2.

1 IDENTITAS
Nama : An. NHA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 4 Oktober 2021
Umur : 3 bulan
Pendidikan : Belum sekolah
Alamat : Kampung Kramat, Cililitan
Orangtua / Wali
Identitas Ayah/wali Ibu
Nama W E
Umur 39 43
Suku banga Sunda Jawa
Agama Islam Islam
Alamat Kampung Kramat, Cililitan
Pekerjaan Buruh Ibu Rumah Tangga
Pendidikan SMA SMK
Penghasilan/Bula +- Rp 2.000.000 -
n
Hubungan dengan orang tua: Pasien merupakan anak kandung dari Tn. W dan Ny.
E

2.2 ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dari ibu pasien pada tanggal 14
Januari 2021 di ruang rawat inap Mutiara Barat kamar 527 di RSUD Budhi Asih
A. Keluhan Utama
BAB cair sejak 2 hari SMRS.

B. Keluhan Tambahan
Demam, batuk dan pilek sejak 1 minggu SMRS.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien anak perempuan usia 3 bulan dibawa ke RSUD Budhi Asih pada
tanggal 13 Januari 2021 pukul dengan keluhan BAB cair dengan frekuensi 5x/hari
sejak 2 hari SMRS. BAB cair berwarna hijau disertai darah berwarna merah
dengan volume kurang dari ½ sendok teh setiap kali BAB, terdapat lendir dan
 ampas. Ibu pasien mengatakan bahwa terdapat pula demam naik turun sejak 1
minggu SMRS disertai batuk dan pilek. Batuk tidak disertai dahak dan pilek
dengan sekret bening. Mual dan muntah disangkal.
Menurut keterangan ibu pasien, anaknya tidak mengkonsumsi ASI sejak lahir,
ibu pasien memberikan susu formula menggunakan Botol Susu formula. Orang
tua pasien juga mengeluhkan kurangnya asupan yang di konsumsi anaknya.
Menurut ibu pasien, anaknya keliatan makin hari makin kurus dan mengaku
bahwa berat badan bayinya tidak naik bahkan berat badannya makin turun.
Berat badan lahir pasien yaitu 3300 gram, kemudian saat berusia 2 bulan yaitu
satu bulan SMRS pasien sebelumnya juga dirawat di RSUD Budhi Asih dengan
diagnosa anemia, malnutrisi, alergi susu sapi dan dermatitis seboroik, berat
badan pasien saat itu yaitu 3000 gram.

D. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi 2 bulan Difteria - Jantung -

Cacingan - Diare - Ginjal -

Kejang -
DBD - - Darah
demam

Tifoid - Kecelakaan - Pneumonia -

Otitis - Morbili - TB -

Parotis - Operasi - Lainnya -

E. Riwayat Kehamilan/Persalinan

Morbiditas kehamilan Anemia (-), hipertensi (-),

diabetes mellitus (-), penyakit
jantung (-), penyakit paru (-),
KEHAMILAN merokok (-), infeksi (-), minum
alkohol (-)
 Perawatan antenatal Setiap 1 bulan sekali

Tempat persalinan Rumah Sakit

Penolong persalinan Dokter

SC
Cara persalinan
KELAHIRAN Penyulit: -

Masa gestasi 38 minggu

Berat lahir: 3.300 gram

Keadaan bayi Panjang lahir: 49 cm
Lingkar kepala: Ibu tidak ingat
Lingkar dada: Ibu tidak ingat
Langusng menangis (+)
Kemerahan (+)
Kejang (-), pucat (-), biru (-)
Kelainan bawaan tidak ada
Kesimpulan Riwayat Kehamilan/Persalinan: Ibu tidak memiliki komorbiditas
saat hamil, perawatan perinatal teratur, pasien lahir cukup bulan dengan persalinan
sectio caesarea di rumah sakit dan dibantu oleh dokter.

F. Riwayat Perkembangan
Pertumbuhan gigi : belum (normal: 5-9 bulan)
Tengkurap : belum (normal: 3-4 bulan)
Duduk : belum (normal: 6-9 bulan)
Berdiri : belum (normal: 9-12 bulan)
Berjalan : belum (normal: 12-18 bulan)
Bicara : belum (normal: 9-12 bulan)
Kesimpulan Tumbuh Kembang: Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan
usia pasien, tidak terdapat keterlambatan.

G. Riwayat Makanan
Umur (bulan) ASI/PASI Buah/ Biskuit Bubur Susu Nasi Tim
0–2 Susu - - -
Formula
 Kesimpulan Riwayat Makanan: Pasien mendapatkan susu formula sejak lahir
hingga saat ini.

