SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN KESIAPSIAGAAN PETUGAS

PEMADAM KEBAKARAN DAN PENYELAMATAN
(Unsur dalam Lampiran Analisa Beban Kerja Permenpan)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Putut Jantoko, S.Sos., M.M.
NIP : 196611201988031005
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
: Penata Tk. I / III.d
Jabatan : Kepala Sektor Kecamatan Cilincing
Unit Kerja : Suku Dinas Penanggulangan Kebakaran dan Penyelamatan
Kota Administrasi Jakarta Utara

Menyatakan bahwa:
Nama : Suratno
NIP :198208162008011024
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
: Pengatur muda Tk.I / II.b
Jabatan : Pemadam Kebakaran Terampil
Unit Kerja : Suku Dinas Pemadam Kebakaran Dan Penyelamatan Jakarta Utara

Telah melakukan kegiatan kesiapsiagaan petugas pemadam Kebakaran Dan penyelamatan,

sebagai berikut:

SATUA JUMLAH JUMLAH

ANGKA KETERANGAN /
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL N VOLUME ANGKA
KREDIT BUKTI FISIK
HASIL KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8

Mempersiapkan kelengkapan 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21,

1 Laporan 11 0.002 0.022
pemadaman 24, 27, 30
 1, 3, 4, 6, 7, 9, 10, 12,
13, 15, 16, 18, 19, 21,
2 Melaksanakan apel pagi Laporan 21 0.002 0.042
22, 24, 25, 27, 28, 30,
31

1, 3, 4, 6, 7, 9, 10, 12,
Melaksanakan serah terima tugas 13, 15, 16, 18, 19, 21,
3 Laporan 21 0.002 0.042
jaga 22, 24, 25, 27, 28, 30,
31

Melaksanakan pemeriksaan 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21,

4 Laporan 11 0.002 0.022
jumlah peralatan oprasional 24, 27, 30

Melaksanakan pengecekan 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21,

5 Laporan 11 0.002 0.022
fungsi peralatan oprasional 24, 27, 30

Membuat laporan sesuai dengan 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21,

6 Dokumen 11 0.002 0.022
form check list 24, 27, 30

1, 3, 4, 6, 7, 9, 10, 12,
Melaksanakan piket sesuai
13, 15, 16, 18, 19, 21,
7 dengan consignus jaga (tata Laporan 21 0.004 0.128
22, 24, 25, 27, 28, 30,
kelola)
31
 Melakukan monitoring kejadian 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21,
8 Laporan 11 0.008 0.088
kebakaran dan penyelamatan 24, 27, 30

Mempersiapkan kelengkapan
3, 6, 9, 12, 15, 18, 21,
9 oprasional pemadaman dan Laporan 11 0.002 0.022
24, 27, 30
penyelamatan

3, 6, 9, 12, 15, 18, 21,

10 Melaksanakan apel malam Laporan 11 0.004 0.044
24, 27, 30

1, 3, 4, 6, 7, 9, 10, 12,
Melaksanakan pemeriksaan 13, 15, 16, 18, 19, 21,
11 Laporan 21 0.002 0.022
jumlah peralatan oprasional 22, 24, 25, 27, 28, 30,
31

1, 3, 4, 6, 7, 9, 10, 12,
Melaksanakan pengecekan 13, 15, 16, 18, 19, 21,
12 Laporan 21 0.002 0.022
fungsi peralatan oprasional 22, 24, 25, 27, 28, 30,
31

1, 3, 4, 6, 7, 9, 10, 12,
Membuat laporan sesuai dengan 13, 15, 16, 18, 19, 21,
13 Laporan 21 0.002 0.022
form check list 22, 24, 25, 27, 28, 30,
31
 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21,
14 Mempersiapkan peralatan latihan Laporan 11 0.004 0.044
24, 27, 30

Melakukan latihan penggunaan 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21,

15 Laporan 11 0.004 0.044
peralatan 24, 27, 30

Merapihkan kembali peralatan 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21,

16 Laporan 11 0.004 0.044
yang digunakan 24, 27, 30

Melaksanakan kegiatan 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21,

17 Laporan 11 0.004 0.044
pembinaan fisik 24, 27, 30

1, 3, 4, 6, 7, 9, 10, 12,
Melaksanakan korve dilingkungan 13, 15, 16, 18, 19, 21,
18 Laporan 31 0.004 0.084
kerja 22, 24, 25, 27, 28, 30,
31

Melaksanakan pembersihan unit 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21,

19 Laporan 21 0.004 0.084
mobil 24, 27, 30

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 Jakarta, Oktober 2021
Atasan Langsung

Putut Jantoko, S.Sos., M.M.

NIP 196611201988031005
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAKSANAAN OPERASIONAL PEMADAMAN KEBAKAR
(Unsur dalam Lampiran Analisa Beban Kerja Permenpan)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Putut Jantoko, S.Sos., M.M.
NIP : 196611201988031005
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III.d
Jabatan : Kepala Sektor Kecamatan Cilincing
Unit Kerja : Suku Dinas Penanggulangan Kebakaran dan Penyelama
Kota Administrasi Jakarta Utara

Menyatakan bahwa: :
Nama
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan pelaksanaan operasional pemadaman kebakaran,

sebagai berikut:

JUMLAH
SATUAN
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME
HASIL
KEGIATAN
1 2 3 4 5

1 Memakai alat pelindung diri 1-Sep-2021 Laporan 1

3
4
5
6
dst

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, September 2021

Atasan Langsung
Putut Jantoko , S.Sos., M.M.
NIP 197604221997031003
L PEMADAMAN KEBAKARAN
a Permenpan)

Kebakaran dan Penyelamatan

JUMLAH
ANGKA KETERANGAN /
ANGKA
KREDIT BUKTI FISIK
KREDIT
6 7 8

0.002 0.002

September 2021
n Langsung
ko , S.Sos., M.M.
4221997031003
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAKSANAAN PROSEDUR PELAPORAN INFORMASI KEJADIAN
DAN PENYELAMATAN
(Unsur dalam Lampiran Analisa Beban Kerja Permenpan)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Putut Jantoko, S.Sos., M.M.
NIP : 196611201988031005
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III.d
Jabatan : Kepala Sektor Kecamatan Cilincing
Unit Kerja : Suku Dinas Penanggulangan Kebakaran dan Penyelamatan
Kota Administrasi Jakarta Utara

Menyatakan bahwa:
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan pelaksanaan prosedur pelaporan informasi kejadian evakuasi dan penyelamat
sebagai berikut:

JUMLAH
SATUAN ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME
HASIL KREDIT
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
Menerima informasi evakuasi dan
1 1-Sep-2021 Laporan 1 0.002
penyelamatan

3
4
5
6
dst

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, September 2021

Atasan Langsung
Putut Jantoko, S.Sos., M.M.
NIP 196611201988031005
ASI KEJADIAN EVAKUASI

aran dan Penyelamatan

akuasi dan penyelamatan,

JUMLAH
KETERANGAN /
ANGKA
BUKTI FISIK
KREDIT
7 8

0.002