PMK No 52 Tahun 2016 Tentang ST
PMK No 52 Tahun 2016 Tentang ST
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR
TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:
1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran perbulan yang
dibayar di muka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta
yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan.
2. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh
BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan
kesehatan yang diberikan.
3. Tarif Indonesian-Case Based Groups yang selanjutnya
disebut Tarif INA-CBG adalah besaran pembayaran klaim
oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan
kepada pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur.
4. Tarif Non INA-CBG merupakan tarif diluar tarif paket INA-
CBG untuk beberapa item pelayanan tertentu meliputi
alat bantu kesehatan, obat kemoterapi, obat penyakit
kronis, CAPD dan PET Scan, dengan proses pengajuan
klaim dilakukan secara terpisah dari tarif INA-CBG.
-4-
BAB II
TARIF PADA FKTP
Bagian Kesatu
Tarif
Pasal 2
Tarif pelayanan kesehatan pada FKTP meliputi:
a. Tarif Kapitasi; dan
b. Tarif Non Kapitasi.
Pasal 3
(1) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
huruf a diberlakukan pada FKTP yang melakukan
pelayanan:
a. administrasi pelayanan;
-5-
Bagian Kedua
Tarif Kapitasi
Pasal 4
(1) Penetapan besaran Tarif Kapitasi di FKTP dilakukan
berdasarkan kesepakatan bersama antara BPJS
Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama.
-6-
Pasal 5
(1) Tarif pelayanan kesehatan tingkat pertama pada daerah
terpencil dan kepulauan yang diberikan oleh FKTP
ditetapkan berdasarkan Tarif Kapitasi khusus.
(2) Tarif Kapitasi khusus bagi FKTP sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) yang memiliki dokter ditetapkan sebesar
Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) per peserta per bulan.
(3) Tarif Kapitasi khusus bagi FKTP sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) yang hanya memiliki bidan/perawat
ditetapkan sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) per
peserta per bulan.
(4) Dalam hal jumlah peserta pada FKTP kurang dari 1000
(seribu) peserta, tarif kapitasi khusus sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dibayarkan minimal sejumlah
kapitasi untuk 1000 (seribu) peserta.
-9-
Bagian Ketiga
Tarif Non Kapitasi
Paragraf 1
Pelayanan Ambulans
Pasal 6
(1) Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf a diberikan pada
pelayanan ambulans darat dan ambulans air bagi pasien
dengan kondisi tertentu antar fasilitas kesehatan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) sesuai dengan standar biaya
ambulans yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah.
(3) Dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulans yang
ditetapkan oleh Pemerintah Daerah, tarif ditetapkan
dengan mengacu pada standar biaya yang berlaku pada
daerah dengan karakteristik geografis yang setara pada
satu wilayah.
Paragraf 2
Pelayanan Obat Program Rujuk Balik
Pasal 7
(1) Pelayanan obat program rujuk balik diberikan untuk
penyakit kronis meliputi diabetes melitus, hipertensi,
penyakit jantung, asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronik
(PPOK), epilepsi, gangguan kesehatan jiwa kronik, stroke,
dan Sindroma Lupus Eritematosus (SLE) dan penyakit
kronis lain yang ditetapkan oleh Menteri.
- 10 -
Faktor Pelayanan
Harga Dasar Satuan Obat
Kefarmasian
<Rp50.000,00 0,28
Rp50.000,00
0,26
sampai dengan
Rp250.000,00
- 11 -
Faktor Pelayanan
Harga Dasar Satuan Obat
Kefarmasian
Rp250.000,00
0,21
sampai dengan
Rp500.000,00
Rp500.000,00
0,16
sampai dengan
Rp1.000.000,00
Rp1.000.000,00
0,11
sampai dengan
Rp5.000.000,00
Rp5.000.000,00
0,09
sampai dengan
Rp10.000.000,00
≥ Rp10.000.000,00
0,07
Paragraf 3
Pemeriksaan Penunjang Pelayanan Rujuk Balik
Pasal 8
(1) Pelayanan pemeriksaan penunjang rujuk balik di FKTP
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf c,
terdiri atas:
a. pemeriksaan gula darah sewaktu;
b. pemeriksaan gula darah puasa (GDP);
c. pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDPP);
- 12 -
Paragraf 4
Pelayanan Penapisan (Screening) Kesehatan Tertentu
Pasal 9
(1) Pelayanan penapisan (screening) kesehatan tertentu
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf d
merupakan pelayanan yang termasuk dalam lingkup Non
Kapitasi, yang dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perndang-undangan.
(2) Dalam hal pelayanan penapisan (screening) kesehatan
tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
memerlukan pemeriksaan penunjang IVA, Pap Smear,
dan gula darah, diberlakukan Tarif Non Kapitasi sebagai
berikut:
a. pemeriksaan IVA maksimal Rp25.000,00 (dua puluh
lima ribu rupiah);
- 14 -
Paragraf 5
Rawat Inap Tingkat Pertama
Pasal 10
(1) Tarif Rawat Inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3
ayat (2) huruf e yang dilakukan di FKTP diberlakukan
dalam bentuk paket.
(2) Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) ditetapkan sebesar Rp120.000,00 (seratus dua
puluh ribu rupiah) sampai dengan Rp200.000,00 (dua
ratus ribu rupiah).
(3) Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) ditetapkan oleh BPJS Kesehatan bersama dengan
Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
Paragraf 6
Pelayanan Kebidanan, Neonatal dan Keluarga Berencana
Pasal 11
(1) Jasa pelayanan kebidanan, neonatal, dan Keluarga
Berencana yang dilakukan oleh bidan atau dokter
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf f
ditetapkan sebagai berikut :
- 15 -
BAB III
TARIF PADA FKRTL
Pasal 12
Tarif pelayanan kesehatan pada FKRTL meliputi:
a. Tarif INA-CBG; dan
b. Tarif Non INA-CBG.
Pasal 13
(1) Tarif FKRTL sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12
diberlakukan pada FKRTL yang melakukan pelayanan:
a. aministrasi pelayanan;
b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis
dasar di unit gawat darurat;
c. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik
oleh dokter spesialis dan subspesialis;
d. tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun
non-bedah sesuai dengan indikasi medis;
e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
f. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai
dengan indikasi medis;
g. rehabilitasi medis termasuk rehabilitasi psikososial;
h. pelayanan darah;
- 17 -
Pasal 14
(1) Tarif INA-CBG terdiri atas tarif rawat jalan dan tarif rawat
inap, dengan 6 (enam) kelompok tarif yaitu :
a. tarif Rumah Sakit Umum Pusat Nasional (RSUPN)
Dr. Cipto Mangunkusumo;
b. tarif Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah
Harapan Kita, tarif Rumah Sakit Kanker Dharmais,
tarif Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita;
c. tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas A;
d. tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas B;
e. tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas C;
dan
- 18 -
Pasal 15
(1) Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan diberlakukan tarif
INA-CBG sesuai dengan kelompok tarif sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf a diberlakukan
kepada RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo.
(2) Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan diberlakukan tarif
INA-CBG sesuai dengan kelompok tarif sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf b diberlakukan
kepada Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah
Harapan Kita, Rumah Sakit Kanker Dharmais, dan
Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita.
(3) Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan diberlakukan tarif
INA-CBG sesuai dengan kelompok tarif sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf c, huruf d, huruf
e, dan huruf f diberlakukan kepada rumah sakit kelas A,
B, C, dan D sesuai peraturan yang berlaku.
(4) Dalam hal rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) belum memiliki penetapan kelas rumah sakit yang
sesuai dengan kelompok tarif INA-CBG, maka tarif rawat
jalan dan rawat inap disetarakan dengan kelompok tarif
INA-CBG rumah sakit kelas D.
Pasal 16
(1) Pada rumah sakit khusus, selain yang disebutkan dalam
Pasal 14 ayat (1) huruf b, terhadap pelayanan yang sesuai
kekhususannya berlaku kelompok tarif berdasarkan
kelas rumah sakit yang ditetapkan.
- 20 -
Pasal 17
(1) Tarif rawat jalan pada FKRTL berupa klinik utama atau
yang setara, berlaku kelompok tarif rumah sakit kelas D.
(2) Tarif rawat inap di FKRTL berupa klinik utama atau
yang setara, diberlakukan tarif sebesar 70% (tujuh puluh
persen) sampai dengan 100% (seratus persen) dari
standar tarif INA-CBG untuk kelompok rumah sakit kelas
D, yang besarannya sesuai kesepakatan antara BPJS
Kesehatan bersama dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat Lanjut terkait.
Pasal 18
(1) BPJS Kesehatan dapat memberikan pembayaran kepada
FKRTL yang tidak bekerjasama yang melakukan
pelayanan gawat darurat kepada peserta Jaminan
Kesehatan Nasional.
(2) Klaim pelayanan gawat darurat sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) ditagihkan kepada BPJS Kesehatan sesuai
tarif INA-CBG berdasarkan kelompok tarif INA-CBG
sesuai kelas rumah sakit yang ditetapkan.
- 21 -
Pasal 19
(1) Standar Tarif untuk pemasangan pertama Continuous
Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) sesuai dengan tarif
INA-CBG.
(2) Penggunaan consumables dan jasa pada pelayanan CAPD
dibayarkan sebesar Rp 7.500.000,00 (tujuh juta lima
ratus ribu rupiah) per bulan sebagai tarif Non INA-CBG.
(3) Penggunaan transfer set pada pelayanan CAPD
dibayarkan sebesar Rp 250.000,00 (dua ratus lima puluh
ribu rupiah) per set sebagai tarif Non INA-CBG.
Pasal 20
(1) Obat penyakit kronis di FKRTL diberikan maksimum
untuk 30 (tiga puluh) hari sesuai indikasi medis.
(2) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan
untuk:
a. penyakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7
ayat (1) yang belum dirujuk balik ke FKTP; dan
b. penyakit kronis lain yang menjadi kewenangan
FKRTL.
(3) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan
dengan cara :
a. sebagai bagian dari paket INA-CBG, diberikan
minimal 7 (tujuh) hari; dan
b. bila diperlukan tambahan hari pengobatan, obat
diberikan terpisah di luar paket INA-CBG serta
diklaimkan sebagai tarif Non INA-CBG, dan harus
tercantum pada Formularium Nasional.
(4) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b,
diberikan melalui instalasi farmasi di FKRTL atau apotek
yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
- 22 -
<Rp50.000,00 0,28
Rp50.000,00 0,26
sampai dengan
Rp250.000,00
Rp250.000,00 0,21
sampai dengan
Rp500.000,00
Rp500.000,00 0,16
sampai dengan
Rp1.000.000,00
Rp1.000.000,00 0,11
sampai dengan
Rp5.000.000,00
Rp5.000.000,00 0,09
sampai dengan
Rp10.000.000,00
≥ Rp10.000.000,00 0,07
- 23 -
Pasal 21
(1) Tarif rawat jalan yang mendapatkan pelayanan PET Scan
ditetapkan sebesar Rp 8.000.000,00 (delapan juta rupiah)
sebagai tarif Non INA-CBG.
(2) Tarif rawat inap yang mendapatkan pelayanan PET Scan,
ditetapkan sebesar Rp 8.000.000,00 (delapan juta rupiah)
ditambah tarif paket INA-CBG.
Pasal 22
(1) Pemberian obat untuk kemoterapi, thalassemia, dan
hemofilia dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat III.
(2) Fasilitas kesehatan tingkat II dapat memberikan obat
kemoterapi, thalassemia, dan hemofilia dengan
mempertimbangkan kemampuan fasilitas kesehatan dan
kompetensi sumber daya manusia kesehatan.
(3) Tarif rawat jalan dan rawat inap yang mendapatkan
pelayanan kemoterapi meliputi tarif INA-CBG dan tarif
obat kemoterapi.
(4) Obat kemoterapi sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
jenisnya sesuai dengan Formularium Nasional dan
besarannya sesuai dengan e-Catalogue.
(5) Pengajuan klaim pada pelayanan thalassemia mayor baik
rawat jalan atau rawat inap yang menerima terapi kelasi
besi dilakukan 1 kali dalam 1 bulan.
