TATALAKSANA

TB Paru Anak Dengan Gizi Buruk

Arda Pratama Putra Chafid

Tuberculosis is a disease due to
Mycobacterium tuberculosis infection with
systemic spread thus can affect almost all organs,
and the most frequent site is in the lung, which
usually as the site of primary infection
 Stages of Pediatric TB

Exposed Infection (LTBI) Active TB disease

• Symptoms (-) • Symptoms (-) • Symptoms (+)

• TST/IGRA (-) • TST/IGRA (+) • TST/IGRA (+/-)
• Rontgen (-) • Rontgen (-) • Rontgen (+/-)
• AFB/culture (-) • AFB/culture (-) • AFB/culture (+/-)
 Diagnosis TB anak
1. Konfirmasi bakteriologis TB
2. Gejala klinis yang khas TB
3. Adanya bukti infeksi TB (hasil uji tuberkulin positif
atau kontak erat dengan pasien TB)
4. Gambaran foto toraks sugestif TB
Pendekatan diagnosis TB anak
1. Anamnesis yang teliti
a. Gejala TB
b. Riwayat kontak TB paru dewasa
2. Pemeriksaan fisik
a. Status gizi
b. Tanda TB ekstra paru
3. Uji tuberkulin
4. Foto Rontgen dada
5. Konfirmasi bakteriologi (jika memungkinkan)
6. Pemeriksaan penunjang terkait TB ekstra paru
7. Tes HIV
 Anamnesis
a. Gejala TB
 Batuk > 2 minggu, tidak membaik dengan antibiotika
atau anti asma (atau penyebab yg lain)
 Demam > 2 minggu, tidak membaik dengan antibiotika
atau anti malaria (sesuai indikasi)
 Berat badan tidak naik atau turun dalam 2 bulan
terakhir, yang tidak membaik dengan asupan nutrisi yang
optimal
 Lesu dan tidak aktif
POLA BATUK

Batuk akut dengan penyembuhan lambat

Batuk kambuh-kambuhan
Batuk persisten, non-remitting
INTENSITAS BATUK

1 2 3 4
DURASI (minggu)
Shield M, et al. Thorax 2008:63;iii1-15
7
Pemeriksaan fisik
• Suhu dan frekuensi napas
• Tanda distres respirasi
• Pembesaran kelenjar limfonodi
cervical
• Perkusi dan auskultasi biasanya
normal
Pada TB paru berat atau efusi
pleura TB  bisa ditemukan
kelainan
Sistem Skor
0 1 2 3
Kontak Tidak jelas - Laporan BTA (+)
ortu, BTA
(-)
PPD negatif - - positif
Berat badan - BB/U < 80% BB/U < -
60%
Demam - > 2 minggu - -
Batuk >2minggu > 2 minggu - -
Pembesaran - multipel , >1cm, nyeri (-) - -
limfonodi
Sendi - bengkak - -
Rontgen dada normal sugestive - -
Total score

9
Sistem Skor
Skor > 6

Beri OAT
2 bulan terapi, evaluasi

Respons (+) Respons (-)

Terapi teruskan Terapi diteruskan

Rujuk ke RS pro evaluasi
Rapid assessment of child TB - Indonesia
• Puskesmas  dokter umum
• Jumlah kasus sedikit
• Masalah:
• Fasilitas Mantoux test dan Rontgen dada tidak ada
• Tenaga kesehatan tidak percaya diri

• RS Daerah/RS Swasta  dokter spesialis anak

• Jumlah kasus banyak
• Kecenderungan overdiagnosis
• Dasar terapi: LED, jumlah limfosit
ALUR Anak dengan satu atau lebih gejala khas TB:
 Batuk ≥ 2 minggu
DIAGNOSIS  Demam ≥ 2 minggu
 BB turun atau tidak naik dalam 2 bulan sebelumnya
TB ANAK  Malaise ≥ 2 minggu
Gejala-gejala tersebut menetap walau sudah diberikan
2016 terapi yang adekuat

Pemeriksaan mikroskopis/
tes cepat molekuler (TCM) TB

Positif Negatif Spesimen tidak dapat diambil

Ada akses foto rontgen Tidak ada akses foto

TB anak toraks dan/atau uji rontgen toraks dan uji
terkonfirmasi tuberkulin*) tuberkulin
bakteriologis

Terapi OAT
ALUR
DIAGNOSIS Ada akses foto rontgen Tidak ada akses foto
TB ANAK toraks dan/atau uji
tuberkulin
rontgen toraks dan uji
tuberkulin
2016
Skoring sistem

Skor ≥6 Skor <6

Uji tuberkulin Uji tuberkulin DAN

ATAU kontak TB paru
kontak TB paru dewasa (-)
dewasa (+)
Observasi gejala
selama 2 minggu,

