SKRINING PASIEN

METODE MNA
Tanggal skrining : 28-10-2021

SKRINING SKOR
Skor skrining (subtotal maksimal 14 poin)
A. Apakah terjadi penurunan asupan makan pasien selama 3 bulan 2
terakhir berkaitan dengan penurunan nafsu makan, gangguan
saluran cerna, kesulitan mengunyah dan kesulitan menelan ?
0 = Penurunan nafsu makan tingkat berat
1 = Penurunan nafsu makan tingkat sedang
2 = Tidak kehilangan penurunan nafsu makan
B. Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir ? 3
0 = Penurunan berat badan > 3 kg (6,6 lbs)
1 = Penurunan berat badan tidak diketahui
2 = Penurunan berat badan antara 1 dan 3 kg
3 = Tidak terjadi penurunan berat badan
C. Mobilitas 1
0 = Hanya diatas kasur atau di kursi roda
1 = Dapat beranjak dari kursi/kasus, tetapi tidak
mampu beraktivitas normal
2 = Mampu beraktivitas normal
D. Menderita penyakit psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan 0
terakhir
0 = ya 1 = tidak

E. Masalah neuropsikologis 0
0 = Demensia tingkat berart atau depresi
1 = Demensia tingkat sedang
2 = Tidak ada masalah psikologis

F. Body Mass Index (BMI) 3

0 = BMI < 19,0
1 = BMI 19 - < 21
2 = BMI 21 - < 23
3 = BMI ≥ 23
JUMLAH 9
- 12 – 14 poin : status gizi normal
- 8 -11 poin : beresiko mal nutrisi √
- 0 – 7 poin : malnutrisi
Petugas skrining

( I Made Ripa Pesesa )

 PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR ( PAGT )
INSTALASI GIZI BAHTERAMAS
NAMA : Ny. NW DIAGNOSA MEDIS : Scc Lidah Sinistra
UMUR : 51 tahun NO. RM : 58-87-50
AGAMA : Islam TANGGAL MRS :28-10-2021
PEKERJAAN : Petani BAGIAN : Kemoterapi

RENCANA
ASSESMENT INTERVENSI
DIAGNOSA MONEV
IDENTIFIKASI GIZI ( PES )
DATA DASAR TERAPI DIET TERAPI EDUKASI
MASALAH
ANTROPOMETRI Domain intake Jenis diet : Tujuan : Memonitorin
Usia : 51 tahun NI-2.1 - Diet TETP Memberikan edukasi g dan
BB : 52 kg kekurangan - Bentuk makanan tentang diet TETP dan mengevaluasi
TB : 150 cm intake makanan Lunak menganjurkan antropometri
52 oral berkaitan - Frekuensi 3x makanan yang boleh pasien
IMT= dengan makanan utama 2x dan tidak boleh selama
1,50 x 1,50 ¿
¿ kesulitan selingan dikonsumsi. selama studi
= 23,1 ( status gizi normal ) mengunyah Tujun diet : kasus
BBI = TB – 100 akibat penyakit - Memenuhi Topik :
= 150 -100 yang diderita kebutuhan energi Diet TETP
= 50 kg (scc lidah dan protein yang
sinistra) di meningkat untuk Pokok bahasan/ materi
tandai dengan mecegah dan :
hasil recall mengurangi  Mengetahui
energi 31% kerusakan jaringan jenis diet yang
(DB), protein tubuh diberikan
10% (DB), - Mempertahankan  Mengetahui
lemak 0,7 % berat badan normal tujuan diet
(DB) dan KH Syarat diet : yang diberikan
46 % (DB). - Energi diberikan  Mengetahui
sesuai kebutuhan syarat diet
Domain klinis - Protein di berikan yang diberikan
NC-1.2 20% dari total  Mengetahui
Kesulitan kebutuhan makan yang
menguyah - Lemak diberikan boleh dan
berkaitan 20% dari kebutuhan tidak boleh
dengan penyakit energi total dikonsumsi.
yang diderita di - Karbohidrat  Melakukan
tandai dengan diberikan 60% sisa diet yang
kemoterapi. dari total kebutuhan direncanakan.