(6) Pada pelayanan rawat jalan dan rawat inap hemofilia A
dan hemofilia B yang menerima faktor pembekuan darah,
terdapat tambahan pembayaran (top up) yang termasuk
dalam Special CMG untuk Special Drugs seperti tersebut
pada pasal 14 ayat (3).
- 24 -
Pasal 23
(1) Tarif pelayanan rawat inap untuk pencangkokan ginjal
dimaksudkan untuk resipien/penerima cangkok ginjal,
tidak termasuk pendonor ginjal.
(2) Besaran tarif INA-CBG untuk pelayanan pencangkokan
ginjal meliputi komponen pelayanan medis, asuhan
keperawatan, ruang perawatan, pemeriksaan penunjang
yang dilakukan selama episode pencangkokan ginjal.
(3) Pelayanan rawat inap yang diberikan terhadap pendonor
ginjal untuk pencangkokan ginjal dijamin sesuai Tarif
INA-CBG untuk tindakan Pengangkatan ginjal.
(4) Pemeriksaan penapisan (screening) yang dilakukan
terhadap donor dan resipien sebelum pencangkokan
ginjal dijamin dan dibayar sebagai paket pelayanan yang
terpisah dari paket pencangkokan ginjal.
Pasal 24
(1) Alat bantu kesehatan dibayarkan di luar paket INA-CBG
sebagai tarif Non INA-CBG.
(2) Tarif Alat bantu kesehatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) ditetapkan sebagai berikut:
- 25 -
ALAT
TARIF (Rp) KETENTUAN
KESEHATAN
1. PBI/Hak rawat
kelas 3: 1. Diberikan paling
Rp150.000,00 cepat 2 (dua)
2. Hak rawat tahun sekali
1 Kacamata kelas 2: 2. Indikasi medis
Rp200. 000,00 minimal:
3. Hak rawat -Sferis 0,5D
kelas 1: -Silindris 0,25D
Rp300.000,00
- 26 -
ALAT
TARIF (Rp) KETENTUAN
KESEHATAN
Diberikan paling
Alat bantu Maksimal cepat 5 (lima) tahun
2
dengar Rp1.000.000,00 sekali atas indikasi
medis
1. Protesa alat
gerak adalah:
a. kaki palsu
Protesa alat Maksimal b. tangan palsu
3
gerak Rp2.500.000,00 2. Diberikan
paling cepat 5
(lima) tahun sekali
atas indikasi medis
- 27 -
ALAT
TARIF (Rp) KETENTUAN
KESEHATAN
1. Diberikan
paling cepat 2 (dua)
tahun sekali atas
indikasi medis
untuk gigi yang
sama
4 Protesa gigi Maksimal
2. Full protesa gigi
Rp1.000.000,00
maksimal Rp
1.000.000,00
3. Masing-masing
rahang maksimal
Rp 500.000,00
- 28 -
ALAT
TARIF (Rp) KETENTUAN
KESEHATAN
Diberikan paling
Korset
Maksimal cepat 2 (dua) tahun
5 tulang
Rp350.000,00 sekali atas indikasi
Belakang
medis
Diberikan paling
Maksimal cepat 2 (dua) tahun
6 Collarneck
Rp150.000,00 sekali atas indikasi
medis
- 29 -
ALAT
TARIF (Rp) KETENTUAN
KESEHATAN
Diberikan paling
Maksimal cepat 5 (lima) tahun
7 Kruk
Rp350.000,00 sekali atas indikasi
medis
Paragraf 7
Pembayaran Selisih akibat peningkatan Kelas Perawatan
Pasal 25
(1) Besaran tarif pelayanan rawat jalan eksekutif paling
banyak sebesar rp 250.000 dari tariff INA CBG untuk
setiap episode rawat jalan.
(2) Peserta yang mengingin pelayanan rawat jalan eksekutif
harus membayar selisih antara tarif INA CBG dengan
besaran tariff pelayanan rawat jalan eksekutif
sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(3) Peserta yang menginginkan kelas pelayanan rawat inap
yang lebih tinggi dari haknya, harus membayar selisih
antara tariff INA CBG dengan biaya yang harus dibayar
akibat peningkatan kelas perawatan.
- 30 -
BAB V
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 26
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, dalam keadaan
tertentu, klinik yang belum memenuhi persyaratan SDM
sesuai ketentuan Peraturan Perundang-undangan, dengan
ketersediaan 1 (satu) dokter, besaran kapitasinya ditetapkan
sebesar Rp 8000,00 (delapan ribu rupiah).
BAB VI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 27
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2014 Tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
12 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 59 tahun 2014 tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 435) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 28
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
- 31 -
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 18 Oktober 2016
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 26 Oktober 2016
DIREKTUR JENDERAL
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
WIDODO EKATJAHJANA
LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 52 TAHUN 2016
TENTANG
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM
PENYELENGGARAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
180 G‐4‐15‐III PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) 10,051,100 12,061,300 14,071,500
181 G‐4‐16‐I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 4,919,000 5,902,700 6,886,500
182 G‐4‐16‐II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 6,530,600 7,836,700 9,142,800
183 G‐4‐16‐III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 9,300,100 11,160,100 13,020,100
184 G‐4‐17‐I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 6,551,700 7,862,100 9,172,400
185 G‐4‐17‐II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 8,590,700 10,308,900 12,027,000
186 G‐4‐17‐III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 10,794,700 12,953,600 15,112,500
187 G‐4‐18‐I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 6,452,400 7,742,900 9,033,400
188 G‐4‐18‐II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 8,624,900 10,349,900 12,074,900
189 G‐4‐18‐III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 9,650,600 11,580,800 13,510,900
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
190 G‐4‐19‐I MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) 5,383,400 6,460,100 7,536,800
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
191 G‐4‐19‐II MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) 9,099,200 10,919,100 12,738,900
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
192 G‐4‐19‐III MENINGITIS VIRUS) (BERAT) 11,946,900 14,336,300 16,725,700
193 G‐4‐20‐I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 3,766,000 4,519,200 5,272,300
194 G‐4‐20‐II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 5,323,900 6,388,700 7,453,500
195 G‐4‐20‐III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 8,793,800 10,552,600 12,311,300
196 G‐4‐21‐I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 3,921,600 4,706,000 5,490,300
197 G‐4‐21‐II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 6,637,500 7,964,900 9,292,400
198 G‐4‐21‐III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 7,800,500 9,360,600 10,920,800
199 G‐4‐22‐I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 2,938,100 3,525,700 4,113,300
200 G‐4‐22‐II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 5,203,400 6,244,000 7,284,700
201 G‐4‐22‐III SERANGAN KEJANG (BERAT) 8,207,900 9,849,400 11,491,000
202 G‐4‐23‐I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 3,860,500 4,632,600 5,404,700
203 G‐4‐23‐II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 4,843,600 5,812,300 6,781,000
204 G‐4‐23‐III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 6,896,100 8,275,300 9,654,500
205 G‐4‐24‐I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 4,300,000 5,160,000 6,020,000
206 G‐4‐24‐II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 5,372,200 6,446,700 7,521,100
207 G‐4‐24‐III TRAUMA KEPALA (BERAT) 8,950,000 10,740,000 12,530,000
208 G‐4‐25‐I GEGAR OTAK (RINGAN) 3,674,300 4,409,100 5,144,000
209 G‐4‐25‐II GEGAR OTAK (SEDANG) 4,646,500 5,575,800 6,505,100
210 G‐4‐25‐III GEGAR OTAK (BERAT) 6,157,600 7,389,100 8,620,600
211 G‐4‐26‐I GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 4,189,000 5,026,800 5,864,500
212 G‐4‐26‐II GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,873,100 5,847,700 6,822,300
213 G‐4‐26‐III GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) 7,286,700 8,744,100 10,201,400
214 H‐1‐20‐I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 12,391,000 14,869,200 17,347,500
215 H‐1‐20‐II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 13,694,000 16,432,800 19,171,600
216 H‐1‐20‐III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 18,623,100 22,347,700 26,072,300
217 H‐1‐30‐I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 8,443,400 10,132,100 11,820,800
218 H‐1‐30‐II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 10,490,100 12,588,100 14,686,200
219 H‐1‐30‐III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 14,692,900 17,631,500 20,570,100
220 H‐4‐10‐I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 4,476,900 5,372,200 6,267,600
221 H‐4‐10‐II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 6,074,200 7,289,000 8,503,800
222 H‐4‐10‐III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 11,939,100 14,326,900 16,714,700
223 H‐4‐11‐I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 4,292,900 5,151,400 6,010,000
224 H‐4‐11‐II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 4,896,900 5,876,200 6,855,600
225 H‐4‐11‐III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 7,012,000 8,414,400 9,816,800
226 H‐4‐12‐I GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,061,300 6,073,600 7,085,900
227 H‐4‐12‐II GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) 6,047,400 7,256,800 8,466,300
228 H‐4‐12‐III GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) 10,134,300 12,161,200 14,188,000
229 I‐1‐01‐I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 67,982,700 81,579,200 95,175,800
230 I‐1‐01‐II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 69,478,300 83,373,900 97,269,600
231 I‐1‐01‐III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 109,670,500 131,604,600 153,538,800
232 I‐1‐02‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) 37,716,500 45,259,800 52,803,100
233 I‐1‐02‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) 48,653,800 58,384,600 68,115,400
234 I‐1‐02‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) 59,968,900 71,962,700 83,956,500
235 I‐1‐03‐I OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) 35,570,700 42,684,900 49,799,000
236 I‐1‐03‐II OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) 49,308,400 59,170,100 69,031,800
237 I‐1‐03‐III OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) 62,576,200 75,091,400 87,606,600
238 I‐1‐04‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 53,603,100 64,323,800 75,044,400
239 I‐1‐04‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 84,600,300 101,520,300 118,440,400
240 I‐1‐04‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 135,148,300 162,178,000 189,207,700
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
241 I‐1‐05‐I JANTUNG (RINGAN) 88,792,200 106,550,600 124,309,100
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
242 I‐1‐05‐II JANTUNG (SEDANG) 108,523,800 130,228,600 151,933,300
-36-
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
243 I‐1‐05‐III JANTUNG (BERAT) 147,987,000 177,584,400 207,181,800
244 I‐1‐06‐I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 50,706,800 60,848,200 70,989,500
245 I‐1‐06‐II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 73,453,000 88,143,600 102,834,200
246 I‐1‐06‐III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 87,642,900 105,171,500 122,700,100
247 I‐1‐07‐I PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 78,926,400 94,711,700 110,497,000
248 I‐1‐07‐II PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 98,658,000 118,389,600 138,121,200
249 I‐1‐07‐III PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 147,987,000 177,584,400 207,181,800
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 5,910,300 7,092,400 8,274,400
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 6,571,700 7,886,000 9,200,300
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 8,744,900 10,493,900 12,242,800
253 I‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) 17,012,700 20,415,200 23,817,700
254 I‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) 27,785,100 33,342,100 38,899,200
255 I‐1‐12‐III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) 36,555,500 43,866,600 51,177,700
256 I‐1‐13‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) 16,502,100 19,802,500 23,102,900
257 I‐1‐13‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) 21,975,900 26,371,000 30,766,200
258 I‐1‐13‐III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) 27,102,300 32,522,800 37,943,200
259 I‐1‐14‐I PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) 33,775,600 40,530,800 47,285,900
260 I‐1‐14‐II PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) 41,978,200 50,373,800 58,769,400
261 I‐1‐14‐III PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) 55,005,900 66,007,000 77,008,200
262 I‐1‐15‐I KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 6,416,400 7,699,700 8,983,000
263 I‐1‐15‐II KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 8,960,400 10,752,400 12,544,500
264 I‐1‐15‐III KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 17,254,100 20,705,000 24,155,800
REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK
265 I‐1‐16‐I PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) 16,633,600 19,960,400 23,287,100
REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK
266 I‐1‐16‐II PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) 37,635,200 45,162,300 52,689,300
REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK
267 I‐1‐16‐III PENGGANTIAN ALAT (BERAT) 43,411,700 52,094,000 60,776,300
268 I‐1‐17‐I LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) 19,260,200 23,112,200 26,964,300
269 I‐1‐17‐II LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) 24,115,600 28,938,700 33,761,800
270 I‐1‐17‐III LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) 29,830,600 35,796,700 41,762,800
271 I‐1‐20‐I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) 21,709,500 26,051,400 30,393,300
272 I‐1‐20‐II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) 27,121,200 32,545,400 37,969,600
273 I‐1‐20‐III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) 28,509,900 34,211,900 39,913,900
274 I‐1‐30‐I PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) 16,422,000 19,706,400 22,990,800
275 I‐1‐30‐II PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) 34,161,500 40,993,800 47,826,100
276 I‐1‐30‐III PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) 52,938,000 63,525,600 74,113,200
277 I‐1‐40‐I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) 15,155,800 18,186,900 21,218,100
278 I‐1‐40‐II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) 37,467,700 44,961,200 52,454,700
279 I‐1‐40‐III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) 50,044,100 60,052,900 70,061,700
