KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN PONTIANAK

JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG
Jalan : Dr. Soetomo No. 46 Telp. (0562) 631917 –638884 Fax. ( 0562) 638884
SINGKAWANG - KALBAR
============================================================

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA IBU NIFAS

Tanggal masuk : ……………………… No. Register : …………

Jam : ……………………… Nama Mahasiswa : ……………………
NIM : ………………………
Nama Pembimbing : …………………

I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas.
Nama Istri : ……………………….. Nama Suami : …………… ………
Umur : ……………………….. Umur : …………………….
Agama : ……………………….. Agama : …………………….
Suku/Bangsa : ……………………….. Suku/Bangsa : ……………………
Pendidikan : ……………………….. Pendidikan : …………………….
Pekerjaan : ……………………….. Pekerjaan : …………………….
Alamat Kantor : ……………………….. Alamat Kantor : …………………….
………….. Telp……….
Alamat Rumah: …………………………
………………………….
…………. Telp. ………..

2. Alasan Masuk : ………………………………………………

3. Riwayat Persalinan
Tanggal bersalin : ………………………………. Pukul : ……………..
Jenis persalinan : ……………………………………………………….
Ditolong oleh : …………………………….. Tempat bersalin : ……………………….
Lama persalinan
- Kala I : ………… jam …….. menit komplikasi : …………..
- Kala II : ………… jam …….. menit komplikasi : …………..
- Kala III : ………… jam …….. menit komplikasi : …………..
- Ketuban pecah : ………… jam …….. menit
Secara : Spontan / Amniotomi Jumlah : ………….. Cc
Warna : ………………………… Bau : ……………

Plasenta : Lengkap / Sisa Plasenta

- Cara pelepasan : Spontan / Manual
- Ukuran : ……….. cm Berat : ……………. Gram
- Kelainan : ………………………………………………………………….
 Perineum : Utuh / Robekan tingkat : ………………
- Episitomo : Ya / Tidak
- Laserasi : Ya / Tidak
- Jahitan / hecting : Ya / Tidak

Perdarahan
- Kala I : …………….. ml
- Kala II : …………….. ml
- Kala III : …………….. ml

Tindakan lain
- Infus cairan : Ya / Tidak
- Tranfusi : Ya / Tidak Golongan : …………..

4. Bayi
Jam lahir : …………….. Nilai APGAR : ………………
BB : ……………. GRAM PB : …………….. cm
Cacat bawaan : ……………………………….
Masa gestasi : …………………….. minggu
Komplikasi Kala I : ……………………
Komplikasi Kala II : …………………….

5. Riwayat Post Partum

Status emosional : …………………………………………………
Pola tidur : …………………………………………………
Eliminasi : …………………………………………………
BAK : …………………………………………………
BAB : …………………………………………………
Pengalaman menyusukan : …………………………………………………
Involusi uterus : …………………………………………………
Lochea : …………………………………………………
Keluhan-keluhan : …………………………………………………

B. Data Objektif
1. Keadaan Umum
Kesadaran : ……………………………………………
Status emosional : …………………………………………….
Tinggi Badan : …………… cm
Berat Badan : …………… kg

2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : ……….. mmHg
Denyut Nadi : ………….. x/menit Sifat : …………
Pernafasan : ………….. x/menit Sifat : …………
Suhu : ……………. ° C.
3. Muka
Oedema : Ya / Tidak Di : …………………………………..
Konjungtiva mata : ……………………………………………………………….
Sklera mata : ……………………………………………………………….
Pernafasan cuping hidung : Ya / Tidak

4. Payudara
Hiperpigmentasi : Ya / Tidak
Benjolan : Ada / Tidak
Putting susu : Menonjol / Tidak
Kebersihan : …………………………………………………………………
Lain-lain : …………………………………………………………………

5. Abdomen
Pembesaran : Oedema : Ada / Tidak
Asites : Ada / Tidak
Strie : Ada / Tidak
Bekas luka operasi : Ada / Tidak

6. Palpasi supra public kandung kemih : …………………………………………………

7. Ekstremitas
Oedema : Tangan dan Jari : Ada / Tidak
Tibia dan Kaki : Ada / Tidak
Betis : Merah : Ada / Tidak
Lembek : Ada / Tidak
Keras : Ada / Tidak

8. Pemeriksaan obstetri
a. Abdomen
TFU : ………………………………………………………….
Kontraksi uterus : Ada / Tidak
b. Genitalia
Vulva dan Vagina : Luka : Ada / Tidak
Kemerahan : Ada / Tidak
Nyeri : Ada / Tidak
Jenis Lochea : 1.Rubra
2. Serosa
3.Sanguilenta
Perineum : Bekas luka/luka parut : Ada / Tidak
Jahitan / hecting : Ada / Tidak Keadaan : ………..
Lain-lain : ………………………………………………………………….

9. Pemeriksaan Laboratorium ( JIka ada indikasi )

Keton : ……………………………………………………….
Hb : ……………………………………………………….
Ht : ………………………………………………………..
Gol. Darah : ……………………………………………………….
Pemeriksaan Penunjang lainnya : ………………………………………...
10. Pemeriksaan Tanda Tanda Vital :...............................................................
a. Tekanan Darah :......................................................................................
b. Nadi :......................................................................................
c. Pernafasan :......................................................................................
d. Suhu Badan :.......................................................................................