HASIL TESIS SPESIALIS Kepada Yth:

PENGARUH PEMBERIAN SUPLEMEN VITAMIN D TERHADAP

NILAI SENSITIVITAS KONTRAS PADA PENDERITA
TUBERKULOSIS PARU YANG MENDAPAT
TERAPI ETAMBUTOL

Oleh:
dr. Erick Yudistira
NIM: 157110002

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

DE PARTE ME N ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2021
HASIL TESIS SPESIALIS Kepada Yth:

PENGARUH PEMBERIAN SUPLEMEN VITAMIN D TERHADAP

NILAI SENSITIVITAS KONTRAS PADA PENDERITA
TUBERKULOSIS PARU YANG MENDAPAT
TERAPI ETAMBUTOL

Oleh:
dr. Erick Yudistira
NIM: 157110002

Pembimbing:
dr. Bobby Ramses Erguna Sitepu, M.Ked (Oph), Sp.M (K)
Prof. dr. H. Aslim D. Sihotang, Sp.M (KVR)
Dr. dr. Taufik Ashar, MKM

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

DE PARTE ME N ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2021
 ABSTRAK

PENGARUH PEMBERIAN SUPLEMEN VITAMIN D TERHADAP

NILAI SENSITIVITAS KONTRAS PADA PENDERITA
TUBERKULOSIS PARU YANG MENDAPAT
TERAPI ETAMBUTOL
Erick Yudistira*, Bobby Ramses Erguna Sitepu**, Aslim D. Sihotang**, Taufik Ashar***

*PPDS Ilmu Kesehatan Mata, Universitas Sumatera Utara, Indonesia

**Dokter Spesialis Mata, Universitas Sumatera Utara, Indonesia
***Staf Pengajar, Universitas Sumatera Utara, Indonesia

Latar Belakang: Tuberkulosis paru sampai saat ini masih menjadi masalah kesehatan
masyarakat diseluruh dunia. Salah satu obat anti tuberkulosis yang selalu diberikan yaitu
etambutol yang merupakan golongan antimikroba bakteriostatik. Toksisitas okular berupa
neuropati optik yang seringkali dilaporkan sebagai efek samping pada penggunaan
etambutol tersebut. Meskipun toksisitas etambutol dikatakan bersifat reversibel, pada
berbagai penelitian didapatkan defek yang progresif dan permanen yang dapat
menyebabkan penurunan nilai sensitivitas kontras penglihatan. Tes sensitivitas kontras
yang digunakan adalah Pelli-Robson Contrast Sensitivity Chart yang merupakan suatu
gold standard pemeriksaan sensitivitas kontras penglihatan. Pemberian suplemen vitamin
D pada penderita tuberkulosis paru yang mendapat terapi etambutol dalam studi ini
terbukti secara signifikan meningkatkan nilai sensitivitas kontras pada kedua mata dan
dapat mengurangi risiko terjadinya toksisitas saraf optik pada penderita tuberkulosis paru,
sehingga pemberian suplemen vitamin D sangat direkomendasikan.

Tujuan: Untuk mengetahui perbedaan antara perubahan nilai sensitivitas kontras pada
kelompok penderita tuberkulosis paru yang mendapat terapi etambutol dengan pemberian
suplemen vitamin D (kelompok intervensi) dan kelompok penderita tuberkulosis paru
yang mendapat terapi etambutol tanpa pemberian suplemen vitamin D (kelompok
kontrol).

Metode: Desain penelitian ini adalah experimental prospective study. Pemeriksaan yang
dilakukan adalah pemeriksaan visus, segmen anterior, tekanan intraokuli, segmen
posterior dan sensitivitas kontras penglihatan. Analisa statistik yang digunakan adalah
Chi Square, Mann Whitney, Kruskal Wallis dan Wilcoxon.

Hasil: Sampel penelitian ini sebanyak 60 orang pasien tuberkulosis paru yang
mendapatkan terapi etambutol lebih dari 2 bulan yang datang ke Rumah Sakit Khusus
Paru Pemprov Sumut dan telah memenuhi kriteria inklusi. Subyek dibagi menjadi dua
kelompok dengan masing-masing kelompok berjumlah 30 orang. Kelompok pertama
adalah kelompok intervensi yang mendapat vitamin D selama 8 minggu (2 bulan) dan
kelompok kedua adalah kelompok kontrol yang tidak mendapat vitamin D. Pada
kelompok intervensi baik pada mata kanan (OD) dan mata kiri (OS) menunjukkan
terdapat peningkatan nilai sensitivitas kontras yang signifikan (p<0,001) antara sebelum
dan sesudah pemberian vitamin D selama 8 minggu (2 bulan), setelah dianalisis dengan
menggunakan uji Wilcoxon. Namun, pada kelompok kontrol tidak terdapat perbedaan
yang signifikan (p>0,05) nilai sensitivitas kontras pada mata kanan (OD) dan mata kiri
(OS).

Kesimpulan: Terdapat perbedaan perubahan nilai sensitivitas kontras yang signifikan

(p<0,001) antara kelompok yang diberikan suplemen vitamin D dengan kelompok kontrol
pada mata kanan (OD) dan mata kiri (OS).

Kata Kunci: Tuberkulosis Paru, Etambutol, Neuropati Optik Toksik, Suplemen

Vitamin D, Pelli-Robson Contrast Sensitivity Chart

i
 ABSTRACT

THE EFFECT OF GIVING VITAMIN D SUPPLEMENTS TO

CONTRAST SENSITIVITY VALUE IN PATIENTS
PULMONARY TUBERCULOSIS GETTING
ETAMBUTOL THERAPY
Erick Yudistira*, Bobby Ramses Erguna Sitepu**, Aslim D. Sihotang**, Taufik Ashar*

*Ophthalmology Resident, University of Sumatera Utara, Indonesia

**Ophthalmologist, University of Sumatera Utara, Indonesia
***Lecture, University of Sumatera Utara

Background: Pulmonary tuberculosis is still a public health problem throughout the

world. One of the anti-tuberculosis drugs that are always given is ethambutol which is a
bacteriostatic antimicrobial group. Ocular toxicity in the form of optic neuropathy is
often reported as a side effect of the use of ethambutol. Although the toxicity of
ethambutol is said to be reversible, various studies have found progressive and
permanent defects that can cause a decrease in the value of visual contrast sensitivity.
The contrast sensitivity test used is the Pelli-Robson Contrast Sensitivity Chart, which is
the gold standard of visual contrast sensitivity examination. Vitamin D supplementation
in patients with pulmonary tuberculosis who received ethambutol therapy in this study
was shown to significantly increase the value of contrast sensitivity in both eyes and
reduce the risk of optic nerve toxicity in patients with pulmonary tuberculosis, so vitamin
D supplementation is highly recommended.

Objective: This study aims to determine the difference between changes in contrast
sensitivity values in the group of pulmonary tuberculosis patients who received
ethambutol therapy with vitamin D supplementation (intervention group) and groups of
pulmonary tuberculosis patients who received ethambutol therapy without vitamin D
supplementation (control group).

Methods: The design of this study is an experimental prospective study. The examinations
performed were visual examination, anterior segment, intraocular pressure, posterior
segment and visual contrast sensitivity. Statistical analysis used is Chi Square, Mann
Whitney, Kruskal Wallis and Wilcoxon.

Results: The sample of this study was 60 pulmonary tuberculosis patients who received
ethambutol therapy for more than 2 months who came to the Special Lung Hospital of the
North Sumatra Provincial Government and met the inclusion criteria. Subjects were
divided into two groups with 30 people in each group. The first group was the
intervention group who received vitamin D for 8 weeks (2 months) and the second group
was the control group who did not receive vitamin D. In the intervention group, both the
right eye (OD) and left eye (OS) showed an increase in contrast sensitivity values.
significant (p<0.001) between before and after administration of vitamin D for 8 weeks (2
months), after being analyzed using the Wilcoxon test. However, in the control group
there was no significant difference (p>0.05) in contrast sensitivity values in the right eye
(OD) and left eye (OS).

Conclusion: There was a significant difference in the value of contrast sensitivity

changes (p<0.001) between the group given vitamin D supplements and the control
group in the right eye (OD) and left eye (OS).

Keywords: Pulmonary Tuberculosis, Ethambutol, Toxic Optic Neuropathy, Vitamin D

Supplements, Pelli-Robson Contrast Sensitivity Chart

ii
 DAFTAR ISI

ABSTRAK ...................................................................................................... i
ABSTRACT .................................................................................................... ii
DAFTAR ISI................................................................................................... iii
DAFTAR GAMBAR...................................................................................... v
DAFTAR TABEL .......................................................................................... vi
DAFTAR SINGKATAN................................................................................ vii

BAB I PENDAHULUAN .......................................................................... 1

1.1 Latar Belakang ....................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah .................................................................. 4
1.3 Hipotesis Penelitian................................................................ 5
1.4 Tujuan Penelitian ................................................................... 5
1.4.1 Tujuan Umum ............................................................ 5
1.4.2 Tujuan Khusus............................................................ 5
1.5 Manfaat Penelitian ................................................................. 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ................................................................ 7

2.1 Tuberkulosis........................................................................... 7
2.1.1 Defenisi ...................................................................... 7
2.1.2 Penularan Tuberkulosis .............................................. 7
2.1.3 Gejala Tuberkulosis.................................................... 8
2.1.4 Diagnosis Tuberkulosis .............................................. 9
2.1.5 Pengobatan Tuberkulosis ........................................... 12
2.2 Etambutol ............................................................................... 14
2.2.1 Cara Kerja Etambutol................................................ 14
2.2.2 Kontra Indikasi Etambutol ......................................... 14
2.2.3 Efek Samping Etambutol ........................................... 14
2.2.4 Dosis Etambutol ......................................................... 15
2.2.5 Toksisitas Etambutol .................................................. 15
2.3 Neuropati Toksik Optik Etambutol........................................ 18
2.4 Vitamin D............................................................................... 22
2.4.1 Defenisi Vitamin D..................................................... 22
2.4.2 Mekanisme Vitamin D................................................ 22
2.4.3 Metabolisme Vitamin D ............................................. 23
2.4.4 Peranan Metabolisme Vitamin D Terhadap Fungsi
Penglihatan ................................................................ 25
2.4.5 Bentuk Sediaan dan Dosis Vitamin D ........................ 26
2.5 Sensitivitas Kontras................................................................ 27
2.5.1 Test Sensitivitas Kontras ............................................ 30

iii
 2.5.2 Sensitivitas Kontras pada Toksik Etambutol ............. 32
2.6 Kerangka Teori....................................................................... 33
2.7 Kerangka Konseptual ............................................................. 34
2.8 Defenisi Operasional.............................................................. 35

BAB III METODOLOGI PENELITIAN................................................... 37

3.1 Desain Penelitian.................................................................... 37
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian ................................................ 37
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian ............................................. 37
3.4 Perkiraan Besar Sampel Penelitian ........................................ 37
3.5 Kriteria Inklusi dan Eksklusi.................................................. 38
3.6 Identifikasi Variabel............................................................... 38
3.7 Bahan dan Alat....................................................................... 39
3.8 Cara Kerja .............................................................................. 39
3.9 Metode Pengumpulan Data .................................................... 40
3.10 Alur Penelitian dan Cara Kerja .............................................. 41
3.11 Analisa Data ........................................................................... 42
3.12 Pertimbangan Etika ................................................................ 42
3.13 Personalia Penelitian .............................................................. 42
3.14 Biaya Penelitian ..................................................................... 43

BAB IV HASIL PENELITIAN................................................................... 44

4.1 Karakteristik Subyek Penelitian............................................. 44
4.2 Hasil Pemeriksaan Visus OD dan OS Pre dan Post
Intervensi................................................................................ 44
4.3 Perbedaan Sensitivitas Kontras pada OD dan OS Pre dan
Post Intervensi........................................................................ 46
4.4 Perubahan Nilai (Delta) Sensitivitas Kontras antara Pre dan
Post Intervensi pada OD dan OS............................................ 48
4.5 Perbedaan Sensitivitas Kontras pada OD dan OS antara Pre
dan Post Intervensi ................................................................. 49

BAB V PEMBAHASAN............................................................................. 51

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN...................................................... 54

6.1 Kesimpulan............................................................................ 54
6.2 Saran .................................................................................... 55

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................... 56

LAMPIRAN.................................................................................................... 62

iv
 DAFTAR GAMBAR

No. Judul Halaman

Gambar 2.1. Alur Diagnosis TB Paru ........................................................... 10

Gambar 2.2. Alur Diagnosis TB Resistan Obat (Published-2020) ............... 11
Gambar 2.3. Mekanisme Kerja Etambutol.................................................... 16
Gambar 2.4. Mekanisme Kerja Obat-obat TB pada Kuman Tuberkulosis ... 17
Gambar 2.5. Normal Funduscopy ................................................................. 20
Gambar 2.6 Papilledema and Normal Optic Disk ........................................ 20
Gambar 2.7 Papilledema Funduscopy.......................................................... 21
Gambar 2.8 Optic Atrophic Funduscopy ..................................................... 21
Gambar 2.9 Pemeriksaan Sensitivitas Kontras dengan Menggunakan Pelli
Robson Chart............................................................................ 29
Gambar 2.10 Penilaian Tes Sensitivitas Kontras Pelli Robson...................... 32
Gambar 2.11 Kerangka Teori ......................................................................... 33
Gambar 2.12 Kerangka Konsep ..................................................................... 34
Gambar 3.1 Alur Penelitian.......................................................................... 41
Gambar 4.1. Grafik Error Bar Nilai Sensitivitas Kontras OD dan OS pada
Kelompok Intervensi dan Kontrol antara Pre dan Post
Intervensi .................................................................................. 48
Gambar 4.2. Grafik Error Bar Nilai Sensitivitas Kontras OD dan OS pada
Kelompok Intervensi antara Pre dan Post Intervensi ............... 50

v
 DAFTAR TABEL

No. Judul Halaman

Tabel 2.1. Panduan Kategori Tuberkulosis ............................................... 13

Tabel 2.2. Definisi Operasional................................................................. 35
Tabel 4.1. Karakteristik Subyek Penelitian ............................................... 44
Tabel 4.2 Hasil Pemeriksaan Visus OD dan OS Pre dan Post Intervensi 45
Tabel 4.3 Hasil Pemeriksaan Sensitivitas Kontras pada OD dan OS Pre
dan Post Intervensi ................................................................... 47
Tabel 4.4 Perubahan Nilai (Delta) Sensitivitas Kontras antara Pre dan
Post Intervensi pada OD dan OS .............................................. 48
Tabel 4.5 Perbedaan Sensitivitas Kontras pada OD dan OS antara Pre
dan Post Intervensi ................................................................... 49

vi
 DAFTAR SINGKATAN

ACE2 : Angiotensin-Converting-Enzyme 2
ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome
ASI : Air Susu Ibu
BB : Berat Badan
BTA : Basil Tahan Asam
CAP : Community-Acquired Pneumonia
CPD : Cycle Per Degree
CRT : Cathode-Ray Tube
CSF : Contrast Sensitivity Function
DBP : vitamin D Binding Protein
GCC : Ganglion Cell Complex
INH : Isoniazid
ISPA : Infeksi Saluran Pernapasan Akut
IU : International Unit
Kg : Kilogram
LAMP-2 : Lysosomal-Associated Membrane Protein-2
L max : Luminance max
L min : Luminance min
Log : Logaritma
KTP : Kartu Tanda Penduduk
Mg : Miligram
MTF : Modulation Transfer Function
NHBLI : National Heart, Lung and Blood Institute
NIH : National Institutes of Health
OAT : Obat Anti Tuberkulosis
RGCs : Retinal Ganglion Cells
RVD : Reseptor Vitamin D
SK : Sensitivitas Kontras
SPS : Sewaktu Pagi Sewaktu
TB : Tuberkulosis

vii
TPEN : Tetrakis (2-Pyridylmethyl) Ethylenediamine
UV-B : Ultraviolet-B
WHO : World Health Organization
25(OH)D3 : 25-Hidroksivitamin D3

viii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit kronik menular yang disebabkan
oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Bakteri ini berbentuk batang dan
bersifat tahan asam sehingga dikenal dengan Basil Tahan Asam (BTA). Sebagian
besar kuman TB sering menyerang parenkim paru dan menyebabkan TB paru,
tetapi juga dapat menyerang organ tubuh lainnya (TB ekstra paru) seperti pleura,
kelenjar limfe, tulang, dan organ ekstra paru lainnya. Penyakit ini ditemukan
secara endemik hampir di seluruh dunia.1,2
Pada tahun 2017, diperkirakan ada 10,4 juta kasus baru TB di seluruh
dunia, dimana 6,2 juta adalah laki-laki, 3,2 juta adalah perempuan dan 1 juta
melibatkan anak-anak. Tujuh negara melaporkan 64% dari kasus-kasus baru,
seperti : India, Indonesia, Cina, Filipina, Pakistan, Nigeria, dan Afrika Selatan.
Pada tahun 2016, 1,7 juta orang meninggal karena TB, termasuk 0,4 juta di
antaranya adalah orang dengan HIV. Secara global, angka kematian TB turun
sebesar 37% antara tahun 2000 dan 2016. Rasio kasus kematian bervariasi dari
bawah 5% di beberapa negara hingga lebih dari 20% di sebagian besar negara-
negara di wilayah Afrika. Kejadian ini mengakibatkan kesenjangan yang cukup
besar antar negara dalam upaya menegakkan diagnosis TB dan pengobatan yang
perlu dilakukan.1,2
Etambutol hidroklorida adalah antimikroba bakteriostatik agen yang
digunakan sebagai pertahanan lini pertama terhadap TB. Mekanisme kerja
etambutol masih belum diketahui secara pasti; namun demikian telah
dihipotesiskan bahwa etambutol bertindak sebagai agen yang mengganggu salah
satu dari beberapa sistem enzim yang mengandung logam dalam struktur asam
nukleat dari mikrobakteri yang toksisitasnya melibatkan mekanisme yang sama.
Percobaan hewan awal menunjukkan bahwa etambutol menyebabkan lesi pada
kiasma optik dan optik saraf. Klasik digambarkan sebagai dosis dan terkait durasi
dan reversibel pada penghentian terapi, reversibilitas optik neuritis tetap
kontroversial. Toksisitas ini tampaknya tidak dapat diprediksi, oleh karena itu

