PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

PERAWAT
NAMA LENGKAP

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus kasus yang saya minta
dibidang spesialisasi saya sebagai perawat, termasuk melayani konsultasi dari perawat-
perawat lain. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
yang tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege)
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya
jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Nomor Surat Tanda Registrasi:

Petunjuk Untuk Perawat:

Tuliskan kode untuk perawat menurut permintaan sejawat sesuai daftar “Kode untuk
Perawat” yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau Kewenangan klinis yang
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Kewenangan
klinis yang tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian I (Kewenangan
klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan klinis ini disetujui,
maka harus mengisi kembali formulir yang baru
Petunjuk Untuk Mitra Bestari:
Mohon melakukan telaah pada setiap Kewenangan klinis yang diminta oleh setiap perawat
sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan persetujuan yang tersedia.Persetujuan Mitra
Bestari
kepada Komite Keperawatan untuk pemberian penugasan klinik (clinical appointment)
dari Direktur Institusi / Rumah Sakit. Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada akhir
bagian II (rekomendasi Mitra Bestari)
Kode untuk Perawat :
1. Kompeten sepenuhnya.
2. Memerlukan supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena diluar kompetensinya.

Kode untuk Mitra Bestari :

1. Disetujui berwenang penuh.
2. Disetujui di bawah supervisi.

komitekeperawatanrswk.doc--1
3. Ditolak, karena bukan kompetensinya.

BAGIAN I: KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

KODE KODE
PERAWAT MITRA
(1/2/3) BESTARI
(1/2/3)

komitekeperawatanrswk.doc--2
Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
Melakukan tindakan keperawatan dalam rangka penyelamatan
jiwa
Melakukan tindakan keperawatan dalam upaya mempertankan
kelancaran jalan nafas
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan
oksigen***
Melakukan tindakan keperawatan dengan masalah tuberculosis
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan
sirkulasi darah***
Melakukan asuhan keperawatan dalam upaya mempertahankan
suhu tubuh
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan
cairan dan elektrolit***
Melakukan pemberian obat secara aman dan tepat sesuai
instruksi yang berwenang***
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemberian darah secara
aman***
Melakukan asuhan keperawatan terapi intravena sesuai instruksi
yang berwenang***
Melakukan asuhan keperawatan dalam upaya pemeliharaan akses
insersi kateter peripheral dan sentral***
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah
kardiovaskuler***
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah syok***
Melakukan pemantauan parameter hemodinamik kepada pasien
yang terpasang monitoring invasive hemodinamik***
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah edema
serebral***
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah tekanan intra
kranial***
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah metabolic***
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah hipoglikemi dan
hiperglikemi***
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah kanker***
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah persepsi,
sensori, visual dan auditori***

komitekeperawatanrswk.doc--3
Melakukan asuhan keperawatan perioperatif***
Melakukan kesiapan tempat tidur sesuai dengan kebutuhan
perawatan
Melakukan asuhan keperawatan pre, intra dan post anastesi***
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah reaksi
anafilaksis***
Melakukan asuhan keperawatan dalam upaya mengatasi masalah
nyeri***
Melakukan asuhan keperawatan dalam upaya mempertahankan
keutuhan (integritas) kulit***
Melakukan asuhan keperawatan luka***
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah konstipasi***
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah diare***
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan
nutrisi per oral
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan
nutrisi enteral***
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan
eliminasi urin
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan
eliminasi fekal
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan mobilisasi
Melakukan asuhan keperawatan dalam upaya pemenuhan
kebutuhan istirahat dan tidur
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah stress***
Melakukan asuhan keperawatan pencegahan terhadap
kekerasan***
Melakukan asuhan keperawatan pencegahan bunuh diri***
Melakukan asuhan keperawatan upaya peningkatan konsep
diri***
Melakukan asuhan keperawatan untuk stimulasi pertumbuhan
dan perkembangan bayi dan anak***
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah bayi dan
balita***
Melakukan asuhan keperawatan maternitas dan kesehatan
perempuan***