TB anak klinis
Menetap Menghilang
Terapi OAT
Bukan TB
ALUR
DIAGNOSIS
TB ANAK Ada akses foto rontgen
toraks dan/atau uji
Tidak ada akses foto
rontgen toraks dan uji
2016 tuberkulin*) tuberkulin

Berkontak dengan Tidak ada/ tidak jelas

pasien TB paru berkontak dengan
dewasa pasien TB paru
dewasa

Observasi gejala
selama 2 minggu

Menetap Menghilang

TB anak klinis
Bukan TB

Terapi OAT
Pemeriksaan penunjang pada TB anak
• Pemeriksaan bakteriologis
 BTA sputum
 Kultur
 Tes cepat molekular (TCM)
• Uji tuberkulin
• Foto toraks
BTA dan kultur sputum
• BTA (+) pada anak dengan sakit TB 10-15%
• Kultur (+) pada anak dengan sakit TB 30%
• Masalah  pengambilan sputum pada anak sulit
dilakukan
 Cara: bilas lambung, induksi sputum
Cara mendapatkan
Spesimen anak
TB PARU
• Berdahak langsung
• Bilas lambung
• Induksi sputum
 aman untuk anak semua umur

TB EKSTRAPARU
• Aspirasi KGB
• Cairan serebrospinal
• Lain-lain
 ALAT PELINDUNG DIRI

Paket 1 Paket 2A Paket 2B Paket 3A Paket 3B Paket 4 Paket 5

LEVEL 3 LEVEL 2 LEVEL 1

CDC Preferred 18
 Konfirmasi diagnosis
(dengan menemukan kuman M. tuberculosis)
pada anak adalah tidak mudah,

TETAPI

Kita bisa mendiagnosis TB pada anak secara klinis dengan yakin, dengan
melakukan pemeriksaan klinis yang teliti
Uji Tuberkulin
Inform Concent dari ortu/wali
Prosedur Mantoux
• Petugas : Cuci tangan
• Desinfeksi : Kapas alkohol
• Lokasi : volar lengan bawah 5-10cm dari lipat siku
• Cara : 0.1 ml intra kutan PPD RT 23
• Pembacaan : 48-72 jam setelah injeksi
• Pengukuran : raba-tandai-ukur indurasi transversal
• Pencatatan : di buku register tuberkulin dan rekam medis
• Pelaporan : dalam mm meskipun ‘0 mm’
METODE PEMBACAAN
METODE PALPASI
• Lakukan palpasi untuk
menentukan tepi indurasi
• garislah dengan ballpoint
kedua tepi indurasi tsb
• hasil adalah diameter
transversal terlebar indurasi ,
diukur dalam milimeter.
METODE PEMBACAAN
METODE SOKAL
• Gunakan ballpoint untuk menyusuri
indurasi, mulai dari luar indurasi
sampai menemukan tepinya
• Beri tanda pada tepi tsb
• Lakukan juga dari tepi kontra
lateralnya, sehingga didapatkan
kedua tepi indurasi transversal
kemudian diukur dalam milimeter
Interpretasi
POSITIF:
 jika diameter indurasi > 10mm
 Anak imunokompromais: diameter indurasi > 5 mm

 HASIL TUBERKULIN POSITIF MENUNJUKKAN ADANYA BUKTI

INFEKSI, BUKAN SAKIT
 ANAK DENGAN HASIL TUBERKULIN POSITIF TIDAK SELALU
SAKIT TB
Foto toraks dada
 Masih merupakan pemeriksaan penunjang yang penting
untuk TB anak
 Gambaran tidak khas
 Yang paling sering: pembesaran kelenjar hilus, biasanya
asimetri
 Masalah:
 Tidak bisa membedakan antara: TB aktif, TB tidak aktif
 kualitas foto kurang baik
 kesepakatan antar pembaca tidak baik
 Foto Lateral tidak dikerjakan

24
TUBERKULOSIS PARU
Gambaran foto toraks yang menunjang diagnosis TB
Anak bermacam-macam, dapat berupa:
• Limfadenopati hilus atau paratrakeal
• Atelektasis
• Konsolidasi
• Gambaran Milier
• Lesi Gohn periferal
• Efusi pleura
• Kalsifikasi
• Kavitas
• Emphisema obstruktif

25
TUJUAN & PRINSIP TATALAKSANA TB
TUJUAN
• Menyembuhkan
• Mencegah kematian atau kecacatan
• Mencegah kekambuhan
• Mencegah terjadinya resistansi obat
• Mencegah transmisi TB & reservasi sumber infeksi

PRINSIP
1. OAT diberikan dalam paduan obat, tidak boleh monoterapi.
2. Pengobatan setiap hari.
3. Pemberian gizi adekuat.
4. Mencari dan menatalaksana penyakit penyerta
Mengapa harus “multi-drug” ?
• Mencegah resistensi obat
• Risk of fall and rise phenomenon
• Setiap jenis obat mempunyai specific action terhadap
populasi kuman TB