1
 2

obat harus digunakan dengan hati-hati. Etambutol menyebabkan neuropati optik

pada pasien yang menggunakan obat anti-TB. Dosis 25 mg / kg / hari selama 2
bulan harus dikurangi menjadi 15 mg/kg/hari dosis pemeliharaan yang dianggap
aman dan juga efektif, meskipun toksisitas telah dilaporkan di bawah dosis ini dan
gejala visual biasanya mulai 2-8 bulan setelah obat dimulai. Dischromatopsia
mungkin yang paling awal tanda toksisitas, dan perubahan warna biru-kuning
adalah yang paling umum. Skotoma sentral adalah bidang visual yang umum
terjadi cacat, tetapi cacat bitemporal dan penyempitan bidang periferal juga telah
dilaporkan. Kelainan pupil bisa terjadi potensi halus, dan visual yang
membangkitkan mungkin diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis.
Pengukuran sensitivitas kontras juga telah ditemukan efektif dalam mendeteksi
toksisitas subklinis.1,2
Toksik Optik Neuropati merupakan suatu kelainan akibat terpapar oleh
bahan toksik yang biasanya muncul secara slowly progressive, simetris bilateral
dengan kehilangan visus tanpa nyeri dan dapat menyebabkan skotoma. Pedoman
internasional tentang pencegahan dan deteksi dini toksisitas okular yang diinduksi
etambutol telah dipublikasikan. Selain menghentikan obat, tidak ada perawatan
khusus yang tersedia untuk neuropati optik yang disebabkan oleh etambutol. Jika
tercapai, banyak pasien akan pulih dan ini mungkin perlu minggu ke bulan.2,3,4,5
Menurut Parvaiz A Koul et al (2015) dari India bahwa insidensi toksisitas
okular akibat etambutol di India dilaporkan 22,5 per 1000 orang mengalami
penurunan fungsi penglihatan reversibel dan 4,3 per 1000 orang diantaranya
bersifat permanen. Pada penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Garg et al
(2015) di India dan laporan kasus yang disusun oleh Josephina dan Walandow
(2013) di Indonesia juga disebutkan bahwa toksisitas yang dihasilkan oleh
etambutol diduga berhubungan dengan dosis dan durasi pemakaian obat.
Meskipun toksisitas etambutol dikatakan bersifat reversibel, pada berbagai
penelitian didapatkan defek yang progresif dan permanen.55
Penelitian yang telah dilakukan sebelumnya menunjukkan bagaimana
mekanisme vitamin D dalam meningkatkan daya tahan tubuh melawan infeksi
bakteri M. tuberculosis. Vitamin D dapat meningkatkan sintesis dari komponen
sistem imun bawaan melalui kompleks reseptor vitamin D (RVD) dengan bentuk
 3

aktif dari vitamin D yaitu 1,25D3, salah satunya cathelicidin yang mempunyai
peranan penting melawan infeksi Mycobacterium.7
Vitamin D merupakan salah satu mikronutrien yang bersifat larut dalam
lemak yang berperan dalam metabolisme kalsium dan fosfat, homeostasis
kalsium, kesehatan vaskuler, diferensiasi dan proliferasi sel. Vitamin D yang
juga disebut “sunshine vitamin”, sering dikaitkan dengan beberapa penyakit
mulai dari penyakit degeneratif sampai keganasan.7,8
Menurut Bintang Y.M Sinaga dkk (2017) bahwa pemberian vitamin D
pada TB paru beretnis Batak dengan dosis 1000 IU sebanyak 4 kali (minggu ke-0,
2, 4, 6) meningkatkan kadar vitamin D, namun tidak mempengaruhi perbaikan
foto toraks.8
Menurut Septilia Sugiarti dkk (2018) bahwa vitamin D diteliti berfungsi
sebagai imunomodulator yang terlibat dalam aktivasi makrofag melawan patogen.
Metabolit aktif akan memodulasi respon terhadap infeksi mikrobakteria sehingga
terjadi pengeluaran cathelicidin yang berfungsi sebagai antimikroba untuk
menginduksi autofagi. Defisiensi vitamin D merupakan salah satu faktor risiko
terpapar TB dan berhubungan erat dengan sistem imun yang menurun. Penelitian
sebelumnya menyatakan vitamin D mampu meningkatkan respon inflamasi
penderita TB sehingga terjadi perbaikan klinis yang cukup signifikan. Vitamin D
sebagai suplemen terapi OAT menunjukkan pengaruh yang signifikan dalam
perbaikan klinis karena membantu dalam memodulasi respon imun dalam
melawan mycobacterium tuberculosis.20
Menurut Khasaf Junaid et al (2019) dari Pakistan bahwa tinggi prevalensi
defisiensi vitamin D pada pasien TB paru menunjukkan bahwa vitamin D
merupakan faktor risiko untuk perkembangan aktif tuberkulosis. Oleh karena itu,
mempertahankan pemberian vitamin D pada pasien TB mungkin berguna untuk
mengendalikan mycobacterium tuberculosis. Tingkat vitaminnya bisa
dipertahankan dalam batas referensi dengan mengubah gaya hidup dan
penggunaan suplemen multivitamin.8,9
Berdasarkan literatur bahwa etambutol bersifat reversibel setelah obat
dihentikan untuk jangka waktu tertentu. Namun pada beberapa penelitian,
kerusakan saraf optik akibat etambutol dapat pula bersifat permanen pada
 4

beberapa kasus. Pemberian zinc pada penderita TB berdasarkan beberapa

penelitian dapat mengurangi risiko terjadinya toksisitas saraf optik. Penggunaan
zinc dapat menghambat pembentukan vakuola pada sel-sel saraf di retina sehingga
menghambat kerusakan saraf optik yang diakibatkan etambutol.23
Menurut penelitian Rindawati (2010) bahwa terdapat nilai sensitivitas
kontras membaik yang bermakna secara statistik pada kelompok intervensi setelah
diberi zinc sulfate 40 mg oral dan tidak terdapat perbedaan yang bermakna secara
statistik terhadap nilai sensitivitas kontras pada kelompok kontrol.26
Sensitivitas kontras merupakan nilai dari jumlah kontras antara terang dan
gelap (monokrom atau warna), yang dibutuhkan untuk mendeteksi atau mengenal
suatu target visual. Nilai ini memperlihatkan informasi tentang fungsi visual yang
tidak terdeteksi dengan snellen chart atau tes lapang pandangan. Sensitivitas dapat
diukur pada berbagai spatial frequencies untuk mendeteksi defek fungsional pada
bagian yang kurang sensitif dari retinal ganglion cells (RGCs) atau pada jalur
visual yang lebih tinggi.56,57,59
Pada subjek yang normal sensitivitas kontras dan visus saling
berhubungan. Berkurangnya visus karena kelainan refraksi dikatakan mempunyai
efek pada sensitivitas kontras. Namun berbagai tipe disfungsi penglihatan
termasuk lesi serebral, neuritis optikus, glaukoma, diabetes neuropati, katarak
dapat menurunkan sensitivitas kontras meskipun visus mendekati normal,
sehingga dianjurkan pemeriksaan sensitivitas kontras sebagai sarana untuk
diagnosa diferensial dan skrining.56,57,59

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian dalam latar belakang di atas, maka dapat dirumuskan
pertanyaan dalam penelitian sebagai berikut :
Apakah terdapat hubungan antara peningkatan nilai sensitivitas kontras
terhadap pasien tuberkulosis paru yang mendapat terapi etambutol dengan
pemberian suplemen vitamin D?
 5

1.3 Hipotesis Penelitian

Hipotesis pada penelitian ini adalah terdapat hubungan antara peningkatan
nilai sensitivitas kontras terhadap pasien tuberkulosis paru yang mendapat terapi
etambutol dengan pemberian suplemen vitamin D.

1.4 Tujuan Penelitian

1.4.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui perbedaan antara perubahan nilai sensitivitas kontras
pada kelompok penderita tuberkulosis paru yang mendapat terapi etambutol
dengan pemberian suplemen vitamin D (kelompok intervensi) dan kelompok
penderita tuberkulosis paru yang mendapat terapi etambutol tanpa pemberian
suplemen vitamin D (kelompok kontrol).

1.4.2 Tujuan Khusus

1. Untuk mengetahui karakteristik demografi (jenis kelamin dan usia)
2. Untuk mengetahui rata-rata nilai sensitivitas kontras pada kelompok yang
diberikan suplemen vitamin D dan kelompok kontrol sebelum intervensi.
3. Untuk mengetahui rata-rata nilai sensitivitas kontras pada kelompok yang
diberikan suplemen vitamin D dan kelompok kontrol setelah intervensi.
4. Untuk mengetahui rata-rata perubahan nilai sensitivitas kontras pada
kelompok yang diberikan suplemen vitamin D dan kelompok kontrol antara
sebelum dan setelah intervensi.

1.5 Manfaat Penelitian

1. Penelitian ini dapat menambah pengetahuan peneliti mengenai pemeriksaan
sensitivitas kontras sebagai deteksi dini terhadap perubahan kuantitas
penglihatan pada penderita tuberkulosis paru yang menggunakan obat
etambutol dan mengenai perubahan nilai sensitivitas kontras setelah
pemberian suplemen vitamin D.
2. Penelitian ini dapat memberikan informasi mengenai hubungan antara usia,
jenis kelamin terhadap toksisitas etambutol pada penderita tuberkulosis paru
yang mendapat terapi etambtol dengan pemberian suplemen vitamin D
menggunakan uji sensitivitas kontras.
 6

3. Penelitian ini dapat memberikan informasi kepada masyarakat khususnya

penderita tuberkulosis paru mengenai seberapa besar pengaruh obat
etambutol terhadap gangguan penglihatan dan mengenai perubahan nilai
sensitivitas kontras setelah pemberian suplemen vitamin D.
4. Penelitian ini dapat memberikan informasi tentang hubungan antara nilai
sensitivitas kontras pada penderita tuberkulosis yang mendapat terapi
etambutol dengan pemberian suplemen vitamin D di Rumah Sakit Khusus
Paru Pemprov Sumut kepada peneliti lain yang akan melakukan penelitian
selanjutnya.
5. Penelitian ini dapat sebagai referensi dalam pengembangan penelitian
toksisitas etambutol pada gangguan neuropati optik selanjutnya.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Tuberkulosis
2.1.1 Defenisi
Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit kronik menular yang disebabkan
oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Bakteri ini berbentuk batang dan
bersifat tahan asam sehingga dikenal dengan Basil Tahan Asam (BTA). Sebagian
besar kuman TB sering menyerang parenkim paru dan menyebabkan TB paru,
tetapi juga dapat menyerang organ tubuh lainnya (TB ekstra paru) seperti pleura,
kelenjar limfe, tulang, dan organ ekstra paru lainnya. Penyakit ini ditemukan
secara endemik hampir di seluruh dunia. Menurut World Health Organization
(WHO) tahun 2013 diperkirakan terdapat 9 juta orang di seluruh dunia menderita
TB (56% kasus terdapat di wilayah Asia Tenggara dan Pasifik Barat) dan 1,5 juta
kematian yang disebabkan oleh TB. Pada tahun 2013 Indonesia berada pada
urutan ke-5 estimasi insidensi kasus TB di seluruh dunia. Prevalensi TB berdasar
atas pemeriksaan dahak, foto toraks, atau keduanya pada penduduk Indonesia
sebesar 0,4% (tahun 2013).1,2

2.1.2 Penularan Tuberkulosis

Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh
kuman TB (mycobacterium tuberkulosis), sebagian besar kuman TB menyerang
paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. Kuman tuberkulosis ini
berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada
pewarnaan. Oleh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA).
Kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan
hidup beberapa jam ditempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh,
kuman ini dapat dormant (tidur lama) beberapa tahun.1,2
Sumber penularan adalah penderita TB BTA positif, yang dapat
menularkan kepada orang berada disekelilingnya, terutama kontak erat. Daya
penularan dari seorang penderita TB ditentukan oleh banyaknya kuman yang
terdapat dalam paru penderita, penyebaran kuman dalam udara yang dikeluarkan
bersama dahak berupa droplet di udara sekitar penderita TB. Penderita TB yang

7
 8

mengandung banyak sekali kuman dapat dilihat langsung dengan mikroskop pada
sediaan dahaknya (penderita BTA positif) adalah sangat menular. Penderita yang
kumannya tidak ditemukan dengan mikroskop pada sediaan dahaknya (penderita
BTA negatif) sangat tidak menular. Penderita TB BTA positif menularkan kuman
ke udara dalam bentuk droplet yang sangat kecil pada waktu batuk atau bersin.
Droplet yang sangat kecil ini mengering dengan cepat dan menjadi debu yang
mengandung kuman tuberkulosis dan dapat bertahan di udara beberapa jam.
Droplet yang mengandung kuman ini dapat terhisap oleh orang lain. Jika kuman
tersebut telah menetap dalam paru dari orang yang menghirupnya, kemudian
membelah diri (berkembang biak).1,2,6
Orang yang serumah dengan penderita TB BTA positif adalah besar
kemungkinannya terpapar dengan kuman tuberkulosis. Orang yang telah
terinfeksi belum tentu langsung mejadi sakit, sementara waktu kuman berada
dalam tubuh dalam keadaan dormant (tidur) dan dapat ditentukan dengan tes
tuberkulin. Orang menjadi sakit biasanya dalam waktu paling cepat sekitar 3–6
bulan setelah terjadi infeksi. Orang yang tidak menjadi sakit tetap mempunyai
risiko untuk menderita TB sepanjang sisa hidupnya. Faktor yang mempengaruhi
kemungkinan terjadinya penderita TB adalah daya tahan tubuh yang rendah, gizi
buruk atau HIV/AIDS.1,2,6

2.1.3 Gejala Tuberkulosis

Gejala-gejala Tuberkulosis: Batuk berdahak selama 3 (tiga) minggu atau
lebih, batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu berdahak bercampur
darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berkeringat
malam hari tanpa kegiatan fisik, demam meriang lebih dari satu bulan. Ciri-ciri
dan simptom, yaitu pasien biasanya mengalami penurunan berat badan, lemas,
batuk, demam, berkeringat saat malam, dan hemofisis frank. Berdasarkan
pemeriksaan fisik melalui suara khas pada perkusi dada, bunyi dada, dan
peningkatan suara yang bergetar lebih sering diamati pada auskulasi. Pemeriksaan
laboratorium ditunjukkan dengan peningkatan pada perhitungan sel darah putih
dengan dominasi limfosit.1,2
 9

Seseorang yang diperkirakan memiliki gejala TB, khususnya batuk

produktif yang lama dan hemoptisis, harus menjalani foto toraks, walaupun reaksi
terhadap tes tuberkulin intradermalnya negatif.1,2

2.1.4 Diagnosis Tuberkulosis

Kriteria diagnosis tuberkulosis paru yaitu kelelahan, kehilangan berat
badan, demam, berkeringat di malam hari dan batuk, infiltrasi paru padaradiografi
dada, paling sering di daerah apeks, reaksi positif untuk tes kulit tuberkulin
(sebagian besar kasus), dan basil tahan asam pada apusan sputumatau kultur
sputum positif terdapat mikrobakterium.1,2,5
Diagnosis TB paru pada orang dewasa ditegakkan dengan ditemukannya
kuman tuberkulosis basil tahan asam (BTA). Pada program TB nasional,
penemuan basil tahan asam (BTA) melalui pemeriksaan dahak mikroskopis
merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan lain seperti foto torak, uji kepekaan
dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan
indikasinya. Semua suspek TB diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2
hari,yaitu sewaktu pagi sewaktu (SPS).1,2,5
Dalam mendiagnosis tuberkulosis bukan hanya berdasarkan pada
pemeriksaan radiologi saja akan tetapi juga berdasarkan pada pemeriksaan
bakteriologi. Gambaran radiologi pada paru yang telah menyembuh adalah berupa
fibrosis dan atelektasis.2,5
Dapat disimpulkan, penegakkan diagnosis TB mengandung prinsip:
1. Diagnosis TB paru pada orang dewasa harus ditegakkan terlebih dahulu
dengan pemeriksaan bakteriologis. Pemeriksaan bakteriologis yang dimaksud
adalah pemeriksaan mikroskopis, tes cepat molekuler TB dan biakan.
2. Pemeriksaan GenXpert MTB/RIF atau Test Cepat Molekular (TCM)
digunakan untuk penegakan diagnosis TB, sedangkan pemantauan kemajuan
pengobatan tetap dilakukan dengan pemeriksaan mikroskopis.
3. Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan foto toraks saja. Foto
toraks tidak selalu memberikan gambaran yang spesifik pada TB Paru,
sehingga dapat menyebabkan terjadi overdiagnosis ataupun underdiagnosis
4. Tidak dibenarkan mendiagnosis TB dengan pemeriksaan serologis.1,2,5
 10

Gambar 2.1 Alur Diagnosis TB Paru1

 11

Terduga TB

Gambar 2.2 Alur Diagnosis TB Resistan Obat (Published-2020)2

 12

2.1.5 Pengobatan Tuberkulosis

Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3
bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Paduan obat yang digunakan terdiri dari
paduan obat utama dan tambahan.6,7,13
Obat-obat TB yang dipakai adalah:
1. Jenis obat utama (lini 1): Rifampisin, INH, Pirazinamid, Streptomisin,
Etambutol.
2. Kombinasi dosis tetap:
Empat obat antituberkulosis dalam satu tablet, yaitu rifampisin 150 mg,
isoniazid 75 mg, pirazinamid 400 mg dan etambutol 275 mg dan tiga obat
antituberkulosis dalam satu tablet, yaitu rifampisin 150 mg, isoniazid 75 mg
dan pirazinamid. 400 mg.
3. Jenis obat tambahan lainnya (lini 2): Kanamisin, Kuinolon, dan obat lain
masih dalam penelitian, makrolid, amoksilin + asam klavulanat, derivat
rifampisin dan INH.

Dosis Obat OAT

 Rifampisin: 10 mg/ kg BB, maksimal 600 mg 2-3 kali / minggu, atau
o BB > 60 kg : 600 mg
o BB 40-60 kg : 450 mg
o BB < 40 kg : 300 mg
o Dosis intermiten 600 mg / kali
 INH: 5 mg/kg BB, maksimal 300mg,10 mg /kg BB 3 kali seminggu, 15
mg/kg BB 2 kali seminggu atau 300 mg/hari untuk dewasa.
lntermiten : 600 mg / kali
 Pirazinamid: fase intensif 25 mg/kg BB, 35 mg/kg BB 3 kali seminggu, 50
mg /kg BB 2 kali seminggu atau:
o BB > 60 kg : 1500 mg
o BB 40-60 kg : 1 000 mg
o BB < 40 kg : 750 mg
 13

 Etambutol: fase intensif 20 mg/kg BB, fase lanjutan 15 mg/kg BB, 30 mg/kg
BB 3 kali seminggu, 45 mg/kg BB 2 kali seminggu atau :
o BB > 60kg : 1500 mg
o BB 40 -60 kg : 1000 mg
o BB < 40 kg : 750 mg
o Dosis intermiten 40 mg/ kgBB/ kali
 Streptomisin: 15mg/kgBB atau
o BB >60kg: 1000mg
o BB 40 - 60 kg : 750 mg
o BB < 40 kg : sesuai BB
 Kombinasi dosis tetap Rekomendasi WHO untuk kombinasi dosis tetap,
penderita hanya minum obat 3-4 tablet sehari selama fase intensif, sedangkan
fase lanjutan dapat menggunakan kombinasi dosis 2 obat antituberkulosis
seperti yang selama ini telah digunakan sesuai dengan pedoman
pengobatan.21,23,24

Tabel 2.1 Paduan Kategori Tuberkulosis1,2

 14

2.2 Etambutol
Etambutol berupa tablet serbuk kristal putih, higroskopis, tidak berbau
atau hampir tidak berbau, berasa pahit; berat molekul 204,31; titik leleh 87,5oC -
88,8oC; titik didih 345,3oC; tekanan uap 1,82 x 10-6 mmHg pada 25oC; konstanta
disosiasi pKa2 = 9,49; koefisien partisi oktanol/air: log Kow = -0,41. Sifatnya
larut dalam kloroform, metilen klorida; kurang larut dalam benzen; sedikit larut
dalam air.30,31,32

2.2.1 Cara Kerja Etambutol

Etambutol merupakan tuberkulostatik dengan mekanisme kerja
menghambat sintesa RNA.
- Absorpsi setelah pemberian per oral cepat.
- Ekskresi sebagian besar melalui ginjal, hanya lebih kurang 10% diubah
menjadi metabolit yang inaktif.
- Obat ini tidak dapat menembus jaringan otak, tetapi pada penderita
meningitis tuberkulosa dapat ditemukan kadar terapeutik dalam cairan
serebrospinal.
- Banyak digunakan pada pengobatan ulang atau kasus resistensi primer, dalam
hal ini dikombinasi dengan antituberkulosa lain30,31,32

2.2.2 Kontra indikasi Etambutol

- Anak-anak di bawah usia 13 tahun.
- Neuritis optikus.
- Penderita yang hipersensitif terhadap obat ini.31,34

2.2.3 Efek samping Etambutol

- Toksisitas okuler yang tergantung pada dosis dan lamanya pengobatan. Pada
umumnya perubahan visual reversibel selama beberapa minggu atau beberapa
bulan, tetapi bisa juga setelah 1 tahun atau lebih, bahkan irreversibel. Neuritis
Retrobulbar bilateral bisa terjadi dengan gejala terjadinya penurunan
ketajaman visual, kehilangan kemampuan membedakan warna terutama
merah-hijau, penyempitan lapangan pandangan, skotomata sentral dan
perifer.
 15

- Reaksi anafilaktoid; pruritus; dermatitis; anoreksia; nyeri abdomen; demam;

nyeri sendi; gangguan gastrointestinal (mual, muntah); malaise; sakit kepala;
pusing; gelisah; disorientasi; halusinasi. Walaupun jarang ditemukan, bisa
timbul rasa kaku dan kesemutan pada ekstremitas yang disebabkan karena
neuritis.31,32,34

2.2.4 Dosis Etambutol

Dosis lazim: 15-25 mg/kg berat badan/hari sebagai dosis tunggal.
Pengobatan awal. Penderita yang belum pernah mendapat pengobatan anti-
tuberkulosa sebelumnya, dosis etambutol adalah 15 mg/kg berat badan/hari dalam
dosis tunggal setiap 24 jam. Pada penderita yang pernah mendapat pengobatan
anti-tuberkulosa sebelumnya, dosis etambutol adalah : 25 mg/kg berat badan/hari
dalam dosis tunggal setiap 24 jam.30,31,32

2.2.5 Toksisitas Etambutol

Etambutol merupakan golongan antimikroba bakteriostatik yang
digunakan sebagai obat anti tuberkulosis (OAT) sejak tahun 1960an. Etambutol
bekerja menghambat arabinosiltransferase yang memerantai polimerasi arabinose
menjadi arabinogalaktan pada dinding sel. Etambutol diekskresikan melalui urin
(80%) dan feses. Toksisitas okular berupa neuropati optik seringkali dilaporkan
sebagai efek samping pada penggunaan etambutol. Mekanisme terjadinya karena
adanya efek zinc-chelating dari etambutol. Insiden toksisitas yang didapatkan dari
berbagai penelitian bervariasi 0,5-35%.30,31
Beberapa hipotesa mengatakan bahwa sifat chelating dari etambutol yang
berkontribusi pada sifat neurotoksisitasnya, tetapi hal ini belum dapat
dibuktikan.30,31,32,34
 16

Gambar 2.3 Mekanisme Kerja Etambutol6,30,31

Etambutol dapat menyebabkan kehilangan penglihatan dalam jumlah yang

kecil namun sangat penting bagi pasien. Sebelumnya dilaporkan bahwa etambutol
dapat menyebabkan pembentukan vakuola yang berat pada sel retina yang
dikultur, dan pemberianzinc bersamaan dengan etambutol dapat memperburuk
pembentukan vakuola sedangkan pemberian kelasizinc yang permeabel terhadap
sel N,N,N',N'-tetrakis (2-pyridylmethyl) ethylenediamine (TPEN), mengurangi
pembentukan vakuola. Hampir seluruh vakuola yang diinduksi dengan etambutol
mengandung level zinc labil yang tinggi. Immunocytochemistry dengan antibodi
lysosomal-associated membrane protein-2 (LAMP-2) dan cathepsin D, suatu asam
hidrolase, memperlihatkan aktivasi lysosomal setelah terpapar etambutol.
Immunoblotting setelah 12 jam paparan etambutol menunjukkan bahwa cathepsin
D dilepaskan ke dalam cytosol. Tambahan, cathepsin inhibitors melemahkan
toksisitas sel retina yang diinduksi etambutol . Hal ini sesuai dengan karakteristik
dari lysosomal membrane permeabilization (LMP). TPEN juga menghambat
aktivasi lysosomal dan LMP. Oleh karena itu, akumulasi zinc di lysosomes, dan
akhirnya LMP, mungkin menjadi kunci mekanisme kematian sel retina yang
diinduksi etambutol.30,31
 17

Gambar 2.4 Mekanisme Kerja Obat-obat TB pada Kuman

Tuberkulosis30,32,34

Efek samping etambutol jarang muncul pada dosis 15 mg/kg BB.