H. Riwayat Imunisasi
Umur (bulan)
Vaksin
Lahir 1 2 3 4 5 6 7 8 9
BCG 1
Hepatitis 1
B
DPT
Polio 0

I. Riwayat Keluarga

Tanggal Jenis Lahir Mati

No Abortus Kesehat
lahir kelamin Hidup Mati (sebab) an
(umur)
11 P + - - - Sehat
1.
Tahun
7 Tahun P + - - - Sehat
2.

1 Tahun L + - - - Sehat
3.
5 Bulan
3 Bulan P + - - - Pasien
4.

Kesimpulan Riwayat Keluarga: Pasien merupakan anak ke-4 dari 4 bersaudara.

J. Riwayat Pernikahan
Ayah Ibu
Nama Tn. W Ny. E
Perkawinan ke- 1 1
Umur saat menikah 27 tahun 31 tahun
Pendidikan terakhir SMA SMK
Suku Sunda Jawa
Agama Islam Islam
 Keadaan kesehatan Sehat Sehat
Kosanguinitas - -
Riwayat Penyakit - -

Kesimpulan Riwayat Pernikahan : Pernikahan kedua orang tua pasien adalah

pernikahan yang pertama, kosanguinitas (-), dan tidak terdapat riwayat penyakit
keluarga.

K. Riwayat Lingkungan
Pasien tinggal bersama ayah dan ibu kandung, ketiga saudara kandung serta
kakek dan nenek pasien dirumah daerah Cililitan. Rumah 3 petak pencahayaan baik,
terdapat kamar mandi di dalam rumah. Antar rumah pasien dengan rumah tetangga
berhimpit namun tidak padat penduduk. Sehari-hari menggunakan air tanah untuk
mandi dan mencuci, sedangkan air galon untuk masak dan makan.
Kesimpulan riwayat lingkungan: Rumah pasien berada di lingkungan yang tidak
terlalu padat penduduk, air berasal dari air tanah yang dapat tercemar dari septic
tank.
2.3 PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan Gizi : Gizi buruk

B. Tanda Vital
 Nadi : 120 x/menit, regular, isi cukup, kuat angkat
 Frekuensi napas : 24 x/menit
 Suhu : 36,50C

C. Antropometri
 Berat badan : 3,2 kg
 Tinggi badan : 54 cm
 Lingkar kepala : 40 cm
Status Gizi (kurva WHO)
 BB/U : < - 3SD (BB sangat kurang)
 TB/U : < - 3SD (TB sangat pendek)
 BB/TB : < - 3SD (Gizi buruk)
Kesimpulan status gizi: pasien memiliki BB normal dan TB sangat pendek

D. Status Generalis

Kepala : Normosefali, ubun-ubun teraba cekung

Rambut : Tidak terdapat rambut
Wajah : Wajah simetris, dismorfik,wajah (-), pembengkakan, luka
ataupun jaringan parut

Mata
Sklera ikterik : -/- Konjungtiva anemis : +/+
Palpebra oedema : -/- Mata cekung : +/+
Lensa jernih : +/+ Korena Jernih : +/+
Lagoftalmus : -/- Ptosis : -/-
Papil : Bulat, isokor, diameter 3mm/3mm
Refleks cahaya : Langsung +/+, tidak langsung +/+
Posisi bola mata : Ortoforia

Telinga
Bentuk dan ukuran : Normotia
Liang telinga : Lapang
Membran timpani : Tidak terlihat
Refleks cahaya : Tidak terlihat
Serumen : -/-
Cairan : -/-
Mastoid : Hiperemis (-/-) edema (-/-) nyeri tekan (-/-)

Hidung
Septum : Deviasi (-) Nafas cuping hidung : -/-
Sekret : +/+

Mulut
Bibir : Sianosis (-), mukosa kering (-)
Trismus : (-)
Lidah : Normoglosia, hiperemis (-), coated tongue (-), atrofi papil (-)

Tenggorokan
Tonsil : T1-T1, hiperemis (-), detritus (-), kripta melebar (-)
Faring posterior : Uvula ditengah, hiperemis (-), post nasal drip (-)

Leher : Kelenjar getah bening dalam batas normal, massa (-)

Thoraks
Paru
Inspeksi : Gerak dinding dada simteris
Palpasi : Gerak dinding dada simetris
Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak, kelainan bentuk (-)
Auskultasi : BJ I & II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), ruam (-), gerak dinding perut saat pernapasan
simetris
Auskultasi : Bising usus (+) frekuensi 4x/menit
Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen
Palpasi : Supel, turgor kulit melambat, hepar 1/3 1/3

Kulit : Ikterik (-), sianosis (-), ptekie (-)