Domain
behavior Sasaran :
NB-1.2 Pasien dan keluarga
kepercayan/sika
p yang salah Waktu :
mengenai ± 30 menit
makanan atau
zat gizi Media :
berkaitan Leaflet diit TETP
dengan
kebiasaan Metode :
makan tidak Konseling dan tanya
memenuhi zat jawab
gizi, pola makan
asal kenyang Evaluasi :
ditandai dengan Menanyakan kembali
hasil recall materi yang diberikan
pasien yaitu diit TETP serta
mengkonsumsi bahan makanan yang
karbohidrat boleh dan tidak boleh
secara dikonsumsi.
bersamaan (mie
dan nasi)
 Perhitungan kebutuhan : Memonitorin
Energi = 40 kkal x BB g dan
= 40 x 52 mengevaluasi
= 2080 biokimia
BIOKIMIA hasil lab
Tanggal pemeriksaan : 28-10-2021 Protein = 2,0 x 52 pasien
Pemeriksaa Hasi Rujukan Ket. = 104 gr selama studi
n l kasus
WBC 7,00 4,0-10,0 Normal % protein = 104 x 4 : 2080
HB 12,9 12,0- Normal x 100 % = 20%
16,0
HCT 37,8 37,0- Normal Lemak = 20% x 2080 : 9
48,0 = 46,2 gr
MCH 28,0 26,5- Normal
33,5 KH = 60% x 2080 : 4
Berdasarkan tabel pemeriksaan Biokimia = 312 gr
FISIK/KLINIS Memonitorin
Tanggal pemeriksaan : 28-10-2021 g dan
Pemeriksaa Hasil Rujukan Ket. mengevaluasi
n fisik klinis
Kesadaran CM CM CM - Nyeri pasien
KU Baik Baik Baik lidah selama studi
Nyeri lidah (+) (-) (+) kasus
TD 100/70 120/80 Normal
mmHg mmHg
Nadi 64 x/m 60- Normal
100x/m
Suhu 36,2°C 36°C Normal
RR 20x/m 12- Normal
20x/m
DIETARY HISTORY Memonitorin
1. Riwayat gizi dahulu : pasien mengatakan g dan
sebelum sakit pasien sering mengkonsumsi mengevaluasi
nasi 2-3x sehari 1-2 centong, ikan 2x zat gizi
 sehari 1 ptg, telur jarang 2x/seminggu , pasien
1x/sebulan, sayur 3x/hari ( daun singkong, selama studi
kangkung, kacang panjang, dan pakis), kasus.
lauk nabati ( tahu tempe ) 2x/hari, buah
2x/seminggu ( pisang, pepaya). Pasien
juga mengatakan sering minum kopi
1x/hari,
2. Riwayat gizi sekarang : frekuensi makan
pasien 3x/hari, makan pagi pasien
mengkonsumsi nasi 2 centong nasi, mie
kuah 1 mangkok, dan buah pepaya. Makan
siang pasien mengkonsumsi nasi 2
centong, sup mie 1 mangkok. Makan
malam mengkonsumsi nasi 2 centong, mie
kuah 1 mangkok dan buah pisang. Hasil
recall 24 jam pasien
kategori Energi Protein Lemak Kh
Asupan 664,8 10,8 3,6 146,4
Kebutuhan 2080 104 46,2 312
%
31 % 10% 0,7% 46%
kebutuhan
Keteranga
DB DB DB DB
n

RIWAYAT PERSONAL
1. Riwayat penyakit dahulu : biopsi
2. Riwayat keluarga : -
3. riwayat penyakit sekarang : pasien MRS
dengan keluhan nyeri pada lidah bagian
kiri dengan diagnosis tumor Lidah
4. aktivitas fisik
aktifitas sehari-hari pasien adalah sebagai
petani, dengaan keadaannya sekarang
pasien hanya bisa berbaring.
 HASIL RECALL 24 JAM

Protein (g)
Energi Lemak H A
Waktu Menu Bahan Makanan Berat
(Kcal) Hewani Nabati (g) (g)

MAKAN PAGI nasi putih Beras giling 50 180.0 0.0 3.4 0.4 39.5
mie kuah Mie basah 30 25.8 0.0 0.2 1.0 4.2
buah pepaya 100 46.0 0.0 0.5 0.0 12.2
Snack Pagi
Makan Siang nasi putih Beras giling 10 36.0 0.0 0.7 0.1 7.9
sup mie Mie basah 20 17.2 0.0 0.1 0.7 2.8
bakwan sayBihun 10 36.0 0.0 0.5 0.0 8.2
Sanck Sore