Neuropati optik hampir tidak muncul pada dosis 15 mg/kg BB dan jarang terjadi
pada dosis hingga 25 mg/kg BB. Namun, pasien dapat mengalami kerusakan
penglihatan yang progresif hanya dalam waktu 3 hari setelah memulai terapi
etambutol dengan dosis 800 mg per hari per oral (sekitar 15 mg/kg BB) dan
pasien akan tetap mengalami kebutaan dalam waktu lebih dari 1 tahun setelah
reaksi awal. Kerusakan fungsi pemisahan warna pada mata secara subklinik telah
dilaporkan terjadi pada 54 pasien yang menerima terapi etambutol pada dosis 15
mg/kg BB per hari sebagai bagian dari pengobatan tuberkulosis bila dibandingkan
dengan 50 pasien yang menerima terapi obat antituberkulosis lain. Neuropati
periferal telah dilaporkan terjadi pada 3 pasien tuberkulosis yang menerima terapi
etambutol pada dosis 13-50 mg/kg BB, diantara obat yang lain.36,40
Menurut Addington Whitney et al, kasus toksisitas etambutol bergantung
pada dosis dan waktu etambutol yang diberikan:
 Etambutol dosis 35 mg/kgbb/hr : 18%
 Etambutol dosis 25 mg/kgbb/hr : 5-6%
 Etambutol dosis 15 mg/kgbb/hr : 1%
 18

Pemberian dosis diatas ditemukannya manifestasi saraf optik rata-rata

dalam waktu 2 bulan.36,40
Salmon J.F et al juga melaporkan dari 100 pasien yang menggunakan
etambutol, dijumpai 38,2% pasien yang mengalami neuropati optik pada pasien
yang memakai etambutol selama 3 bulan, dan 36,7% pasien yang memakai
etambutol selama 6 bulan. Salmon menggunakan uji SK Arden dan menyarankan
alat ini sebagai uji mata yang efektif dalam mendeteksi gangguan subklinik
neuropati optik.61
Penelitian Nur Azizah Juzmi dkk 2014 juga melaporkan dijumpai kelainan
neuropati optik sebanyak 100% pada pemakaian etambutol yang lebih dari 2
bulan dan 0,9% pada pemakaian obat etambutol yang kurang dari 2 bulan pada uji
sensitivitas kontras.27

2.3 Neuropati Optik Toksik Etambutol

Neuropati optik toksik etambutol merupakan komplikasi yang timbul
akibat penggunaan etambutol dengan dosis yang melebihi dosis anjuran yaitu 15
mg/KgBB/hari. Etambutol memiliki chelating metal (Zn chelate) yang dapat
memblok phosphorilation, sehingga ion Zn tidak terikat pada mitokondria
ganglion sel retina yang mengakibatkan gangguan metabolisme mitokondria dan
memicu kematian sel. Ion Cu dan ion Zn diperlukan sebagai kofaktor sitokrom C
oksidase yang merupakan enzim utama untuk rantai transpor dan untuk
metabolisme oksidase seluler dalam mitokondria. Neuropati optik toksik
etambutol dapat menyebabkan gangguan tajam penglihatan, persepsi warna dan
defek lapang pandang. Kelainan ini biasanya bilateral, namun onsetnya dapat
berjalan unilateral. Neuropati optik toksik etambutol dapat reversibel ataupun
menetap. Neuropati optik toksik etambutol memberikan gejala penurunan tajam
penglihatan bilateral, perlahan dan progresif. Gangguan penglihatan lainnya yaitu
berupa gangguan sensitivitas kontras, persepsi warna dan defek lapang
pandangan. Pemeriksaan funduskopi umumnya didapatkan hasil normal, tetapi
jika progresifitas berlanjut dapat ditemukan gambaran atrofi diskus saraf optik.
Tajam penglihatan, penglihatan warna dan lapang pandangan dapat membaik
dengan penghentian pengobatan etambutol. Pada beberapa kasus gangguan
penglihatan menetap dengan atrofi diskus saraf optik.6,7
 19

Banyak hipotesa yang diajukan dalam patofisiologi terjadinya toksik

etambutol pada saraf optik, terbanyak mengatakan terjadinya kerusakan pada
mitokondria pada saraf retina. Beberapa hipotesa kerusakan yang terjadi pada
mitokondria seperti inti dari kerusakan toksik etambutol adalah kemungkinan
rusaknya oxidative phosphorilation mitokondria RGCs. Adanya chelating metal
pada etambutol dapat memblok proses oxidative phosphorilation, sehingga zinc
tidak terikat dalam mitokondria RGCs, sebagaimana diketahui zinc sangat
berperan dalam proses metabolisme mitokondria sehingga fungsi mitokondria
juga terganggu untuk menyediakan ATP yang diperlukan sebagai sumber energi.
Proses ini dapat memicu mitokondria memulai terjadinya apoptosis dengan
konsekuensi terjadinya kematian sel.6,7
Lintasan penglihatan bagian anterior sangat rentan terhadap kerusakan
akibat toksin. Gangguan ini cenderung diklasifikasikan ke dalam kelompok
neuropati optik toksik. Neuropati optik toksik merupakan sindrom yang ditandai
oleh kerusakan papillomakular bundle, defek penglihatan skotoma sentral atau
cecosentral dan defisit pada penglihatan warna. Walaupun gejala yang ditemukan
dikelompokkan ke dalam neuropati optik, lesi primer bisa saja ditemukan pada
retina, kiasma, atau bahkan traktus optik.6,7
Angka morbiditas dari neuropati optik toksik tergantung pada faktor
risiko, etiologi penyebab, dan lamanya gejala sebelum dilakukan terapi. Neuropati
optik toksik biasanya dihubungkan dengan eksposure dari zat toksik yang
diperoleh di tempat kerja, konsumsi zat atau makanan yang mengandung toksin,
atau akibat penggunaan obat-obatan sitemik.6 Menurut penelitian dari Song
hancheng et al (2017) bahwa insiden neuropati optik toksik ini tidak mempunyai
predileksi ras, jadi semua ras dapat mengalami neuropati optik toksik serta
ditemukan seimbang antara laki-laki dan perempuan, dan dapat mengenai semua
umur.7 Berdasarkan penelitian Bansback et al (2016) bahwa tidak ada hubungan
yang signifikan antara ras, usia, jenis kelamin dengan penurunan nilai sensitivitas
kontras.41
Diagnosis neuropati optik dibuat dengan mempertimbangkan diagnosis
banding berbagai kemungkinan etiologi termasuk herediter, inflamasi, infiltratif,
iskemik, demielinasi, toksik dan kompresif. Pada umumnya gambaran nervus
 20

optik (normal, edema, atau pucat) tidak spesifik dan tidak dapat membedakan
berbagai kemungkinan etiologi neuropati optik. Pemeriksaan fundus menunjukkan
papil saraf optik dalam batas normal. Pada tahap-tahap awal gambaran diskus
seringkali normal atau sedikit hiperemis. Pembengkakan diskus hanya dijumpai
pada sedikit kasus. Pada kasus yang tidak ditangani dengan baik dan sudah lanjut,
sering dijumpai atrofi optik.6,7

Gambar 2.5 Normal Funduscopy3,4

Gambar 2.6 Papilledema and Normal Optic Disk3,4

 21

Gambar 2.7 Papilledema Funduscopy3,4

Gambar 2.8 Optic Atrophic Funduscopy3,4

Manajemen yang paling baik dalah menghentikan terapi etambutol. Dari

beberapa literatur membagi sifat toksisitas karena etambutol menjadi 2 golongan,
pertama bersifat reversible bila obat dihentikan, dan kedua toksik dengan
prognosis visus buruk sampai nol. Perbaikan visus dari toksisitas etambutol
bervariasi dari beberapa bulan sampai tahun. Rata-rata perbaikan sudah ada
terlihat pada bulan ke l-2 setelah obat dihentikan. Namun kondisi ini tidak terlepas
dari dosis dan lama obat yang dipakai.6,7
Prognosisnya bervariasi mulai dari pulih sempurna sampai hilangnya
penglihatan permanen. Pada kasus-kasus awal yang segera ditangani, prognosis
penglihatan dapat pulih sempurna. Pada kasus-kasus lanjut yang telah disertai
perubahan diskus optikus (atrofi papil) maka prognosisnya lebih buruk.5,6
 22

2.4 Vitamin D
2.4.1 Definisi Vitamin D
Vitamin D merupakan salah satu mikronutrien yang bersifat larut dalam
lemak yang berperan dalam metabolisme kalsium dan fosfat, homeostasis
kalsium, kesehatan vaskuler, diferensiasi dan proliferasi sel. Vitamin D, yang
juga disebut “sunshine vitamin”, sering dikaitkan dengan beberapa penyakit
mulai dari penyakit degeneratif sampai keganasan. Bukti menunjukkan apabila
kadar vitamin D lebih tinggi dari yang dibutuhkan untuk menjaga homeostasis
kalsium dapat mengurangi risiko resistensi insulin, obesitas, sindrom metabolik,
dan keganasan.12

2.4.2 Mekanisme Vitamin D

Vitamin D dapat meningkatkan sintesis dari komponen sistem imun
bawaan melalui kompleks reseptor vitamin D (RVD) dengan bentuk aktif dari
vitamin D, yaitu 1,25D3 yang salah satunya cathelicidin yang mempunyai
peranan penting melawan infeksi Mycobacterium. 1,25-dihydroxyvitamin D3
(1,25(OH)2D3) merupakan bentuk aktif dari vitamin D3 yang diproduksi dominan
oleh prekursor dalam kulit melalui radiasi ultraviolet B (UVB) terhadap 7-
dehydrocholesterol. Vitamin D banyak ditemukan di produk susu, sereal, dan
minyak ikan. Kadar serum vitamin D >30 µg/mL (>75 µmol/L) merupakan
konsentrasi optimal yang memberi manfaat untuk kesehatan.12
Seiring bertambahnya usia, kemampuan kulit memproduksi vitamin D3
semakin berkurang. Pada musim dingin, sangat sedikit radiasi UVB yang sampai
ke permukaan bumi (di daerah tertentu), hal ini membuat risiko defisiensi vitamin
D saat musim dingin meningkat. Walaupun wilayah tropis mendapat paparan sinar
matahari lebih tinggi, hal ini tidak menjamin kecukupan vitamin D apabila
kegiatan sosial dan budaya masyarakat saat adanya paparan sinar matahari
dibatasi, terutama dengan adanya anjuran stay at home saat pandemi ini.12
 23

2.4.3 Metabolisme Vitamin D

Vitamin D yang berasal dari makanan dapat dibedakan menjadi tiga, yakni
yang berasal dari sumber asli, ASI, dan suplemen. Sumber vitamin D yang berasal
dari sumber asli di antaranya ikan salmon, ikan makarel, ikan tuna, minyak
hati ikan cod, jamur, dan kuning telur. Mengonsumsi minyak ikan minimal 3-4
kali/minggu dapat membantu mengoptimalkan kebutuhan vitamin D dalam tubuh.
ASI yang kandungannya baik mengandung vitamin D sekitar 22 IU/L. Dengan
rata-rata tiap hari anak mendapatkan ASI sebanyak ±750 mL/hari dan tanpa
bantuan sinar matahari belum dapat mencukupi kebutuhan vitamin D dalam
yang dibutuhkan oleh tubuh.12
Pemberian suplemen vitamin D biasanya untuk mengatasi kondisi
defisiensi vitamin D. Terdapat pula makanan-makanan yang difortifikasi dengan
vitamin D untuk meningkatkan asupan vitamin D lebih adekuat lagi yaitu seperti
mentega, sereal, susu, jus jeruk, keju, dan makanan bayi. Namun, asupan vitamin
D yang didapat dari makanan yang mengandung vitamin D saja tidak mencukupi
kebutuhan kadar normal plasma dan makanan yang difortifikasi vitamin D tidak
pasti tersedia disetiap kota. Sehingga vitamin D yang disintesis pada kulit ketika
17
terpapar sinar matahari merupakan sumber utama bagi tubuh.
Vitamin D telah berperan dalam modulasi sistem imun dengan
menghambat pengeluaran sitokin proinflamasi dan meningkatkan sitokin yang
bersifat antiinflamasi. Vitamin D juga mampu berinteraksi dengan protein
angiotensin-converting-enzyme 2 (ACE2) sebagai reseptor masuknya virus
SARS-CoV-2, sehingga mengurangi respons inflamasi terhadap infeksi SARS-
CoV-2. Berbagai studi menyatakan bahwa vitamin D mempunyai peran dalam
pencegahan dan terapi penyakit infeksi saluran pernapasan, seperti tuberkulosis
paru, influenza, dan community acquired pneumonia (CAP). Berdasarkan studi-
studi ini, vitamin D patut dipertimbangkan sebagai terapi ajuvan untuk mengobati
dan mencegah COVID-19. Walaupun uji klinis yang meneliti efek vitamin D
secara spesifik terhadap SARS-CoV-2 belum tersedia, berbagai studi telah
menunjukkan hubungan antara status vitamin D dan luaran klinis serta mortalitas
akibat COVID-19. Oleh karena itu, vitamin D dinilai punya manfaat sebagai
profilaksis dan terapi COVID-19.17
 24

Vitamin D menghambat ekspresi dan mengurangi transkripsi beberapa

sitokin proinflamasi. Di lain sisi, vitamin D juga meningkatkan sitokin T helper
yang bersifat antiinflamasi. Vitamin ini juga memiliki efek antiproliferatif yang
poten pada sel T, khususnya sel T helper, dan menurunkan produksi antibodi sel
B. Peran penting vitamin D3 sebagai regulator imun bukan hanya karena
interaksinya dengan sel limfosit T, tetapi juga interaksinya dengan antigen-
presenting cell (APC). Monosit yang terpapar vitamin D3 akan mengurangi major
histocompatibility complex (MHC) kelas II. Pada akhirnya, vitamin D akan
menghambat pengeluaran sitokin proinflamasi oleh makrofag serta meningkatkan
regulasi peptida antimikrobial yang memiliki potensi antiviral. Vitamin D juga
mengurangi respons inflamasi terhadap infeksi SARS-CoV-2, di mana vitamin D
mampu berinteraksi dengan protein angiotensin-converting-enzyme 2 (ACE2)
sebagai reseptor masuknya virus SARS-CoV-2.17
Selain berperan dalam kesehatan tulang dan homeostasis kalsium, banyak
bukti menyatakan bahwa vitamin D memainkan peran dalam pencegahan dan
terapi berbagai macam penyakit infeksi respiratorik, seperti tuberkulosis paru dan
influenza. Dalam sebuah meta analisis yang dilakukan oleh Noaham et al,
dikemukakan bahwa kadar vitamin D3 yang rendah berhubungan dengan
kerentanan terinfeksi tuberkulosis paru yang aktif dengan tingkat keparahan yang
lebih berat. Protein pengikat vitamin D atau vitamin D binding protein (DBP)
merupakan protein multifungsi yang tidak hanya berperan dalam resorpsi tulang
tetapi juga mengaktifkan makrofag. Kadar DBP yang normal adalah sekitar 300-
900 mg/L, di mana konsentrasi yang rendah berhubungan dengan acute
respiratory distress syndrome (ARDS) pada pasien cystic fibrosis.12
Menurut Akshatha Lalesh et al (2017) bahwa kekurangan vitamin D dapat
terjadi dan dapat memburuk saat pengobatan TB dimulai. Dari hasil penelitian
sebelumnya adanya epidemi insufisiensi vitamin D di seluruh dunia saat ini,
disarankan untuk merekomendasikan suplementasi vitamin D pada pasien TB
untuk hasil pengobatan yang lebih baik.21
Menurut JY Hong et al (2014) bahwa pasien dengan tuberkulosis memiliki
prevalensi defisiensi vitamin D yang lebih tinggi daripada subjek kontrol pada
populasi di Korea yang menunjukkan Kadar 25(OH)D meningkat setelah
pengobatan TB.22
 25

Vitamin D telah terbukti dalam menurunkan risiko infeksi saluran

pernapasan. Bersamaan dengan itu, efeknya dalam meningkatkan imunitas seluler
dan adaptif juga turut membuat vitamin D patut dipertimbangkan sebagai opsi
potensial untuk mengobati dan mencegah COVID-19. Sampai saat ini, belum ada
uji klinis yang dilakukan untuk menentukan efek vitamin D secara spesifik dalam
menyupresi rantai SARS-CoV-2. Beberapa studi telah meneliti luaran klinis
pasien COVID-19 berdasarkan status vitamin D.10,11,12