Genitalia : Jenis kelamin perempuan

Ekstremitas
Inspeksi : Tidak terdapat kelainan bentuk tulang, edema tungkai (-/-)
Palpasi : Akral hangat (+) dikeempat ekstremitas, capillary refill time
< 2 detik
E. Status Neurologis
 Kesadaran: GCS E4M6V5
Tanda rangsang meningeal
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Kaku Kuduk (-)
Brudzinski I (-)
Brudzinski II (-)
Laseque (-/-)
Kernig (-/-)

Refleks fisiologis dan patologis

Refleks fisiologis Biceps +2 +2

Triceps +2 +2

Patella +2 +2

Achilles +2 +2

Refleks patologis Babinski - -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Hoffman- - -
Tromner

Kekuatan motorik
Kekuatan motorik Ekstremitas atas 5 5

Ekstremitas bawah 5 5

Nervus Kranialis
Nervus Kranialis Pemeriksaan Hasil
NI Tes menghidu Tidak dilakukan
pemeriksaan
N II Ukuran pupil Pupil kanan dan kiri
bulat, diameter
3/3mm, isokor
 N III, IV, VI Kedudukan bola Kedua bola mata terletak
mata di tengah
Refleks Cahaya RCL (+) dan RCTL (+)
pada mata kanan dan kiri
NV Trismus Tidak dilakukan
pemeriksaan
N VII Otot wajah Gerakan otot wajah
simetris
N VIII Tes pendengaran Tidak dilakukan
dan tes pemeriksaan
keseimbangan
N IX, N X Pengecapan Tidak dilakukan
lidah, pemeriksaan
refleks menelan
N XI Mengangkat Tidak dilakukan
bahu pemeriksaan
N XII Pergerakan lidah Tidak dilakukan
pemeriksaan

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Hematologi 12/01/2022
Hasil Satuan Nilai
normal
Hematologi Lengkap
Eritrosit (RBC) 3.6 juta/uL 3.2 – 5.2
MCV 82.0 fL 73-109
MCH 28.7 pg 21-33
MCHC 34.9 g/dL 26-34
RDW 15.0 % < 14
Hematokrit (HCT) 29 % 30-46
Hemoglobin (HGB) 10.2 g/dL 10.1 –
12.9
Leukosit (WBC) 26.6 ribu/uL 6 – 17.5
Trombosit (PLT) 1104 ribu/uL 217 -
497
LED 4 mm/jam 0-30
Hitung Jenis
Basofil 1 % 0-1
Eosinofil 5 % 1-5
Netrofil Batang 3 % 0-8
Netrofil Segmen 41 % 17-60
 Limfosit 42 % 20-70
Monosit 8 % 1-11
NLR 0.98
Limfosit Total 11172 /ul 1250-
4000
Elektrolit serum
Natrium (Na) 134 mmol/ 135 -
L 155
Kalium (K) 5.2 mmol/ 3.6 - 5.5
L
Klorida (Cl) 104 mmol/ 98 - 109
L
Imunoserologi
Autoimmune
CRP Kuantitatif 73 mg/L <5

F a e c e s R u t i n 12/01/21
Hasil Satuan Nilai
normal
Makrokopik
Warna Coklat Coklat
Konsistensi Lunak Lunak
Lendir Positif Negatif
Darah Negatif Negatif
Mikroskopik
Leukosit Positif Negatif
Eritrosit Negatif Negatif
Amoeba Coli Negatif Negatif
Amoeba Histolitika Negatif Negatif
Telur Cacing Negatif Negatif
Pencernaan
Lemak Positif Negatif
Amilum Negatif Negatif
Serat Negatif Negatif
Sel ragi Negatif Negatif
Darah Samar Negatif Negatif