280 I‐4‐10‐I INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) 5,712,800 6,855,400 7,998,000
281 I‐4‐10‐II INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) 10,200,900 12,241,100 14,281,300
282 I‐4‐10‐III INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) 14,698,100 17,637,700 20,577,400
283 I‐4‐11‐I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) 8,789,200 10,547,000 12,304,800
284 I‐4‐11‐II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) 10,876,700 13,052,000 15,227,300
285 I‐4‐11‐III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) 20,120,700 24,144,800 28,168,900
286 I‐4‐12‐I KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) 4,811,900 5,774,300 6,736,700
287 I‐4‐12‐II KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) 5,577,700 6,693,200 7,808,800
288 I‐4‐12‐III KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) 6,693,200 8,031,800 9,370,500
289 I‐4‐13‐I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) 5,141,500 6,169,900 7,198,200
290 I‐4‐13‐II THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) 9,180,800 11,017,000 12,853,200
291 I‐4‐13‐III THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) 13,228,300 15,874,000 18,519,600
292 I‐4‐14‐I CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 4,855,300 5,826,400 6,797,400
293 I‐4‐14‐II CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 5,022,400 6,026,900 7,031,300
294 I‐4‐14‐III CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) 8,804,300 10,565,100 12,326,000
295 I‐4‐15‐I PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 4,722,500 5,667,000 6,611,500
296 I‐4‐15‐II PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 8,905,200 10,686,200 12,467,300
297 I‐4‐15‐III PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) 10,686,300 12,823,600 14,960,800
298 I‐4‐16‐I ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) 2,918,500 3,502,200 4,085,900
299 I‐4‐16‐II ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) 4,686,400 5,623,700 6,561,000
300 I‐4‐16‐III ATHEROSKLEROSIS (BERAT) 5,623,700 6,748,400 7,873,200
301 I‐4‐17‐I HIPERTENSI (RINGAN) 1,948,600 2,338,300 2,728,000
302 I‐4‐17‐II HIPERTENSI (SEDANG) 3,144,400 3,773,300 4,402,200
303 I‐4‐17‐III HIPERTENSI (BERAT) 4,402,200 5,282,600 6,163,100
304 I‐4‐18‐I PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) 5,910,900 7,093,100 8,275,300
305 I‐4‐18‐II PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) 8,999,600 10,799,500 12,599,500
-37-
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 3,095,900 3,715,100 4,334,200
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 6,913,000 8,295,600 9,678,300
375 J‐4‐21‐III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) 13,022,900 15,627,500 18,232,100
376 K‐1‐10‐I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 11,569,100 13,882,900 16,196,800
377 K‐1‐10‐II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 14,539,100 17,446,900 20,354,700
378 K‐1‐10‐III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 17,040,300 20,448,300 23,856,400
379 K‐1‐11‐I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 10,864,800 13,037,800 15,210,800
380 K‐1‐11‐II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 14,264,200 17,117,000 19,969,900
381 K‐1‐11‐III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 28,194,500 33,833,400 39,472,300
382 K‐1‐12‐I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 4,854,200 5,825,100 6,795,900
383 K‐1‐12‐II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 6,313,500 7,576,200 8,838,900
384 K‐1‐12‐III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 12,508,000 15,009,600 17,511,200
385 K‐1‐13‐I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 5,474,600 6,569,500 7,664,400
386 K‐1‐13‐II PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) 6,022,100 7,226,500 8,430,900
387 K‐1‐13‐III PROSEDUR APPENDIK (BERAT) 9,624,500 11,549,400 13,474,300
388 K‐1‐14‐I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) 7,995,900 9,595,000 11,194,200
389 K‐1‐14‐II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) 9,371,000 11,245,200 13,119,400
390 K‐1‐14‐III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) 16,359,000 19,630,800 22,902,600
391 K‐1‐20‐I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 17,202,800 20,643,400 24,084,000
392 K‐1‐20‐II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 24,028,500 28,834,200 33,639,900
393 K‐1‐20‐III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 35,084,200 42,101,000 49,117,900
394 K‐1‐30‐I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) 10,173,600 12,208,400 14,243,100
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS
395 K‐1‐30‐II (SEDANG) 18,068,100 21,681,800 25,295,400
396 K‐1‐30‐III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) 24,862,000 29,834,400 34,806,900
397 K‐1‐40‐I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 11,351,400 13,621,700 15,892,000
398 K‐1‐40‐II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 12,515,400 15,018,400 17,521,500
399 K‐1‐40‐III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) 21,209,000 25,450,800 29,692,600
400 K‐1‐50‐I PROSEDUR ANAL (RINGAN) 8,673,600 10,408,400 12,143,100
401 K‐1‐50‐II PROSEDUR ANAL (SEDANG) 11,263,800 13,516,600 15,769,300
402 K‐1‐50‐III PROSEDUR ANAL (BERAT) 15,917,800 19,101,400 22,284,900
403 K‐4‐10‐I TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) 7,160,500 8,592,600 10,024,700
404 K‐4‐10‐II TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) 10,288,600 12,346,400 14,404,100
405 K‐4‐10‐III TUMOR PENCERNAAN (BERAT) 15,684,500 18,821,400 21,958,300
406 K‐4‐11‐I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) 2,370,600 2,844,700 3,318,800
407 K‐4‐11‐II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) 4,669,500 5,603,400 6,537,300
408 K‐4‐11‐III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) 5,603,400 6,724,100 7,844,800
409 K‐4‐12‐I GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) 4,304,400 5,165,300 6,026,200
410 K‐4‐12‐II GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) 5,792,400 6,950,900 8,109,400
411 K‐4‐12‐III GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) 9,582,500 11,499,000 13,415,500
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS
412 K‐4‐13‐I BESAR (RINGAN) 5,802,600 6,963,100 8,123,600
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS
413 K‐4‐13‐II BESAR (SEDANG) 7,506,000 9,007,200 10,508,500
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS
414 K‐4‐13‐III BESAR (BERAT) 11,561,700 13,874,000 16,186,400
415 K‐4‐14‐I GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) 3,311,000 3,973,200 4,635,400
416 K‐4‐14‐II GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) 4,444,400 5,333,300 6,222,200
417 K‐4‐14‐III GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) 7,131,600 8,557,900 9,984,200
418 K‐4‐15‐I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) 4,719,400 5,663,300 6,607,200
419 K‐4‐15‐II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) 7,268,400 8,722,100 10,175,800
420 K‐4‐15‐III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) 10,345,700 12,414,800 14,483,900
421 K‐4‐16‐I INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) 4,274,000 5,128,900 5,983,700
422 K‐4‐16‐II INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) 5,125,800 6,150,900 7,176,100
423 K‐4‐16‐III INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) 5,981,000 7,177,200 8,373,400
424 K‐4‐17‐I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) 1,996,600 2,395,900 2,795,200
425 K‐4‐17‐II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) 2,458,900 2,950,700 3,442,500
426 K‐4‐17‐III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) 2,950,600 3,540,700 4,130,800
427 K‐4‐18‐I GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 1,759,500 2,111,400 2,463,300
428 K‐4‐18‐II GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 2,969,200 3,563,000 4,156,900
429 K‐4‐18‐III GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) 3,563,000 4,275,600 4,988,200
430 L‐1‐20‐I PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) 27,427,800 32,913,400 38,399,000
431 L‐1‐20‐II PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) 41,401,600 49,681,900 57,962,200
432 L‐1‐20‐III PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) 55,319,300 66,383,100 77,447,000
433 L‐1‐30‐I PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) 12,940,700 15,528,800 18,117,000
434 L‐1‐30‐II PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) 22,205,400 26,646,500 31,087,600
435 L‐1‐30‐III PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) 27,568,400 33,082,100 38,595,700
436 L‐1‐40‐I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) 7,252,200 8,702,700 10,153,100
-39-
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 22,097,200 26,516,600 30,936,100
493 M‐1‐70‐I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 21,556,000 25,867,100 30,178,300
494 M‐1‐70‐II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 23,711,500 28,453,900 33,196,200
495 M‐1‐70‐III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 27,146,600 32,575,900 38,005,200
496 M‐1‐80‐I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 12,253,700 14,704,400 17,155,100
497 M‐1‐80‐II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 14,552,300 17,462,800 20,373,300
498 M‐1‐80‐III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 32,754,200 39,305,100 45,855,900
499 M‐4‐10‐I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 4,316,500 5,179,800 6,043,100
500 M‐4‐10‐II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 6,437,400 7,724,800 9,012,300
501 M‐4‐10‐III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 12,179,500 14,615,400 17,051,300
502 M‐4‐11‐I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) 5,378,800 6,454,500 7,530,300
503 M‐4‐11‐II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) 11,792,700 14,151,300 16,509,800
504 M‐4‐11‐III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) 17,050,200 20,460,300 23,870,300
505 M‐4‐12‐I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) 4,293,500 5,152,200 6,010,900
506 M‐4‐12‐II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) 7,141,200 8,569,500 9,997,700
507 M‐4‐12‐III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) 9,552,100 11,462,500 13,373,000
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS
508 M‐4‐13‐I (RINGAN) 7,149,100 8,578,900 10,008,700
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS
509 M‐4‐13‐II (SEDANG) 10,741,200 12,889,400 15,037,600
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS
510 M‐4‐13‐III (BERAT) 20,955,700 25,146,900 29,338,000
511 M‐4‐14‐I OSTEOMIELITIS (RINGAN) 8,153,200 9,783,900 11,414,500
512 M‐4‐14‐II OSTEOMIELITIS (SEDANG) 10,055,800 12,067,000 14,078,100
513 M‐4‐14‐III OSTEOMIELITIS (BERAT) 15,111,000 18,133,200 21,155,400
514 M‐4‐15‐I ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) 4,834,600 5,801,600 6,768,500
515 M‐4‐15‐II ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) 6,444,200 7,733,100 9,021,900
516 M‐4‐15‐III ARTRITIS SEPSIS (BERAT) 14,623,900 17,548,600 20,473,400
517 M‐4‐16‐I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) 4,139,200 4,967,000 5,794,900
518 M‐4‐16‐II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) 6,628,400 7,954,100 9,279,800
519 M‐4‐16‐III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) 11,135,300 13,362,400 15,589,400
520 M‐4‐17‐I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) 4,834,900 5,801,900 6,768,900
521 M‐4‐17‐II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) 6,762,200 8,114,600 9,467,000
522 M‐4‐17‐III MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) 9,442,900 11,331,500 13,220,100
523 M‐4‐18‐I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) 4,060,500 4,872,600 5,684,700
524 M‐4‐18‐II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) 6,119,300 7,343,200 8,567,100
525 M‐4‐18‐III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) 7,367,900 8,841,500 10,315,100
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU
526 M‐4‐19‐I PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) 4,234,400 5,081,300 5,928,200
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU
527 M‐4‐19‐II PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) 7,132,400 8,558,900 9,985,400
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU
528 M‐4‐19‐III PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) 13,930,100 16,716,100 19,502,100
529 M‐4‐20‐I TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) 3,844,200 4,613,100 5,381,900
530 M‐4‐20‐II TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) 5,629,200 6,755,100 7,880,900
531 M‐4‐20‐III TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) 6,291,400 7,549,600 8,807,900
GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐
532 M‐4‐21‐I LAIN (RINGAN) 3,870,900 4,645,000 5,419,200
GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐
533 M‐4‐21‐II LAIN (SEDANG) 4,841,300 5,809,600 6,777,800
GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐
534 M‐4‐21‐III LAIN (BERAT) 10,854,100 13,025,000 15,195,800
535 N‐1‐01‐I TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) 297,700,100 357,240,100 416,780,100
536 N‐1‐01‐II TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) 297,700,100 357,240,100 416,780,100
537 N‐1‐01‐III TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) 297,700,100 357,240,100 416,780,100
538 N‐1‐11‐I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) 12,406,000 14,887,200 17,368,400
539 N‐1‐11‐II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) 19,616,900 23,540,300 27,463,700
540 N‐1‐11‐III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) 30,582,700 36,699,300 42,815,800
541 N‐1‐12‐I MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) 6,322,900 7,587,500 8,852,100
542 N‐1‐12‐II MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) 12,588,300 15,105,900 17,623,600
543 N‐1‐12‐III MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) 27,317,000 32,780,400 38,243,800
544 N‐1‐20‐I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) 13,824,300 16,589,200 19,354,000
545 N‐1‐20‐II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) 19,346,400 23,215,700 27,084,900
546 N‐1‐20‐III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) 27,072,900 32,487,500 37,902,100
547 N‐1‐30‐I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) 12,651,700 15,182,000 17,712,400
