Form

FD.02

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN RUMAH SENDIRI ATAU KELUARGA

UNTUK MEMILIKI DOKUMEN KEPENDUDUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Nomor HP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya/kami pindah dari :

Alamat Asal :
………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………
…………………………………………………………………………………………..................................................................
...................................
Akan menempati rumah sendiri/ keluarga dengan :
Alamat Baru :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………
………....
Selanjutnya saya lampirkan bukti kepemilikan rumah berupa (pilih salah 1)*........................
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila tidak benar, saya
bersedia menerima sanksi sesuai aturan hukum yang berlaku, selanjutnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang Selatan,……………………………..........

Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp.10000

(apabila kepemilikan dalam ikatan

keluarga lampirkan fotokopi KTP-el)

*) pilih satu dokumen :

1. Fotokopi AJB
2. Fotokopi PPJB
3. Fotokopi rekening listrik
4. Fotokopi rekening PDAM
5. Fotokopi rekening telepon atau HP (pasca bayar)
6. Fotokopi SPPT PBB
7. Fotokopi kwitansi pembelian rumah
8. Fotokopi kwitansi angsuran pembelian rumah
9. Fotokopi Perjanjian Keluarga
10. Surat lain yang mendukung bukti kepemilikan rumah.