2.4.4 Peranan Metabolisme Vitamin D Terhadap Fungsi Penglihatan

Suatu fungsi penglihatan atau visual merupakan suatu kemampuan
menginterpretasikan informasi visual yang diterima oleh mata dari lingkungan
disekitarnya. Metabolisme vitamin D bisa terjadi secara lokal di mata yaitu
Vitamin D-dependent calcium binding protein yang dapat dijumpai di retina.
Reseptor Vitamin D juga dijumpai di epitel dan endotel kornea, lensa, badan
siliaris, epitel pigmen retina, lapisan sel ganglion dan sel fotoreseptor retina.
Selain itu sel epitel kornea di limbus juga dapat memproduksi vitamin D jika
terpapar UV-B seperti yang terjadi pada lapisan kulit. Hal ini menunjukkan bahwa
metabolisme vitamin D dapat berlangsung di sel okular.23
Enzim hidroksilase vitamin D yaitu CYP27B1, CYP27A1, CYP2R1 dan
CYP24A1 juga dijumpai di epitel dan endotel kornea, fibroblas sklera, epitel
badan siliaris tidak berpigmen dan epitel pigmen retina sehingga mengubah
vitamin D menjadi bentuk aktif 1,25(OH)D3. Sumber vitamin D di mata yaitu
permukaan okular, humor aquos, humor vitreus dan lapisan air mata.23
Menurut Emrah Ozturk et al (2020) menyatakan bahwa pengaruh
defisiensi vitamin D terhadap fungsi penglihatan dapat terjadi karena gangguan
homeostatis kalsium yang dapat memperlambat atau mengganggu reaksi pupil
dengan menyebabkan disfungsi dari sfingter dan dilator pupil, sehingga dapat
mengurangi fungsi penglihatan seperti sensitivitas kontras dikarenakan
penglihatan menjadi lebih silau dan cahaya yang masuk menjadi sulit untuk
terfokuskan.24
 26

Menurut Mathieu Uro et al (2015) bahwa defisiensi vitamin D pada pasien

dikaitkan dengan rata-rata penurunan ketebalan Ganglion Cell Complex (GCC),
yang dapat mengalami tahap awal kerusakan saraf optik, sebelum terjadinya
penipisan pada RNFL.25
Menurut Cem Cenkaya et al (2020) bahwa pengaruh defisiensi vitamin D
terhadap fungsi sensitivitas kontras memiliki efek negatif dan juga menyebabkan
perbedaan ketebalan pada RNFL.29

2.4.5 Bentuk Sediaan dan Dosis Vitamin D

Jenis utama vitamin D adalah vitamin D2 dan vitamin D3. Vitamin D2
berasal dari tumbuhan dan makanan yang diperkaya vitamin D2 itu sendiri,
sedangkan vitamin D3 berasal dari hewan. Kedua jenis vitamin ini tersedia dalam
bentuk tablet, kapsul, dan sirup. Dosis vitamin D dapat diberikan berdasarkan usia
dan kondisi yang diderita pasien.9,10,11
Berdasarkan National Institutes of Health (NIH), jumlah dosis harian
vitamin D yang direkomendasikan sebanyak 600 IU–1000 IU/hari. Dilansir dari
BPOM RI, defisiensi vitamin D paling baik diatasi dengan kolekalsiferol atau
ergokalsiferol. Suplementasi vitamin ini biasanya dikombinasikan dengan
suplemen kalsium pada kasus kekurangan kalsium (hipokalsemia) dan untuk
penyakit ginjal kronis. Berikut ini dijabarkan dosis suplemen vitamin D yang
dianjurkan untuk sejumlah kondisi:
 Mencegah defisiensi vitamin D: 400 – 800 IU ergokalsiferol per hari.
 Hipokalsemia karena hipoparatiroidisme: 100.000 IU per hari.
 Mencegah osteoporosis: 400-1000 IU kolekalsiferol per hari.
 Hiperparatiroid: 800 IU kolekalsiferol per hari.
 Mencegah infeksi saluran pernapasan: 1000 IU-1200 IU kolekalsiferol per
hari.
Disamping itu, National Heart, Lung and Blood Institute (NHBLI)
melakukan uji acak terkontrol dan menyimpulkan bahwa suplementasi vitamin D3
dosis tinggi tidak memberikan keuntungan yang lebih besar daripada plasebo pada
mortalitas pasien dengan defisiensi vitamin D yang sakit kritis. Oleh karena itu,
disarankan untuk memberikan suplementasi vitamin D sesuai kebutuhan nutrisi
standar harian.15,16
 27

Sebagai catatan, takaran vitamin D sering diukur dengan satuan IU

(International Unit). Konversi unit dari IU ke mikrogram (mcg) bergantung pada
konsentrasi dari setiap zat. Untuk vitamin D, 1 IU sama dengan 0,025 mcg.
Vitamin D aman bagi tubuh apabila digunakan dalam dosis yang dianjurkan.
Namun jika digunakan melebihi dosis, vitamin D berisiko menyebabkan efek
samping berikut ini:10,12
 Mulut kering
 Sensasi logam di mulut
 Tidak nafsu makan
 Berat badan menurun
 Tubuh mudah lelah
 Sakit kepala
 Sembelit
 Mual dan muntah
 Hiperkalsemia atau kelebihan kalsium dalam darah
 Kerusakan ginjal
 Gangguan irama jantung

2.5 Sensitivitas Kontras

Sensitivitas kontras merupakan suatu nilai kemampuan mata mendeteksi
perbedaan cahaya antara objek dan yang mendasarinya. Sensitivitas Kontras
didefinisikan sebagai nilai dari jumlah kontras antara terang dan gelap (monokrom
atau warna), yang dibutuhkan untuk mendeteksi atau mengenal suatu target visual.
Nilai ini memperlihatkan inforrnasi tentang fungsi visual yang tidak terdeteksi
dengan snellen chart atau tes lapang pandang. Sensitivitas dapat diukur pada
berbagai spatial frequencies untuk mendeteksi defek fungsional pada bagian yang
kurang sensitif dari retinal ganglion cells (RGCs) atau pada jalur visual yang
lebih tinggi.56
Sensitivitas kontras memiliki jalur hantaran yang berbeda dengan tajam
penglihatan. Pada tajam penglihatan, fovea dan makula memegang peranan
penting, sedangkan sensitivitas kontras ditentukan oleh sel-sel ganglion yang
banyak ditemukan pada area parafovea. Sel-sel ini kemudian akan meneruskan ke
 28

lapisan parvoseluler dan magnoseluler di korpus genikulatum lateral. Sistem

parvoseluler khususnya menunjukkan spatial resolusi yang tinggi sehingga
Sensitivitas Kontras kurang dan berperan pada proses kromatik. Sistem
magnoseluler mempunyai sifat resolusi spatial yang rendah, sehingga Sensitivitas
Kontras baik. Sel ini juga berespon baik terhadap luminasi kontras, sehingga
kerusakan pada sistem ini akan menurunkan hasil pemeriksaan sesintivitas
kontras.56,57
Pemeriksaan sensitivitas kontras ini memiliki indikasi yang kuat dan
merupakan prediksi tentang gambaran nyata dari penglihatan yang mempengaruhi
kualitas hidup seseorang. Sensitivitas kontras merupakan aspek dasar penglihatan
yang mengukur informasi penglihatan yang diterima seseorang. Penggunaan tes
sensitivitas kontras baru pertama kali tahun 1918. Pengertian tentang cara kerja
sensitivitas kontras dan peranannya dalam diskriminasi visual baru dipahami
setelah penelitian Campbell dkk, di Cambridge pada pertengahan 1960.56,57,58
Sesintivitas kontras penting dilakukan pada pemeriksaan klinis karena dua
aspek. Pertama sensitivitas kontras memiliki rentang target resolusi yang cukup
luas sehingga mampu menyediakan fungsi penglihatan yang lebih luas
dibandingkan tajam penglihatan. Kedua fungsi Sensitivitas Kontras diatur oleh
sejumlah saraf yang memiliki rentang respon detail yang sempit, sehingga
kerusakan pada media refraksi, secara selektif akan menghambat satu atau
beberapa jalur saraf.57
Fungsi sensitivitas kontras pada manusia normal merupakan hasil
penjumlahan dari Sensitivitas kontras optik murni (Modulation Transfer
Function/MTF) dan pengaruh sistem neuroretina (retina testing function). Fungsi
sensitivitas kontras manusia berbeda dari komponen optik karena adanya sistem
yang memproses bayangan di retina dan otak, yang diprogram untuk mengubah
frekwensi spatial pada rentang 2 sampai 6 Hz. Fungsi utama sensitivitas kontras
pada pemeriksaan klinis ada dua, pertama, sebagai fungsi skrining utama pada
kelompok-kelompok penderita yang beresiko terganggunya system kontras, kedua
sesintivitas kontras berperan pada penatalaksanaan pasien.57,58,59
Secara normal dapat ditemukan variasi pada pemeriksaan fungsi
sensitivitas kontras sebagai contoh sensitivitas kontras menurun sesuai umur.
Keadaan ini dipengaruhi oleh dua hal, yaitu peningkatan pembiasan cahaya pada
 29

lensa normal akibat peningkatan umur sehingga menyebabkan penurunan

degradasi kontras dan sistem yang memproses bayangan di retina dan otak yang
mengalami penurunan seiring peningkatan usia. Sensitivitas kontras juga
mengalami penurunan akibat penurunan iluminasi cahaya ruangan. Pemeriksaan
sensitivitas kontras untuk frekwensi spatial 3 cycle per degree (cpd) menurun dari
300 ke 150 hingga 100, keadaan ini sesuai dengan pencahayaan retina yang
menurun dari 9 trolands ke 0,99 trolands. Trolands merupakan unit psikofisikal,
dengan nilai 1 troland adalah besarnya pencahayaan yang diterima retina yang
diproduksi oleh bayangan dari pencahayaan objek sebesar 1 lumen/m2 (l lux)
untuk area pupil sebesar 1 mm2.58,59
Pada subjek yang norrnal sensitivitas kontras dan visus saling
berhubungan. Berkurangnya visus karena kelainan refraksi dikatakan mempunyai
efek pada sensitivitas kontras. Namun berbagai tipe disfungsi penglihatan
termasuk lesi serebral, neuritis optikus, glaukoma, diabetes neuropati, katarak
dapat menurunkan sensitivitas kontras meskipun visus mendekati normal,
sehingga dianjurkan pemeriksaan sensitivitas kontras sebagai sarana untuk
diagnosa diferensial dan skrining.56,57,59

Gambar 2.9 Pemeriksaan Sensitivitas Kontras dengan Menggunakan

Pelli Robson Chart60,62
 30

2.5.1 Test Sensitivitas Kontras

Beberapa tes sensitivitas kontras klinik sekarang dijual, dan terbanyak dari
tes ini berhubungan dengan sensitivitas kontras pada spatial frekuensi, yang
menunjukan ukuran dari light dark cyrcle. Secara normal kita sangat sensitif
terhadap kontras dengan objek-objek yang memiliki spatial fiequency antara 2-5
siklus perderajat, tapi ini dapat berubah karena ada suatu penyakit. Banyak tes
sensitivitas kontras, yang didasarkan pada huruf-huruf atau optotypes dengan
berbagai kekaburan (dimness) dan ukuran untuk memberi kontek yang lebih
klinik, salah satu contohnya Pelli Robson.60
Beberapa macam alat sensitivitas kontras di klinik yang dapat dipakai pada
tes sensitivitas kontras, seperti metoda yang tradisional tetapi relatif mahal dengan
perlengkapan yang canggih-tipe computer-controlled cathode-ray tube (CRT).
Jenis yang lain Vistech Vision Contrast, Cambridge, LH regan, System, CVS-I000,
LEA test, dan Melbourne Edge Test.60
Pelli Robson Chart alat untuk menentukan nilai kontras dengan membaca
huruf yang besar dengan ukuran yang dicampur. Pelli Robson ini mempunyai
beberapa variasi kontras dengan ukuran huruf yang tetap. Pelli Robson dikatakan
Sebagai gold standar untuk tes sensitivitas kontras dikatakan keakuratan kontras
ini secara primer dengan 2 fungsi: keakuratan dalarn kalibrasi kontras pada chart
dan variabel intrinsik berkaitan dengan masalah yang pada dasamya bergantung
pada respon pasien.60,62
Keuntungan dari tes sensitivitas kontras Pelli Robson adalah:
- Dapat cepat dilakukan
- Tidak mahal
- Relatif bebas dari bias
- Dapat dipercaya
- Pemeriksaan dapat diulang beberapa kali.
Pemeriksaan sensitivitas kontras dengan Pelli-Robson (The Pelli Robson
contrast sensitivity test-Clement Clarke International Ltd) menggunakan kartu
/papan. Kartu berukuran 90 x 60 cm (36 x 24 inci) yang dapat ditempel di
dinding. Berisi 8 baris huruf dengan kontras yang berbeda. Masing-masing baris
berisi 6 huruf, 3 huruf (triplets) yang pertama di sisi kiri memiliki kontras yang
 31

lebih dari pada 3 huruf di sisi kanan. Semakin ke bawah, kontras dari huruf-huruf
ini juga semakin menurun.60,62
Ukuran dari huruf-huruf pada Pelli Robson adalah 4,9 x 4,9 cm (2 x 2
inci). Huruf-huruf disisi kiri atas memiliki kontras paling tinggi yaitu 1 atau l00%
dan huruf di kanan bawah memiliki kontras paling rendah, yaitu 0,006 atau 0,6%.
Pada lembar penilaian, tercantum nilai logaritma sensitivitas kontras yang
diperoleh dari pemeriksaan yang dilakukan pada jarak 1 meter, dihubungkan
dengan sebesar frekwensi spatial sebesar 1 cpd.60,62
Nilai logaritma kontras yang didapat adalah nilai dari triplet terakhir yang
mampu dibaca pasien dengan minimal pembacaan 2 dari 3 baris huruf yang
berada pada papan tripet tersebut. Papan harus di iluminasi seseragam mungkin,
sehingga pencahayaan pada ruangan pemeriksaan umumnya sebesar 85 cd/m2
(candelas/m2). Range yang dapat diterima adalah 60-120 cd/m2 ,yang mana dapat
disamakan dengan iluminasi 280 lux pada eksposur fotografik antara l/15 dan
1/30 detik), hindari glare. Pasien jangan melihat lampu ataupun cermin seperti
refleksi lampu pada permukaan papan. Papan harus digantung posisi sejajar
dengan mata pasien.60,62
Tes sensitivitas kontras telah secara luas diajukan dalam beberapa tahun
terakhir sebagai tambahan yang penting bahkan untuk mengganti tes visus.
Ukuran ketajaman mata diserap baik secara detail tetapi bias tidak adekuat
digambarkan oleh seseorang untuk melihat luas, objek low-contrast seperti
wajah.60,62
Kontras dinilai berdasarkan nilai logaritma yang didapatkan dari hasil
perhitungan dari rasio paling terang dan paling gelap sebuah kontras. Nilai 1
mewakili kontras putih sampai hitam, dan 0 adalah kontras yang seragam semua
warna putih, semua hitam atau semua abu-abu, secara matematika dinyatakan
dengan:
L max - L min

L max + L min

dimana L max adalah luminance dari pola area paling terang dan L min adalah
luminance area paling gelap. Ambang kontras adalah kontras minimal yang
dibutuhkan untuk mendeteksi warna. Sensitivitas kontras menghubungkan
 32

seberapa banyak kontras dibutuhkan seorang pasien untuk melihat warna, yang
dinyatakan sebagai I / (ambang kontras). Contrast Sensitivity Function (CSF)
untuk pasien menunjukkan Sensitivitas Kontras dengan beberapa frekwensi yang
berbeda. Secara normal pada dewasa rentang nilai sensitivitas Kontras yang
dianggap masih adalah dengan log 1.80- 1.95.60,62

Gambar 2.10 Penilaian Tes Sensitivitas Kontras Pelli Robson60,62

2.5.2 Sensitivitas Kontras pada Toksik Etambutol

J.F Salmon et al melakukan pengukuran SK dengan memakai jenis Arden
terhadap pasien yang mendapat terapi TB dengan terapi etambutol selama 3
bulandengan hasil abnormal sebanyak 38,2%. Penelitian ini menyampaikan
bahwa pemeriksaan SK dapat efektif untuk mendeteksi subklinik toksisitas
etambutol dan selanjutnya dapat dijadikan untuk monitoring rutin fungsi okular
pada pasien dengan terapi etambutol. Kehilangan SK dapat menerangkan kenapa
pasien yang mendapat terapi etambutol mempunyai visus dan persepsi warna yang
normal, namun masih mengeluhkan gangguan visual.61
 33

2.6 Kerangka Teori

TUBERKULOSIS PARU

ETAMBUTOL

CLORPROMAZINE ALKOHOL

HYDROXYQUINOLINE TOXIC AMIODARONE

OPTIC
NEUROPATHY ANTI
PENICILLAMINE NEOPLASTIK
AGENT

PENURUNAN NILAI
SENSITIVITAS KONTRAS
PENGLIHATAN

INTERVENSI (VITAMIN D)

Cathelicidin Meningkatkan sintesis dari komponen Ultraviolet B

(1,25D3) sistem imun bawaan melalui kompleks (7-dehydrocholesterol)
reseptor vitamin D (RVD) 1,25D3 untuk
melawan infeksi Mycobacterium
Tuberculosis

MENCEGAH DAN MEMPERBAIKI GANGGUAN

NILAI SENSITIVITAS KONTRAS
PENGLIHATAN

Gambar 2.11 Kerangka Teori4,5,6

 34

2.7 Kerangka Konseptual

Kerangka konsep merupakan kerangka yang menggambarkan dan
mengarahkan asumsi mengenai elemen-elemen yang diteliti. Berdasarkan
rumusan masalah yang telah dipaparkan dalam latar belakang dan tinjauan
kepustakaan, maka kerangka konsep dalam penelitian ini digambarkan sebagai
berikut:

Variabel Independen Variabel Dependen

Pemberian Suplemen Nilai Sensitivitas

Vitamin D Kontras Penglihatan

Gambar 2.12 Kerangka Konsep

 35

2.8 Defenisi Operasional

Tabel 2.2 Definisi Operasional

Defenisi Cara Skala

No Variabel Alat Ukur Hasil Ukur
Operasional Ukur Ukur
1. Jenis Perbedaan KTP/Kuesioner Wawancara - Laki-laki Nominal
Kelamin manusia - Perempuan
berdasarkan
ciri sekunder
reproduksi.
2. Usia Lama hidup KTP/Kuesioner Wawancara > 18 Tahun Rasio
subyek
penelitian
sejak lahir
hingga ulang
tahun
terakhir.
3. Tajam Kemampuan Snellen Chart Pemeriksaan Nilai Normal: 6/6 Ordinal
Penglihatan individu Visus
untuk
membaca tes
pola standar
pada jarak
tertentu.
4. Nilai Nilai Pelli Robson Pemeriksaan - Normal: Log Rasio
Sensitivitas logaritma Chart Sensitivitas 1.80 – 1.95
Kontras yang Kontras - Tidak Normal:
Penglihatan didapatkan Pelli Log < 1.80
dari hasil Robson
perhitungan
rasio paling
terang dan
 36

paling gelap
sebuah
kontras
(monokrom
atau warna)
yang
dibutuhkan
untuk
mendeteksi
atau
mengenal
suatu target
visual.
5. Pemberian Mikronutrien Lembar Diberikan - Ya (Intervensi) Nominal
Vitamin D yang bersifat Observasi dengan - Tidak (Kontrol)
larut dalam dosis 1 kali
lemak yang sehari
berperan selama 8
dalam minggu
metabolisme (2bulan)
kalsium dan
fosfat,
homeostasis
kalsium,
kesehatan
vaskuler,
diferensiasi
dan
proliferasi
sel
 BAB III
METODOLOGI PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian

Desain Penelitian ini adalah Experimental Prospective Study.

3.2 Tempat dan Waktu Penelitian

1. Tempat : Rumah Sakit Khusus Paru Pemprov Sumut, Kota Medan
2. Waktu : Mulai bulan April 2021 hingga jumlah sampel terpenuhi.

3.3 Populasi dan Sampel Penelitian

1. Populasi: Seluruh pasien tuberkulosis paru yang mendapatkan terapi
etambutol lebih dari 2 bulan yang datang ke Rumah Sakit Khusus Paru
Pemprov Sumut dan bersedia ikut dalam penelitian ini.
2. Sampel: Pasien tuberkulosis paru yang mendapatkan terapi etambutol lebih
dari 2 bulan yang datang ke Rumah Sakit Khusus Paru Pemprov Sumut dan
memenuhi kriteria inklusi.