komitekeperawatanrswk.doc--4
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah kesehatan
imun***
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah HIV/AIDS***
Melakukan asuhan keperawatan dengan prinsip keselamatan
pasien
Melakukan upaya pencegahan yang mengancam kondisi
keselamatan dan keamanan melalui langkah-langkah precations
atau kewaspadaan yang tepat***
Melakukan program pengendalian infeksi nosocomial***
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan
kebersihan lingkungan klien dan peralatan***
Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan
kebersihan diri***
Melakukan asuhan keperawatan untuk mempersiapkan klien
dalam prosedur diagnostic dan penatalaksanaannya***
Melakukan asuhan keperawatan dengan menggunakan teknologi
informasi secara efektif dan tepat
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah dimensia* **
Melakukan tindakan keperawatan komplementer ***
Melakukan asuhan keperawatan dengan memberdayakan potensi
klien dan lingkungan (terapi modalitas keperawatan)***
Melakukan asuhan keperawatan pada masalah social, kultural
dan spiritual***
Melakukan penerimaan klien baru untuk memfasilitasi
kesinambungan pelayanan/asuhan***
Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah kebutuhan
khusus***
Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok khusus
(kesehatan sekolah, kesehatan kerja, lansia , lembaga
pemasyarakatan ,dll)***
Melakukan masalah kesehatan di fasilitas pelayanan/asuhan
keperawatan( home care, nursing home/residential health care),
fasilitas pelayanan/asuhan kesehatan bergerak ***
Melakukan asuhan keperawatan dalam menghadapi proses
berduka***
Melakukan asuhan keperawatan menjelang dan sesudah

komitekeperawatanrswk.doc--5
 kematian***
Melakukan pendidikan kesehatan sesuai kebutuhan***
Melakukan asuhan keperawatan melalui upaya promosi dan
prevensi (primer, sekunder dan tersier)***
Melakukan survilance untuk kepentingan asuhan
keperawatan***
Melakukan imunisasi sesuai program pemerintah***
Melakukan penggunaan alat kontrasepsi sesuai program
pemerintah***

Keterangan :
(***) artinya : dalam supervisi nurse, sesuai dengan Standart Kompetensi Perawat
Indonesia.
BAGIAN II: KEWENANGAN KLINIS SPESIFIK:
KODE KODE SEBUTKAN:
PERAWAT MITRA
(1/2/3) BESTARI
(1/2/3)

BAGIAN III: REKOMENDASI MITRA BESTARI

DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI
REKOMENDASI
TANGGAL

CATATAN

komitekeperawatanrswk.doc--6
 SUSUNAN MITRA BESTARI

NO NAMA KUALIFIKASI TANDA TANGAN

1. Retno Fatmawati, AMd. Kabid Keperawatan
Kep
2. Ira Puspita, AMd. Kep Karu IGD

3. Yudha Kurniawan, S. Kep Karu IKO

4. M. Fuad, AMd. Kep Karu ICU

5. Yuni Prastyo, AMd. Kep Karu Instalasi

Perinatologi
6. Nurul Azizah, S. ST Karu Instalasi Seruni

7. Laela Ratnawati, AMd. Karu Instalasi Dahlia

Kep
8. Ernawati, AMd. Kep Karu Instalasi Melati

9. Yuyun reni puji Astutik, Karu instalasi Mawar

AMd. Kep
10. Lusi Lestyowati, AMd. Karu Instalasi Nusa
Kep Indah

BAGIAN IV: KOMITE KEPERAWATAN / SUB KOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI
CATATAN
TANGGAL
CATATAN:

KETUA KOMITE KEPERAWATAN KETUA SUB KOMITE

KREDENSIAL

(Eka Rahma Erlyati, AMd. Kep) (Yuyun Reni P. A., AMd. Kep)

komitekeperawatanrswk.doc--7
komitekeperawatanrswk.doc--8