548 N‐1‐30‐II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) 19,139,500 22,967,400 26,795,300
549 N‐1‐30‐III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) 22,027,700 26,433,300 30,838,800
550 N‐1‐40‐I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) 11,362,100 13,634,500 15,907,000
551 N‐1‐40‐II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) 15,429,500 18,515,400 21,601,300
-41-
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 59,319,800 71,183,700 83,047,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 7,668,700 9,202,400 10,736,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 21,501,200 25,801,400 30,101,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 28,483,800 34,180,600 39,877,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 9,078,500 10,894,200 12,709,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 25,454,100 30,544,900 35,635,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 33,720,500 40,464,500 47,208,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
607 P‐8‐08‐I PERNAFASAN (RINGAN) 5,252,900 6,303,500 7,354,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
608 P‐8‐08‐II PERNAFASAN (SEDANG) 7,453,700 8,944,400 10,435,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
609 P‐8‐08‐III PERNAFASAN (BERAT) 14,500,300 17,400,400 20,300,500
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
610 P‐8‐10‐I PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
611 P‐8‐10‐II PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
612 P‐8‐10‐III PASIEN AKUT LAIN (BERAT) ‐ ‐ ‐
613 P‐8‐11‐I NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 13,508,700 16,210,500 18,912,200
614 P‐8‐11‐II NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 17,880,600 21,456,800 25,032,900
615 P‐8‐11‐III NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 25,141,000 30,169,200 35,197,400
616 P‐8‐12‐I NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 12,280,700 14,736,800 17,192,900
617 P‐8‐12‐II NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 14,900,500 17,880,600 20,860,700
618 P‐8‐12‐III NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 21,861,700 26,234,100 30,606,400
619 P‐8‐13‐I NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 6,822,600 8,187,100 9,551,600
620 P‐8‐13‐II NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 10,643,200 12,771,900 14,900,500
621 P‐8‐13‐III NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 16,816,700 20,180,100 23,543,400
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
622 P‐8‐14‐I HEREDITER (RINGAN) 5,164,200 6,197,000 7,229,900
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
623 P‐8‐14‐II HEREDITER (SEDANG) 10,512,200 12,614,600 14,717,100
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
624 P‐8‐14‐III HEREDITER (BERAT) 41,103,500 49,324,200 57,544,900
625 P‐8‐15‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) 3,873,200 4,647,800 5,422,500
626 P‐8‐15‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) 7,756,200 9,307,500 10,858,700
627 P‐8‐15‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) 9,100,600 10,920,700 12,740,800
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 3,505,300 4,206,300 4,907,400
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 6,736,000 8,083,200 9,430,400
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 15,797,000 18,956,400 22,115,800
631 P‐8‐17‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 4,548,400 5,458,100 6,367,700
632 P‐8‐17‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 8,187,100 9,824,500 11,461,900
633 P‐8‐17‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 14,013,900 16,816,700 19,619,500
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 3,952,200 4,742,600 5,533,000
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 4,869,700 5,843,600 6,817,500
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 6,666,100 7,999,300 9,332,500
637 S‐4‐11‐I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,816,200 2,179,500 2,542,700
638 S‐4‐11‐II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 3,691,600 4,429,900 5,168,300
639 S‐4‐11‐III REAKSI ALLERGI (BERAT) 8,517,800 10,221,300 11,924,900
640 S‐4‐12‐I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 2,905,600 3,486,800 4,067,900
641 S‐4‐12‐II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 3,867,300 4,640,800 5,414,300
642 S‐4‐12‐III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 6,704,000 8,044,800 9,385,600
643 S‐4‐13‐I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) 4,290,900 5,149,000 6,007,200
644 S‐4‐13‐II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) 7,612,300 9,134,800 10,657,200
645 S‐4‐13‐III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) 12,355,700 14,826,900 17,298,000
-43-
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 2,171,500 2,605,800 3,040,100
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 4,612,400 5,534,900 6,457,300
648 S‐4‐14‐III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) 8,746,700 10,496,000 12,245,400
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 1,452,300 1,742,800 2,033,200
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 2,740,700 3,288,900 3,837,000
651 S‐4‐15‐III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 3,549,700 4,259,700 4,969,600
652 S‐4‐16‐I LUKA BAKAR (RINGAN) 7,520,300 9,024,300 10,528,400
653 S‐4‐16‐II LUKA BAKAR (SEDANG) 9,564,100 11,476,900 13,389,700
654 S‐4‐16‐III LUKA BAKAR (BERAT) 13,693,700 16,432,500 19,171,200
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 3,624,600 4,349,600 5,074,500
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 5,379,400 6,455,200 7,531,100
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 6,469,900 7,763,900 9,057,800
658 T‐1‐10‐I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) 2,425,200 2,910,200 3,395,200
659 T‐1‐10‐II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) 3,257,300 3,908,800 4,560,200
660 T‐1‐10‐III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) 5,925,600 7,110,700 8,295,800
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
661 T‐4‐10‐I NASEHAT DOKTER (RINGAN) 1,327,900 1,593,500 1,859,100
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
662 T‐4‐10‐II NASEHAT DOKTER (SEDANG) 2,530,300 3,036,400 3,542,500
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
663 T‐4‐10‐III NASEHAT DOKTER (BERAT) 3,677,900 4,413,500 5,149,100
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 1,282,500 1,539,000 1,795,400
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 2,018,200 2,421,900 2,825,500
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 3,250,800 3,901,000 4,551,100
667 T‐4‐12‐I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,004,900 3,605,900 4,206,900
668 T‐4‐12‐II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,536,200 5,443,400 6,350,700
669 T‐4‐12‐III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) 7,021,400 8,425,600 9,829,900
670 U‐1‐10‐I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 7,925,200 9,510,200 11,095,300
671 U‐1‐10‐II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 12,303,000 14,763,600 17,224,200
672 U‐1‐10‐III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 32,495,500 38,994,600 45,493,700
673 U‐1‐11‐I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) 12,507,100 15,008,500 17,509,900
674 U‐1‐11‐II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) 18,864,600 22,637,500 26,410,500
675 U‐1‐11‐III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) 22,362,700 26,835,300 31,307,800
676 U‐1‐12‐I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 9,580,300 11,496,400 13,412,500
677 U‐1‐12‐II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 14,690,900 17,629,100 20,567,300
678 U‐1‐12‐III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 21,577,900 25,893,500 30,209,100
679 U‐1‐13‐I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 9,586,900 11,504,300 13,421,700
680 U‐1‐13‐II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 11,170,300 13,404,300 15,638,400
681 U‐1‐13‐III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 18,516,800 22,220,200 25,923,500
682 U‐1‐14‐I OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) 5,761,000 6,913,300 8,065,500
683 U‐1‐14‐II OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) 7,070,200 8,484,200 9,898,300
684 U‐1‐14‐III OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) 8,378,200 10,053,800 11,729,400
685 U‐1‐15‐I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 4,509,400 5,411,300 6,313,100
686 U‐1‐15‐II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 6,411,000 7,693,200 8,975,400
687 U‐1‐15‐III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 9,766,000 11,719,200 13,672,400
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 8,746,200 10,495,400 12,244,700
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 13,016,700 15,620,100 18,223,400
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 33,416,500 40,099,800 46,783,000
691 U‐1‐30‐I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 7,500,800 9,001,000 10,501,100
692 U‐1‐30‐II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 10,170,800 12,204,900 14,239,100
693 U‐1‐30‐III PROSEDUR MULUT (BERAT) 19,889,300 23,867,200 27,845,100
694 U‐4‐10‐I NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) 5,397,900 6,477,500 7,557,000
695 U‐4‐10‐II NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) 12,357,400 14,828,900 17,300,400
696 U‐4‐10‐III NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) 18,972,400 22,766,900 26,561,400
697 U‐4‐11‐I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,625,100 1,950,100 2,275,100
698 U‐4‐11‐II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 2,363,400 2,836,100 3,308,800
-44-
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 8,225,600 9,870,700 11,515,800
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 9,563,600 11,476,300 13,389,000
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 12,765,700 15,318,900 17,872,000
133 F‐4‐17‐I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) 1,942,600 2,331,100 2,719,600
134 F‐4‐17‐II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) 5,693,400 6,832,100 7,970,800
135 F‐4‐17‐III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) 6,074,300 7,289,200 8,504,000
136 F‐4‐18‐I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 7,147,400 8,576,900 10,006,400
137 F‐4‐18‐II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 7,864,200 9,437,000 11,009,900
138 F‐4‐18‐III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 12,123,200 14,547,900 16,972,500
139 F‐4‐19‐I GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,462,300 6,554,700 7,647,200
140 F‐4‐19‐II GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) 6,994,700 8,393,700 9,792,600
141 F‐4‐19‐III GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) 8,708,400 10,450,000 12,191,700
142 G‐1‐01‐I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) 23,171,600 27,806,000 32,440,300
143 G‐1‐01‐II PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) 33,233,700 39,880,500 46,527,200
144 G‐1‐01‐III PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) 54,373,100 65,247,700 76,122,400
145 G‐1‐10‐I KRANIOTOMI (RINGAN) 36,027,800 43,233,400 50,438,900
146 G‐1‐10‐II KRANIOTOMI (SEDANG) 44,125,100 52,950,100 61,775,100
147 G‐1‐10‐III KRANIOTOMI (BERAT) 54,223,700 65,068,400 75,913,200
148 G‐1‐11‐I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 17,733,200 21,279,900 24,826,500
149 G‐1‐11‐II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 32,420,500 38,904,600 45,388,700
150 G‐1‐11‐III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 52,098,400 62,518,100 72,937,700
151 G‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) 7,404,300 8,885,100 10,366,000
152 G‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) 13,879,600 16,655,500 19,431,500
153 G‐1‐12‐III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) 18,915,200 22,698,300 26,481,300
154 G‐1‐13‐I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 2,233,600 2,680,400 3,127,100
155 G‐1‐13‐II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 5,998,500 7,198,100 8,397,800
156 G‐1‐13‐III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 13,535,200 16,242,200 18,949,300
157 G‐1‐20‐I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 12,539,500 15,047,400 17,555,300
158 G‐1‐20‐II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 18,974,300 22,769,200 26,564,100
159 G‐1‐20‐III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 32,354,600 38,825,500 45,296,500
160 G‐1‐30‐I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 31,239,200 37,487,100 43,734,900
161 G‐1‐30‐II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 42,118,100 50,541,800 58,965,400
162 G‐1‐30‐III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 63,247,800 75,897,300 88,546,900
163 G‐4‐10‐I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) 6,355,700 7,626,900 8,898,000
164 G‐4‐10‐II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) 7,768,900 9,322,700 10,876,400
165 G‐4‐10‐III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) 10,660,200 12,792,300 14,924,300
166 G‐4‐11‐I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) 6,653,500 7,984,200 9,314,900
167 G‐4‐11‐II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) 8,838,300 10,606,000 12,373,600
168 G‐4‐11‐III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) 12,986,500 15,583,800 18,181,100
169 G‐4‐12‐I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) 7,381,300 8,857,500 10,333,800
170 G‐4‐12‐II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) 9,323,100 11,187,700 13,052,300
171 G‐4‐12‐III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 13,540,600 16,248,700 18,956,800
172 G‐4‐13‐I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) 4,434,000 5,320,800 6,207,600
173 G‐4‐13‐II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) 7,732,100 9,278,500 10,824,900
174 G‐4‐13‐III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) 9,170,400 11,004,500 12,838,600
175 G‐4‐14‐I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) 7,521,800 9,026,200 10,530,500
176 G‐4‐14‐II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) 10,056,100 12,067,300 14,078,500