3.4 Perkiraan Besar Sampel Penelitian

Besar sampel ditentukan berdasarkan rumus statistik. Besar sampel pada
penelitian dihitung berdasarkan rumus :
Rumus besar sampel :
2
 Zα 2P.Q  Zβ P1Q1  P2Q 2 
n1  n 2   
 P2 - P2 
 
Dimana:
n1 = Jumlah sampel kelompok intervensi
n2 = Jumlah sampel kelompok kontrol
Zα = Kesalahan tipe 1 = 5% = 1,96
Zβ = Kesalahan tipe 2 = 20% = 0,84
P2 = Proporsi sensitivitas kontras yang normal pada kelompok kontrol →
36% = 0,36
P1-P2 = Selisih proporsi sensitivitas kontras yang normal antara kelompok
intervensi dan kelompok kontrol → 35% = 0,35

37
 38

P1-P2 = 0,35 → P1 – 0,36 = 0,35 → P1 = 0,71

P  P2 0,17  0,36 1,07
P = 1 → → = 0,54
2 2 2
Q = 1 – P → 1,054 → 0,46
2
 1,96 2. 0,54. 0,46  0,84 0,71.0,29  0,36.0,64 
n1  n 2   

 0,35 
1,936
  30
0,35

Ket: n1 = 30 (Kelompok Intervensi)

n2 = 30 (Kelompok Kontrol)

Maka jumlah sampel adalah 60 orang (120 mata).

3.5 Kriteria Inklusi dan Eksklusi

a. Kriteria Inklusi
Penderita tuberkulosis paru yang menggunakan terapi etambutol > 2 bulan
yang berusia > 18 tahun yang bersedia ikut dalam penelitian ini.

b. Kriteria Ekslusi
1. Pasien tuberkulosis paru yang menderita katarak dan glaukoma.
2. Penderita retinopati hipertensi dan retinopati diabetik
3. Pasien yang mendapat obat lain yang dapat menyebabkan toksik optik
neuropati (Amiodarone, CPZ, Alkohol, Hidrocloroquine)
4. Pasien dengan kelainan segmen anterior.
5. Pasien dengan visus < 1/60.

3.6 Identifikasi Variabel

1. Variabel terikat : Nilai Sensitivitas Kontras Penglihatan
2. Variabel bebas : Suplemen Vitamin D
 39

3.7 Bahan dan Alat

1. Alat tulis (Pulpen, Kertas)
2. Snellen Chart
3. Penlight @riester
4. Optivisor Optical Glass Binocular Magnifier – 5 Diopter
5. Transpalpebral Tonometer Easyton-EZTN-01 (Tono-Pen)
6. Ullman Indirect
7. Lens 20 D
8. Tropikamid tetes mata 1% @cendo mydriatil 1%
9. Tablet Vitamin D 1000 IU
10. Pelli-Robson Contrast Sensitivity Chart

3.8 Cara Kerja

1. Penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai tujuan penelitian
dan tata cara pemeriksaan.
2. Dilakukan pemeriksaan visus dengan snellen chart, pemeriksaan segmen
anterior dengan optivisor optical glass binocular magnifer 5 diopter
beserta penlight, pengukuran tekanan intraokuli dengan tonometer
transpalpebral (tono-pen) dan pemeriksaan segmen posterior dengan
ullman indirect.
3. Pencatatan identitas pasien yang memenuhi kriteria pemilihan sampel.
4. Dilakukan pemeriksaan sensitivitas kontras dengan menggunakan Pelli-
Robson Contrast Sensitivity Test terhadap pasien intervensi sebelum
diberikan suplemen vitamin D 1000 IU dan pasien kontrol tanpa
pemberian suplemen vitamin D.
5. Pasien intervensi diberikan suplemen vitamin D 1000 IU untuk
pemakaian obat 1 kali sehari dalam waktu 8 minggu (2 bulan).
6. Dilakukan pemeriksaan sensitivitas kontras dengan menggunakan Pelli-
Robson Contrast Sensitivity Test setelah pasien intervensi diberikan
suplemen vitamin D selama 8 minggu (2 bulan) kemudian dibandingkan
dengan pasien kontrol tanpa pemberian suplemen vitamin D.
7. Analisa data.
 40

3.9 Metode Pengumpulan Data

1. Mengajukan surat permohonan izin pelaksanaan penelitian di Bagian Ilmu
Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara /
Rumah Sakit Khusus Paru Pemprov Sumut, Kota Medan.
2. Mengajukan surat izin penelitian ini kemudian diajukan untuk disetujui
oleh Rapat Komite Etika PPKRM Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara.
3. Sebelum melakukan penelitian, peneliti melakukan informed consent
secara tertulis kepada subyek penelitian setelah melakukan penjelasan
terlebih dahulu.
4. Melakukan pengumpulan data penelitian di Rumah Sakit Khusus Paru
Pemprov Sumut, Kota Medan.
 41

3.10 Alur Penelitian dan Cara Kerja

Penderita Tuberkulosis Paru yang mendapat

Terapi Etambutol > 2 bulan

Pemeriksaan Visus, Segmen anterior,

Tonometri, Segmen posterior

Kriteria Inklusi

Pemeriksaan
Pelli-Robson Contrast Sensitivity Chart

Pasien kelompok intervensi Pasien kelompok kontrol

yang mendapatkan suplemen yang tidak mendapatkan
vitamin D 1000 IU selama 8 suplemen vitamin D
minggu (2 bulan)

Pemeriksaan
Pelli-Robson Contrast Sensitivity Chart
berikutnya setelah 8 minggu (2 bulan)

Dicatat dan
Analisa Data

Gambar 3.1 Alur Penelitian

 42

3.11 Analisa Data

1. Untuk menggambarkan variabel-variabel penelitian dan disajikan dalam
bentuk tabulasi data dan di deskripsikan.
2. Untuk melihat perbedaan nilai senstivitas kontras penglihatan pada kelompok
intervensi dan kelompok kontrol sebelum mendapatkan intervensi digunakan
uji Chi-Square.
3. Untuk melihat perbedaan nilai senstivitas kontras penglihatan pada kelompok
intervensi dan kelompok kontrol setelah mendapatkan intervensi digunakan
uji Chi-Square.
4. Untuk melihat perbedaan nilai senstivitas kontras penglihatan pada kelompok
intervensi sebelum dan sesudah mendapatkan intervensi digunakan uji
McNemar.
5. Untuk melihat perbedaan nilai senstivitas kontras penglihatan pada kelompok
kontrol sebelum dan sesudah mendapatkan intervensi digunakan uji
McNemar.
6. Untuk melihat perbedaan perubahan nilai senstivitas kontras penglihatan pada
kelompok intervensi dan kelompok kontrol sebelum dan sesudah
mendapatkan intervensi digunakan uji Chi-Square.

3.12 Pertimbangan Etika

Usulan penelitian ini terlebih dahulu disetujui oleh Bagian Ilmu Kesehatan
Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/Rumah Sakit Universitas
Sumatera Utara/Rumah Sakit Khusus Paru Pemprov Sumut, Kota Medan.
Penelitian ini kemudian diajukan untuk disetujui oleh rapat komite etika PPKRM
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

3.13 Personalia Penelitian

Peneliti : dr. Erick Yudistira
 43

3.14 Biaya Penelitian

Biaya penelitian ditanggung oleh peneliti sendiri. Rincian biaya penelitian
ini adalah:

Tahap Persiapan dan Penelitian

1. Usulan Judul Penelitian Rp. 250.000
2. Proposal Penelitian Rp. 350.000
3. Biaya Administrasi Komite Etik Penelitian FK USU Rp. 750.000
4. Biaya Pelli Robson Chart Rp. 450.000
5. Biaya Vitamin D 1000 IU Rp. 7.500.000
6. Biaya Cindera Mata dan Konsumsi Rp. 1.000.000
Tahap Hasil Penelitian
1. Biaya Pengolahan Data Statistik Rp. 1.500.000
2. Biaya print dan fotocopy Rp. 450.000
3. Biaya tak terduga Rp. 500.000 +
TOTAL Rp. 12.750.000
 BAB IV
HASIL PENELITIAN

4.1 Karakteristik Subyek Penelitian

Penelitian ini diikuti oleh sebanyak 60 orang pasien tuberkulosis paru yang
mendapatkan terapi etambutol lebih dari 2 bulan yang datang ke Rumah Sakit
Khusus Paru Pemprov Sumut, yang telah memenuhi kriteria inklusi. Subyek
dibagi menjadi dua kelompok dengan masing-masing kelompok berjumlah 30
orang. Kelompok pertama adalah kelompok intervensi yang mendapat vitamin D
selama 8 minggu (2 bulan) dan kelompok kontrol yang tidak mendapat vitamin D.
Karakteristik subyek ditampilkan dalam tabel 4.1.

Tabel 4.1. Karakteristik Subyek Penelitian

Karakteristik Intervensi (n = 30) Kontrol (n = 30) p

Jenis Kelamin, n (%)
Laki-Laki 16 (53,3) 17 (56,7) 0,795a
Perempuan 14 (46,7) 13 (43,3)
Usia, tahun
Rerata (SD) 47,8 (9,56) 40,36 (14,6) 0,074b
Median (Min – Mak) 48 (24 – 66) 39 (20 – 63)
a
Chi Square, bMann Whitney

Subyek berjenis kelamin laki-laki pada kelompok intervensi berjumlah 16

orang (53,3%) dan 17 orang (56,7%) pada kelompok kontrol. Tidak ditemukan
perbedaan karakteristik subyek penelitian berdasarkan jenis kelamin (p = 0,759).
Rerata usia pada kelompok intervensi adalah 47,8 tahun dengan usia
termuda 24 tahun dan tertua 66 tahun. Sementara itu, pada kelompok kontrol
dengan rerata usia 40,36 tahun dengan usia termuda 20 tahun dan usia tertua 63
tahun. Tidak ditemukan perbedaan karakteristik subyek penelitian berdasarkan
usia (p = 0,074).

4.2 Hasil Pemeriksaan Visus OD dan OS Pre dan Post Intervensi

Pada tabel 4.2 menampilkan hasil pemeriksaan visus kedua mata sebelum
dan sesudah intervensi pada dua kelompok studi. Sebelum dilakukan intervensi
dengan pemberian vitamin D, pada mata kanan (OD) pada kelompok intervensi
sebagian besar menunjukkan visus 6/7,5 berjumlah 10 orang (33,3%). Sementara

44
 45

itu, pada kelompok kontrol sebagian besar dengan visus 6/6 berjumlah 11 orang
(36,7%). Tidak terdapat perbedaan visus pada OD sebelum intervensi pada dua
kelompok studi (p = 0,347) setelah dianalisis dengan menggunakan uji Kruskal
Wallis. Pada mata kiri (OS) pada kelompok intervensi sebagian besar
menunjukkan visus 6/7,5 dan 6/9 masing-masing berjumlah 8 orang (26,7%)
sebelum intervensi. Sementara itu, pada kelompok kontrol sebagian besar dengan
visus 6/7,5 berjumlah 10 orang (33,3%). Tidak terdapat perbedaan visus pada OS
sebelum intervensi pada dua kelompok studi (p = 0,347) setelah dianalisis dengan
menggunakan uji Kruskal Wallis.
Setelah dilakukan intervensi dengan pemberian vitamin D, baik pada
kelompok intervensi dan kelompok kontrol, pada mata kanan (OD) dan mata kiri
(OS) tidak menunjukkan perubahan proporsi untuk masing-masing visus
dibandingkan sebelum pemberian intervensi.

Tabel 4.2. Hasil Pemeriksaan Visus OD dan OS Pre dan Post Intervensi

Visus Intervensi (n = 30) Kontrol (n = 30) p*

Pre Intervensi
OD
6/6 6 (20) 11 (36,7) 0,347
6/7,5 10 (33,3) 5 (16,7)
6/9 7 (23,3) 8 (26,7)
6/12 7 (23,3) 5 (16,7)
6/15 0 1 (3,3)
OS
6/6 5 (16,7) 8 (26,7) 0,515
6/7,5 8 (26,7) 10 (33,3)
6/9 8 (26,7) 7 (23,3)
6/12 7 (23,3) 5 (16,7)
6/15 2 (6,7) 0
Post Intervensi
OD
6/6 6 (20) 11 (36,7) 0,347
6/7,5 10 (33,3) 5 (16,7)
6/9 7 (23,3) 8 (26,7)
6/12 7 (23,3) 5 (16,7)
6/15 0 1 (3,3)
OS
6/6 5 (16,7) 8 (26,7) 0,515
6/7,5 8 (26,7) 10 (33,3)
6/9 8 (26,7) 7 (23,3)
6/12 7 (23,3) 5 (16,7)
6/15 2 (6,7) 0
*Kruskal Wallis
 46

4.3 Perbedaan Sensitivitas Kontras pada OD dan OS Pre dan Post

Intervensi

Pada tabel 4.3 menampilkan hasil pemeriksaan sensitivitas kontras pada

OD dan OS antara sebelum (pre intervensi) dan sesudah (post intervensi) pada
kelompok subyek diberikan vitamin D (kelompok intervensi) dan kelompok
kontrol.
Pada mata kanan (OD) sebelum intervensi pada kelompok intervensi
menunjukkan nilai median sensitivitas kontras sebesar 1,65 dengan nilai terendah
1,55 dan tertinggi 1,70. Pada kelompok kontrol, menunjukkan nilai median
sensitivitas kontras untuk mata kanan (OD), tertinggi dan terendah dengan nilai
yang sama dengan kelompok intervensi. Tidak ditemukan perbedaan sensitivitas
kontras mata kanan yang signifikan (p = 0,411) antara kelompok intervensi dan
kelompok kontrol pada mata kanan (OD) sebelum intervensi setelah dianalisis
dengan uji Mann Whitney.
Pada mata kiri (OS) sebelum intervensi pada kelompok intervensi
menunjukkan nilai median sensitivitas kontras sebesar 1,65 dengan nilai terendah
1,55 dan tertinggi 1,70. Pada kelompok kontrol, menunjukkan nilai median
sensitivitas kontras untuk mata kiri (OS), tertinggi dan terendah dengan nilai yang
sama dengan kelompok intervensi. Tidak ditemukan perbedaan sensitivitas
kontras mata kanan yang signifikan (p = 0,422) antara kelompok intervensi dan
kelompok kontrol pada mata kiri (OS) sebelum intervensi setelah dianalisis
dengan uji Mann Whitney.
 47

Tabel 4.3. Hasil Pemeriksaan Sensitivitas Kontras pada OD dan OS

Pre dan Post Intervensi

Kelompok Kelompok
Sensitivitas Kontras p*
Intervensi (n = 30) Kontrol (n = 30)
Pre Intervensi
OD
Rerata (SD) 1,65 (0,03) 1,64 (0,04) 0,411
Median (Min – Mak) 1,65 (1,55-1,70) 1,65 (1,55-1,70)
OS
Rerata (SD) 1,64 (0,04) 1,65 (0,03) 0,422
Median (Min – Mak) 1,65 (1,55-1,70) 1,65 (1,55-1,70)
Post Intervensi
OD
Rerata (SD) 1,93 (0,04) 1,63 (0,04) <0,001
Median (Min – Mak) 1,95 (1,85-1,95) 1,65 (1,55-1,70)
OS
Rerata (SD) 1,93 (0,04) 1,65 (0,03) <0,001
Median (Min – Mak) 1,95 (1,85-1,95) 1,65 (1,55-1,70)
*Mann Whitney

Pada mata kanan (OD) setelah intervensi pada kelompok intervensi

menunjukkan nilai median sensitivitas kontras sebesar 1,95 dengan nilai terendah
1,85 dan tertinggi 1,95. Pada kelompok kontrol, menunjukkan nilai sensitivitas
kontras untuk mata kanan (OD) yang lebih rendah, dengan nilai median sebesar
1,65, nilai terendah 1,55 dan nilai tertinggi 1,70. Dengan menggunakan uji Mann
Whitney, menunjukkan bahwa terdapat perbedaan sensitivitas kontras mata kanan
yang signifikan (p < 0,001) antara kelompok intervensi dan kelompok kontrol
pada mata kanan (OD) setelah intervensi.
Pada mata kiri (OS) setelah intervensi pada kelompok intervensi
menunjukkan nilai median sensitivitas kontras sebesar 1,93 dengan nilai terendah
1,85 dan tertinggi 1,95. Pada kelompok kontrol, menunjukkan nilai sensitivitas
kontras untuk mata kiri (OS) yang lebih rendah, dengan nilai median sebesar 1,65,
nilai terendah 1,55 dan nilai tertinggi 1,70. Dengan menggunakan uji Mann
Whitney, menunjukkan bahwa terdapat perbedaan sensitivitas kontras mata kiri
(OS) yang signifikan (p < 0,001) antara kelompok intervensi dan kelompok
kontrol pada mata kiri (OS) setelah intervensi.
 48

1.94

1.84

1.74 Pre Intervensi

Post Intervensi
1.64

1.54
SK OD SK OD SK OS SK OS
Intervensi Kontrol Intervensi Kontrol

Gambar 4.1. Grafik Error Bar Nilai Sensitivitas Kontras OD dan OS pada
Kelompok Intervensi dan Kontrol antara Pre dan Post Intervensi

4.4 Perubahan Nilai (Delta) Sensitivitas Kontras antara Pre dan Post
Intervensi pada OD dan OS

Pada tabel 4.4 menunjukkan perubahan nilai (delta) sensitivitas kontras

antara sebelum dan sesudah pemberian intervensi pada mata kanan (OD) dan mata
kiri (OS).

Tabel 4.4. Perubahan Nilai (Delta) Sensitivitas Kontras antara Pre dan Post
Intervensi pada OD dan OS

Kelompok Kelompok
Sensitivitas Kontras p*
Intervensi (n = 30) Kontrol (n = 30)
Delta SK
OD
Rerata (SD) 0,28 (0,05) -0,01 (0,03) <0,001
Median (Min – Mak) 0,30 (0,15-0,40) 0 (-0,10-0)
OS
Rerata (SD) 0,29 (0,06) -0,003 (0,02) <0,001
Median (Min – Mak) 0,30 (0,15-0,40) 0 (-0,10-0)
*Mann Whitney

Untuk mendapatkan nilai delta dilakukan pengurangan nilai sensitivitas

kontras antara setelah intervensi dengan sebelum intervensi karena nilai
sensitivitas kontras setelah diintervensi menunjukkan nilai yang lebih tinggi pada
kelompok intervensi.
Pada kelompok intervensi, pada mata kanan (OD) menunjukkan
peningkatan sensitivitas kontras dengan nilai median sebesar 0,30, dengan
peningkatan sensitivitas kontras terendah sebesar 0,15 dan peningkatan senstivitas
 49

kontras tertinggi sebesar 0,40. Sementara itu, pada kelompok kontrol, nilai delta
median sensitivitas kontras mata kanan (OD) menunjukkan nilai nol. Dengan
menggunakan uji Mann Whitney, menunjukkan bahwa terdapat perbedaan nilai
delta sensitivitas kontras mata kanan (OD) yang signifikan (p < 0,001) antara
kelompok intervensi dan kelompok kontrol.
Pada kelompok intervensi, pada mata kiri (OS) menunjukkan peningkatan
sensitivitas kontras dengan nilai median sebesar 0,29, dengan peningkatan
sensitivitas kontras terendah sebesar 0,15 dan peningkatan senstivitas kontras
tertinggi sebesar 0,40. Sementara itu, pada kelompok kontrol, nilai delta median
sensitivitas kontras mata kiri (OS) menunjukkan nilai nol. Dengan menggunakan
uji Mann Whitney, menunjukkan bahwa terdapat perbedaan nilai delta sensitivitas
kontras mata kiri (OS) yang signifikan (p < 0,001) antara kelompok intervensi dan
kelompok kontrol.

4.5 Perbedaan Sensitivitas Kontras pada OD dan OS antara Pre dan Post
Intervensi

Pada tabel 4.5 menunjukkan perbedaan nilai sensitivitas kontras antara

sebelum dan sesudah pemberian intervensi pada mata kanan (OD) dan mata kiri
(OS) pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol.

