IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari pertama :
Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi
Rabu, 15-12-2021 Pemantauan respirasi S:
08.00WIB Observasi : Pasien mengatakan sesak napas

Pola napas tidak efektif O:

- Memonitor frekuensi, irama,
berhubungan dengan hambatan Frekuensi pernapasan : 30x/menit
pola napas kedalaman dan upaya napas
A:
Hasil : Frekuensi napas 30x/menit
Nyeri belum teratasi
- Memonitor pola napas (seperti
- Dispnea menurun
bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
- Frekuensi napas membaik
Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot,
- Kedalaman napas membaik
ataksis)
P:
Hasil : Hiperventilasi
Pertahankan intervensi
- Memonitor saturasi oksigen
Observasi :
Hasil : 98 %
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman
Terapeutik :
dan upaya napas
- Mendokumentasikan hasil - Monitor pola napas (seperti
pemantauan bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
Hasil : 30x/menit Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot,
Edukasi : ataksis)

- Menginformasikan hasil - Monitor saturasi oksigen

 Terapeutik :

- Dokumentasikan hasil pemantauan

pemantauan, jika perlu Edukasi :

- Informasikan hasil pemantauan,

jika perlu
Manajemen Nyeri
Rabu, 15-12-2021 Observasi :
- Mengidentifikasi lokasi, S :
karakteristik, durasi, frekuensi, Pasien mengatakan masih nyeri perut
kualitas, intesitas nyeri sebelah kiri
Hasil : O:
P : Nyeri perut sebelah kiri Pasien melakukan teknik relaksasi
Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk- nafas dalam
tusuk
09.00WIB Nyeri Akut berhubungan dengan A:
R :Nyeri dibagian perut sebelah kiri
agen cedera fiologis
S : Skala 6 (sedang) Nyeri belum teratasi
T : Nyeri dirasakan hilang timbul ±
- Keluhan nyeri menurun
10 menit
- Mengidentifikasi skala nyeri - Meringis menurun
Hasil : Skala 6 (sedang) - Keluhan sulit tidur menurun
- Mengidentifikasi factor yang - tekanan darah membaik
memperberat dan memperingan - pola tidur membaik
nyeri P:
Hasil : Pada saat nyeri timbul Pertahankan intervensi
Terapeutik :
 - Memberikan teknik - identifikasi lokasi, karakteristik,
nonfarmakolgis untuk mengurangi durasi, frekuensi, kualitas, intesitas
rasa nyeri (terapi music, nyeri
kompres air hangat/dingin,) - identifikasi skala nyeri
Hasil : Pasien dapat melakukannya - identifikasi factor yang
sendiri memperberat dan memperingan
Edukasi : nyeri
- Menjelaskan penyebab, periode - berikan teknik nonfarmakolgis
dan pemicu nyeri untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil : Pasien mulai memahami (terapi music, kompres air
yang dijelaskan tentang penyebab, hangat/dingin,)
periode, dan pemicu nyeri - jelaskan penyebab, periode dan
- Menjelaskan strategi meredakan pemicu nyeri
nyeri - kolaborasi pemberian obat
Hasil : klien melakukan teknik analgenik, jika perlu
relaksasi napas dalam
Kolaborasi :
- Mengkolaborasi pemberian obat
analgenik, jika perlu
Dukungan tidur
Observasi : S:
Rabu, 15-12-2021
- Mengidentifikasi pola aktivitas dan
Pasien mengatakan sulit tidur jika nyeri
tidur
Hasil :pasien mengatakan sulit tidur kepala muncul
 - Mengidentifikasi factor pengganggu O :
tidur (fisik dan/atau psikologis) - Pasien nampak lemas dan
Gangguan pola tidur berhubungan
10.00 WIB Hasil : pada saat nyeri kepalanya
dengan kurang control tidur mengantuk
muncul
Terapeutik : - Pasien nampak melakukan posisi
- Melakukan prosedur untuk fowler (setengah duduk)
meningkatkan kenyamanan (mis.
A:
Pijat, pengaturan posisi, terapi
akuprsur) Gangguan pola tidur belum teratasi
Hasil : posisi fowler (setengah - Keluhan sulit tidur dari meningkat
duduk) - Keluhan sering terjaga meningkat
Edukasi : -Keluhan istirahat tidak cukup
- Menjelaskan pentingnya tidur meningkat
cukup selama sakit Kemampuan beraktivitas meningkat
Hasil : pasien mengerti dan
P:
memahami penjelasan yang
diberikan Lanjutkan intervensi
- Identifikasi pola aktivitas dan tidur
- Identifikasi factor pengganggu tidur
- lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
- Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari kedua :
 Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi
Kamis, 16-12-2021 Pemantauan respirasi S:
08.00WIB Observasi : Pasien mengatakan sesak napas

Pola napas tidak efektif O:

- Memonitor frekuensi, irama,
berhubungan dengan hambatan Frekuensi pernapasan : 26x/menit
pola napas kedalaman dan upaya napas
A:
Hasil : Frekuensi napas 26x/menit
Nyeri belum teratasi
- Memonitor pola napas (seperti
- Dispnea menurun
bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
- Frekuensi napas membaik
Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot,
- Kedalaman napas membaik
ataksis)
P:
Hasil : Hiperventilasi
Pertahankan intervensi
- Memonitor saturasi oksigen
Observasi :
Hasil : 97 %
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman
Terapeutik :
dan upaya napas
- Mendokumentasikan hasil - Monitor pola napas (seperti
pemantauan bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
Hasil : 26x/menit Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot,
Edukasi : ataksis)

- Menginformasikan hasil - Monitor saturasi oksigen

pemantauan, jika perlu Terapeutik :

- Dokumentasikan hasil pemantauan

 Edukasi :

- Informasikan hasil pemantauan,

jika perlu
Manajemen Nyeri
Kamis, 16-12-2021 Observasi :
- Mengidentifikasi lokasi, S :
karakteristik, durasi, frekuensi, Pasien mengatakan nyeri perut
kualitas, intesitas nyeri mengurang
Hasil : O:
P : Nyeri perut sebelah kiri Pasien melakukan teknik relaksasi
Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk- nafas dalam
tusuk
09.00WIB Nyeri Akut berhubungan dengan A:
R :Nyeri dibagian perut sebelah kiri
agen cedera fiologis
S : Skala 3 (ringan) Nyeri belum teratasi
T : Nyeri dirasakan hilang timbul ±
- Keluhan nyeri menurun
10 menit
- Mengidentifikasi skala nyeri - Meringis menurun
Hasil : Skala 3 (ringan) - Keluhan sulit tidur menurun
- Mengidentifikasi factor yang - tekanan darah membaik
memperberat dan memperingan - pola tidur membaik
nyeri P:
Hasil : Pada saat nyeri timbul Pertahankan intervensi
Terapeutik : - identifikasi lokasi, karakteristik,
- Memberikan teknik durasi, frekuensi, kualitas, intesitas
nonfarmakolgis untuk mengurangi nyeri
 rasa nyeri (terapi music, - identifikasi skala nyeri
kompres air hangat/dingin,) - identifikasi factor yang
Hasil : Pasien dapat melakukannya memperberat dan memperingan
sendiri nyeri
Edukasi : - berikan teknik nonfarmakolgis
- Menjelaskan penyebab, periode untuk mengurangi rasa nyeri
dan pemicu nyeri (terapi music, kompres air
Hasil : Pasien mulai memahami hangat/dingin,)
yang dijelaskan tentang penyebab, - jelaskan penyebab, periode dan
periode, dan pemicu nyeri pemicu nyeri
- Menjelaskan strategi meredakan - kolaborasi pemberian obat
nyeri analgenik, jika perlu
Hasil : klien melakukan teknik
relaksasi napas dalam
Kolaborasi :
- Mengkolaborasi pemberian obat
analgenik, jika perlu
Dukungan tidur
Observasi : S:
Kamis, 16-12-2021
- Mengidentifikasi pola aktivitas dan
Pasien mengatakan sulit tidur jika nyeri
tidur
Hasil :pasien mengatakan sulit tidur kepala muncul
- Mengidentifikasi factor pengganggu O:
Gangguan pola tidur tidur (fisik dan/atau psikologis)
10.00 WIB berhubungan dengan kurang - Pasien nampak lemas dan
 control tidur Hasil : pada saat nyeri kepalanya mengantuk
muncul - Pasien nampak melakukan posisi
Terapeutik :
fowler (setengah duduk)
- Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan (mis. A:
Pijat, pengaturan posisi, terapi Gangguan pola tidur belum teratasi
akuprsur)
- Keluhan sulit tidur dari meningkat
Hasil : posisi fowler (setengah
- Keluhan sering terjaga meningkat
duduk)
-Keluhan istirahat tidak cukup
Edukasi :
meningkat
- Menjelaskan pentingnya tidur
Kemampuan beraktivitas meningkat
cukup selama sakit
Hasil : pasien mengerti dan P:
memahami penjelasan yang Lanjutkan intervensi
diberikan
- Identifikasi pola aktivitas dan tidur
- Identifikasi factor pengganggu tidur
- lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
- Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari ketiga :
Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi
Jum’at , 17-12-2021 Pemantauan respirasi S:
08.00WIB Observasi : Pasien mengatakan sesak napas
Pola napas tidak efektif mengurang
- Memonitor frekuensi, irama,
berhubungan dengan hambatan O:
pola napas kedalaman dan upaya napas
Frekuensi pernapasan : 23x/menit
Hasil : Frekuensi napas 23x/menit
A:
- Memonitor pola napas (seperti
Nyeri belum teratasi
bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
- Dispnea menurun
Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot,
- Frekuensi napas membaik
ataksis)
- Kedalaman napas membaik
Hasil : Hiperventilasi
P:
- Memonitor saturasi oksigen
Pertahankan intervensi
Hasil : 98 %
Observasi :
Terapeutik :
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman
- Mendokumentasikan hasil dan upaya napas
pemantauan - Monitor pola napas (seperti
Hasil : 23x/menit bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
Edukasi : Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot,

