CONTOH PENGISIAN

LAPORAN KEJADIAN BENCANA

1. NAMA KEJADIAN : KEBAKARAN PEMUKIMAN

2. WAKTU KEJADIAN
a) Waktu Kejadian : 14:30
b) Hari : Minggu
c) Tanggal : 25 April 2021
3. LOKASI KEJADIAN
a) Dusun : Tanjung Pinang
b) RT : 01
c) RW : 03
d) Desa : Halu
e) Kecamatan : Balik Bukit
f) Kabupaten : Lampung Barat
4. PENYEBAB KEJADIAN
Kronologis kejadian : Api terlihat dari dalam rumah tepatnya ditengah rumah, menurut
informasi yang didapat kebakaran berasal dari hp yang sedang di cas
dengan waktu yang lama dan ditinggal oleh pemiliknya. Tetangga yang
melihat kejadian tersebut kemudian menghubungi pemadam kebakaran
dan api berhasil dipadamkan saat itu juga.
5. DAMPAK KEJADIAN
a) Bangunan
Rusak Ringan : 2 unit (an. Bpk. A dan B)
Rusak Sedang : 1 unit (an. Bpk. C)
Rusak Berat : 2 unit (an. Bpk. D dan E)
b) fasilitas Umum : Puskesmas AB sebagian Ruangan Terbakar
c) fasilitas Sosial :-
d) Sarana Umum : Jalan menuju kelokasi rusak berat hanya bisa dilalui Roda 2.
6. KORBAN JIWA/DALAM PENCARIAN :
a) Laki-laki : 2 orang (Luka Ringan An. Bpk. A dan An. Bpk CD Hilang)
b) Perempuan : 1 orang (Luka Ringan An. Ibu A)
c) Ibu Hamil : 2 orang (An. Ibu E dan Ibu F)
d) Ibu Menyusui : 4 orang (An. Ibu G, H, I danJ)
e) Lansia : 10 orang (An. Ibu AB, SD, EF, GT dan Bpk. HY, AM, KL, PK, RR dan TY)
f) Balita : 5 orang (An, L, P, U, T dan S)
7. UPAYA YANG TELAH DILAKSANAKAN :
* Tim Tagana melakukan Assesment sementara dilokasi kejadian dan melaporkan kajadian
tersebut ke Dinas Sosial Kabupaten Lampung Barat.
8. KEBUTUHAN MENDESAK :
a) Permakanan
b) Perlengkapan sandang keluarga
c) Perlengkapan masak
d) Perlengkapan kesehatan
9. KERUGIAN : -
10. DOKUMENTASI : terlampir
11. INFORMASI DAN KOMUNIKASI : Korwil Lampung Barat
12. TIM DILAPANGAN :
 Yuniarsih  Muhlizar
 Sulasmin  Riza Winata
 Tri Wahyudi  Dwi Adi Saputra
 Febri Kurniawan
 LAPORAN KEJADIAN BENCANA

1. NAMA KEJADIAN :
2. WAKTU KEJADIAN
a) Waktu Kejadian :
b) Hari :
c) Tanggal :
3. LOKASI KEJADIAN
a) Dusun :
b) RT :
c) RW :
d) Desa :
e) Kecamatan :
f) Kabupaten :
4. PENYEBAB KEJADIAN
Kronologis kejadian :

5. DAMPAK KEJADIAN
a) Bangunan
Rusak Ringan :-
Rusak Sedang :-
Rusak Berat :-
b) fasilitas Umum :-
c) fasilitas Sosial :-
d) Sarana Umum :-
6. KORBAN DALAM PENCARIAN :
a) Laki-laki : - Jiwa
b) Perempuan : - Jiwa
c) Ibu Hamil : - Jiwa
d) Ibu Menyusui : - Jiwa
e) Lansia : - Jiwa
f) Balita : - Jiwa
7. UPAYA YANG TELAH DILAKSANAKAN :
*
8. KEBUTUHAN MENDESAK :
a)
b)
c)
d)
9. KERUGIAN : -
10. DOKUMENTASI : terlampir
11. INFORMASI DAN KOMUNIKASI : Koordinator Wilayah Lampung Barat
12. TIM DILAPANGAN :
 Yuniarsih  Muhlizar
 Sulasmin  Riza Winata
 Tri Wahyudi  Dwi Adi Saputra
 Febri Kurniawan 