Tabel 4.5 Perbedaan Sensitivitas Kontras pada OD dan OS antara

Pre dan Post Intervensi

Pre Intervensi Post Intervensi

Sensitivitas Kontras p*
(n = 30) (n = 30)
Kelompok Intervensi
OD
Rerata (SD) 1,65 (0,03) 1,93 (0,04) <0,001
Median (Min – Mak) 1,65 (1,55-1,70) 1,95 (1,85-1,95)
OS
Rerata (SD) 1,64 (0,04) 1,93 (0,04) <0,001
Median (Min – Mak) 1,65 (1,55-1,70) 1,95 (1,85-1,95)
Kelompok Kontrol
OD
Rerata (SD) 1,64 (0,04) 1,63 (0,04) 0,102
Median (Min – Mak) 1,65 (1,55-1,70) 1,65 (1,55-1,70)
OS
Rerata (SD) 1,65 (0,03) 1,65 (0,03) 0,317
Median (Min – Mak) 1,65 (1,55-1,70) 1,65 (1,55-1,70)
*Wilcoxon
 50

Pada kelompok intervensi baik pada mata kanan (OD) dan mata kiri (OS)
menunjukkan terdapat peningkatan nilai sensitivitas kontras yang signifikan
(p<0,001) antara sebelum dan sesudah pemberian vitamin D selama 8 minggu,
setelah dianalisis dengan menggunakan uji Wilcoxon. Namun, pada kelompok
kontrol tidak terdapat perbedaan yang signifikan (p>0,05) nilai sensitivitas kontras
pada mata kanan (OD dan mata kiri (OS).

2.04
1.99
1.94
1.89
1.84
1.79 Pre Intervensi
1.74
1.69 Post Intervensi
1.64
1.59
1.54
Sensitivitas Kontras Sensitivitas Kontras
OD OS

Gambar 4.2. Grafik Error Bar Nilai Sensitivitas Kontras OD dan OS pada
Kelompok Intervensi antara Pre dan Post Intervensi

1.7
1.68
1.66
1.64
1.62 Pre Intervensi
1.6 Post Intervensi
1.58
1.56
1.54
Sensitivitas Kontras OD Sensitivitas Kontras OS

Gambar 4.3. Grafik Error Bar Nilai Sensitivitas Kontras OD dan OS pada
Kelompok Kontrol antara Pre dan Post Intervensi
 51

BAB V
PEMBAHASAN

Penelitian ini merupakan penelitian experimental prospective study yang

diikuti oleh sebanyak 60 orang pasien tuberkulosis paru yang mendapatkan terapi
etambutol lebih dari 2 bulan yang datang ke Rumah Sakit Khusus Paru Pemprov
Sumut dan telah memenuhi kriteria inklusi. Subyek dibagi menjadi dua kelompok
dengan masing-masing kelompok berjumlah 30 orang. Kelompok pertama adalah
kelompok intervensi yang mendapat vitamin D selama 2 bulan dan kelompok
kedua adalah kelompok kontrol yang tidak mendapat vitamin D.
Pada tabel 4.1 menampilkan karakteristik subyek penelitian yaitu subyek
berjenis kelamin laki-laki pada kelompok intervensi berjumlah 16 orang (53,3%)
dan 17 orang (56,7%) pada kelompok kontrol. Hasilnya tidak ditemukan
perbedaan karakteristik subyek penelitian berdasarkan jenis kelamin (p = 0,759).
Rerata usia pada kelompok intervensi adalah 47,8 tahun dengan usia termuda 24
tahun dan tertua 66 tahun. Sementara itu, pada kelompok kontrol dengan rerata
usia 40,36 tahun dengan usia termuda 20 tahun dan usia tertua 63 tahun. Hasilnya
tidak ditemukan perbedaan karakteristik subyek penelitian berdasarkan usia (p =
0,074). Penelitian ini sejalan dengan penelitian Song hancheng et al (2017) bahwa
insiden neuropati optik toksik ini tidak mempunyai predileksi ras, jadi semua ras
dapat mengalami neuropati optik toksik serta ditemukan seimbang antara laki-laki
dan perempuan, dan dapat mengenai semua umur.7 Penelitian ini juga sejalan
dengan penelitian Bansback et al (2016) yang melaporkan bahwa tidak ada
hubungan yang signifikan antara ras, usia, jenis kelamin dengan penurunan nilai
sensitivitas kontras.41
Pada tabel 4.2 menampilkan hasil pemeriksaan visus kedua mata sebelum
dan sesudah intervensi pada dua kelompok studi. Hasil dari pemeriksaan visus OD
dan OS pre dan post intervensi tidak terdapat perbedaan visus pada OD sebelum
intervensi pada dua kelompok studi (p = 0,347) setelah dianalisis dengan
menggunakan uji Kruskal Wallis. Kemudian juga tidak terdapat perbedaan visus
pada OS sebelum intervensi pada dua kelompok studi (p = 0,347) setelah
dianalisis dengan menggunakan uji Kruskal Wallis. Setelah dilakukan intervensi
 52

dengan pemberian vitamin D, baik pada kelompok intervensi dan kelompok

kontrol, pada mata kanan (OD) dan mata kiri (OS) tidak menunjukkan perubahan
proporsi untuk masing-masing visus dibandingkan sebelum pemberian intervensi.
Hasil ini sejalan dengan penelitian Salmon J.F et al yang melaporkan bahwa
kehilangan nilai sensitivitas kontras dapat menerangkan pada pasien yang
mendapat terapi etambutol mempunyai visus dan persepsi warna yang normal,
namun masih mengeluhkan gangguan visual.62
Pada tabel 4.3 menampilkan hasil pemeriksaan sensitivitas kontras pada
OD dan OS antara sebelum (pre intervensi) dan sesudah (post intervensi) pada
kelompok subyek diberikan vitamin D (kelompok intervensi) dan kelompok
kontrol. Hasil dari perbedaan sensitivitas kontras pada OD dan OS pre dan post
intervensi dengan menggunakan uji Mann Whitney, menunjukkan bahwa terdapat
perbedaan sensitivitas kontras mata kanan yang signifikan (p < 0,001) antara
kelompok intervensi dan kelompok kontrol pada mata kanan (OD) setelah
intervensi. Kemudian juga dengan menggunakan uji Mann Whitney,
menunjukkan bahwa terdapat perbedaan sensitivitas kontras mata kiri (OS) yang
signifikan (p < 0,001) antara kelompok intervensi dan kelompok kontrol pada
mata kiri (OS) setelah intervensi. Hasil ini sejalan dengan penelitian Septilia
Sugiarti dkk (2018) yang melaporkan bahwa vitamin D diteliti berfungsi sebagai
imunomodulator yang terlibat dalam aktivasi makrofag melawan pathogen yang
mampu meningkatkan respon inflamasi penderita TB paru sehingga terjadi
perbaikan klinis yang cukup signifikan. Vitamin D sebagai suplemen terapi OAT
menunjukkan pengaruh yang signifikan dalam perbaikan klinis karena membantu
dalam memodulasi respon imun dalam melawan mycobacterium tuberculosis.19
Hal ini juga sejalan dengan penelitian Khasaf Junaid et al (2019) dari Pakistan
yang melaporkan tinggi prevalensi defisiensi vitamin D pada pasien TB paru
menunjukkan bahwa vitamin D merupakan faktor risiko untuk perkembangan
aktif tuberkulosis, oleh karena itu mempertahankan pemberian vitamin D pada
pasien TB paru dapat berguna untuk mengendalikan mycobacterium
tuberculosis.8,9
 53

Pada tabel 4.4 menunjukkan perubahan nilai (delta) sensitivitas kontras

antara sebelum dan sesudah pemberian intervensi pada mata kanan (OD) dan mata
kiri (OS). Hasil dari perubahan nilai (delta) sensitivitas kontras antara pre dan post
intervensi OD dan OS dengan menggunakan uji Mann Whitney, menunjukkan
bahwa terdapat perbedaan nilai delta sensitivitas kontras mata kanan (OD) yang
signifikan (p < 0,001) antara kelompok intervensi dan kelompok kontrol.
Kemudian juga dengan menggunakan uji Mann Whitney, menunjukkan bahwa
terdapat perbedaan nilai delta sensitivitas kontras mata kiri (OS) yang signifikan
(p < 0,001) antara kelompok intervensi dan kelompok kontrol. Hasil ini sejalan
dengan penelitian Akshatha Lalesh et al (2017) yang menyatakan bahwa
kekurangan vitamin D dapat terjadi dan dapat memburuk saat pengobatan TB paru
dimulai, sehingga hasil penelitian sebelumnya adanya epidemi insufisiensi
vitamin D di seluruh dunia saat ini disarankan untuk merekomendasikan
suplementasi vitamin D pada pasien TB paru untuk hasil pengobatan yang lebih
baik.21 Hal ini sejalan dengan penelitian Salmon J.F et al yang melaporkan bahwa
pemeriksaan sensitivitas kontras dapat efektif untuk mendeteksi subklinik
toksisitas etambutol dan selanjutnya dapat dijadikan untuk monitoring rutin fungsi
okular pada pasien dengan terapi etambutol.62
Pada tabel 4.5 menunjukkan perbedaan nilai sensitivitas kontras antara
sebelum dan sesudah pemberian intervensi pada mata kanan (OD) dan mata kiri
(OS) pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol. Hasil dari perbedaan nilai
sensitivitas kontras pada OD dan OS antara pre dan post intervensi yaitu
kelompok intervensi baik pada mata kanan (OD) dan mata kiri (OS) menunjukkan
terdapat peningkatan nilai sensitivitas kontras yang signifikan (p < 0,001) antara
sebelum dan sesudah pemberian vitamin D 1000 IU selama 8 minggu (2 bulan),
setelah dianalisis dengan menggunakan uji Wilcoxon. Namun, pada kelompok
kontrol tidak terdapat perbedaan yang signifikan (p > 0,05) nilai sensitivitas
kontras pada mata kanan (OD) dan mata kiri (OS). Hasil ini sejalan dengan
penelitian Rindawati (2010) yang melaporkan bahwa terdapat nilai sensitivitas
kontras membaik yang bermakna secara statistik pada kelompok intervensi setelah
diberi zinc sulfate 40 mg oral selama 2 bulan dan tidak terdapat perbedaan yang
bermakna secara statistik terhadap nilai sensitivitas kontras pada kelompok
kontrol.26
 BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 Kesimpulan
1. Jumlah subyek berjenis kelamin laki-laki adalah sebanyak 16 orang (53,3%)
pada kelompok yang diberikan suplemen vitamin D dengan rerata usia 47,8
tahun. Sementara itu, pada kelompok kontrol jumlah subyek berjenis kelamin
laki-laki adalah sebanyak 17 orang (56,7%) pada kelompok yang tidak
diberikan suplemen vitamin D dengan rerata usia 40,36 tahun.
2. Nilai sensitivitas kontras sebelum intervensi pada kelompok subyek yang
diberikan suplemen vitamin D dengan nilai median sebesar 1,65 (1,55-1,70)
dan nilai sensitivitas kontras sebelum intervensi pada kelompok subyek
kontrol dengan nilai median sebesar 1,65 (1,55-1,70).
3. Nilai sensitivitas kontras setelah intervensi pada kelompok subyek yang
diberikan suplemen vitamin D dengan nilai median sebesar 1,95 (1,85-1,95)
dan nilai sensitivitas kontras setelah intervensi pada kelompok subyek kontrol
dengan nilai median sebesar 1,65 (1,55-1,70).
4. Perubahan nilai sensitivitas kontras pada kelompok yang diberikan suplemen
vitamin D dengan nilai median sebesar 0,30 (0,15-0,40) dan nilai
sensitivitas kontras pada kelompok kontrol dengan nilai median sebesar
0 (-0,10-0).
5. Terdapat perbedaan perubahan nilai sensitivitas kontras yang signifikan
(p<0,001) antara kelompok yang diberikan suplemen vitamin D dengan
kelompok kontrol pada mata kanan (OD) dan mata kiri (OS).

54
 55

6.2 Saran
1. Evaluasi pemeriksaan uji sensitivitas kontras pada penderita TB paru yang
mendapat terapi etambutol dapat dilakukan sebagai skrining awal terjadinya
kerusakan saraf optik.
2. Pemberian suplemen vitamin D pada penderita TB paru yang mendapat terapi
etambutol dalam studi ini terbukti secara signifikan meningkatkan nilai
sensitivitas kontras pada kedua mata subyek, sehingga pemberian suplemen
vitamin D sangat direkomendasikan.
3. Suplemen vitamin D sangat dianjurkan diberikan kepada penderita TB paru
karena vitamin D dapat berperan sebagai imunomodulator yang dapat
menghambat perkembangan dari infeksi mycobacterium tuberculosis dan
sebagai terapi penanganan terhadap penurunan sensitivitas kontras akibat efek
samping dari pemberian obat etambutol.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Petunjuk Teknis Pengobatan

Pasien TB Resistan Obat Dengan Panduan Standar Jangka Pendek di
Fasyankes TB Resistan Obat. Jakarta. 2017.
2. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Petunjuk Teknis
Penatalaksanaan Tuberkulosis Resisten Obat Di Indonesia. Jakarta:
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2020
3. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course 5:
Neuro-Ophthalmology. In American Academy of Ophthalmology; 2020-2021
4. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course
12: Retina and Vitreous. In American Academy of Ophthalmology; 2020-
2021
5. Chen, S., M. Lin dan S. Sheu. Incidence and prognostic factor ofethambutol-
related optic neuropathy:10-year experience in southern Taiwan. 2015.
6. Guillet Virginie, Chevrollier Arnaud' Cassereau J' E'thambutol-Induced Optic
Neuroparhy Linked to PAl lvtuiation and Mitochondrial Toxicity' [n:
Mitochonrion o"pr. Bio & Genetique.centre Hospitalier Universitaire'France'
2009. pl-18
7. Song W, S hancheng. The rare ethambutol - induce optic neuropathy A case
report and literatur review. Medicine (Baltimore). 2017 Jan; 96(2)
8. Sinaga BYM, Amin M, Siregar Y, Sarumpaet SM. Correlation between
vitamin D receptor gene FOKI and BSMI polymorphisms and the
susceptibility to pulmonary tuberculosis in an Indonesian Batak-ethnic
population. Acta Med Indones. 2014;46(4):275−82.
9. Rashedi J, Asgharzadeh M, Moaddab SR, Sahebi L, Khalili M, Mazani M.
Vitamin D receptor gene polymorphism and vitamin D plasma concentration:
correlation with susceptibility to tuberculosis. Adv Pharm Bull. 2014;4(Suppl
2):607−11.
10. Sutaria N, Liu CT, Chen TC. Vitamin D status, receptor gene polymorphisms,
and supplementation on tuberculosis: a systematic review of case-control

56
 57

studies and randomized controlled trials. J Clin Transl Endocrinol.

2014;1(4):151−60.
11. Paramita, Louisa M. Berbagai manfaat Vitamin D. Cdk-257.
2017;44(10):736-740.
12. Salahuddin N, Ali F, Hasan Z, Rao N, Aqeel M, Mahmood F. Vitamin D
accelerates clinical recovery from tuberculosis: results of the SUCCINCT
Study [Supplementary Cholecalciferol in recovery from tuberculosis]. A
randomized, placebo-controlled, clinical trial of vitamin D supplementation in
patients with pulmonary tuberculosis'. BMC Infectious Diseases 2013; 13:
22.
13. Mily A, Rekha RS, Kamal SM, et al. Significant Effects of Oral
Phenylbutyrate and Vitamin D3 Adjunctive Therapy in Pulmonary
Tuberculosis: A Randomized Controlled Trial. PLoS ONE 2015; 10(9):
e0138340.
14. Daley P, Jagannathan V, John KR, et al. Adjunctive vitamin D for treatment
of active tuberculosis in India: a randomised, double-blind, l. Lancet Infect
Dis 2015; 15(5): 528-34.
15. Tukvadze N, Sanikidze E, Kipiani M, et al. High-dose vitamin D3 in adults
With pulmonary tuberculosis: a double-blind randomized controlled trial. Am
J Clin Nutr 2015; 102 (5): 1059-69.
16. Ganmaa D, Munkhzul B, Fawzi W, et al. High-Dose Vitamin D3 During
Tuberculosis Treatment in Mongolia: A Randomised Controlled Trial. Am J
Respir Crit Care Med 2017; 195 (5): 628-37.
17. Wei R, Christakos S. Mechanisms underlying the regulation of innate and
adaptive immunity by vitamin D. Nutrients 2015 Oct;7(10):8251e60.
18. Bansback, et all. In Determinants of health related quality of life and health
state utility in patients with age related macular degeneration: the association
of contrast sensitivity and visual acuity. Health Economics and Decision
Science. The University of Sheffield. Department of Ophthalomology.2016
September.(6):533–543.
19. Plaza-Diaz J, Mesa MD. Vitamin D: classic nd novel actions. Ann Nutr
Metab 2018;72(2):87e95.
 58

20. Septilia Sugiarti dkk. Vitamin D berfungsi sebagai imunomodulator yang

terlibat dalam aktivasi makrofag melawan patogen. 2018
21. Akshatha Lalesh. Effect of DOTS Treatment on Vitamin D Levels in
Pulmonary Tuberculosis.April 2017
22. JY Hong. Association between vitamin D deficiency and tuberculosis in a
Korean population. January 2014

23. Reins RY, McDermott AM. Vitamin D: Implications for ocular disease an
therapeutic potensial.Exp Eye Res.2015;134:101-110.DOI:10.1016/j.exer.
2015.02.2019
24. Ozturk E Effect of Vitamin D Deficiency on Contrast Sensitivity Function.
Current Eye Research 45 (12):1-6. June 2020.
25. Mathieu Uro. Age-Related Vitamin D Deficiency Is Associated with Reduced
Macular Ganglion Cell Complex: A Cross-Sectional High-Definition Optical
Coherence Tomography Study. June 2015
26. Rindawati. Pengaruh Pemberian Zinc Terhadap Nilai Sensitivitas Kontras
pada Penderita Tuberkulosis yang Mendapat Etambutol. Tesis Program
Pendidikan Dokter Spesialis Universitas Andalas. Padang. 2010
27. Nur Azizah Juzmi, Batari Todja Umar, Rahasiah Taufik.Neuropati Optik
Toksik Setelah Pemberian Etambutol Pada Penderita Tuberkulosis Di
Makassar. JST Kesehatan, Juli 2014, Vol.4 No.3 : 269 – 276
28. Merdian A. (2003). Peran Serta dokterPraktek Umum Swasta pada DOTS
dalam Simposium Hari TB sedunia. Jakarta: Ikatan Dokter Indonesia. Meyer
D., Kubis KC. & WolfMA. (2003). Chiasmopathy. Survey ophthalmology,
44:329-35
29. Cem Cenkaya. Effect of Vitamin D Deficiency on Contrast Sensitivity
Function. January 2020. Pages 1619-1624
30. Kumar A, Sandramouli S, Verma L. Ocular ethambutol toxicity: Is it
reversible? J Clin Neuro-ophthalmol. 1993;1(13):15-18.
31. Menon V, Jain D, Saxena R, Sood R. Prospective evaluation of visual
function for early detection of ethambutol toxicity. Br J Ophthalmol.
2009;93:1251-4.
 59

32. Choi SY, Hwang JM. Optic neuropathy associated with ethambutol in
Koreans. Korean J Ophthalmol. 1997;11:106-10.
33. Melamud A, Kosmorsky GS, Lee MS. Ocular ethambutol toxicity: a case re-
port. Mayo Clin Proc. 2003;78:1409-11.
34. Menon V., Jain D. & Saxena R.(2009). Prospective evaluation of visual
function for early detection of ethambutol toxicity. Br J ophthalmol, 93: 1251-
4.
35. Kanski JJ. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach (Sixth Edition).
London: Elsevier, 2017.
36. Trusiewicz D. Farnsworth 100-Hue test in diagnosis of ethambutol-induced
da-mage to optic nerve. Ophthalmologica. 2013;171:425-31.
37. Ryan SJ, Hinton DR, Scachat AP, Wilkinson CP. Retina (Fourth Edition).
London: Elsevier, 2016.
38. Kidd DP, Newman NJ, Biousse V. Neuro-Ophthalmology: Blue Book of
Neurology (First Edition). China: Elsevier, 2018.
39. Chan JW. Optic Nerve Disorders: Diagnosis and Management (First Edition).
New York: Springer, 2017.
40. Polak BC, Leys M, van Lith GH. Blue-yellow colour vision changes as early
symptoms of ethambutol oculotoxicity. Ophthalmologica. 2012;191:223-6.
41. Bansback, et all. In Determinants of health related quality of life and health
state utility in patients with age related macular degeneration: the association
of contrast sensitivity and visual acuity. Health Economics and Decision
Science. The University of Sheffield. Department of Ophthalomology.2016
September.(6):533–543.
42. Kim U, Hwang JM. Early stage ethambutol optic neuropathy: retinal nerve
fiber layer and optical coherence tomography. Eur J Ophthalmol
2019;19:466–469.
43. Chai SJ, Foroozan R. Decreased retinal nerve fibre layer thickness detected
by optical coherence tomography in patients with ethambutol-induced optic
neuropathy. Br J Ophthalmol 2017;91: 895–897.
 60