177 G‐4‐14‐III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) 12,621,600 15,145,900 17,670,200
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
178 G‐4‐15‐I PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) 6,146,000 7,375,200 8,604,400
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
179 G‐4‐15‐II PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) 7,334,900 8,801,900 10,268,900
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
180 G‐4‐15‐III PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) 10,352,600 12,423,100 14,493,600
181 G‐4‐16‐I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 5,066,500 6,079,800 7,093,100
182 G‐4‐16‐II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 6,726,500 8,071,800 9,417,100
183 G‐4‐16‐III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 9,579,100 11,494,900 13,410,700
184 G‐4‐17‐I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 6,748,300 8,097,900 9,447,600
185 G‐4‐17‐II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 8,848,500 10,618,200 12,387,800
186 G‐4‐17‐III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 11,118,500 13,342,200 15,565,900
187 G‐4‐18‐I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 6,646,000 7,975,200 9,304,400
188 G‐4‐18‐II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 8,883,700 10,660,400 12,437,200
189 G‐4‐18‐III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 9,940,100 11,928,200 13,916,200
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
190 G‐4‐19‐I MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) 5,544,900 6,653,900 7,762,900
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
191 G‐4‐19‐II MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) 9,372,200 11,246,700 13,121,100
-49-
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
192 G‐4‐19‐III MENINGITIS VIRUS) (BERAT) 12,305,300 14,766,400 17,227,400
193 G‐4‐20‐I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 3,878,900 4,654,700 5,430,500
194 G‐4‐20‐II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 5,483,600 6,580,300 7,677,100
195 G‐4‐20‐III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 9,057,600 10,869,100 12,680,700
196 G‐4‐21‐I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 4,039,300 4,847,200 5,655,000
197 G‐4‐21‐II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 6,836,600 8,203,900 9,571,200
198 G‐4‐21‐III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 8,034,600 9,641,500 11,248,400
199 G‐4‐22‐I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 3,026,200 3,631,500 4,236,700
200 G‐4‐22‐II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 5,359,500 6,431,400 7,503,300
201 G‐4‐22‐III SERANGAN KEJANG (BERAT) 8,454,100 10,144,900 11,835,700
202 G‐4‐23‐I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 3,976,300 4,771,600 5,566,800
203 G‐4‐23‐II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 4,988,900 5,986,600 6,984,400
204 G‐4‐23‐III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 7,103,000 8,523,600 9,944,100
205 G‐4‐24‐I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 4,429,000 5,314,800 6,200,600
206 G‐4‐24‐II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 5,533,400 6,640,100 7,746,800
207 G‐4‐24‐III TRAUMA KEPALA (BERAT) 9,218,500 11,062,200 12,905,900
208 G‐4‐25‐I GEGAR OTAK (RINGAN) 3,784,500 4,541,400 5,298,300
209 G‐4‐25‐II GEGAR OTAK (SEDANG) 4,785,900 5,743,100 6,700,300
210 G‐4‐25‐III GEGAR OTAK (BERAT) 6,342,300 7,610,800 8,879,200
211 G‐4‐26‐I GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 4,314,600 5,177,600 6,040,500
212 G‐4‐26‐II GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 5,019,300 6,023,100 7,027,000
213 G‐4‐26‐III GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) 7,505,300 9,006,400 10,507,400
214 H‐1‐20‐I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 12,762,800 15,315,300 17,867,900
215 H‐1‐20‐II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 14,104,800 16,925,800 19,746,800
216 H‐1‐20‐III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 19,181,800 23,018,100 26,854,500
217 H‐1‐30‐I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 8,696,700 10,436,100 12,175,400
218 H‐1‐30‐II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 10,804,800 12,965,800 15,126,800
219 H‐1‐30‐III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 15,133,700 18,160,500 21,187,200
220 H‐4‐10‐I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 4,611,200 5,533,400 6,455,600
221 H‐4‐10‐II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 6,256,400 7,507,700 8,759,000
222 H‐4‐10‐III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 12,297,300 14,756,700 17,216,200
223 H‐4‐11‐I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 4,421,700 5,306,000 6,190,300
224 H‐4‐11‐II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 5,043,800 6,052,500 7,061,300
225 H‐4‐11‐III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 7,222,400 8,666,800 10,111,300
226 H‐4‐12‐I GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,213,200 6,255,800 7,298,400
227 H‐4‐12‐II GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) 6,228,800 7,474,500 8,720,300
228 H‐4‐12‐III GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) 10,438,300 12,526,000 14,613,700
229 I‐1‐01‐I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 70,022,200 84,026,600 98,031,000
230 I‐1‐01‐II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 71,562,600 85,875,200 100,187,700
231 I‐1‐01‐III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 112,960,700 135,552,800 158,144,900
232 I‐1‐02‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) 38,848,000 46,617,600 54,387,200
233 I‐1‐02‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) 50,113,400 60,136,100 70,158,800
234 I‐1‐02‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) 61,768,000 74,121,600 86,475,100
235 I‐1‐03‐I OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) 36,637,900 43,965,400 51,293,000
236 I‐1‐03‐II OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) 50,787,600 60,945,200 71,102,700
237 I‐1‐03‐III OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) 64,453,400 77,344,100 90,234,800
238 I‐1‐04‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 55,211,200 66,253,500 77,295,700
239 I‐1‐04‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 87,138,300 104,565,900 121,993,600
240 I‐1‐04‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 139,202,800 167,043,400 194,883,900
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
241 I‐1‐05‐I JANTUNG (RINGAN) 91,456,000 109,747,200 128,038,400
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
242 I‐1‐05‐II JANTUNG (SEDANG) 111,779,500 134,135,400 156,491,300
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
243 I‐1‐05‐III JANTUNG (BERAT) 152,426,600 182,911,900 213,397,300
244 I‐1‐06‐I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 52,228,000 62,673,600 73,119,200
245 I‐1‐06‐II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 75,656,600 90,787,900 105,919,200
246 I‐1‐06‐III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 90,272,200 108,326,700 126,381,100
247 I‐1‐07‐I PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 81,294,200 97,553,000 113,811,900
248 I‐1‐07‐II PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 101,617,700 121,941,300 142,264,800
249 I‐1‐07‐III PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 152,426,600 182,911,900 213,397,300
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 6,087,600 7,305,200 8,522,700
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 6,768,800 8,122,600 9,476,300
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 9,007,200 10,808,700 12,610,100
253 I‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) 17,523,000 21,027,700 24,532,300
254 I‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) 28,618,700 34,342,400 40,066,100
-50-
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
320 I‐4‐23‐II KARDIOVASKULER (SEDANG) 6,164,100 7,396,900 8,629,700
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
321 I‐4‐23‐III KARDIOVASKULER (BERAT) 12,044,300 14,453,100 16,862,000
322 I‐4‐24‐I GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,261,800 3,914,200 4,566,600
323 I‐4‐24‐II GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) 7,511,100 9,013,300 10,515,600
324 I‐4‐24‐III GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) 9,496,500 11,395,800 13,295,100
325 J‐1‐01‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) 103,349,400 124,019,200 144,689,100
326 J‐1‐01‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) 116,959,000 140,350,800 163,742,700
327 J‐1‐01‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) 160,429,500 192,515,400 224,601,300
328 J‐1‐02‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) 67,423,000 80,907,500 94,392,100
329 J‐1‐02‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) 85,074,700 102,089,600 119,104,500
330 J‐1‐02‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) 99,525,300 119,430,400 139,335,400
331 J‐1‐10‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) 13,144,400 15,773,300 18,402,100
332 J‐1‐10‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) 26,597,700 31,917,300 37,236,800
333 J‐1‐10‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) 27,641,600 33,169,900 38,698,200
334 J‐1‐20‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) 36,210,400 43,452,500 50,694,600
335 J‐1‐20‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) 37,917,200 45,500,600 53,084,000
336 J‐1‐20‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) 42,670,800 51,205,000 59,739,200
337 J‐1‐30‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) 10,969,300 13,163,200 15,357,100
338 J‐1‐30‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) 19,870,800 23,845,000 27,819,100
339 J‐1‐30‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 57,356,400 68,827,600 80,298,900
340 J‐4‐10‐I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 3,233,500 3,880,200 4,526,900
341 J‐4‐10‐II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 6,678,000 8,013,600 9,349,200
342 J‐4‐10‐III KISTA FIBROSIS (BERAT) 10,102,800 12,123,400 14,143,900
343 J‐4‐11‐I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 4,000,500 4,800,600 5,600,700
344 J‐4‐11‐II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 5,571,900 6,686,300 7,800,700
345 J‐4‐11‐III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 7,468,600 8,962,300 10,456,100
346 J‐4‐12‐I EMBOLI PARU (RINGAN) 6,794,900 8,153,800 9,512,800
347 J‐4‐12‐II EMBOLI PARU (SEDANG) 7,735,000 9,282,000 10,829,000
348 J‐4‐12‐III EMBOLI PARU (BERAT) 10,800,200 12,960,200 15,120,200
349 J‐4‐13‐I TRAUMA DADA (RINGAN) 6,007,800 7,209,400 8,410,900
350 J‐4‐13‐II TRAUMA DADA (SEDANG) 8,362,700 10,035,200 11,707,800
351 J‐4‐13‐III TRAUMA DADA (BERAT) 15,602,000 18,722,500 21,842,900
352 J‐4‐14‐I TUMOR PARU (RINGAN) 6,623,700 7,948,500 9,273,200
353 J‐4‐14‐II TUMOR PARU (SEDANG) 10,778,800 12,934,500 15,090,300
354 J‐4‐14‐III TUMOR PARU (BERAT) 12,752,300 15,302,800 17,853,300
355 J‐4‐15‐I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 4,793,000 5,751,600 6,710,200
356 J‐4‐15‐II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 7,937,200 9,524,600 11,112,100
357 J‐4‐15‐III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 14,416,300 17,299,500 20,182,800
358 J‐4‐16‐I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 3,993,600 4,792,300 5,591,000
359 J‐4‐16‐II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 7,778,800 9,334,500 10,890,300
360 J‐4‐16‐III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 13,277,400 15,932,900 18,588,300
361 J‐4‐17‐I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 5,534,800 6,641,700 7,748,700
362 J‐4‐17‐II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 6,628,000 7,953,600 9,279,200
363 J‐4‐17‐III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 8,698,000 10,437,500 12,177,100
364 J‐4‐18‐I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,460,200 2,952,200 3,444,300
365 J‐4‐18‐II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 4,690,300 5,628,300 6,566,400
366 J‐4‐18‐III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 6,665,100 7,998,100 9,331,100
367 J‐4‐19‐I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 7,016,300 8,419,500 9,822,800
368 J‐4‐19‐II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 7,956,900 9,548,300 11,139,700
369 J‐4‐19‐III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 8,787,400 10,544,900 12,302,400
370 J‐4‐20‐I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 5,581,400 6,697,600 7,813,900
371 J‐4‐20‐II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 7,733,600 9,280,300 10,827,000
372 J‐4‐20‐III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 9,066,100 10,879,400 12,692,600
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 3,188,800 3,826,500 4,464,300
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 7,120,400 8,544,500 9,968,600
375 J‐4‐21‐III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) 13,413,600 16,096,300 18,779,100
376 K‐1‐10‐I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 11,916,200 14,299,400 16,682,700
377 K‐1‐10‐II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 14,975,200 17,970,300 20,965,300
378 K‐1‐10‐III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 17,551,500 21,061,800 24,572,100
379 K‐1‐11‐I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 11,190,800 13,428,900 15,667,100
380 K‐1‐11‐II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 14,692,100 17,630,500 20,569,000
381 K‐1‐11‐III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 29,040,300 34,848,400 40,656,400
382 K‐1‐12‐I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 4,999,900 5,999,800 6,999,800
383 K‐1‐12‐II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 6,502,900 7,803,500 9,104,100
384 K‐1‐12‐III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 12,883,200 15,459,900 18,036,500
385 K‐1‐13‐I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 5,638,800 6,766,600 7,894,400
-52-
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,716,200 3,259,400 3,802,700
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 4,424,800 5,309,800 6,194,800
453 L‐4‐13‐III TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) 8,790,100 10,548,200 12,306,200
