SKRINING GIZI MST(MALNUTRITON SCREENING TOLL)

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak di rencanakan tidak di inginkan dalam 6 bulan terakhir ?

► TidaK 0
► Tidak yakin (ada tanda :baju longgar) 2
► Ya ada penurunan BB sebanyak

1-5 kg 1
6-10kg 2
11-15kg 3
>15kg 4

Tidak tahu berapa kg penurunanya 2

2. Apakah asupan makanan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/ kesulitan menerima makanan ?

Ya 0
Tidak 1

TOTAL SKOR

Jika skor > 2 pasien berisiko malnutrisi maka perlu di lakukan skrining lanjutan oleh Ahli Gizi

FORM PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR (PAGT)

 PASIEN RAWAT INAP
Nama : Tn. Rifki Diagnosa Medis : Pnemonia
Umur : 30 tahun No. RM : 58-93-99
Jenis Kelamin :Laki-laki Tgl MRS : 21/10/2021
Bagian : Raha Mongkila L. 1 Tgl Pengambilan Kasus : 22/10/2021
RENCANA
ASSESMENT INTERVENSI
MONEV
DIAGNOSA GIZI (PES)
IDENTIFIKASI
DATA DASAR TERAPI DIET TERAPI EDUKASI
MASALAH
- Skrining Gizi Tujuan : Antropometri
Antropometri (A) : 1. Antropo NI – 5.8.5. Kekurangan Tujuan diet : Memberikan
Usia: 30 tahun metri : - Memberika edukasi/pemahaman pada - Memonitoring
- Tb : 173 Status Gizi Intake Serat (P) Berkaitan berat badan
n makanan sesuai pasien dan keluarganya
- BB : 56 Normal dengan mengkonsumsi buah apakah
mengenai diet Tinggi Energi
kebutuhan pasien. sudah normal
Tinggi Protein sehingga
BBI 2. Biokimia hanya 1-2 x/minggu (E) atau belum
- Mencegah pasien dan keluarga dapat :
= (TB -100) – 10%(TB-100) :
= (173 -100) – 10% (173-100) - Monosit (↓ ¿ Ditandai dengan Susahnya kerusakan jaringan  Mengetahui dan
= 73 – 7,3 - PLT (↓ ¿ Tn H dalam buang air besar memahami jenis diet Biokimia
lebih lanjut dan
= 66 kg - Natrium yang di berikan
darah (↑ ¿ (S). meningkatkan daya  Mengetahui dan - Memonitoring
56 tahan tubuh memahani tujuan diet
hasil
IMT = 2 laboratorium
TB( M ) 3. Fisik : yang diberikan
NI -5.7.1 Kekurangan Intake - Meningkatk pasien
- Nyeri menelan  Mengetahui dan apakah
- Batuk dan an asupan makan
56 Protein (P) Berkaitan dengan memahami syarat diet sudah normal
= sesak
1,73 x 1,72 pasien. yang diberikan atau belum
- Rasa loyo adanya alergi terhadap terutama
berat  Mengetahui dan
daging sapi (E) Ditandai memahami makanan kreatinin
56 Syarat diet :
darah dan
= dengan hasil riccol lebih kecil yang di anjurkan dan
2,99 protein urin
- Energi sesuai tidak di anjurkan untuk
dari kebutuhan yaitu kebutuhan pasien
= 18,7 kg/ m² (status Gizi Normal) - Protein tinggi 2,5
dibawah 195,5 gram (S)  Melaksanakan diet yang Fisik/Klinik
gr/kg bb
Biokimia (B): sudah disusun
- Lemak cukup
Jenis Nilai - Memonitoring
25% dari TEE
pemeriksa Hasil rujuka Ket kondisi
- Karbohidrat sisa
an n pasien
dari TEE
020- Renda Sasaran : apakah
Monosit 11,0 - Fe diberikan 15
40 h Pasien dan keluarga pasien masih ada
mg/hari
keluhan sakit
150- Renda - Vitamin C
PLT 129 perut dan
400 h diberikan 60
susah buang
mg/hari
 Natrium 135- NC -2.2. Perubahan Nilai Waktu : air besar
148 Tinggi
darah 145 ± 15 menit
Laboraturium Terkait zat Gizi
Khusus (P) Berkaitan Jenis diet : Riwayat
Klinis/Fisik (C)
- Jenis Diet yang diberikan makan (Recall
Klinik
dengan fungsi ginjal yang yaitu diet Tinggi Energi Tempat : 24 jam)
Jenis Nilai
Tinggi Protein (TETP) - Memonitoring
tergangu (E) Ditandai asupan
pemeriksa Hasil rujuka Ket Ruangan tempat perawatan
an n dengan tingginya kadar pasien makanan
 90/60 Konsistensi : klien apakah
– kreatinin darah yaitu diatas - Pasien diberikan Metode : sudah