44. Zoumalan CI, Agarwal M, Sadun AA. Optical coherence tomography can
measure axonal loss in patients with ethambutolinduced optic neuropathy.
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2015;243:410–416.
45. Chan RY, Kwok AK. Ocular toxicity of ethambutol. Hong Kong Med J
2016;12:56–60.
46. Fraunfelder FW, Sadun AA, Wood T. Update on ethambutol optic
neuropathy. Expert Opin Drug Saf 2016;5:615–618.
47. Lee EJ, Kim SJ, Choung HK, et al. Incidence and clinical features of
ethambutol-induced optic neuropathy in korea. J Neuroophthalmol
2018;28:269–277.
48. Tsai RK, Lee YH. Reversibility of ethambutol optic neuropathy. J Ocul
Pharmacol Ther 2014;13:473–477.
49. Kumar A, Sandramouli S, Verma L, et al. Ocular ethambutol toxicity: is it
reversible? J Clin Neuroophthalmol 2013;13:15–17.
50. Menon V, Jain D, Saxena R, Sood R. Prospective evaluation of visual
function for early detection of ethambutol toxicity. Br J Ophthalmol
2019;93:1251–1254.
51. Kim YK, Hwang JM. Serial retinal nerve fiber layer changes in patients with
toxic optic neuropathy associated with antituberculosis pharmacotherapy. J
Ocul Pharmacol Ther 2019;25:531–535.
52. Kwok A. (2006). Ocular Toxicity of Ethambutol. Drug Review.
HongkongMedical Dairy. 2:2. Lavanya V., Rao., & Sulatha VB. (2006).
Ocular toxicity of antituberculosis treatment. Kerala journal of
ophthalmology, 18:3. Menon V., Jain D. & Saxena R. (2019).
53. Prospective evaluation of visual function for early detection of ethambutol
toxicity. Br J ophthalmol, 93: 1251-4.
54. Su-Ann L. (2016). Ethambutol-associatedoptic neuropathy. Singapore:
Department of ophthalmology Tan Tock Seng Hospital. Tsai RK. & Lee YH.
Reversibility of ethambutol optic neuropathy. J Ocul Pharmacol Ther,
13;473-7.
 61

55. Parvaiz A Koul Department of Internal and Pulmonary Medicine, Sher-i-

Kashmir Institute of Medical Sciences, Soura, Srinagar -190 011, Jammu and
Kashmir, India. 2015
56. Chan JW. Nutritional and toxicoptic neuropathies in Optic nervedisorders.
First edition. New york:Springer. 2017
57. Eva PR. & Whitcher JP. (2007).Ophthalmologic examination inVaughan &
Asbury’s generalophthalmology, 17th ed. New York :Mc Graw hill-Lange
co.Gupta V., Gupta A., & Rao NA. 2007.
58. Beck Roy W. Optic Neuritis. In: Walsh and Hoyt's Clinical
Neuroophthalmology.Vol I. Editor Neil R. Meller.MD & Nancy J. Newman.
MD.Williams & Wilkins. 1998. 612-3
59. Woods Russell L, Wood Joanne M. The role of contrast sensitivity charts
andcontrast letter charts inclinical practice. Clin Exp Optometry. 2014;78:2:
43-57
60. Arditi A, Improving the Design of the Letter Contrast Sensitivity
Test.Investigative Ophthalmology & Visual Science. June 2015;46:2225-29
61. Salmon JF, Carmichael TR, Welsh NH, Use of contrast sensitivity
measurementin the detection of subclinical ethambutol toxic optic
neuropathy. Br JOphthalmol. 7 l (3): 192-6.
62. Pelli D G, Robson J G, Wilkins J A J. The Design of a New Letter Chart
forMeasuring Contrast Sensitivity. Institute for Sensory Research,
SyracuseUniversity, U.S.A, Cambridge University, England October 2012.
pl87-197
62
63
64
65
66
67
 68

Lampiran 2

STATUS PASIEN PENELITIAN

(INTERVENSI)

Tanggal pemeriksaan : …………………………………………………………….

I. Data Demografi

Nama : …………………………………………………………….
Alamat lengkap : …………………………………………………………….
Telepon : …………………………………………………………….
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan
Umur : …………………………………………………………….
Suku : …………………………………………………………….

II. Anamnesis
1. Keluhan Utama:
2. Sudah berapa lama mendapat terapi etambutol:
3. Keluhan Tambahan:

III. Pemeriksaan Mata

OD OS
Visus:
Segmen Anterior:
Palpebra superior
Palpebra inferior
Konjuntiva tarsal sup
Konjungtiva tarsal inf
Konjungtiva bulbi
Kornea
Bilik mata depan
Iris
Pupil
Lensa

Segmen Posterior:
Media
Papil
Retina
Makula

Nilai Sensitivitas Kontras:

Pre - Vitamin D 1000 IU
Post - Vitamin D (8 Minggu)
 69

Lampiran 3

STATUS PASIEN PENELITIAN

(KONTROL)

Tanggal pemeriksaan : …………………………………………………………….

I. Data Demografi

Nama : …………………………………………………………….
Alamat lengkap : …………………………………………………………….
Telepon : …………………………………………………………….
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan
Umur : …………………………………………………………….
Suku : …………………………………………………………….

II. Anamnesis
1. Keluhan Utama:
2. Sudah berapa lama mendapat terapi etambutol:
3. Keluhan Tambahan:

III. Pemeriksaan Mata

OD OS
Visus:
Segmen Anterior:
Palpebra superior
Palpebra inferior
Konjuntiva tarsal sup
Konjungtiva tarsal inf
Konjungtiva bulbi
Kornea
Bilik mata depan
Iris
Pupil
Lensa

Segmen Posterior:
Media
Papil
Retina
Makula

Nilai Sensitivitas Kontras:

Pre - 8 Minggu
Post - 8 Minggu
70
71
 72

AWAL SETELAH 2 BULAN

NO NAMA JK USIA PASIEN VISUS TIO (mmHg) NILAI SK VISUS TIO (mmHg) NILAI SK
0D 0S OD OS OD OS OD OS OD OS OD OS
1 M. Haris L 48 1 6/7.5 6/7.5 14 13 1.65 1.65 6/7.5 6/7.5 13 13 1.95 1.95
2 Misriyanti P 45 1 6/6 6/6 12 12 1.65 1.65 6/6 6/6 11 12 1.95 1.95
3 Zulfan Tobing L 48 1 6/7.5 6/7.5 15 13 1.70 1.65 6/7.5 6/7.5 12 14 1.95 1.95
4 Fondazisokhi L 48 1 6/9 6/12 13 14 1.70 1.70 6/9 6/12 14 14 1.95 1.85
5 Dina Siregar P 43 1 6/12 6/12 15 15 1.65 1.65 6/12 6/12 13 13 1.95 1.95
6 Panda Hutahulu P 24 1 6/6 6/9 12 13 1.65 1.65 6/6 6/9 15 14 1.95 1.95
7 Irwanto L 36 1 6/7.5 6/12 15 12 1.65 1.65 6/7.5 6/12 12 12 1.95 1.85
8 Rasmi P 61 1 6/12 6/15 13 15 1.65 1.65 6/12 6/15 14 12 1.85 1.95
9 M. Ramadhana L 28 1 6/6 6/6 12 13 1.65 1.65 6/6 6/6 13 14 1.95 1.95
10 Hamdan Umar L 59 1 6/9 6/12 16 15 1.65 1.65 6/9 6/12 12 12 1.95 1.95
11 Fine Hutabarat P 62 1 6/12 6/12 12 13 1.70 1.70 6/12 6/12 12 12 1.95 1.95
12 Lianna Br Gurusinga P 54 1 6/7.5 6/7.5 14 14 1.65 1.65 6/7.5 6/7.5 12 13 1.95 1.95
13 Andryono L 39 1 6/9 6/7.5 13 12 1.65 1.65 6/9 6/7.5 14 12 1.95 1.95
14 Irpriyadi L 45 1 6/9 6/9 15 15 1.65 1.70 6/9 6/9 13 13 1.95 1.95
15 Kasiani P 54 1 6/9 6/12 13 12 1.65 1.55 6/9 6/12 15 14 1.85 1.85
16 Pinta Mehuli Barus P 55 1 6/7.5 6/9 11 13 1.65 1.65 6/7.5 6/9 12 12 1.95 1.95
17 Pilhumaisah P 66 1 6/12 6/9 15 17 1.65 1.55 6/12 6/9 12 13 1.95 1.95
18 Sukarman L 53 1 6/7.5 6/7.5 16 16 1.65 1.65 6/7.5 6/7.5 15 16 1.95 1.95
19 Irfan Nasution L 53 1 6/9 6/7.5 14 12 1.55 1.65 6/9 6/7.5 15 12 1.95 1.95
20 Sulaiman L 48 1 6/6 6/6 11 13 1.65 1.65 6/6 6/6 11 13 1.95 1.85
21 Leli Susanti P 50 1 6/7.5 6/9 12 12 1.65 1.65 6/7.5 6/9 11 12 1.95 1.95
22 M. Kholiadi L 54 1 6/6 6/7.5 14 12 1.65 1.65 6/6 6/7.5 12 12 1.85 1.95
23 Melintar Aritonang L 48 1 6/12 6/9 15 13 1.55 1.55 6/12 6/9 14 12 1.95 1.95
24 Nimrot Alberin L 51 1 6/7.5 6/7.5 17 16 1.65 1.65 6/7.5 6/7.5 15 14 1.95 1.95
25 Harapan Pangaribuan L 37 1 6/6 6/6 12 12 1.65 1.65 6/6 6/6 12 12 1.95 1.95
26 Aminah P 55 1 6/12 6/12 13 14 1.65 1.65 6/12 6/12 13 14 1.85 1.85
27 Chairani Nasution P 43 1 6/7.5 6/9 13 15 1.65 1.55 6/7.5 6/9 14 14 1.95 1.95
28 Siti Aidah P 42 1 6/9 6/9 17 17 1.65 1.65 6/9 6/9 13 14 1.95 1.95
29 Apriliany Sutama P 49 1 6/7.5 6/6 12 13 1.70 1.70 6/7.5 6/6 16 16 1.85 1.85
30 Novri Irranata L 36 1 6/12 6/15 15 14 1.65 1.65 6/12 6/15 15 13 1.95 1.95
31 Moris Beker L 33 2 6/7.5 6/7.5 15 15 1.65 1.65 6/7.5 6/7.5 15 14 1.65 1.65
32 Suyatman L 48 2 6/12 6/9 14 12 1.55 1.65 6/12 6/9 14 13 1.55 1.65
33 Suwondo Krisno L 39 2 6/9 6/7.5 12 14 1.65 1.65 6/9 6/7.5 13 13 1.65 1.65
34 Sri Devi P 25 2 6/6 6/6 13 13 1.65 1.65 6/6 6/6 12 14 1.65 1.65
35 Ganda Anjas L 50 2 6/9 6/7.5 12 14 1.65 1.65 6/9 6/7.5 13 12 1.65 1.65
36 Siti Dermawati P 28 2 6/6 6/7.5 16 14 1.65 1.70 6/6 6/7.5 12 13 1.65 1.70
37 Suzaningsih P 56 2 6/15 6/12 16 17 1.65 1.65 6/15 6/12 15 14 1.65 1.65
38 Sri Yulianda Siregar P 25 2 6/6 6/6 12 13 1.65 1.65 6/6 6/6 13 13 1.65 1.65
39 Desmon Manurung L 58 2 6/12 6/9 15 13 1.55 1.65 6/12 6/9 15 13 1.55 1.65
40 Annisya Hannur P 52 2 6/9 6/9 11 12 1.70 1.70 6/9 6/9 15 13 1.70 1.70
41 Gunawan L 20 2 6/6 6/6 17 15 1.65 1.65 6/6 6/6 16 16 1.65 1.65
42 Deliana Sipahutar P 63 2 6/9 6/12 14 13 1.70 1.65 6/9 6/12 14 13 1.70 1.65
43 Wahyu Hidayat L 42 2 6/12 6/12 17 17 1.65 1.65 6/12 6/12 16 17 1.65 1.65
44 Wan Nurul P 24 2 6/6 6/6 13 12 1.65 1.65 6/6 6/6 13 13 1.65 1.65
45 Firdayanti P 39 2 6/9 6/12 11 13 1.55 1.55 6/9 6/12 12 12 1.55 1.55
46 Elsa Veronika P 20 2 6/6 6/6 14 15 1.65 1.70 6/6 6/6 14 15 1.65 1.70
47 Zulkifli L 56 2 6/9 6/7.5 17 16 1.65 1.65 6/9 6/7.5 16 16 1.65 1.65
48 Antoni Ginting L 50 2 6/7.5 6/7.5 12 11 1.65 1.65 6/7.5 6/7.5 12 12 1.65 1.65
49 Faisal Sihombing L 50 2 6/12 6/12 16 14 1.65 1.65 6/12 6/12 14 14 1.65 1.65
50 Feryanto Zulfikar L 53 2 6/7.5 6/9 14 14 1.65 1.65 6/7.5 6/9 15 14 1.65 1.65
51 Sri Rahayu P 34 2 6/6 6/7.5 17 15 1.65 1.65 6/6 6/7.5 13 14 1.65 1.65
52 Suwarni P 28 2 6/6 6/6 12 12 1.65 1.65 6/6 6/6 12 12 1.55 1.65
53 Jose Herianto L 25 2 6/6 6/6 14 16 1.65 1.65 6/6 6/6 11 13 1.65 1.65
54 Yanriko Simanjuntak L 23 2 6/6 6/6 17 15 1.65 1.65 6/6 6/6 14 16 1.65 1.55
55 Rati Yustika P 34 2 6/7.5 6/9 14 16 1.65 1.65 6/7.5 6/9 16 14 1.65 1.65
56 Ira Yanti P 23 2 6/9 6/9 12 11 1.65 1.65 6/9 6/9 12 11 1.55 1.65
57 Dedy Herisanto L 36 2 6/6 6/7.5 14 15 1.65 1.65 6/6 6/7.5 14 15 1.65 1.65
58 Parsaroan Sinaga L 62 2 6/12 6/9 13 13 1.55 1.65 6/12 6/9 13 14 1.55 1.65
59 Hadi Asri L 61 2 6/7.5 6/7.5 13 15 1.70 1.70 6/7.5 6/7.5 13 14 1.65 1.70
60 Suwito L 62 2 6/9 6/7.5 11 12 1.65 1.65 6/9 6/7.5 11 12 1.65 1.65

KETERANGAN:
1. INTERVENSI
2. KONTROL
 73

OUTPUT ANALISIS

Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

jk * kelompok 60 100.0% 0 0.0% 60 100.0%

jk * kelompok Crosstabulation

kelompok Total

intervemsi kontrol

Count 16 17 33

Expected Count 16.5 16.5 33.0

L
% within jk 48.5% 51.5% 100.0%

% within kelompok 53.3% 56.7% 55.0%

jk
Count 14 13 27

Expected Count 13.5 13.5 27.0

P
% within jk 51.9% 48.1% 100.0%

% within kelompok 46.7% 43.3% 45.0%

Count 30 30 60

Expected Count 30.0 30.0 60.0

Total
% within jk 50.0% 50.0% 100.0%

% within kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df Asymp. Sig. Exact Sig. (2- Exact Sig. (1-

(2-sided) sided) sided)

Pearson Chi-Square .067a 1 .795

Continuity Correctionb .000 1 1.000
Likelihood Ratio .067 1 .795
Fisher's Exact Test 1.000 .500
N of Valid Cases 60

a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 13.50.
b. Computed only for a 2x2 table
 74

Risk Estimate

Value 95% Confidence Interval

Lower Upper

Odds Ratio for jk (L / P) .874 .316 2.418

For cohort kelompok = intervemsi .935 .564 1.551

For cohort kelompok = kontrol 1.070 .641 1.786

N of Valid Cases 60

Case Processing Summary

kelompok Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

intervemsi 30 100.0% 0 0.0% 30 100.0%
usia
kontrol 30 100.0% 0 0.0% 30 100.0%

Descriptives

kelompok Statistic Std. Error

Mean 47.80 1.745

95% Confidence Interval for Lower Bound 44.23

Mean Upper Bound 51.37

5% Trimmed Mean 48.11

Median 48.00

Variance 91.338

intervemsi Std. Deviation 9.557

Minimum 24

usia Maximum 66

Range 42

Interquartile Range 11

Skewness -.531 .427

Kurtosis .441 .833

Mean 40.63 2.665

95% Confidence Interval for Lower Bound 35.18

kontrol
Mean Upper Bound 46.08

5% Trimmed Mean 40.56

 75

Median 39.00

Variance 213.068

Std. Deviation 14.597

Minimum 20

Maximum 63

Range 43

Interquartile Range 29

Skewness .096 .427

Kurtosis -1.489 .833

Tests of Normality

kelompok Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

intervemsi .142 30 .128 .971 30 .568

usia
kontrol .140 30 .138 .912 30 .017

a. Lilliefors Significance Correction

Mann-Whitney Test
Ranks

kelompok N Mean Rank Sum of Ranks

intervemsi 30 34.52 1035.50

usia kontrol 30 26.48 794.50

Total 60

Test Statisticsa

usia

Mann-Whitney U 329.500
Wilcoxon W 794.500
Z -1.784
Asymp. Sig. (2-tailed) .074

a. Grouping Variable: kelompok

 76

Visus OD Awal * kelompok

Crosstab
kelompok Total
intervensi kontrol
Count 6 11 17
Expected Count 8.5 8.5 17.0
6/6
% within Visus OD Awal 35.3% 64.7% 100.0%
% within kelompok 20.0% 36.7% 28.3%
Count 10 5 15
Expected Count 7.5 7.5 15.0
6/7,5
% within Visus OD Awal 66.7% 33.3% 100.0%
% within kelompok 33.3% 16.7% 25.0%
Count 7 8 15
Expected Count 7.5 7.5 15.0
Visus OD Awal 6/9
% within Visus OD Awal 46.7% 53.3% 100.0%
% within kelompok 23.3% 26.7% 25.0%
Count 7 5 12
Expected Count 6.0 6.0 12.0
6/12
% within Visus OD Awal 58.3% 41.7% 100.0%
% within kelompok 23.3% 16.7% 20.0%
Count 0 1 1
Expected Count .5 .5 1.0
6/15
% within Visus OD Awal 0.0% 100.0% 100.0%
% within kelompok 0.0% 3.3% 1.7%
Count 30 30 60
Expected Count 30.0 30.0 60.0
Total
% within Visus OD Awal 50.0% 50.0% 100.0%
% within kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

Chi-Square Tests
Value df Asymp. Sig. (2-sided)
Pearson Chi-Square 4.537a 4 .338
Likelihood Ratio 4.979 4 .289
Linear-by-Linear Association .313 1 .576
N of Valid Cases 60
a. 2 cells (20.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .50.

Risk Estimate

Value

Odds Ratio for Visus OD Awal (6/6 / 6/7,5) a

a. Risk Estimate statistics cannot be computed. They are only computed for a 2*2 table without
empty cells.
 77

Kruskal-Wallis Test

Ranks

Visus OD Awal N Mean Rank

6/6 17 34.91

6/7,5 15 25.50

6/9 15 31.50
kelompok
6/12 12 28.00

6/15 1 45.50

Total 60

Test Statisticsa,b

kelompok

Chi-Square 4.462
df 4
Asymp. Sig. .347

a. Kruskal Wallis Test

b. Grouping Variable: Visus OD Awal

Visus OS Awal * kelompok

Crosstab

kelompok Total

intervensi kontrol

Count 5 8 13

Expected Count 6.5 6.5 13.0

6/6
% within Visus OS Awal 38.5% 61.5% 100.0%

% within kelompok 16.7% 26.7% 21.7%

Count 8 10 18

Expected Count 9.0 9.0 18.0

6/7,5
Visus OS Awal % within Visus OS Awal 44.4% 55.6% 100.0%

% within kelompok 26.7% 33.3% 30.0%

Count 8 7 15

Expected Count 7.5 7.5 15.0

6/9
% within Visus OS Awal 53.3% 46.7% 100.0%

% within kelompok 26.7% 23.3% 25.0%

6/12 Count 7 5 12
 78

Expected Count 6.0 6.0 12.0

% within Visus OS Awal 58.3% 41.7% 100.0%

% within kelompok 23.3% 16.7% 20.0%

Count 2 0 2

Expected Count 1.0 1.0 2.0

6/15
% within Visus OS Awal 100.0% 0.0% 100.0%

% within kelompok 6.7% 0.0% 3.3%

Count 30 30 60

Expected Count 30.0 30.0 60.0

Total
% within Visus OS Awal 50.0% 50.0% 100.0%

% within kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df Asymp. Sig. (2-sided)

Pearson Chi-Square 3.315a 4 .507

Likelihood Ratio 4.095 4 .393
Linear-by-Linear Association 2.505 1 .113
N of Valid Cases 60

a. 2 cells (20.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.00.