454 L‐4‐14‐I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) 4,417,300 5,300,700 6,184,200
455 L‐4‐14‐II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) 6,634,900 7,961,900 9,288,800
456 L‐4‐14‐III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) 9,352,700 11,223,200 13,093,700
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 15,614,600 18,737,500 21,860,400
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 22,193,900 26,632,700 31,071,500
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 31,175,800 37,411,000 43,646,200
460 M‐1‐02‐I AMPUTASI (RINGAN) 13,839,400 16,607,300 19,375,100
461 M‐1‐02‐II AMPUTASI (SEDANG) 22,703,000 27,243,600 31,784,200
462 M‐1‐02‐III AMPUTASI (BERAT) 38,571,900 46,286,300 54,000,600
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
463 M‐1‐03‐I BELAKANG (RINGAN) 55,321,100 66,385,300 77,449,500
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
464 M‐1‐03‐II BELAKANG (SEDANG) 64,706,100 77,647,300 90,588,500
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
465 M‐1‐03‐III BELAKANG (BERAT) 80,084,600 96,101,500 112,118,400
466 M‐1‐04‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 28,333,100 33,999,700 39,666,300
467 M‐1‐04‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 36,399,800 43,679,700 50,959,700
468 M‐1‐04‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 43,553,200 52,263,800 60,974,500
469 M‐1‐05‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 11,016,900 13,220,300 15,423,700
470 M‐1‐05‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 17,820,300 21,384,400 24,948,400
471 M‐1‐05‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 22,763,200 27,315,800 31,868,500
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
472 M‐1‐07‐I BELAKANG (RINGAN) 20,136,000 24,163,200 28,190,400
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
473 M‐1‐07‐II BELAKANG (SEDANG) 26,975,300 32,370,300 37,765,400
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
474 M‐1‐07‐III BELAKANG (BERAT) 54,951,100 65,941,300 76,931,500
475 M‐1‐10‐I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) 23,795,400 28,554,500 33,313,500
476 M‐1‐10‐II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) 56,893,700 68,272,500 79,651,200
477 M‐1‐10‐III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) 122,714,500 147,257,300 171,800,200
478 M‐1‐20‐I PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) 18,542,400 22,250,900 25,959,300
479 M‐1‐20‐II PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) 23,689,800 28,427,700 33,165,700
480 M‐1‐20‐III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 58,980,300 70,776,400 82,572,500
481 M‐1‐30‐I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 12,720,600 15,264,700 17,808,800
482 M‐1‐30‐II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 20,612,500 24,735,000 28,857,500
483 M‐1‐30‐III PROSEDUR KAKI (BERAT) 29,474,000 35,368,800 41,263,600
484 M‐1‐40‐I EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) 7,770,300 9,324,400 10,878,400
485 M‐1‐40‐II EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) 11,483,600 13,780,300 16,077,000
486 M‐1‐40‐III EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) 16,396,300 19,675,600 22,954,900
487 M‐1‐50‐I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 7,759,600 9,311,500 10,863,400
488 M‐1‐50‐II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 12,877,000 15,452,300 18,027,700
489 M‐1‐50‐III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 21,149,600 25,379,500 29,609,400
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 11,984,100 14,380,900 16,777,700
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 15,066,700 18,080,100 21,093,400
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 22,760,100 27,312,100 31,864,100
493 M‐1‐70‐I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 22,202,600 26,643,200 31,083,700
494 M‐1‐70‐II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 24,422,900 29,307,500 34,192,000
495 M‐1‐70‐III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 27,961,000 33,553,200 39,145,400
496 M‐1‐80‐I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 12,621,300 15,145,500 17,669,800
497 M‐1‐80‐II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 14,988,900 17,986,700 20,984,500
498 M‐1‐80‐III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 33,736,800 40,484,200 47,231,600
499 M‐4‐10‐I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 4,446,000 5,335,200 6,224,400
500 M‐4‐10‐II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 6,630,500 7,956,600 9,282,700
501 M‐4‐10‐III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 12,544,900 15,053,900 17,562,900
502 M‐4‐11‐I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) 5,540,100 6,648,200 7,756,200
503 M‐4‐11‐II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) 12,146,500 14,575,800 17,005,100
504 M‐4‐11‐III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) 17,561,800 21,074,100 24,586,500
505 M‐4‐12‐I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) 4,422,300 5,306,700 6,191,200
-54-
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
566 N‐4‐14‐II SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 5,439,500 6,527,400 7,615,300
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
567 N‐4‐14‐III SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 8,719,400 10,463,300 12,207,200
568 N‐4‐15‐I GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 4,528,700 5,434,500 6,340,200
569 N‐4‐15‐II GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 5,619,300 6,743,200 7,867,100
570 N‐4‐15‐III GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 6,412,600 7,695,100 8,977,700
571 N‐4‐16‐I PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,545,400 6,654,500 7,763,600
572 N‐4‐16‐II PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 7,915,000 9,498,100 11,081,100
573 N‐4‐16‐III PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 10,535,500 12,642,600 14,749,700
574 O‐6‐10‐I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 5,411,600 6,493,900 7,576,200
575 O‐6‐10‐II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 6,965,500 8,358,600 9,751,700
576 O‐6‐10‐III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 10,979,900 13,175,900 15,371,900
577 O‐6‐11‐I PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 5,154,700 6,185,700 7,216,600
578 O‐6‐11‐II PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 5,728,900 6,874,600 8,020,400
579 O‐6‐11‐III PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 7,126,800 8,552,100 9,977,500
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 3,652,000 4,382,400 5,112,900
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 4,386,100 5,263,300 6,140,500
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 5,511,300 6,613,500 7,715,800
583 O‐6‐13‐I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,763,100 2,115,800 2,468,400
584 O‐6‐13‐II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 2,892,400 3,470,900 4,049,400
585 O‐6‐13‐III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 3,471,000 4,165,200 4,859,400
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
586 P‐8‐01‐I EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 81,550,500 97,860,600 114,170,700
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
587 P‐8‐01‐II EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 100,906,500 121,087,900 141,269,200
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
588 P‐8‐01‐III EKSTRAKORPORAL (BERAT) 118,435,900 142,123,100 165,810,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 111,312,600 133,575,100 155,837,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 127,686,800 153,224,100 178,761,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 145,891,200 175,069,400 204,247,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 16,696,800 20,036,100 23,375,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 22,100,500 26,520,600 30,940,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 31,074,300 37,289,100 43,504,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 53,806,100 64,567,300 75,328,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 69,828,600 83,794,400 97,760,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 100,116,800 120,140,100 140,163,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 29,258,000 35,109,600 40,961,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 45,135,600 54,162,700 63,189,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 61,099,400 73,319,200 85,539,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 7,898,700 9,478,500 11,058,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 22,146,200 26,575,500 31,004,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 29,338,300 35,206,000 41,073,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 9,350,900 11,221,100 13,091,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 26,217,700 31,461,300 36,704,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 34,732,100 41,678,500 48,624,900
-56-
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
607 P‐8‐08‐I PERNAFASAN (RINGAN) 5,410,500 6,492,600 7,574,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
608 P‐8‐08‐II PERNAFASAN (SEDANG) 7,677,300 9,212,700 10,748,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
609 P‐8‐08‐III PERNAFASAN (BERAT) 14,935,300 17,922,400 20,909,500
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
610 P‐8‐10‐I PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
611 P‐8‐10‐II PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
612 P‐8‐10‐III PASIEN AKUT LAIN (BERAT) ‐ ‐ ‐
613 P‐8‐11‐I NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 13,914,000 16,696,800 19,479,600
614 P‐8‐11‐II NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 18,417,000 22,100,500 25,783,900
615 P‐8‐11‐III NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 25,895,200 31,074,300 36,253,300
616 P‐8‐12‐I NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 12,649,100 15,178,900 17,708,700
617 P‐8‐12‐II NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 15,347,500 18,417,000 21,486,600
618 P‐8‐12‐III NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 22,517,600 27,021,100 31,524,600
619 P‐8‐13‐I NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 7,027,300 8,432,700 9,838,200
620 P‐8‐13‐II NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 10,962,500 13,155,000 15,347,500
621 P‐8‐13‐III NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 17,321,200 20,785,500 24,249,700
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
622 P‐8‐14‐I HEREDITER (RINGAN) 5,319,100 6,382,900 7,446,700
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
623 P‐8‐14‐II HEREDITER (SEDANG) 10,827,600 12,993,100 15,158,600
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
624 P‐8‐14‐III HEREDITER (BERAT) 42,336,600 50,803,900 59,271,200
625 P‐8‐15‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) 3,989,400 4,787,300 5,585,100
626 P‐8‐15‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) 7,988,900 9,586,700 11,184,500
627 P‐8‐15‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) 9,373,600 11,248,300 13,123,000
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 3,610,500 4,332,500 5,054,600
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 6,938,100 8,325,700 9,713,300
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 16,270,900 19,525,100 22,779,200
631 P‐8‐17‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 4,684,800 5,621,800 6,558,800
632 P‐8‐17‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 8,432,700 10,119,300 11,805,800
633 P‐8‐17‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 14,434,300 17,321,200 20,208,100
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 4,070,700 4,884,900 5,699,000
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 5,015,800 6,018,900 7,022,100
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 6,866,100 8,239,300 9,612,500
637 S‐4‐11‐I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,870,700 2,244,900 2,619,000
638 S‐4‐11‐II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 3,802,400 4,562,800 5,323,300
639 S‐4‐11‐III REAKSI ALLERGI (BERAT) 8,773,300 10,528,000 12,282,600
640 S‐4‐12‐I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 2,992,800 3,591,400 4,189,900
641 S‐4‐12‐II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 3,983,300 4,780,000 5,576,700
642 S‐4‐12‐III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 6,905,200 8,286,200 9,667,200
643 S‐4‐13‐I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) 4,419,600 5,303,500 6,187,400
644 S‐4‐13‐II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) 7,840,700 9,408,800 10,977,000
645 S‐4‐13‐III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) 12,726,400 15,271,700 17,817,000
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 2,236,600 2,683,900 3,131,300
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 4,750,800 5,700,900 6,651,100
648 S‐4‐14‐III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) 9,009,100 10,810,900 12,612,700
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 1,495,900 1,795,000 2,094,200
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 2,823,000 3,387,500 3,952,100
651 S‐4‐15‐III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 3,656,200 4,387,500 5,118,700
652 S‐4‐16‐I LUKA BAKAR (RINGAN) 7,745,900 9,295,100 10,844,200
653 S‐4‐16‐II LUKA BAKAR (SEDANG) 9,851,000 11,821,200 13,791,400
654 S‐4‐16‐III LUKA BAKAR (BERAT) 14,104,600 16,925,500 19,746,400
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 3,733,400 4,480,100 5,226,700
-57-
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 5,540,700 6,648,900 7,757,000
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 6,664,000 7,996,800 9,329,600
658 T‐1‐10‐I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) 2,497,900 2,997,500 3,497,100
659 T‐1‐10‐II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) 3,355,000 4,026,000 4,697,000
660 T‐1‐10‐III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) 6,103,300 7,324,000 8,544,600
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
661 T‐4‐10‐I NASEHAT DOKTER (RINGAN) 1,367,800 1,641,300 1,914,900
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
662 T‐4‐10‐II NASEHAT DOKTER (SEDANG) 2,606,200 3,127,500 3,648,700