TD
100/ 120/8
Normal makanan dalam Konseling dan tanya jawab seimbang
70 0 0,5 – 1,1 mg/dL dan adanya bentuk lunak dengan yang
mmH dianjurkan
protein dalam urin (S) Alat Bantu :
g atau tidak
Liflet
80 60 -80
Cara pemberian : dan sesuai
Nadi x/me x/men Normal
nit it NC -3.3 Berat Badan Lebih / Topik : kebutuhan
20 12-20 - Oral Topik yang diberikan pada pasien
RR x/me x/men Normal Overweight (P) Berkaitan pasien dan keluarga pasien
nit it Frekuensi makan : yaitu tentang Diet Tinggi
dengan Frekuensi makan Energi Tinggi Protein
36,5
Suhu 37 ℃ Normal - Frekuensi pemberian
℃ Tn. Hn bisa 4-5 kali/hari (E)
makan yaitu 3x
Ditandai dengan IMT diatas makanan lengkap dan Materi :
2x makanan selingan
Fisik batas orml yaitu 27,3 kg/ m²
 Menjelaskan tentang
- Nyeri menelan Kebutuhan Zat Gizi
(S) penataklasanaan diet
- Batuk dan sesak
Tinggi Energi Tinggi
- Rasa loyo berat Rumus haris benedict Protein
 Menjelaskan makanan
Riwayat Gizi: BEE = 66 + (13,7 x BB) + ( yang sebaiknya di
5 x Tb) – (6,8 x U) konsumsi dan tidak
Alergi/pantangan makan : = 66 + (13,7 x 79,1) + (5 x dikonsumsi
Berdasarkan hasil wawancara tidak 170) – (6,8 x 30)  Memberikan contoh
terdapat alergi makanan = 66 + (1.083,6) + (850) – menu sehari
(204)
Diatary History = 66 + 1729,6
Riwayat Gizi Dahulu = 1.795,6
Berdasarkan Kebiasaan makan
TEE = BEE x FA x FS
pasien 3x/hari meliputi makanan = 1.795,6 x 1,1 x 1,2
pokok (nasi putih), sayur 3x/hari = 2.370,1 kkal
meliputi (daun bayam, kangkung, P = 2,5 x 79,1 = 197,7
sawi, terong, kacang panjang dll) da = 197,7 x 4/2.370,1
= 790,8/2.370,1
Lauk nabatai 1-2x/minggu meliputi = 0,33 x 100
= 33%
(Tahu dan Tempe), lauk hewani 3-
4x/minggu meliputi, (ikan lajang, lure, P = 33% x 2.370,1 / 4
= 195,5 gram
dan tongkol) dan untuk buah 1-2
x/minggu. L = 25% x 2.370,1 / 9
= 65,8 gram
Kh = 52% x 2.370,1 / 4
Riwayat Gizi Sekarang = 308,1 gram
Pasienn mendapat diet di RS yaitu
diet TKTP yang diatur dalam 3x
makan dan 2x selingan, untuk
makanan pokok pasien diberikan
makanan berupa bubur dengan
frekuensi 3x/hari sebesar 250
gram/hari, untuk lauk hewani
diberikan 3x/hari sebanyak 250-300
gram/hari seperti ikan dan ayam,
untuk lauk nabati diberikan 3 x/hari
sebanyak 80 gram/hari seperti tahu
dan tempe, untuk sayuran frekuensi
pemberiannya yaitu 3x/hari
sebanyak 200 gram/hari seperti
kacang panjang, wortel, sawi, dan
dll, untuk buah frekuensi
pemberianya yaitu 2x/hari sebanyak
200 gram/hari seperti semangka,
melon, dan papaya, dan untuk snek
frekuensi pemberianya yaitu 2 x/hari.
Berdasarkan hasil recall 24 jam
diperoleh energy 1.734,9 kkal,
protein 73,9 gram, lemak 42,3
 gram, dan karbohidrat 272,5
gram.

Asupan gizi (Recall 24 jam) :

impleme
E P L KH
ntasi

17
Hasil
reccal 34. 73. 42. 272.
9 9 3 5
2.3
195
Kebutuh 70, 65,8 308,
,5
an 1 gr 1 gr
gr
kkal
52,
%kebutu 58, 82,2
48 42 %
han 6% %
%
defi Defi Defi Defis
Kategori
sit sit sit it

- Diagnosa Medis :
Pnemomea ollatenah

- Keluhan Utama :
- Nyeri menelan
- Batuk dan sesak
- Rasa loyo berat

- Riwayat Penyakit Sekarang

Berdasarkan hasil wawancara
dengan Tn.R didiagnosa
Pnemomea ollatenah

- Riwayat Penyakit Dahulu

Berdasarkan hasil wawancara
tidak terdapat penyakit terdahulu
dari Tn.R

- Riwayat Penyakit Keluarga

Berdasarkan hasil wawancara
tidak terdapat riwayat penyakit
keluarga
Riwayat personal :

Pekerjaan
Pasien Tn,R adalah seorang pekerja
tambang di morosi.

Aktivitas Fisik
Tn. H aktifitas keseharianya sebagai
pekerja tambang