ASUHAN KEPERAWATAN

Ruang / kamar

NO DP Tanggal EVALUASI KEPERAWATAN NAMA JELAS

( SOAP )
1.
N Data Subjektif Data Objektif
o
1 a. Klienmengatakansesaknapas a. Klientampaklemasaktivitasklie
. b. Klienmengatakanpusingdantidakbisab ntampakterbatas
eristirahatdenganbaik b. Tampakterpasangoksigen
c. Klienmengatakansusahtidurpadamala c. Tampakterpasanginfus
mhari d. TTV, TD 89/57 mmHg
e. Nadi 86x/m
f. Pernapasan 26x/m
g. Suhu 36,5

Diagnosis Keperawatan
1. Bersihanjalannapastidakefektif b/d sekresi yang tertahan
2. GangguanPertukaran Gas b/ dperubahansuplaioksigen
3. Hipertermia b/d dehidrasi
4. Deficit nutrisi b/d penurunannafsumakan.
 N NO. DP WAKTU PELAKSANAAN NAMA JELAS
O KEPERAWATAN
1.
Bersihan 10:30 IntervensiUtama
jln napas Latihanbatukefektif
tidak a. Observasi
efektif b.d 1. Identifikasi
sekresi kemampuan batuk
yang
Hasil:
tertahan
Pasien mengatakan
tidak mengetahui
batuk efektif
2. Monitor adanya retensi
sputum
Hasil:
Untuk mengetahui
seberapa banyak
sputum yang tertahan
10:35 b. Terapeutik
1. Atur posisi semi-fowler
atau fowler
Hasil:
Pasien mengatakan
lebih nyaman dengan
posisi semi fowler
yang di ajarkan
c. Edukasi
1. Jelaskan tujuan
prosedur batukefektif
10: 40 d. Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
obat
Hasil:
Untuk membentu
proses penyembuhan
pasien

2.
Ganggua 10:45 Gangguan Pertukaran Gas
n Intervensi Utama
petukaran Pemantauan respirasi
gas b.d a. Observasi
perubaha
1. Monitor frekuensi
n suplay
oksigen pernapasan dan upaya
napas
Hasil:
Untuk mengetahui
pernapasan dan alat
bantu yang di gunakan
2. Monitor kemampuan
batuk efektif
Hasil:
Untuk mengetahui
kemampuan bantu
 pasien
3. Monitor adanya
produksi sputum
Hasil:
Untuk mengetahui
adanya sputum
4. Monitor adanya
sumbatan jalan napas
Hasil:
Untuk m engetahui
masalah

b. Terapeutik
1. Atur interval
pemantauanrespirasis
esuaikondisipasien
2. Dokumentasikanhasilp
emantauan
c. Edukasi
Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 FORMAT RENCANA
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama/umur :

Ruang/Kamar :