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
663 T‐4‐10‐III NASEHAT DOKTER (BERAT) 3,788,300 4,545,900 5,303,600
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 1,320,900 1,585,100 1,849,300
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 2,078,800 2,494,500 2,910,300
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 3,348,300 4,018,000 4,687,700
667 T‐4‐12‐I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,095,100 3,714,100 4,333,100
668 T‐4‐12‐II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,672,300 5,606,700 6,541,200
669 T‐4‐12‐III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) 7,232,000 8,678,400 10,124,800
670 U‐1‐10‐I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 8,162,900 9,795,500 11,428,100
671 U‐1‐10‐II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 12,672,100 15,206,500 17,741,000
672 U‐1‐10‐III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 33,470,400 40,164,500 46,858,500
673 U‐1‐11‐I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) 12,882,300 15,458,700 18,035,200
674 U‐1‐11‐II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) 19,430,600 23,316,700 27,202,800
675 U‐1‐11‐III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) 23,033,600 27,640,300 32,247,100
676 U‐1‐12‐I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 9,867,700 11,841,300 13,814,800
677 U‐1‐12‐II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 15,131,600 18,158,000 21,184,300
678 U‐1‐12‐III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 22,225,200 26,670,300 31,115,300
679 U‐1‐13‐I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 9,874,500 11,849,400 13,824,300
680 U‐1‐13‐II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 11,505,400 13,806,400 16,107,500
681 U‐1‐13‐III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 19,072,300 22,886,800 26,701,200
682 U‐1‐14‐I OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) 5,933,900 7,120,600 8,307,400
683 U‐1‐14‐II OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) 7,282,300 8,738,800 10,195,200
684 U‐1‐14‐III OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) 8,629,500 10,355,400 12,081,300
685 U‐1‐15‐I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 4,644,700 5,573,600 6,502,500
686 U‐1‐15‐II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 6,603,400 7,924,000 9,244,700
687 U‐1‐15‐III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 10,059,000 12,070,800 14,082,500
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 9,008,600 10,810,300 12,612,000
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 13,407,200 16,088,700 18,770,100
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 34,419,000 41,302,700 48,186,500
691 U‐1‐30‐I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 7,725,800 9,271,000 10,816,200
692 U‐1‐30‐II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 10,475,900 12,571,100 14,666,300
693 U‐1‐30‐III PROSEDUR MULUT (BERAT) 20,486,000 24,583,200 28,680,400
694 U‐4‐10‐I NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) 5,559,800 6,671,800 7,783,800
695 U‐4‐10‐II NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) 12,728,100 15,273,800 17,819,400
696 U‐4‐10‐III NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) 19,541,600 23,449,900 27,358,200
697 U‐4‐11‐I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,673,800 2,008,600 2,343,400
698 U‐4‐11‐II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 2,434,300 2,921,200 3,408,000
699 U‐4‐11‐III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 2,560,900 3,073,100 3,585,200
700 U‐4‐12‐I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,887,800 3,465,400 4,043,000
701 U‐4‐12‐II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 4,656,100 5,587,400 6,518,600
702 U‐4‐12‐III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 8,154,400 9,785,300 11,416,100
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,188,600 2,626,300 3,064,000
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 3,576,300 4,291,600 5,006,900
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 5,774,600 6,929,500 8,084,400
706 U‐4‐14‐I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 5,533,900 6,640,700 7,747,500
707 U‐4‐14‐II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 6,626,700 7,952,000 9,277,400
708 U‐4‐14‐III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 11,128,200 13,353,900 15,579,500
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 4,443,600 5,332,300 6,221,000
-58-
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 5,536,100 6,643,300 7,750,500
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 7,747,800 9,297,400 10,847,000
712 V‐1‐10‐I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) 7,247,800 8,697,400 10,146,900
713 V‐1‐10‐II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) 14,930,200 17,916,300 20,902,300
714 V‐1‐10‐III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) 18,309,800 21,971,800 25,633,800
715 V‐1‐11‐I PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) 13,788,600 16,546,300 19,304,100
716 V‐1‐11‐II PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) 15,745,000 18,894,000 22,043,000
717 V‐1‐11‐III PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) 24,657,300 29,588,700 34,520,200
718 V‐1‐12‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) 12,964,000 15,556,800 18,149,500
719 V‐1‐12‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) 17,703,300 21,244,000 24,784,700
720 V‐1‐12‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) 22,439,200 26,927,000 31,414,800
721 V‐1‐13‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 6,762,200 8,114,600 9,467,000
722 V‐1‐13‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 12,920,300 15,504,300 18,088,400
723 V‐1‐13‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 20,270,300 24,324,400 28,378,500
724 V‐1‐14‐I PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) 13,260,600 15,912,700 18,564,800
725 V‐1‐14‐II PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) 19,267,200 23,120,700 26,974,100
726 V‐1‐14‐III PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) 24,058,600 28,870,300 33,682,100
727 V‐1‐15‐I SIRKUMSISI (RINGAN) 2,135,600 2,562,800 2,989,900
728 V‐1‐15‐II SIRKUMSISI (SEDANG) 2,356,700 2,828,000 3,299,300
729 V‐1‐15‐III SIRKUMSISI (BERAT) 2,606,900 3,128,300 3,649,700
730 V‐4‐10‐I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) 5,771,300 6,925,600 8,079,900
731 V‐4‐10‐II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) 9,586,500 11,503,800 13,421,100
732 V‐4‐10‐III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) 15,804,700 18,965,700 22,126,600
733 V‐4‐11‐I PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 5,540,900 6,649,000 7,757,200
734 V‐4‐11‐II PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 7,434,400 8,921,300 10,408,200
735 V‐4‐11‐III PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 9,958,500 11,950,200 13,941,900
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 15,102,400 18,122,900 21,143,400
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 18,101,300 21,721,600 25,341,800
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 25,830,100 30,996,100 36,162,100
739 W‐1‐10‐I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 3,203,400 3,844,100 4,484,800
740 W‐1‐10‐II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 3,535,000 4,242,000 4,949,000
741 W‐1‐10‐III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 3,910,400 4,692,500 5,474,500
742 W‐1‐11‐I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) 3,348,300 4,018,000 4,687,600
743 W‐1‐11‐II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) 3,694,800 4,433,800 5,172,800
744 W‐1‐11‐III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) 4,087,200 4,904,700 5,722,100
745 W‐1‐12‐I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 3,602,100 4,322,500 5,042,900
746 W‐1‐12‐II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 4,496,000 5,395,200 6,294,400
747 W‐1‐12‐III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 7,961,500 9,553,800 11,146,100
748 W‐1‐13‐I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 3,702,600 4,443,200 5,183,700
749 W‐1‐13‐II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 4,019,800 4,823,800 5,627,800
750 W‐1‐13‐III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 5,399,700 6,479,600 7,559,500
751 W‐1‐20‐I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 12,399,800 14,879,800 17,359,800
752 W‐1‐20‐II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 15,493,700 18,592,400 21,691,200
753 W‐1‐20‐III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 17,961,200 21,553,400 25,145,700
754 W‐1‐30‐I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 6,999,900 8,399,800 9,799,800
755 W‐1‐30‐II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 11,164,800 13,397,700 15,630,700
756 W‐1‐30‐III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 27,393,400 32,872,100 38,350,800
757 W‐4‐10‐I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 5,215,600 6,258,700 7,301,900
758 W‐4‐10‐II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 7,731,900 9,278,300 10,824,700
759 W‐4‐10‐III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 15,279,900 18,335,800 21,391,800
760 W‐4‐11‐I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 4,268,900 5,122,700 5,976,500
761 W‐4‐11‐II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 6,480,900 7,777,000 9,073,200
762 W‐4‐11‐III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 7,888,400 9,466,100 11,043,800
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 3,201,100 3,841,300 4,481,600
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 6,091,800 7,310,100 8,528,500
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 8,964,500 10,757,400 12,550,300
766 W‐4‐13‐I ABORTUS (RINGAN) 1,866,200 2,239,400 2,612,700
767 W‐4‐13‐II ABORTUS (SEDANG) 2,549,300 3,059,100 3,569,000
768 W‐4‐13‐III ABORTUS (BERAT) 3,170,200 3,804,200 4,438,300
769 W‐4‐14‐I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 2,494,000 2,992,800 3,491,500
770 W‐4‐14‐II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 2,968,500 3,562,200 4,155,800
771 W‐4‐14‐III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 3,797,800 4,557,300 5,316,900
-59-
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 5,761,500 6,913,800 8,066,100
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 6,698,700 8,038,400 9,378,100
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 8,941,600 10,729,900 12,518,200
133 F‐4‐17‐I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) 1,319,800 1,583,800 1,847,700
134 F‐4‐17‐II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) 3,868,200 4,641,900 5,415,500
135 F‐4‐17‐III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) 4,127,000 4,952,400 5,777,800
136 F‐4‐18‐I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 5,006,300 6,007,600 7,008,800
137 F‐4‐18‐II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 5,508,300 6,610,000 7,711,700
138 F‐4‐18‐III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 8,491,500 10,189,800 11,888,100
139 F‐4‐19‐I GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,826,000 4,591,200 5,356,400
140 F‐4‐19‐II GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,899,300 5,879,200 6,859,100
141 F‐4‐19‐III GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) 6,099,600 7,319,600 8,539,500
142 G‐1‐01‐I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) 17,317,600 20,781,100 24,244,700
143 G‐1‐01‐II PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) 24,837,700 29,805,200 34,772,700
144 G‐1‐01‐III PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) 37,703,900 45,244,700 52,785,500
145 G‐1‐10‐I KRANIOTOMI (RINGAN) 17,731,300 21,277,600 24,823,800
146 G‐1‐10‐II KRANIOTOMI (SEDANG) 20,876,800 25,052,100 29,227,500
147 G‐1‐10‐III KRANIOTOMI (BERAT) 23,001,800 27,602,200 32,202,600
148 G‐1‐11‐I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 12,048,300 14,458,000 16,867,700
149 G‐1‐11‐II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 22,027,200 26,432,600 30,838,100
150 G‐1‐11‐III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 36,544,800 43,853,700 51,162,700
151 G‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) 5,030,600 6,036,700 7,042,800
152 G‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) 9,721,800 11,666,100 13,610,500
153 G‐1‐12‐III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) 13,248,900 15,898,600 18,548,400
154 G‐1‐13‐I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 1,517,600 1,821,100 2,124,600
155 G‐1‐13‐II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 4,075,500 4,890,600 5,705,700
156 G‐1‐13‐III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 9,196,100 11,035,300 12,874,500
157 G‐1‐20‐I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 8,980,300 10,776,400 12,572,400
158 G‐1‐20‐II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 14,619,300 17,543,100 20,467,000
159 G‐1‐20‐III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 22,435,700 26,922,800 31,409,900
160 G‐1‐30‐I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 11,426,400 13,711,700 15,997,000
161 G‐1‐30‐II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 23,858,700 28,630,400 33,402,200
162 G‐1‐30‐III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 32,503,700 39,004,400 45,505,200
163 G‐4‐10‐I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) 4,318,200 5,181,900 6,045,500
164 G‐4‐10‐II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) 5,278,300 6,334,000 7,389,700
165 G‐4‐10‐III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) 7,466,800 8,960,100 10,453,500
166 G‐4‐11‐I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) 4,660,300 5,592,400 6,524,400
167 G‐4‐11‐II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) 6,190,700 7,428,800 8,666,900
168 G‐4‐11‐III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) 9,096,200 10,915,400 12,734,600
169 G‐4‐12‐I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) 5,170,100 6,204,100 7,238,100
170 G‐4‐12‐II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) 6,334,300 7,601,100 8,868,000
171 G‐4‐12‐III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 9,199,700 11,039,700 12,879,600
172 G‐4‐13‐I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) 3,012,600 3,615,100 4,217,600