- Menginformasikan hasil ataksis)

pemantauan, jika perlu - Monitor saturasi oksigen
Terapeutik :

- Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi :
 - Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
Manajemen Nyeri
Jum’at, 17-12-2021 Observasi :
- Mengidentifikasi lokasi, S :
karakteristik, durasi, frekuensi, Pasien mengatakan nyeri perut
kualitas, intesitas nyeri mengurang
Hasil : O:
P : Nyeri perut sebelah kiri Pasien melakukan teknik relaksasi
Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk- nafas dalam
tusuk
09.00WIB Nyeri Akut berhubungan A:
R :Nyeri dibagian perut sebelah kiri
dengan agen cedera fiologis
S : Skala 1 (ringan) Nyeri belum teratasi
T : Nyeri dirasakan hilang timbul ±
- Keluhan nyeri menurun
10 menit
- Mengidentifikasi skala nyeri - Meringis menurun
Hasil : Skala 1 (ringan) - Keluhan sulit tidur menurun
- Mengidentifikasi factor yang - tekanan darah membaik
memperberat dan memperingan - pola tidur membaik
nyeri
Hasil : Pada saat nyeri timbul P:
Terapeutik : Pertahankan intervensi
- Memberikan teknik - identifikasi lokasi, karakteristik,
nonfarmakolgis untuk mengurangi durasi, frekuensi, kualitas, intesitas
rasa nyeri (terapi music, nyeri
 kompres air hangat/dingin,) - identifikasi skala nyeri
Hasil : Pasien dapat melakukannya - identifikasi factor yang
sendiri memperberat dan memperingan
Edukasi : nyeri
- Menjelaskan penyebab, periode - berikan teknik nonfarmakolgis
dan pemicu nyeri untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil : Pasien mulai memahami (terapi music, kompres air
yang dijelaskan tentang penyebab, hangat/dingin,)
periode, dan pemicu nyeri - jelaskan penyebab, periode dan
- Menjelaskan strategi meredakan pemicu nyeri
nyeri - kolaborasi pemberian obat
Hasil : klien melakukan teknik analgenik, jika perlu
relaksasi napas dalam
Kolaborasi :
- Mengkolaborasi pemberian obat
analgenik, jika perlu

Jum’at, 17-12-2021 S:
Dukungan tidur
Observasi : Pasien mengatakan sulit tidur jika nyeri
- Mengidentifikasi pola aktivitas dan kepala muncul
tidur O:
Gangguan pola tidur Hasil :pasien mengatakan sulit tidur
10.00 WIB berhubungan dengan kurang - Pasien nampak lemas dan
- Mengidentifikasi factor pengganggu
control tidur tidur (fisik dan/atau psikologis) mengantuk
 Hasil : pada saat nyeri kepalanya - Pasien nampak melakukan posisi
muncul fowler (setengah duduk)
Terapeutik :
A:
- Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan (mis. Gangguan pola tidur belum teratasi
Pijat, pengaturan posisi, terapi - Keluhan sulit tidur dari meningkat
akuprsur) - Keluhan sering terjaga meningkat
Hasil : posisi fowler (setengah -Keluhan istirahat tidak cukup
duduk) meningkat
Edukasi : Kemampuan beraktivitas meningkat
- Menjelaskan pentingnya tidur
P:
cukup selama sakit
Hasil : pasien mengerti dan Lanjutkan intervensi
memahami penjelasan yang - Identifikasi pola aktivitas dan tidur
diberikan
- Identifikasi factor pengganggu tidur
- lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
- Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari pertama :

Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi

DX 1 Perawatan jantung
 SENIN Observasi :
1. Mengidentifikasi tanda/gejala S:
06/12/2021 Penurunan curah jantung b/d
sekunder penurunan curah jantung Pasien mengatakan sesak nafas
perubahan preload
(meliputi peningkatan berat badan, dan nyeri dada

15.00 hepatomegali, distensi vena O:

jugularis, palpitasi, ronkhi Frekuensi pernapasan :
basah,oliguria, batuk, kulit pucat) 26x/menit
Hasil : Adanya hepatomegali pada A:
pemeriksaan MRI Penurunan curah jantung belum
2. Monitor tekanan darah (termasuk teratasi
15.10
tekanan darah ortostatik, jika perlu) - Takikardia menurun :
Hasil : TD : 130/70 mmHg 26x/menit
3. Monitor saturasi oksigen - Gambaran EKG aritmia
15.30
Hasil : 95% menurun
4. Monitor keluhan nyeri dada (mis. - Pucat/sianosis menurun