FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama mahasiswa yang mengkaji : Syerli Mayoka NIM : 210.40.40

Ruangan : Lontara 3 Tanggal Pengkajian : 6/12/2021
Kamar : 6 Waktu Pengkajian : 11. 10
Tanggal masuk RS : 05/12/2021 Auto Anamnese
Allow Anamnese
I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama inisial : Ny.E
Tempat/tanggal lahir (Umur) : 30 July 1980 ( 41 Tahun )
Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Jumlah anak : 2 orang
Agama/Suku : Kristen Khatolik
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa indonesi
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln. Perintis Kemerdekaan 6
B. Penanggung jawab pasien
Nama : Tn. S
Alamat : Jln. Perintis Kemerdekaan 6
Hubungan dengan pasien : Suami
 II. DATA MEDIK
A. √Dikirim oleh : UGD √ √ Dokter Praktek
B. Diagnosa medik
saat masuk : CA Mamae
saat pengkajian : Anemia

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak lemas dan pucat dengan posisi
berbaring
B. KELUHAN UTAMA : Klien Mengatakan pusing
C. TANDA-TANDA VITAL :
TD : 150/114 mmHg
N : 120x/m
P : 20x/m
S : 36,1c
1. Kesadaran :
Kualitatif : √ Compos mentis Somnolen Koma
Apatis Soprocoma
Kuantitatif:
SKALA COMA GLASGOW : RESPON MOTORIK :Baik
RESPON BICARA : Baik
REPON MEMBUKA MATA
Kesimpulan
Tremor : √ Positif Negatif
2. Tekanan darah : 150/114 mmHg
Kesimpulan
3. Suhu : 36,1c
4. Nadi : 114×/menit
5. Pernafasan : 20×/menit
 Irama : Teratur Kusmaul Cheyne – Stokes
Jenis : Perut Dada
D. PENGUKURAN
Lingkar lengan atas : - Cm Tinggi badan : 150 Cm
Lipat kulit Triceps : - Cm Berat badan : 44
Kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 20,54 Kg/m²
E. GENOGRAM
Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Garis keturunan
: Pasien
Generasi I : nenek dan kakek pasien dari pasien sudah meninggal dan
tidak menderita penyakit yang sama dengan pasien
Generasi II : Ayah dan ibu pasien masih hidup.
Generasi III: Pasien berusia 41 tahun dan memikili 3 orang bersaudara
pasien merupakan anak ke 3 dari 4 0rang bersaudara
Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumlah keluarga?
 Klien tinggal bersama suaminya dan 2 orang anak

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami : Pasien mengatakan perna di lakukan
Biopsi pada tanggal 27 Agustus 2020
Riwayat kesehatan sekatang :
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Klien tampak sehat
b. Keadaan sejak sakit/sakit saat ini : klien tampak lemas dan pucat
2. Data Objektif
Observasi
Kebersihan Rambut : Klien tidak memiliki rambut
Kulit : Kulit klien tampat pucat
Kebersihan kulit : Baik
Hygiene Rongga Mulut : Baik klien sikat gigi 2x sehari
Kebersihan Genetalia : Bak
Kebersihan Anus : Baik
Tanda / Scar vaksinasi : BCG Cacar
Kesimpulan :
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit klien mengtakan menyukai
semua jenis makanan
b. Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan tidak ada selera makan dan
hanya memakan makanan dari RS
2. Data Objektif
 a. Observasi : Klien mengatakna selera makan menurun
b. Pemeriksaan fisik
Keadaan rambut : pasien tidak memiliki rambut efek dari pengobatan (
kemoterapi )
Hidrasi kulit : keadaan kulit menurun
Konjungtiva : Anemis ( pucat )
Sclera : ikterus
Hidung : Keadaan hidung baik
Rongga Mulut : Terdapat ada gigi yang tercabut
Gigi gusi : Baik
Gigi Geligi : Tidak ada
Gigi Palsu : tidak ada
Kemampuan mengunyah keras :
Lidah : Baik Tonsil : Baik
Pharing : Baik Laring : Baik
Kelenjar getah bening : Tidak ada
Kelenjar tiroid : Tidak ada