Mengapa FDC/KDT ?
• Jumlah obat yang diminum pasien lebih sedikit 
meningkatkan ketaatan minum obat
• Penyesuaian dosis lebih sederhana
• Dari sisi program TB: perencanaan dan penyimpanan
obat lebih mudah
Rekomendasi dosis harian OAT untuk anak

OAT Dosis dan rentang Dosis maksimum

(mg/kg BB) (mg)
Isoniazid 10 (7-15)a 300
Rifampisin 15 (10-20) 600
Pirazinamid 35 (30-40) -
Ethambutol 20 (15-25) -
a Dosis obat dalam rentang lebih tinggi diberikan untuk anak yang lebih muda; seiring
bertambahnya usia berikan dosis dalam rentang yang lebih rendah
Panduan OAT dan lama pengobatan
Fase Fase
Kategori Diagnostik
Intensif Lanjutan
TB Klinis
TB Kelenjar 2HRZ 4HR
Efusi pleura TB
TB Terkonfirmasi Bakteriologis
TB Paru dengan kerusakan luas
2HRZE 4HR
TB ekstraparu (selain TB Meningitis dan TB
Tulang/sendi)
TB Tulang/sendi
TB Milier 2HRZE 10HR
TB Meningitis
Dosis obat KDT untuk anak

Berat badan 2 bulan 4 bulan

(kg) RHZ (75/50/150) (RH (75/50)

5–7 1 tablet 1 tablet

8 – 11 2 tablet 2 tablet
12 – 16 3 tablet 3 tablet
17 – 22 4 tablet 4 tablet
23 – 30 5 tablet 5 tablet
>30 OAT dewasa
Dosis obat KDT dewasa

Berat 2 bulan 4 bulan 4 bulan

badan RHZE RH RH
(kg) (150/75/400/27 (150/150) (150/75)
5) 3x/minggu Setiap hari
30 -37 2 2 2
38-54 3 3 3
55-70 4 4 4
>71 5 5 5
PEMBERIAN OBAT TB PADA ANAK
• Bayi <5 kg pemberian OAT secara terpisah (bukan KDT)
• Dosis obat menyesuaikan kenaikan BB
• Obesitas: dosis berdasarkan BB ideal (sesuai umur).
• OAT KDT diberikan secara utuh (tidak boleh dibelah atau digerus)
• Obat dapat ditelan utuh, dikunyah/dikulum (chewable),
atau dimasukkan air dalam sendok (dispersable).
• Obat ditelan saat perut kosong, atau paling cepat 1 jam setelah makan
• Bila INH dikombinasi dengan Rifampisin, dosis INH tidak boleh
melebihi 10 mg/kgBB/hari
• Apabila OAT lepas diberikan dalam bentuk puyer, maka semua
obat tidak boleh digerus bersama dan dicampur dalam satu
puyer
 PEMBERIAN KORTIKOSTEROID
Pada kondisi :
• TB meningitis,
• sumbatan jalan napas akibat TB kelenjar (endobronkhial TB)
• perikarditis TB.
• TB milier dengan gangguan napas yang berat,
• efusi pleura
• TB abdomen dengan ascites.

Sering digunakan:
Prednison dosis 2 mg/kg/ hari, hingga 4 mg/kg/hari pada kasus sakit berat,
dosis maksimal 60 mg/hari selama 4 minggu.

Tappering off setelah 2 minggu pemberian, kecuali pada TB meningitis:

tappering off setelah 4 minggu.
Tatalaksana TB Paru Anak dengan Gizi Buruk
Atasi Hipoglikemia glukosa darah 3 mmol/liter atau < 54 mg/dl
Atasi Hipotermia suhu aksiler < 36oC (ukur selama 5 menit)
• Tutuplah tubuh balita termasuk kepalanya
• Hindari adanya hembusan angin
• Pertahankan suhu ruangan 25–30oC
• Tetap diselimuti pada malam hari
• Jangan biarkan tanpa baju terlalu lama saat pemeriksaan & penimbangan
• Tangan yang merawat harus hangat
• Segeralah ganti baju atau peralatan tidur yang basah
• Segera keringkan badan setelah mandi
• Jangan gunakan botol air panas utk menghangati balita  kulit terbakar
PIRIDOKSIN
• Isoniazid dapat menyebabkan defisiensi
piridoksin simptomatik, terutama pada anak
dengan malnutrisi berat dan anak dengan HIV
yang mendapatkan ARV.
• Suplementasi piridoksin (10 mg/hari)
direkomendasikan pada HIV positif, dan
malnutrisi berat.
NUTRISI
 Malnutrisi berat berhubungan dengan mortalitas TB.
 Penilaian yang cermat dengan mengukur berat,
tinggi, lingkar lengan atas atau pengamatan gejala
dan tanda malnutrisi seperti edema atau muscle
wasting.
 ASI tetap diberikan
 Pemberian makanan tambahan selama pengobatan
HAL-HAL PENTING YANG HARUS DIPERHATIKAN
1. Jangan berikan Fe sebelum minggu ke 2 (Fe diberikan pada fase
rehabilitasi)
2. Jangan berikan cairan intra vena, kecuali syok atau dehidrasi berat
3. Jangan berikan protein terlalu tinggi pada fase stabilisasi
4. Jangan berikan diuretik pada penderita kwashiorkor
Pemantauan pengobatan pasien TB Anak
• Pasien TB anak sebaiknya dipantau setiap 2 minggu
selama fase intensif, dan sekali sebulan pada fase
lanjutan
• Pada setiap kunjungan dievaluasi respon pengobatan,
kepatuhan, toleransi dan kemungkinan adanya efek
samping obat.
• Pada pasien TB anak BTA positif: pemantauan sputum
harus dilakukan pada akhir bulan ke2, ke5 dan ke6.
• Foto rontgen tidak rutin dilakukan
Tatalaksana pasien yang berobat tidak teratur
Ketidakpatuhan minum OAT pada pasien TB merupakan
penyebab kegagalan terapi.
Jika:
• Anak tidak minum obat >2 minggu di fase intensif atau > 2
bulan di fase lanjutan DAN menunjukkan gejala TB  beri
pengobatan kembali mulai dari awal.
• Anak tidak minum obat <2 minggu di fase intensif atau <2
bulan di fase lanjutan DAN menunjukkan gejala TB 
lanjutkan sisa pengobatan sampai selesai.
Pada pasien dengan pengobatan yang tidak teratur, risiko
terjadinya TB resistan obat akan meningkat.
Tatalaksana efek samping obat
• Efek samping obat TB lebih jarang terjadi pada anak dibandingkan dewasa.
• Pemberian etambutol untuk anak yang mengalami TB berat tidak banyak
menimbulkan gejala efek samping selama pemberiannya sesuai dengan rentang
dosis yang direkomendasi.
• Efek samping yang paling sering adalah hepatotoksisitas, yang dapat disebabkan
oleh isoniazid, rifampisin atau pirazinamid.
• Pemeriksaan kadar enzim hati TIDAK PERLU dilakukan secara rutin pada anak
yang akan memulai pengobatan TB.

Juknis TB Anak 2016

INFEKSI LATEN TUBERKULOSIS (ILTB)
Keadaaan dimana sistem kekebalan tubuh orang yang
terinfeksi tidak mampu mengeliminasi bakteri Mtb secara
sempurna tetapi mampu mengendalikan bakteri TBC
sehingga tidak timbul gejala sakit TBC
44
PROFILAKSIS
Prinsip
Diberikan kepada kontak yang tidak terbukti sakit TB.
Prioritas pemberian pengobatan pencegahan adalah anak
balita dan anak dengan infeksi HIV positif semua usia.

Tujuan
Menurunkan beban TB pada anak.
Efek perlindungan pengobatan pencegahan dengan
pemberian TPT dapat menurunkan risiko TB pada anak
tersebut di masa datang.
KASKADE PELAYANAN ILTB
Algoritma pemeriksaan ILTB dan pemberian TPT untuk orang yang berisiko
Pemilihan Panduan TPT
 DOSIS
1. Dosis INH usia < 10 tahun 10mg/kg BB/hari (maksimal 300 mg/hari) dan dosis
R usia <10 tahun 15kg/mg BB/hari (maksimal 600 mg/hari)
2. Dosis INH usia ≥ 10 tahun 5mg/kg BB/hari (maksimal 300 mg/hari) dan dosis R
usia ≥ 10 tahun 10 mg/kg BB/hari

INH
tab
INH
tab 50 mg
100 mg

• Pada pasien dengan gizi buruk dan infeksi HIV, diberikan Vitamin B6 10 mg
untuk dosis INH ≤200 mg/hari, dan 2x10 mg untuk dosis INH >200 mg/hari
Investigasi Kontak pada Anak Kontak dengan Pasien TB RO

Pengobatan pencegahan untuk anak idealnya berdasarkan resistensi OAT kasus

indeks. Paduan yang dapat diberikan adalah Levofloxacin dan Etambutol selama 6
bulan
 Levofloxacin 15-20 mg / kgBB/ hari
 Ethambutol 15-25 mg / kgBB / hari
 Obat yang disediakan program LFX tablet 250 mg dan E
tablet 400mg
Anak yang tidak bergejala baik yang mendapatkan maupun yang tidak mendapatkan
pengobatan pencegahan harus diobservasi setiap bulan selama 2 tahun.
Terima Kasih