Lampiran 4.

Formulir Evaluasi Akhir K3 Kontraktor

Kontraktor :____________________________________________________
Alamat :____________________________________________________
Tanggal Evaluasi :____________________________________________________

I. Rencana K3 Kontraktor
No Tugas Y Td Keterangan
a k
1 Kontraktor telah melaksanakan Rencana K3 awalnya:
Komitmen manajemen dan organisasi
Tanggung Jawab, Tenaga Kerja, Standar dan
Dokumentasi
Persyaratan Perlindungan/Pencegahan Kebakaran
Perencanaan dan prosedur K3
Pelaksanaan K3 dan pemantauan kinerja
2 Rencana K3 yang Direvisi
Identifikasi bahaya-bahaya baru
Pelaksanaan bahaya-bahaya baru yang telah
diidentifikasi

II. Tingkat keselamatan

a. Jumlah fatalitas
b. Jumlah jam kerja yang hilang karena cedera
c. Jumlah jam kerja karyawan

III. Daftar personel dengan tindakan disiplin:

N Nama Tindakan Disiplin
o
1
2
3
4
5

IV. Evaluasi Akhir

a. Di Bawah Target b. Memenuhi Target c. Di Atas Target

V. Rekomendasi untuk pekerjaan di masa yang akan datang

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Penanggung Jawab Kontrak Kontraktor

Formulir No: F-5.43-07-D120401a Halaman 1 dari 1

Tanda Tangan/Nama/Jabatan/Tanggal Tanda Tangan/Nama/Jabatan/Tanggal