ABDOMEN
Inspeksi : Bentuk ……… Bayangan vena Benjolan massa
Auskultasi : Peristaltik : ×/menit
Palpasi :
Tanda Nyeri Umum :
Massa
√ Hidrasi Kulit
Nyeri Tekan : R. Epigastrium Titik Mc Burney
R. Supra Pubik R. iliaaca
HEPAR :
LIEN :
Perkusi
Acites : Negatif
Positif Lingkar perut : cm
Kelenjar lymphe inguinale :
Kulit :
Spider Nevi : √Negatif Positif
Uremic Fros : √Negatif Positif
Edema : √Negatif Positif
Ichterik : Negatif √ Positif
Tanda Radang : Tidak ada
Lesi : Tidak ada
Kesimpulan : keadaan kulit pasien tampak pucat

c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium
1. Pemeriksaan patologi klinik
final report data sampel ID Collection Date
Tgl: 06/12/2021 18: 23 : 36 211206506830 06/12/2021 17:55:17
Type Departement Physician
Woman Lontara 2 atas belak -
Commenta
Patient ID Patient Nama Frits Nama
732614 ESTER JOULANDA -
Date of Brirth Age Gender
30/07/1980 41 Tahun Famela
Operator IGD
< Range > Flags and alarms
 RBC 3.75 I 106/mm3 3.80 5.80 Morphologi flags
HGB 11.9 g/dl 11.5 10.0 RM, RN, LIC
HCT 35.7 I % 37.0 47.0 Suspected Pathology
MCV 95 µm3 80 100 Leukocytosis
MCH 31.7 pg 27.0 32.0 Lymphopenia
MCHC 33.3 g/dl 32.0 36.0 Neutrophilia
RDWcv 11.9 % 11.0 16.0 Mylemia
RDWsd 41 µm3 39 52 Large immature cells
PLT 566 H 10³/mm3 150 500 Monocytosis
MPP 7.6 µm3 6.0 11.0 Thrombocytosis
PCT 0.430 % 0.150 0.500 Remarks
PDW 10.0 I % 11.0 18.0 RBC of the run 06/12/2021 18:23:34
WBC of the run 06/12/2021 18:23:34
PLT of the run 06/12/2021 18:23:34
DIFF of the run 06/12/2021 18:23:34
3
WBC 24.0 H 10³/mm 4.0 10.0
% # < % Range # >
NEU 86.9 IH 20.83 IH 52.0 75.0 2.00 7.50
LYM 4.4 L 1.05 20.0 40.0 1.00 4.00
MON 6.9 I 1.65 IH 2.0 8.0 0.20 1.00
EOS 1.1 0.26 1.0 3.0 0.00 0.50
BAS 0.7 0.17 0.0 1.5 0.00 0.20
ALY 0.5 0.12 0.0 2.5 0.00 0.25
LIC 2.4 I 0.56 IH 0.0 3.0 0.00 0.30

Kesan : Lukositosis
 d. Obat - obatan
No Nama Obat Dosis Rute Waktu
.
Ceftriakson 1gram intravena 11: 00
Metronidazole 500mg Drips 11: 00
Methy grecnizole 12omg intravena 07: 00

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan BAK baik 3-5x sehari
b. Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan BAK baik 3-5x sehari

2. Data Objektif
a. Observasi :?
b. Pemeriksaan Fisik :?
c. Peristaltik usus : 10x/menit
Palpasi Supra Pubik : Kandung kemih Penuh Kosong
Nyeri Ketuk Ginjal : Kiri Positif Negatif
Kanan Positif Negatif
Anus :
Peradangan : Negatif Positif
Fisura : Negatif Positif
Hemoroid : Negatif Positif
Prolapsus Recti : Negatif Positif
Fistula Ani : Negatif Positif
Massa Tumor : Negatif Positif
c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium
 d. Terapi : Terapi yang di berikan Pemberian Transfusi Darah ? Dan
terpasan cairan infus RL 20 Tpm
Kesimpulan
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan beraktivitas seperti
bisa dengan baik
b. Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan tidak bisa beraktivitas
dengan baik karena keadaan sakit
2. Data Objektif
a. Observasi : Klien tampak lemas
Aktivitas Harian
Makan : 0 Ket : 2 bantu orang
Mandi : 2 0 : Mandiri
Berpakaian : 2 1 : Bantu dengan alat
Kerapian : 2 2 : Bantu Orang
Buang Air Besar : 0 3 : Bantu alat danorang
Buang Air Kecil : 0 4 : Bantuan penuh
Mobilisasi ditempat tidur : 0
Ambulasi : 2
Postur Tubuh : Tegak
Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
Gaya Jalan : Tidak simetris
Fixasi : Baik
Traceostomi : Baik
b. Pemeriksaan Fisik :
JVP : cm H²O
Perfusi pembuluh darah kapiler : Kurang baik
THORAKS DAN PERNAFASAN
Inspeksi : Bentuk Thoraks
Stridor √ Negati f Positif
Dyspnea d’effor √ Negatif Positif
Sianosis √ Negatif Positif
Palpasi :
Perkusi : √ Sonor Redup Pekak
Auskultasi :
Suara Nafas : Normal
Suara Tambahan : Tindakan ada