2.5 RESUME
Pasien anak perempuan usia 3 bulan dibawa ke RSUD Budhi Asih pada tanggal 13
Januari 2021 pukul dengan keluhan BAB cair dengan frekuensi 5x/hari sejak 2 hari
SMRS. BAB cair berwarna hijau disertai darah berwarna merah dengan volume kurang
dari ½ sendok teh setiap kali BAB, terdapat lendir dan ampas. Ibu pasien mengatakan
bahwa terdapat pula demam naik turun sejak 1 minggu SMRS disertai batuk dan pilek.
 Batuk tidak disertai dahak dan pilek dengan sekret bening. Mual dan muntah disangkal.
Menurut keterangan ibu pasien, anaknya tidak mengkonsumsi ASI sejak lahir, ibu
pasien memberikan susu formula menggunakan Botol Susu formula. Orang tua pasien
juga mengeluhkan kurangnya asupan yang di konsumsi anaknya. Menurut ibu pasien,
anaknya keliatan makin hari makin kurus dan mengaku bahwa berat badan bayinya
tidak naik bahkan berat badannya makin turun.
Berat badan lahir pasien yaitu 3300 gram, kemudian saat berusia 2 bulan yaitu satu
bulan SMRS pasien sebelumnya juga dirawat di RSUD Budhi Asih dengan diagnosa
anemia, malnutrisi, alergi susu sapi dan dermatitis seboroik, berat badan pasien saat itu
yaitu 3000 gram.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal, kelapa terdapat
ubun-ubun besar teraba cekung, mata cekung, konjungtiva anemis dan turgor kulit
melambat. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan leukositosis 26.600, trombositosis
1104 ribu/uL, HCT 29%, MCHC 34,9 g/dL, RDW 15%, limfosit total 11172,
hiponatremia 134 mmol/L, CRP kuantitatif 73 mg/L. Pada pemeriksaan feses rutin,
ditemukan lendir (+), leukosit (+) dan lemak (+).

2.6 DIAGNOSIS KERJA

Failure to thrive
GEA DRS
Anemia Normositik Normokrom
Trombositosis
Sepsis

2.7 PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa :
- Edukasi pola makan yang baik dan benar.
- aga kebersihan pasien dan personal hygine ibu.
- SGM BBLR 4x75 cc

Medikamentosa :
IVFD KAEN IB 3 cc/kgBB/jam
Inj. Gentamicin 1x16mg
 Inj. Ceftriaxone 1x325mg
Zinkid 1x5 mg/PO
Aspilet 2x30mg/PO
- B1 1/5 tab
- Librozym ¼ tab 3x1 pulv
- B12 1/5 tab

2.8 PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad sanasionam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : bonam

2.9 Follow Up
15/1/2022 16/1/2022
S BAB ampas 1x, Darah (-), Lendir (-), Demam (-) Demam (-) BAB cair (-)

O Sakit sedang, Kesadaran Compos Mentis
Suhu 36,20C, N: 105x/menit, RR: 20x/menit
BB : 3,6kg
Pemeriksaan fisik :
Kepala : UUB cekung
Mata: cekung (+/+), CA (-/-), SI (-/-)
Hidung: NCH (-) sekret (-)
Mulut : mukosa bibir kering (-)
Telinga : normotia
Thorax : simetris, retraksi dinding dada (-)
Jantung : bunyi jantung I-II regular, isi cukup,
teratur
Paru : suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-,
wheezing -/-
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal,
hepar 1/3 1/3
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
Sakit sedang, Kesadaran Compos Mentis
Suhu 360C, N: 105x/menit, RR 26x/menit
BB : 3,6 kg
Pemeriksaan fisik :
Kepala : UUB cekung
Mata: cekung (-/-), CA (-/-), SI (-/-)
Hidung: NCH (-) sekret (-)
Mulut : mukosa bibir kering (-)
Telinga : normotia
Thorax : simetris, retraksi dinding dada (-)
Jantung : bunyi jantung I-II regular, isi
cukup, teratur
Paru : suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-,
wheezing -/-
Abdomen : distensi (-), bising usus (+)
normal, hepar 1/3 1/3
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

Status hidrasi : Status hidrasi :

Keadaan umum : Gelisah rewel (1) Keadaan umum : Gelisah rewel (1)
Kulit : normal (0) Kulit : normal (0)
Mata : sedikit cekung (1) Mata : normal (0)
UUB : cekung (1) UUB : cekung (1)
Mulut : normal (0) Mulut : normal (0)
Nadi : 105x/menit (0) Nadi : 105x/menit (0)
Total : 3  Dehidrasi Ringan Sedang Total : 2  Dehidrasi Ringan Sedang

A GEA DRS GEA DRS

 Sepsis Sepsis
Failure to thrive Failure to thrive
Trombositosis Trombositosis
P Non Medikamentosa : Non Medikamentosa :
SGM BBLR 4x75 cc SGM BBLR 8x120 cc/oral
Medikamentosa : Medikamentosa :
IVFD KAEN IB 3 cc/kgBB/jam Venflon
Inj. Gentamicin 1x16mg Inj. Gentamicin 1x16mg
Inj. Ceftriaxone 1x325mg Inj. Ceftriaxone 1x325mg
Zinkid 1x5 mg/PO Zinkid 1x5 mg/PO
Aspilet 2x30mg/PO Aspilet 2x30mg/PO
- B1 1/5 tab - B1 1/5 tab
- Librozym ¼ tab 3x1 pulv - Librozym ¼ tab 3x1 pulv
- B12 1/5 tab - B12 1/5 tab