ini tanpa bantuan bahasa
Analisa data: Bila jawaban “Ya” = 9-10 maka perkembangan anak sesuai dengan tahapan
perkembangan (S). Bila jawaban “Ya” = 7-8 maka perkembangan anak meragukan (M). Bila
jawaban “Ya” = 6 atau kurang maka kemungkinan ada penyimpangan.

2. Pemeriksaan Tes daya dengar (TDD) menurut umur anak

Umur 2-3 tahun Ya Tidak

Tutup mulut anda dengan buku/kertas, tanpa melihat gerakan bibir
anda, tanyakan pada anak : “pegang matamu”, “pegang kakimu”.
Apakah anak memegang mata dan kakinya dengan benar ?
 Pilih gambar dari majalah atau buku bergambar. Tutup mulut anda
dengan buku/kertas, tanpa melihat gerakan bibir anda, tanyakan
pada anak: “Tunjukan gambar kucing (atau
anjing,kuda,mobil,orang rumah,bunga,dan sebagainya)? “dapatkah
anak menunjukkan gambar yang dimaksud dengan benar ?
Tutup mulut anda dengan buku/kertas, tanpa melihat gerakan bibir
anda, perintahkan anak untuk mengerjakan sesuatu seperti:
“berikan boneka itu kepada saya”, “Taruh kubus-kubus ini diatas
meja/kursi”, dan sebagainya. Apakah anak dapat mengerjakan
perintah tersebut dengan benar

Analisa data: Bila ada satu atau lebih jawaban „Tidak‟ kemungkinan anak mengalami
gangguan pendengaran
3. Pemeriksaan Tes Daya Lihat

Analisa data : Bila anak tidak dapat mencocokkan sampai baris ke tiga poster E dengan
kedua matanya, maka diduga anak mengalami gangguan daya lihat.

4. Pemeriksaan Perkembangan Mental Emosional (KMME)

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anak anda sering kali terlihat marah tanpa sebab
yang jelas ?
(seperti banyak menangis, mudah ersinggung atau bereaksi
berlebihan terthadap hal-hal yang sudah biasa dihadapinya)
2. Apakah anak anda tampak menghindardari teman-teman
atau anggota keluarganya ?
(seperti ingin merasa sendirian, menyendiri atau merasa
sedih sepanjang waktu, khilangan minat terhadap hal-hal
yang biasa sangat dinikmati )
3. Apakah anak anda terlihat berprilaku merusak dan
menentang terhadap lingkungan disekitarnya ?
(seperti melanggar peraturan yang ada, mencuri, seringkli
melakukan perbuatan yangberbahaya bagi dirinya, atau
menyiksa binatang atau anak-anaklainnya)
Dan tampak tidak pedui dengan nasihat-nasihat yang sudah
diberikan kepadanya ?
4. Apakah anak anda memperlihtkan adanya perasaan
ketakutan atau kecemasan berlebihan yang tidak dapat
 dijelaskan asalnya dan tidak sebanding dengan anak lain
seusianya ?
5. Apakah anak anda mengalami keterbatasan oleh karena
adanya konsentrasi yang buruk atau mudah teralih
perhatiannya, sehingga mengalami penurunan dalam
aktivitas sehari-hari atau prestasi belajarnya ?
6. Apakah anak anda menunjukkan perilaku kebingungan
sehingga mengalami kesulitan dalam berkomunikasi dan
membuat keputusan?
7. Apakah anak anda menunjukkan adanya perubahan pola
tidur ?
(seperti sulit tidur sepanjang waktu, terjaga sepanjang hari,
sering terbangun sewaktu tidur malam oleh karena mimpi
buruk, mengigau)
8. Apakah anak anda mengalami perubahan pola makan ?
(seperti kehilangan nafsu makan, makan berlebih atau tidak
mau makan sama sekali)
9. Apakah anak anda seringkali mengeluh sakit kepala, sakit
perut atau keluhan-keluhan fisik lainnya ?
10. Apakah anak anda seringkali mengeluh putus asa atau
berkeinginan untuk mengakhiri hidupnya ?
11. Apakah anak anda menunjukkan adanya kemunduran
perilaku atau kemampuan yang sudah dimilikinya ?
(seperti mengompol kembali, menghisap jempol, atau tidak
mau berpisah dengan orang tua /pengasuhnya)
12. Apakah anak anda melakukan perbuatan ang berulang-
ulang tanpa alasan yang je;as ?