JANTUNG
Inspeksi : Ictus Cordis
Klien menggunakan alat pacu jantung √ Negatif Positif
Palpasi : Ictus Cordis
Thrill √ Negatif Positif
Perkusi
Batas atas jantung :
Batas kanan jantung :
Batas bawah jantung :
Auskultasi
Bunyi jantung II A :
Bunyi Jantung P :
Bunyi jantung I T :
Bunyi jantung I M :
Bunyi jantung III Irama gallop Negatif Positif
Mur – Mur √ Negatif Positif
Tempat :
 Grade :
HR : ×/menit
Bruit Aorta Negatif Positif
A. Renalis Negatif Positif
A. Femoralis Negatif Positif

LENGAN TUNGAKAI
Atrofi Otot Negatif Positif
Rentang gerak
Mati sendi :
Kaku Sendi :
Uji Kekuatan Otot : 5 5
5 5

Refleks fisiologi
Refleks patologi : Babinski
Kiri Negatif √ Positif
Kanan Negatif √ Positif
Clubbing jari – jari : √ Negatif Positif
Varises Tungkai : √ Negatif Positif

COLUMNA VERTEBRATALIS
Inspeksi : Kelainan bentuk
Palpasi : Nyeri tekan √ Negatif Positif
N III – IV –VI :
N VIII Romberg Tes √ Negatif Positif
N IX
Kaku Kuduk
Pemeriksaan Diagnostik : Pemeriksaan Patologi klinik
 Laboratorium : Patologi klinik
Terapi : Pemasangan infus, Pemberian Transfusi darah
Kesimpulan :

E. KAJIAN POLA AKTIVITAS

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan dapar beraktivitas dengan
baik
b. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas
karena terganggu sakit
2. Data Objektif
a. Observasi
Ekspresi wajah mengantuk Negatif √Positif
Banyak menguap √ Negatif Positif
Palpebrae inferior bermata gelap Negatif √Positif
b. Terapi
Pemasangan infus dan pemberian Transfusi darah

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
b. Keadaan sejak sakit :
2. Data Objektif
a. Observasi
b. Pemeriksaan fisik
Penglihatan :
Cornea
Visus
 Pupil
Lensa mata
Tekanan intra Okuler
Pendengaran
Pina
Capalis
Membran Timpani
Test pendengaran
Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan atas dan tungkai
N.I
N.II
N.IV Sensorik
N.VII Sensorik
N.VIII Pendengaran
Test Romberg
c. Pemeriksaan diagnostic
Laboratorium :
d. Terapi

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
b. Keadaan sejak sakit :
2. Data Objektif
a. Observasi
Kontak mata
Rentang perhatian
Suara dan tata bicara
 Postur tubuh
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan nyata

Kelainan Protese :
Hidung Payudara Lengan Tungkai

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN SESAMA

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
b. Keadaan sejak sakit :
2. Data Objektif
a. Observasi

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
b. Keadaan sejak sakit :
2. Data Objektif
a. Observasi
b. Pemeriksaan fisik
c. Pemeriksaan diagnostic
Laboratorium
d. Terapi

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN STRESS

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
b. Keadaan sejak sakit :
 2. Data Objektif
a. Observasi
b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah
HR
Kulit : Keringat √Dingin Basah
√
c. Terapi

K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
b. Keadaan sejak sakit :
2. Data Objektif
a. Observasi