1.

Permohonan Re-sertifikasi dan Biodata

Makassar, ………………..… 2019

Perihal : Permohonan Re-Sertifikasi Kompetensi Tahun 2019

Kepada : Yth. Tim Validasi dan Verifikasi
Re-Sertifikasi Kompetensi
PD PAFI Provinsi Sulawesi Selatan
Melalui : Ketua PC PAFI …………………….
di
TEMPAT

Dengan Hormat,
Untuk keperluan dan memenuhi salah satu persyaratan
perpanjangan/registrasi ulang surat tanda registrasi tenaga teknis
kefarmasian (STRTTK), dengan ini saya mengajukan berkas re-sertifikasi
kompetensi melalui pemenuhan SKP dengan data sebagai berikut :

1. Nama (lengkap) :
2. Nomor KTAN :
3. Tempat/ Tanggal lahir :
4. Alamat :
5. Nomor HP/ Telpon :
6. Alamat e-mail :
7. Sarana Tempat Bekerja :
8. Alamat Tempat Kerja :
9. Nomor Telepon :
10. Keanggotaan PAFI Cabang :

Kelengkapan yang saya lampirkan :

1. Fotokopi Ijazah terakhir
2. Fotokopi KTAN
3. Fotokopi STRTTK terakhir
4. 1 (satu) berkas isian lengkap borang dalam buku log (log book)
5. 1 (satu) berkas permohonan STRTTK perpanjangan

Demikian saya sampaikan, atas perhatiannya terima kasih.

Hormat saya,
Mengetahui
Ketua PC PAFI ………

------------------------- ----------------------------
 2. Rekapitulasi Perolehan SKP

I. Data Umum
1. Nama lengkap
2. Pendidikan Terakhir
3. Nomor KTAN
4. PAFI Cabang
5. Nomor STRTTK
6. Tanggal Masa Berlaku
7. Tempat Bekerja
8. Alamat Tempat Bekerja
9. Nomor SIKTTK
10. Tanggal Masa Berlaku
11. Nama Apoteker Supervisi
12. Nomor STRA Apoteker

II. Nilai SKP Unsur Utama

Daftar seminar/workshop/kursus singkat dengan SKP PP PAFI (= Maksimal, 25 SKP)
Jumlah
No Tahun Nama Kegiatan Penyelenggara Sebagai No. SK PP
SKP

USULAN PEROLEHAN SKP (* isi oleh Pemohon)

PEROLEHAN SKP (* hasil verifikasi dan validasi)
 III. Nilai SKP dari Unsur Tambahan
III.1 Daftar seminar/workshop/kursus singkat dengan SKP diluar SK PP PAFI Khusus Kefarmasian (Max = 7 SKP)

Jumlah
No Tahun Nama Kegiatan Penyelenggara Sebagai No. SK PP
SKP

JUMLAH SKP YANG DIPEROLEH

KONVERSI JUMLAH SKP (TOTAL SKP x 0,75)
USULAN PEROLEHAN SKP (* isi oleh Pemohon)
PEROLEHAN SKP (* hasil verifikasi dan validasi)

III.2 Daftar seminar/workshop/kursus singkat dengan SKP diluar SK PP PAFI Umum Kesehatan (Max = 3 SKP)

JUMLAH SKP YANG DIPEROLEH

KONVERSI JUMLAH SKP (TOTAL SKP x 0,5)
USULAN PEROLEHAN SKP (* isi oleh Pemohon)
PEROLEHAN SKP (* hasil verifikasi dan validasi)
III.3 Konversi penghargaan SKP dari Masa Kerja;

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

Nama Sarana Pelayanan/ Pekerjaan Lama
No Alamat No. SIKTTK
Kefarmasian (Tempat Bekerja) Bekerja

Total Masa Kerja dari tahun ………….. sampai dengan tahun ………… adalah

KONVERSI MASA KERJA SESUAI PEMBOBOTAN :(* diisi oleh pemohon, sesuai ketentuan dibawah)
a. Masa kerja ≥ 5 tahun secara terus menerus disatu sarana pelayanan/pekerjaan kefarmasian 7 SKP
b. Masa kerja total keseluruhan ≥ 5 tahun di sarana pelayanan/pekerjaan kefarmasian 5 SKP
c. Masa kerja ≥ 2 - 5 tahun secara terus menerus disatu sarana pelayanan/pekerjaan 3 SKP
kefarmasian
d. Masa kerja total keseluruhan ≥ 2 - 5 tahun di sarana pelayanan/pekerjaan kefarmasian 2 SKP
e. Masa kerja ≤ 2 tahun secara terus menerus disatu sarana pelayanan/pekerjaan kefarmasian 2 SKP
NILAI SKP DARI MASA KERJA (* hasil verifikasi dan validasi)
III.4 Konversi penghargaan SKP dari Kegiatan Pengabdian sebagai bhakti profesi; ( 2 SKP/ kegiatan, max = 6 SKP)

DAFTAR KEGIATAN
No. SK/ Surat
No Nama Kegiatan Jenis Kegiatan Lokasi Waktu
Penugasan/

Usulan SKP Pemohon; (jumlah kegiatan x 2 SKP)

SKP hasil Verifikasi dan validasi
 JUMLAH REKAP PEROLEHAN SKP :
JUMLAH SKP USULAN BOBOT
NO. URAIAN
PEMOHON PANITIA SKP (**)
1. Jumlah SKP Unsur Utama
2. Jumlah SKP unsur Tambahan
Point. III. 1
Point. III. 2
Point. III. 3
Point. III. 4
TOTAL SKP YANG DIKUMPULKAN
(**) Bobot SKP, hasil verifikasi dan validasi Tim Panitia yang setelah persetujuan
Ketua PD PAFI

DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA DATA DAN BERKAS YANG SAYA

SAMPAIKAN DAN ISIKAN ADALAH YANG SEBENARNYA DAN DAPAT
DIPERTANGGUNGJAWABKAN. APABILA TERJADI KEBOHONGAN SAYA SIAP
DIADUKAN SECARA HUKUM YANG BERLAKU.

Makassar, 2019
Pemohon,

--------------------------------

Mengetahui dan menyetujui :

Ketua PC ……………….. Tim Verifikasi dan Validasi

------------------------ -----------------

------------------------------

------------------------- -------------------
Diperiksa dan ditetapkan :
Tanggal :
Pengurus PD PAFI Sulawesi Selatan
Ketua,

Muh. Saud, SH.,S.Farm.,M.Kes.

NIA. 7371.0004.1520