DIAGNOSA TUJUAN / TD TANGAN/ NAMA

TANGGAL KEPERAWATAN HASIL YG RENCANA TINDAKAN RASIONAL
DIHARAPKA TINDAKAN
N
1. BersihanJalanNapasti Setelahdilakukanti IntervensiUtama 1. Membantu
dakefektif ndakan 3x24 jam Latihanbatukefektif
adanya
diharapkanbersih e. Observasi
anjalannapasmeni 3. Identifikasi kemampuan perubahan pola
ngkat batuk
nafas
KriteriaHasil : 4. Monitor adanya retensi
a. Produksi sputum 2. Dapat
sputum (5) f. Terapeutik
memperlancar
b. Sulitbicara 2. Aturposisi semi-fowler atau
(5) fowler sirkulasi
c. Gelisah (5) 3. Buang secret padatempat
pernafasan
sputum
g. Edukasi dalam tubuh
2. Jelaskan tujuan prosedur
3. Mengajarkan
batukefektif
h. Kolaborasi batuk efektif agar
2. Kolaborasi pemberian obat
pasien mandiri
4.
2 Gangguan pertukaran Setelah dilakukan Gangguan Pertukaran Gas 1. Memperlancar
gas tindakan 3x24 jam Intervensi Utama
sirkulasi
diharapkan Pemantauan respirasi
gangguan d. Observasi pernafasan
 pertukaran gas 5. Monitor frekuensi, irama, dalam tubuh
meningkat kedalaman dan upaya
2. Untuk
dengan napas
KriteriaHasil : 6. Monitor kemampuan batuk membantu
a. Tingkat efektif
jalannya
kesadaran 7. Monitor adanya produksi
(5) sputum pernafasan
b. Bunyi 8. Monitor adanya sumbatan
napas jalan napas
tambahan e. Terapeutik
(5) 3. Atur interval
c. Gelisah (5) pemantauanrespirasisesua
d. Napas ikondisipasien
cuping 4. Dokumentasikanhasilpema
hidung (5) ntauan
f. Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
3 Hipertermia Setelahdilakukanti Hipertermia 1. Kompres
ndakankeperawat IntervensiUtama
hangat
an 3x24 jam, ManajemenHipertermia
diharapkanhepert a. Observasi membantu
ermiamembaikde 1. Monitor suhutubuh
melebarkan
ngan 2. Identifikasipenyebaphipert
KriteriaHasil : ermia (mis. pori-pori
a. Menggigil Terpaparsuhulingkunganre
permukaan
( 1) ndah, pakaian tipis,
b. Kulitmerah kerusakanhipotalamus, kulit
(1) penurunanlaju metabolism,
sehingga
c. Akrosianosi kekuranganlemaksubkutan
s (1) ) mempercepa
d. Komsumsi 3. Monitor
t
oksigen(5) tandadangejalaakibathipot
e. Vasokontri ermia (hipotermiaringan, pengeluaran
ksiperifer takipnea, disatria,
panas
(1) menggigil, hipertensi.
f. Pucat (1) Hipotermiasedang; aritmia, 2. Pakaian yang
g. Takikardi hipotensi, apatis,
 (1) koagluopati, tipis tidak
h. Takipnea refleksmenurut.
menghambat
(1) Hipotermiaberat : olguria,
i. Brakikardia refleksmenghilang, edema pengeluaran
(1) paru, asam-basa,
panas tubuh
j. Hipoksia abnormal)
(5) b. Terapeutik 3. Pakaianatau
1. Sediakanlingkungan yang alattenun
hangat (mis. yang
Atursuhuruangan, lembabataub
incubator) asahakanme
2. Gantipakaianatau linen nimbulkanket
yang basah idaknyamana
3. Lakukanpenghangatanpasi npadaklien
f (mis. Selimut, 4. Selimut yang
menutupkepala,
tebal akan
pakaiantebal)
c. Edukasi menghambat
1. Anjurkanmakananataumin
pengeluaran
umanhangat
panas tubuh

4 DefisitNutrisi Setelahdilakukanti DefisitNutrisi 1. Pasien

ndakankeperawat IntervensiUtama
distress
an 3x24 jam, ManajemenNutrisi
diharapkan deficit a. Observasi pernapasan
nutrisimembaikde 1. Identifikasi status nutrisi
akut sering
ngan 2. Identifikasialergidanintolera
KriteriaHasil : nsimakanan anoreksia
a. Porsi yang 3. Identifikasimakanan yang
karena
dihabiskan disukai
(5) 4. Identifikasikebutuhankalorid dispnea,
b. Kekuatanot anjenis nutrient
produksi
otpenguny 5. Monitor asupanmakanan
ah (5) b. Terapeutik sputum, dan
c. Kekuatanot 1. Lakukan oral
obat-obatan.
otmenelan hyeginesebelummakan,
 (5) jikaperlu 2. Rasa tak enak,
d. Serum 2. Sajikanmakanansecaramen
bau, dan
albumin (5) arikdansuhu yang sesuai
e. Verbalisasi 3. Berikanmakanantinggiserat penampilan
keinginanu untukmencegahkonstipasi
adalah
ntukmening 4. Berikanmakanantinggikalori
katkannutri dantinggi protein pencegah
sis (5) 5. Berikansuplemenmakananji
utama
f. Sikapterha kaperlu
dapmakan c. Edukasi terhadap nafsu
anataumin 1. Anjurkanposisidudukjikama
makan dan
umansesua mpu
idengantuju d. Kolaborasi dapat
ankesehata 1. Kolaborasipemberianmedik
membuat mual
n (5) asisebelummakan (Mis.
Peredanyeri, antiemetic) dan muntah
jikaperlu.
dengan
2. Kolaborasidenganahligiziunt
ukmenentukanjumlahkalorid peningkatan
anjenis nutrient yang
kesulitan
dibutuhkan, jikaperlu
napas.
3. Dapat
menghasilkan
distensi
abdmen yang
mengganggu
napas
abdomen dan
gerakan
diafragma, dan
dapat
menggerakkan
dispnea.