FORMULIR DETEKSI DINI

GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIVITAS (GPPH)
Keterangan :

Nilai 0 : jika keadaan tersebut tidak ditemukan pada anak

Nilai 1 : jika keadaan tersebut kadang-kadang ditemukan pada anak Nilai 3 : jika
keadaan tersebut sering ditemukan pada anak
Nilai 4 : jika keadaan tersebut selalu ditemukan pada anak Jika nilai total 13
atau lebih anak kemungkinan dengan GPPH

Kegiatan yang diamati 0 1 2 3

1. Tidak kenal lelah
2. Mudah menjadi gembira, implusive
3. Mengganggu anak-anak lain
4. Gagal menyelesaikan kegiatan yang telah dimulai,
rentang perhatian pendek
5. Menggerak-gerakkan anggota badan atau kepala
secara terus menerus
6. Kurang perhatian, mudah teralihkan
7. Permintaanya harus segera terpenuhi, mudah menjadi
frustasi
8. Sering dan mudah menangis
9. Suasana hati mudah berubah dengan cepat dan drastis
10.Ledakan kekesalan, tingkah laku eksplosif dan tak
terduga
Jumlah
Nilai total

FORMULIR PEMERIKSAAN MODIFIED CHECKLIST FOR AUTISM IN TODDLERS,

 REVISED WITH FOLLOW-UP

1 Jika anda menunjuk sesuatu di ruangan, apakah anak anda melihatnya? Ya Tidak
(Misalnya, jika anda menunjuk hewan atau mainan, apakah anak anda
melihat ke arah hewan atau mainan yang anda tunjuk?)
2 Pernahkah anda berpikir bahwa anak anda tuli? Ya Tidak
3 Apakah anak anda pernah bermain pura-pura? (Misalnya, berpura- Ya Tidak
pura minum dari gelas kosong, berpura-pura berbicara menggunakan
telepon, atau menyuapi boneka atau boneka binatang?)
4 Apakah anak anda suka memanjat benda-benda? (Misalnya, furniture, Ya Tidak
alat-alat bermain, atau tangga)
5 Apakah anak anda menggerakkan jari-jari tangannya dengan cara Ya Tidak
yang tidak biasa di dekat matanya? (Misalnya, apakah anak anda
menggoyangkan jari dekat pada matanya?)
6 Apakah anak anda pernah menunjuk dengan satu jari untuk meminta Ya Tidak
sesuatu atau untuk meminta tolong? (Misalnya, menunjuk makanan
atau mainan yang jauh dari jangkauannya)
7 Apakah anak anda pernah menunjuk dengan satu jari untuk menunjukkan Ya Tidak
sesuatu yang menarik pada anda? (Misalnya, menunjuk pada pesawat di
langit atau truk besar di jalan)
8 Apakah anak anda tertarik pada anak lain? (Misalnya, apakah anak Ya Tidak
anda memperhatikan anak lain, tersenyum pada mereka atau pergi ke
arah mereka)
9 Apakah anak anda pernah memperlihatkan suatu benda dengan Ya Tidak
membawa atau mengangkatnya kepada anda – tidak untuk minta
tolong, hanya untuk berbagi? (Misalnya, memperlihatkan anda
bunga, binatang atau truk mainan)
10 Apakah anak anda memberikan respon jika namanya dipanggil? Ya Tidak
(Misalnya, apakah anak anda melihat, bicara atau bergumam, atau
menghentikan apa yang sedang dilakukannya saat anda memanggil
namanya)
11 Saat anda tersenyum pada anak anda, apakah anak anda tersenyum balik? Ya Tidak
12 Apakah anak anda pernah marah saat mendengar suara bising sehari- Ya Tidak
hari? (Misalnya, apakah anak anda berteriak atau menangis saat
mendengar suara bising seperti vacuum cleaner atau musik keras)
13 Apakah anak anda bisa berjalan? Ya Tidak
14 Apakah anak anda menatap mata anda saat anda bicara padanya, bermain Ya Tidak
bersamanya, atau saat memakaikan pakaian?
15 Apakah anak anda mencoba meniru apa yang anda lakukan? Ya Tidak
(Misalnya, melambaikan tangan, tepuk tangan atau meniru saat anda
membuat suara lucu)
16 Jika anda memutar kepala untuk melihat sesuatu, apakah anak anda Ya Tidak
melihat sekeliling untuk melihat apa yang anda lihat?
17 Apakah anak anda mencoba utuk membuat anda melihat Ya Tidak
kepadanya? (Misalnya, apakah anak anda melihat anda untuk
dipuji atau berkata “lihat” atau “lihat aku”)
18 Apakah anak anda mengerti saat anda memintanya melakukan Ya Tidak
sesuatu? (Misalnya, jika anda tidak menunjuk, apakah anak anda
mengerti kalimat “letakkan buku itu di atas kursi” atau “ambilkan
saya selimut”)
19 Jika sesuatu yang baru terjadi, apakah anak anda menatap wajah anda Ya Tidak
 untuk melihat perasaan anda tentang hal tersebut? (Misalnya, jika anak
anda mendengar bunyi aneh atau lucu, atau melihat mainan baru,
akankah dia menatap wajah anda?)
20 Apakah anak anda menyukai aktivitas yang bergerak? (Misalnya, Ya Tidak
diayun-ayun atau dihentak-hentakkan pada lutut anda)