Risk Estimate

Value

Odds Ratio for Visus OS Awal (6/6 / 6/7,5) a

a. Risk Estimate statistics cannot be computed. They are only computed for a 2*2 table without
empty cells.
 79

Kruskal-Wallis Test

Ranks

Visus OS Awal N Mean Rank

6/6 13 33.96

6/7,5 18 32.17

6/9 15 29.50
kelompok
6/12 12 28.00

6/15 2 15.50

Total 60

Test Statisticsa,b

kelompok

Chi-Square 3.259
df 4
Asymp. Sig. .515

a. Kruskal Wallis Test

b. Grouping Variable: Visus OS Awal

Visus OD Akhir * kelompok

Crosstab
kelompok Total

intervensi kontrol

Count 6 11 17
Expected Count 8.5 8.5 17.0
6/6
% within Visus OD Akhir 35.3% 64.7% 100.0%

% within kelompok 20.0% 36.7% 28.3%

Count 10 5 15

Visus OD Akhir Expected Count 7.5 7.5 15.0

6/7,5
% within Visus OD Akhir 66.7% 33.3% 100.0%

% within kelompok 33.3% 16.7% 25.0%

Count 7 8 15

6/9 Expected Count 7.5 7.5 15.0

% within Visus OD Akhir 46.7% 53.3% 100.0%

 80

% within kelompok 23.3% 26.7% 25.0%

Count 7 5 12

Expected Count 6.0 6.0 12.0

6/12
% within Visus OD Akhir 58.3% 41.7% 100.0%

% within kelompok 23.3% 16.7% 20.0%

Count 0 1 1

Expected Count .5 .5 1.0

6/15
% within Visus OD Akhir 0.0% 100.0% 100.0%

% within kelompok 0.0% 3.3% 1.7%

Count 30 30 60

Expected Count 30.0 30.0 60.0

Total
% within Visus OD Akhir 50.0% 50.0% 100.0%

% within kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df Asymp. Sig. (2-sided)

Pearson Chi-Square 4.537a 4 .338

Likelihood Ratio 4.979 4 .289
Linear-by-Linear Association .313 1 .576
N of Valid Cases 60

a. 2 cells (20.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .50.

Risk Estimate

Value

Odds Ratio for Visus OD Akhir (6/6 / 6/7,5) a

a. Risk Estimate statistics cannot be computed. They are only computed for
a 2*2 table without empty cells.
 81

Kruskal-Wallis Test

Ranks

Visus OD Akhir N Mean Rank

6/6 17 34.91

6/7,5 15 25.50

6/9 15 31.50
kelompok
6/12 12 28.00

6/15 1 45.50

Total 60

Test Statisticsa,b

kelompok

Chi-Square 4.462
df 4
Asymp. Sig. .347

a. Kruskal Wallis Test

b. Grouping Variable: Visus OD Akhir

Visus OS Akhir * kelompok

Crosstab

kelompok Total
intervensi kontrol

Count 5 8 13

Expected Count 6.5 6.5 13.0

6/6
% within Visus OS Akhir 38.5% 61.5% 100.0%

% within kelompok 16.7% 26.7% 21.7%

Count 8 10 18

Expected Count 9.0 9.0 18.0

Visus OS Akhir 6/7,5
% within Visus OS Akhir 44.4% 55.6% 100.0%

% within kelompok 26.7% 33.3% 30.0%

Count 8 7 15

Expected Count 7.5 7.5 15.0

6/9
% within Visus OS Akhir 53.3% 46.7% 100.0%

% within kelompok 26.7% 23.3% 25.0%

 82

Count 7 5 12

Expected Count 6.0 6.0 12.0

6/12
% within Visus OS Akhir 58.3% 41.7% 100.0%

% within kelompok 23.3% 16.7% 20.0%

Count 2 0 2

Expected Count 1.0 1.0 2.0

6/15
% within Visus OS Akhir 100.0% 0.0% 100.0%

% within kelompok 6.7% 0.0% 3.3%

Count 30 30 60

Expected Count 30.0 30.0 60.0

Total
% within Visus OS Akhir 50.0% 50.0% 100.0%

% within kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df Asymp. Sig. (2-sided)

Pearson Chi-Square 3.315a 4 .507

Likelihood Ratio 4.095 4 .393
Linear-by-Linear Association 2.505 1 .113
N of Valid Cases 60

a. 2 cells (20.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.00.

Risk Estimate

Value

Odds Ratio for Visus OS Akhir (6/6 / 6/7,5) a

a. Risk Estimate statistics cannot be computed. They are only computed for a 2*2 table without
empty cells.
 83

Kruskal-Wallis Test

Ranks

Visus OS Akhir N Mean Rank

6/6 13 33.96

6/7,5 18 32.17

6/9 15 29.50
kelompok
6/12 12 28.00

6/15 2 15.50

Total 60

Test Statisticsa,b

kelompok

Chi-Square 3.259
df 4
Asymp. Sig. .515

a. Kruskal Wallis Test

b. Grouping Variable: Visus OS Akhir

Case Processing Summary

kelompok Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

intervensi 30 100.0% 0 0.0% 30 100.0%

SK_OD
kontrol 30 100.0% 0 0.0% 30 100.0%
intervensi 30 100.0% 0 0.0% 30 100.0%
SK_OS
kontrol 30 100.0% 0 0.0% 30 100.0%
intervensi 30 100.0% 0 0.0% 30 100.0%
SK_ODakhir
kontrol 30 100.0% 0 0.0% 30 100.0%
intervensi 30 100.0% 0 0.0% 30 100.0%
SK_OSakhir
kontrol 30 100.0% 0 0.0% 30 100.0%
 84

Descriptives
kelompok Statistic Std. Error
Mean 1.6500 .00587

95% Confidence Lower Bound 1.6380

Interval for Mean Upper Bound 1.6620
5% Trimmed Mean 1.6528
Median 1.6500
Variance .001
intervensi Std. Deviation .03216
Minimum 1.55
Maximum 1.70
Range .15
Interquartile Range .00
Skewness -1.666 .427
Kurtosis 5.581 .833
SK_OD
Mean 1.6417 .00723

95% Confidence Lower Bound 1.6269

Interval for Mean Upper Bound 1.6564
5% Trimmed Mean 1.6435
Median 1.6500
Variance .002
kontrol Std. Deviation .03957
Minimum 1.55
Maximum 1.70
Range .15
Interquartile Range .00
Skewness -1.474 .427
Kurtosis 2.150 .833
Mean 1.6433 .00748
95% Confidence Lower Bound 1.6280
Interval for Mean Upper Bound 1.6586
5% Trimmed Mean 1.6454
Median 1.6500
Variance .002
SK_OS intervensi Std. Deviation .04097
Minimum 1.55
Maximum 1.70
Range .15
Interquartile Range .00
Skewness -1.353 .427
Kurtosis 1.857 .833
 85

Mean 1.6533 .00475

95% Confidence Lower Bound 1.6436
Interval for Mean Upper Bound 1.6631
5% Trimmed Mean 1.6546
Median 1.6500
Variance .001
kontrol Std. Deviation .02604
Minimum 1.55
Maximum 1.70
Range .15
Interquartile Range .00
Skewness -1.460 .427
Kurtosis 8.929 .833
Mean 1.9333 .00692
95% Confidence Lower Bound 1.9192
Interval for Mean Upper Bound 1.9475
5% Trimmed Mean 1.9370
Median 1.9500
Variance .001
intervensi Std. Deviation .03790
Minimum 1.85
Maximum 1.95
Range .10
Interquartile Range .00
Skewness -1.884 .427
Kurtosis 1.657 .833
SK_ODakhir
Mean 1.6333 .00807
95% Confidence Lower Bound 1.6168
Interval for Mean Upper Bound 1.6498
5% Trimmed Mean 1.6343
Median 1.6500
Variance .002
kontrol Std. Deviation .04420
Minimum 1.55
Maximum 1.70
Range .15
Interquartile Range .00
Skewness -1.188 .427
Kurtosis .335 .833
Mean 1.9300 .00743

95% Confidence Lower Bound 1.9148

Interval for Mean Upper Bound 1.9452
SK_OSakhir intervensi
5% Trimmed Mean 1.9333
Median 1.9500
 86

Variance .002
Std. Deviation .04068
Minimum 1.85
Maximum 1.95
Range .10
Interquartile Range .00
Skewness -1.580 .427
Kurtosis .527 .833
Mean 1.6500 .00587

95% Confidence Lower Bound 1.6380

Interval for Mean Upper Bound 1.6620
5% Trimmed Mean 1.6528
Median 1.6500
Variance .001
kontrol Std. Deviation .03216
Minimum 1.55
Maximum 1.70
Range .15
Interquartile Range .00
Skewness -1.666 .427
Kurtosis 5.581 .833

Tests of Normality
kelompok Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
intervensi .433 30 .000 .571 30 .000
SK_OD
kontrol .450 30 .000 .612 30 .000
intervensi .431 30 .000 .648 30 .000
SK_OS
kontrol .418 30 .000 .517 30 .000
intervensi .503 30 .000 .452 30 .000
SK_ODakhir
kontrol .447 30 .000 .634 30 .000
intervensi .488 30 .000 .492 30 .000
SK_OSakhir
kontrol .433 30 .000 .571 30 .000
a. Lilliefors Significance Correction
 87

Mann-Whitney Test

Ranks

kelompok N Mean Rank Sum of Ranks

intervensi 30 31.83 955.00

SK_OD kontrol 30 29.17 875.00
Total 60
intervensi 30 29.20 876.00
SK_OS kontrol 30 31.80 954.00
Total 60
intervensi 30 45.50 1365.00
SK_ODakhir kontrol 30 15.50 465.00
Total 60
intervensi 30 45.50 1365.00
SK_OSakhir kontrol 30 15.50 465.00
Total 60

Test Statisticsa
SK_OD SK_OS SK_ODakhir SK_OSakhir

Mann-Whitney U 410.000 411.000 .000 .000

Wilcoxon W 875.000 876.000 465.000 465.000
Z -.823 -.802 -7.104 -7.129
Asymp. Sig. (2-tailed) .411 .422 .000 .000
a. Grouping Variable: kelompok

Wilcoxon Signed Ranks Test

Ranks
N Mean Rank Sum of Ranks
Negative Ranks 0a .00 .00
Positive Ranks 30b 15.50 465.00
SK_ODakhir - SK_OD
Ties 0c
Total 30
Negative Ranks 0d .00 .00
Positive Ranks 30e 15.50 465.00
SK_OSakhir - SK_OS
Ties 0f
Total 30
a. SK_ODakhir < SK_OD
b. SK_ODakhir > SK_OD
c. SK_ODakhir = SK_OD
d. SK_OSakhir < SK_OS
e. SK_OSakhir > SK_OS
f. SK_OSakhir = SK_OS
 88

Test Statisticsa

SK_ODakhir - SK_OD SK_OSakhir - SK_OS

Z -4.962b -4.961b
Asymp. Sig. (2-tailed) .000 .000

a. Wilcoxon Signed Ranks Test

b. Based on negative ranks.

Wilcoxon Signed Ranks Test

Ranks

N Mean Rank Sum of Ranks

Negative Ranks 3a 2.00 6.00

Positive Ranks 0b .00 .00

SK_ODakhir - SK_OD
Ties 27c

Total 30
Negative Ranks 1d 1.00 1.00

Positive Ranks 0e .00 .00

SK_OSakhir - SK_OS
Ties 29f

Total 30

a. SK_ODakhir < SK_OD

b. SK_ODakhir > SK_OD
c. SK_ODakhir = SK_OD
d. SK_OSakhir < SK_OS
e. SK_OSakhir > SK_OS
f. SK_OSakhir = SK_OS

Test Statisticsa

SK_ODakhir - SK_OD SK_OSakhir - SK_OS

Z -1.633b -1.000b
Asymp. Sig. (2-tailed) .102 .317

a. Wilcoxon Signed Ranks Test

b. Based on positive ranks.
 89

Kedua Mata

Case Processing Summary

kelompok Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

intervensi 60 100.0% 0 0.0% 60 100.0%

SK_Awal
kontrol 60 100.0% 0 0.0% 60 100.0%
intervensi 60 100.0% 0 0.0% 60 100.0%
SK_Akhir
kontrol 60 100.0% 0 0.0% 60 100.0%

Descriptives

kelompok Statistic Std. Error

Mean 1.6467 .00473

95% Confidence Interval for Lower Bound 1.6372

Mean Upper Bound 1.6561

5% Trimmed Mean 1.6491

Median 1.6500

Variance .001

intervensi Std. Deviation .03667

Minimum 1.55

Maximum 1.70

Range .15

Interquartile Range .00

Skewness -1.495 .309

SK_Awal
Kurtosis 2.950 .608

Mean 1.6475 .00435

95% Confidence Interval for Lower Bound 1.6388

Mean Upper Bound 1.6562

5% Trimmed Mean 1.6500

Median 1.6500

kontrol Variance .001

Std. Deviation .03373

Minimum 1.55

Maximum 1.70
Range .15

Interquartile Range .00

 90

Skewness -1.654 .309

Kurtosis 4.162 .608

Mean 1.9317 .00504

95% Confidence Interval for Lower Bound 1.9216

Mean Upper Bound 1.9417

5% Trimmed Mean 1.9352

Median 1.9500

Variance .002

intervensi Std. Deviation .03902

Minimum 1.85

Maximum 1.95

Range .10

Interquartile Range .00

Skewness -1.679 .309

Kurtosis .846 .608

SK_Akhir
Mean 1.6417 .00507

95% Confidence Interval for Lower Bound 1.6315

Mean Upper Bound 1.6518

5% Trimmed Mean 1.6435

Median 1.6500

Variance .002

kontrol Std. Deviation .03924

Minimum 1.55
Maximum 1.70

Range .15

Interquartile Range .00

Skewness -1.435 .309

Kurtosis 1.865 .608

Tests of Normality

kelompok Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

intervensi .436 60 .000 .608 60 .000

SK_Awal
kontrol .446 60 .000 .567 60 .000
intervensi .497 60 .000 .471 60 .000
SK_Akhir
kontrol .451 60 .000 .608 60 .000

a. Lilliefors Significance Correction

 91

Kelompok Kasus

Wilcoxon Signed Ranks Test

Ranks

N Mean Rank Sum of Ranks

Negative Ranks 0a .00 .00

Positive Ranks 60b 30.50 1830.00

SK_Akhir - SK_Awal
Ties 0c

Total 60

a. SK_Akhir < SK_Awal

b. SK_Akhir > SK_Awal
c. SK_Akhir = SK_Awal

Test Statisticsa

SK_Akhir - SK_Awal

Z -6.996b
Asymp. Sig. (2-tailed) .000

a. Wilcoxon Signed Ranks Test

b. Based on negative ranks.

Kelompok Kontrol

Wilcoxon Signed Ranks Test

Ranks

N Mean Rank Sum of Ranks

Negative Ranks 4a 2.50 10.00

Positive Ranks 0b .00 .00

SK_Akhir - SK_Awal
Ties 56c

Total 60

a. SK_Akhir < SK_Awal

b. SK_Akhir > SK_Awal
c. SK_Akhir = SK_Awal
 92

Test Statisticsa

SK_Akhir - SK_Awal

Z -1.890b
Asymp. Sig. (2-tailed) .059

a. Wilcoxon Signed Ranks Test

b. Based on positive ranks.

Case Processing Summary

kelompok Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

intervensi 30 100.0% 0 0.0% 30 100.0%

Delta SK OD
kontrol 30 100.0% 0 0.0% 30 100.0%
intervensi 30 100.0% 0 0.0% 30 100.0%
Delta SK OS
kontrol 30 100.0% 0 0.0% 30 100.0%

Descriptives

kelompok Statistic Std. Error

Mean .2833 .00969

95% Confidence Interval Lower Bound .2635

for Mean Upper Bound .3031

5% Trimmed Mean .2833

Median .3000

Variance .003

intervensi Std. Deviation .05307

Minimum .15
Maximum .40
Delta SK OD
Range .25

Interquartile Range .05

Skewness -.378 .427

Kurtosis 1.395 .833

Mean -.0083 .00484

95% Confidence Interval Lower Bound -.0182

kontrol for Mean Upper Bound .0016

5% Trimmed Mean -.0037

Median .0000
 93

Variance .001

Std. Deviation .02653

Minimum -.10

Maximum .00

Range .10

Interquartile Range .00

Skewness -3.159 .427

Kurtosis 9.017 .833

Mean .2867 .01097

95% Confidence Interval Lower Bound .2642

for Mean Upper Bound .3091

5% Trimmed Mean .2880

Median .3000
Variance .004

intervensi Std. Deviation .06008

Minimum .15

Maximum .40

Range .25

Interquartile Range .01

Skewness -.467 .427

Kurtosis 1.111 .833

Delta SK OS
Mean -.0033 .00333

95% Confidence Interval Lower Bound -.0102

for Mean Upper Bound .0035

5% Trimmed Mean .0000

Median .0000

Variance .000

kontrol Std. Deviation .01826

Minimum -.10

Maximum .00

Range .10

Interquartile Range .00

Skewness -5.477 .427

Kurtosis 30.000 .833

 94

Tests of Normality

kelompok Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

intervensi .357 30 .000 .773 30 .000

Delta SK OD
kontrol .523 30 .000 .347 30 .000
intervensi .354 30 .000 .777 30 .000
Delta SK OS
kontrol .539 30 .000 .180 30 .000

a. Lilliefors Significance Correction

Mann-Whitney Test

Ranks

kelompok N Mean Rank Sum of Ranks

intervensi 30 45.50 1365.00

Delta SK OD kontrol 30 15.50 465.00

Total 60
intervensi 30 45.50 1365.00

Delta SK OS kontrol 30 15.50 465.00

Total 60

Test Statisticsa

Delta SK OD Delta SK OS

Mann-Whitney U .000 .000

Wilcoxon W 465.000 465.000
Z -7.126 -7.216
Asymp. Sig. (2-tailed) .000 .000

a. Grouping Variable: kelompok

Case Processing Summary

kelompok Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

intervensi 60 100.0% 0 0.0% 60 100.0%

DeltaSK
kontrol 60 100.0% 0 0.0% 60 100.0%
 95

Descriptives

kelompok Statistic Std. Error

Mean .2850 .00726

95% Confidence Interval for Lower Bound .2705

Mean Upper Bound .2995

5% Trimmed Mean .2861

Median .3000

Variance .003

intervensi Std. Deviation .05622

Minimum .15

Maximum .40

Range .25

Interquartile Range .04

Skewness -.410 .309

Kurtosis 1.059 .608

DeltaSK
Mean -.0058 .00293

95% Confidence Interval for Lower Bound -.0117

Mean Upper Bound .0000

5% Trimmed Mean -.0009

Median .0000

Variance .001

kontrol Std. Deviation .02272

Minimum -.10
Maximum .00

Range .10

Interquartile Range .00

Skewness -3.857 .309

Kurtosis 13.722 .608

Tests of Normality

kelompok Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

intervensi .355 60 .000 .771 60 .000

DeltaSK
kontrol .535 60 .000 .269 60 .000

a. Lilliefors Significance Correction

 96

Mann-Whitney Test
Ranks

kelompok N Mean Rank Sum of Ranks

intervensi 60 90.50 5430.00

DeltaSK kontrol 60 30.50 1830.00

Total 120

Test Statisticsa

DeltaSK

Mann-Whitney U .000
Wilcoxon W 1830.000
Z -10.182
Asymp. Sig. (2-tailed) .000

a. Grouping Variable: kelompok