SURAT PERNYATAAN CALON PPDS

BAGIAN/DEPARTEMEN DERMATOLOGI DAN VENEREOLOGI

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
No TLP/HP :
No KTP :

Menyatakan bahwa :

1. Saya (Sudah/Belum)* pernah melamar pada Program Pendidikan Dokter Spesialis

Universitas di tempat lain. Bila sudah, saya melamar di :

No Program Studi Universitas Periode Hasil Keterangan**

2. Apabila saya diterima maka saya bersedia untuk mengikuti pendidikan di

Bagian/Departemen Dermatologi dan Venereologi sesuai ketentuan yang berlaku
dan tidak akan mengundurkan diri.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Palembang, April 2021

Yang menyatakan,

( )

Keterangan : * Coret yang tidak perlu

** Diisi alasan bila hasilnya lulus
Namun tidak diambil
 SURAT PERNYATAAN CALON PPDS
BAGIAN/DEPARTEMEN DERMATOLOGI DAN VENEREOLOGI

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
No TLP/HP :
No KTP :

Menyatakan bahwa :

Apabila saya diterima maka saya bersedia untuk mengikuti pendidikan di

Bagian/Departemen Dermatologi dan Venereologi Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya sesuai ketentuan yang berlaku dan tidak akan mengundurkan diri

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, Jika dikemudian hari
ternyata pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi yang
ditentukan Bagian/Departemen Dermatologi dan Venereologi Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya.

Palembang April 2021

Yang menyatakan,

( )