Skor Total

Algoritme Skoring
Untuk semua pertanyaan kecuali 2, 5, dan 12, respon “TIDAK” mengindikasikan risiko ASD;
untuk pertanyaan 2,5, dan 12, “YA” mengindikasikan risiko ASD. Jika prilaku jarang
dikerjakan misal melihat anak (satu atau dua kali melakukan), mohon di jawab anak tersebut
“TIDAK” melakukannya. Algoritme berikut ini memaksimalkan psikometrik M-CHAT-R :
RISIKO RENDAH: Skor total 0-2; jika anak lebih muda dari 24 bulan, lakukan skrining
lagi setelah ulang tahun kedua. Tidak ada tindakan lanjutan yang
diperlukan, kecuali surveilans untuk mengindikasikan risiko ASD
RISIKO MEDIUM: Skor total 3-7; lakukan Follow-up (M-CHAT-R/F tahap kedua) untuk
mendapat informasi tambahan tentang respon berisiko. Skrining positif
jika skor M-CHAT-R/F 2 atau lebih. Tindakan yang diperlukan: adalah
rujuk anak untuk evaluasi diagnostik dan evaluasi eligibilitas untuk
intervensi awal. Skrining negatif jika skor M-CHAT- R/F 0-1. Tidak
ada tindakan lanjutan yang diperlukan, kecuali surveilans untuk
mengindikasikan risiko ASD. Anak harus diskrining ulang saat datang
kembali.
RISIKO TINGGI: Skor total 8-20; Follow-up dapat tidak dilakukan dan pasien dirujuk
segera untuk evaluasi diagnostik dan evaluasi eligibilitas untuk
intervensi awal.
C. A: ANALISIS DATA

Diagnosa
Dasar
DS
a. Ibu mengatakan
b. Ibu mengatakan
DO
c. Keadaan umum
d. Berat Badan
e. Panjang/Tinggi Badan
f. Lingkar Kepala
g. Skor KPSP
h. Skor TDD
i. Skor TDL
j. Skor KMME
k. Skor GPPH
l. Skor M-CHAT
m. Pemeriksaan Pertumbuhan
BB/TB/Masalah
D. P: PENATALAKSANAAN

1.

Jakarta,
Pemberi Asuhan

( )

Mengetahui,

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan Praktik

( ) ( )