173 G‐4‐13‐II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) 5,253,300 6,304,000 7,354,700
174 G‐4‐13‐III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) 6,230,600 7,476,700 8,722,800
175 G‐4‐14‐I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) 5,110,500 6,132,600 7,154,700
176 G‐4‐14‐II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) 7,043,600 8,452,400 9,861,100
177 G‐4‐14‐III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) 8,840,600 10,608,700 12,376,800
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
178 G‐4‐15‐I PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) 4,175,700 5,010,800 5,846,000
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
179 G‐4‐15‐II PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) 4,983,500 5,980,200 6,976,900
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
180 G‐4‐15‐III PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) 7,033,800 8,440,500 9,847,300
181 G‐4‐16‐I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 3,442,300 4,130,800 4,819,200
182 G‐4‐16‐II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 4,570,100 5,484,100 6,398,200
183 G‐4‐16‐III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 6,508,200 7,809,900 9,111,500
184 G‐4‐17‐I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 4,584,900 5,501,900 6,418,900
185 G‐4‐17‐II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 6,011,800 7,214,200 8,416,600
186 G‐4‐17‐III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 7,787,800 9,345,300 10,902,900
187 G‐4‐18‐I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 4,515,400 5,418,500 6,321,600
188 G‐4‐18‐II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 6,035,800 7,242,900 8,450,100
189 G‐4‐18‐III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 6,753,500 8,104,300 9,455,000
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
190 G‐4‐19‐I MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) 3,767,300 4,520,800 5,274,300
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
191 G‐4‐19‐II MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) 6,367,700 7,641,200 8,914,800
-73-
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
192 G‐4‐19‐III MENINGITIS VIRUS) (BERAT) 8,360,500 10,032,600 11,704,700
193 G‐4‐20‐I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 2,635,400 3,162,500 3,689,600
194 G‐4‐20‐II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 3,725,700 4,470,800 5,216,000
195 G‐4‐20‐III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 6,153,900 7,384,700 8,615,500
196 G‐4‐21‐I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2,744,400 3,293,300 3,842,100
197 G‐4‐21‐II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 4,644,900 5,573,900 6,502,900
198 G‐4‐21‐III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 5,627,700 6,753,200 7,878,700
199 G‐4‐22‐I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 2,707,400 3,248,900 3,790,400
200 G‐4‐22‐II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 3,459,300 4,151,100 4,843,000
201 G‐4‐22‐III SERANGAN KEJANG (BERAT) 4,042,000 4,850,400 5,658,800
202 G‐4‐23‐I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 2,701,600 3,241,900 3,782,200
203 G‐4‐23‐II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 3,389,500 4,067,500 4,745,400
204 G‐4‐23‐III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 4,825,900 5,791,100 6,756,300
205 G‐4‐24‐I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 3,102,200 3,722,700 4,343,100
206 G‐4‐24‐II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 3,875,800 4,650,900 5,426,100
207 G‐4‐24‐III TRAUMA KEPALA (BERAT) 6,456,900 7,748,300 9,039,700
208 G‐4‐25‐I GEGAR OTAK (RINGAN) 2,571,300 3,085,500 3,599,800
209 G‐4‐25‐II GEGAR OTAK (SEDANG) 3,251,700 3,902,000 4,552,300
210 G‐4‐25‐III GEGAR OTAK (BERAT) 4,309,100 5,170,900 6,032,700
211 G‐4‐26‐I GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,657,000 4,388,400 5,119,800
212 G‐4‐26‐II GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,385,800 5,262,900 6,140,100
213 G‐4‐26‐III GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) 6,361,300 7,633,600 8,905,800
214 H‐1‐20‐I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 10,379,900 12,455,900 14,531,900
215 H‐1‐20‐II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 11,471,500 13,765,800 16,060,100
216 H‐1‐20‐III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 15,600,400 18,720,500 21,840,600
217 H‐1‐30‐I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 7,599,100 9,118,900 10,638,700
218 H‐1‐30‐II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 9,441,100 11,329,300 13,217,500
219 H‐1‐30‐III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 13,223,600 15,868,400 18,513,100
220 H‐4‐10‐I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 3,481,000 4,177,200 4,873,400
221 H‐4‐10‐II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 4,723,000 5,667,600 6,612,200
222 H‐4‐10‐III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 9,283,300 11,140,000 12,996,700
223 H‐4‐11‐I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 3,004,200 3,605,000 4,205,800
224 H‐4‐11‐II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 3,426,800 4,112,200 4,797,600
225 H‐4‐11‐III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 4,907,000 5,888,400 6,869,800
226 H‐4‐12‐I GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,541,900 4,250,300 4,958,700
227 H‐4‐12‐II GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,362,900 5,235,400 6,108,000
228 H‐4‐12‐III GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) 7,311,400 8,773,600 10,235,900
229 I‐1‐01‐I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 47,574,500 57,089,400 66,604,400
230 I‐1‐01‐II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 48,621,200 58,345,400 68,069,600
231 I‐1‐01‐III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 76,747,800 92,097,400 107,447,000
232 I‐1‐02‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) 26,394,200 31,673,000 36,951,800
233 I‐1‐02‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) 34,048,100 40,857,800 47,667,400
234 I‐1‐02‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) 41,966,400 50,359,700 58,753,000
235 I‐1‐03‐I OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) 15,245,300 18,294,400 21,343,500
236 I‐1‐03‐II OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) 21,133,200 25,359,800 29,586,500
237 I‐1‐03‐III OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) 27,649,100 33,178,900 38,708,800
238 I‐1‐04‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 23,684,400 28,421,300 33,158,200
239 I‐1‐04‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 37,380,400 44,856,500 52,332,600
240 I‐1‐04‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 59,715,000 71,658,000 83,601,000
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
241 I‐1‐05‐I JANTUNG (RINGAN) 55,696,400 66,835,700 77,974,900
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
242 I‐1‐05‐II JANTUNG (SEDANG) 68,073,400 81,688,000 95,302,700
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
243 I‐1‐05‐III JANTUNG (BERAT) 92,827,300 111,392,800 129,958,200
244 I‐1‐06‐I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 22,404,700 26,885,600 31,366,600
245 I‐1‐06‐II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 32,455,000 38,946,000 45,437,000
246 I‐1‐06‐III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 38,724,800 46,469,800 54,214,800
247 I‐1‐07‐I PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 49,507,900 59,409,500 69,311,100
248 I‐1‐07‐II PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 61,884,900 74,261,800 86,638,800
249 I‐1‐07‐III PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 92,827,300 111,392,800 129,958,200
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 4,264,000 5,116,800 5,969,600
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 4,741,100 5,689,300 6,637,600
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 6,309,000 7,570,800 8,832,600
253 I‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) 12,273,700 14,728,500 17,183,200
254 I‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) 19,444,100 23,332,900 27,221,800
-74-
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
320 I‐4‐23‐II KARDIOVASKULER (SEDANG) 4,188,000 5,025,600 5,863,200
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
321 I‐4‐23‐III KARDIOVASKULER (BERAT) 8,183,100 9,819,700 11,456,400
322 I‐4‐24‐I GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,850,100 3,420,200 3,990,200
323 I‐4‐24‐II GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) 6,563,100 7,875,700 9,188,400
324 I‐4‐24‐III GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) 8,297,900 9,957,500 11,617,000
325 J‐1‐01‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) 55,418,300 66,501,900 77,585,600
326 J‐1‐01‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) 62,716,100 75,259,300 87,802,500
327 J‐1‐01‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) 70,951,600 85,141,900 99,332,300
328 J‐1‐02‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) 29,408,500 35,290,200 41,171,900
329 J‐1‐02‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) 40,948,300 49,137,900 57,327,600
330 J‐1‐02‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) 67,619,600 81,143,500 94,667,400
331 J‐1‐10‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) 8,930,600 10,716,700 12,502,800
332 J‐1‐10‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) 18,071,100 21,685,300 25,299,500
333 J‐1‐10‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) 19,361,100 23,233,300 27,105,600
334 J‐1‐20‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) 15,271,400 18,325,700 21,379,900
335 J‐1‐20‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) 19,234,700 23,081,700 26,928,600
336 J‐1‐20‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) 29,701,500 35,641,800 41,582,200
337 J‐1‐30‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) 7,452,800 8,943,300 10,433,900
338 J‐1‐30‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) 13,500,600 16,200,800 18,900,900
339 J‐1‐30‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 38,969,100 46,762,900 54,556,800
340 J‐4‐10‐I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 2,825,400 3,390,400 3,955,500
341 J‐4‐10‐II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 5,660,100 6,792,100 7,924,100
342 J‐4‐10‐III KISTA FIBROSIS (BERAT) 8,562,900 10,275,400 11,988,000
343 J‐4‐11‐I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 2,802,100 3,362,500 3,922,900
344 J‐4‐11‐II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 3,785,700 4,542,800 5,300,000
345 J‐4‐11‐III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 5,231,300 6,277,500 7,323,800
346 J‐4‐12‐I EMBOLI PARU (RINGAN) 4,616,600 5,539,900 6,463,200
347 J‐4‐12‐II EMBOLI PARU (SEDANG) 5,255,300 6,306,400 7,357,400
348 J‐4‐12‐III EMBOLI PARU (BERAT) 7,337,900 8,805,400 10,273,000
349 J‐4‐13‐I TRAUMA DADA (RINGAN) 4,208,100 5,049,700 5,891,300
350 J‐4‐13‐II TRAUMA DADA (SEDANG) 5,857,500 7,029,000 8,200,500
351 J‐4‐13‐III TRAUMA DADA (BERAT) 10,928,200 13,113,800 15,299,500
352 J‐4‐14‐I TUMOR PARU (RINGAN) 4,500,300 5,400,400 6,300,400
353 J‐4‐14‐II TUMOR PARU (SEDANG) 7,549,800 9,059,800 10,569,700
354 J‐4‐14‐III TUMOR PARU (BERAT) 8,932,200 10,718,600 12,505,100
355 J‐4‐15‐I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 4,420,700 5,304,800 6,189,000
356 J‐4‐15‐II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 5,281,500 6,337,800 7,394,100
357 J‐4‐15‐III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 7,105,800 8,526,900 9,948,100
358 J‐4‐16‐I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 3,683,400 4,420,100 5,156,700
359 J‐4‐16‐II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 5,176,100 6,211,300 7,246,500
360 J‐4‐16‐III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 6,544,400 7,853,300 9,162,200
361 J‐4‐17‐I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 3,760,400 4,512,500 5,264,600
362 J‐4‐17‐II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 4,503,200 5,403,900 6,304,500
363 J‐4‐17‐III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 5,909,600 7,091,500 8,273,400
364 J‐4‐18‐I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,269,100 2,722,900 3,176,800
365 J‐4‐18‐II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 3,027,300 3,632,800 4,238,300
366 J‐4‐18‐III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 3,186,700 3,824,000 4,461,300
367 J‐4‐19‐I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 5,296,700 6,356,000 7,415,300
368 J‐4‐19‐II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 6,006,800 7,208,100 8,409,500
369 J‐4‐19‐III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 6,633,700 7,960,500 9,287,200
370 J‐4‐20‐I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 4,730,600 5,676,700 6,622,900
371 J‐4‐20‐II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 6,554,800 7,865,700 9,176,700
372 J‐4‐20‐III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 7,921,900 9,506,200 11,090,600
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 2,852,900 3,423,400 3,994,000
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,595,900 5,515,100 6,434,200
375 J‐4‐21‐III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) 6,413,200 7,695,800 8,978,500
376 K‐1‐10‐I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 8,096,100 9,715,300 11,334,500
377 K‐1‐10‐II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 10,489,200 12,587,000 14,684,800
378 K‐1‐10‐III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 12,293,700 14,752,400 17,211,100
379 K‐1‐11‐I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 8,431,100 10,117,300 11,803,500
380 K‐1‐11‐II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 11,069,000 13,282,800 15,496,600
381 K‐1‐11‐III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 19,736,100 23,683,400 27,630,600
382 K‐1‐12‐I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 3,502,100 4,202,500 4,902,900
383 K‐1‐12‐II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 4,554,800 5,465,800 6,376,800
384 K‐1‐12‐III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 9,023,900 10,828,600 12,633,400
385 K‐1‐13‐I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 3,949,600 4,739,600 5,529,500
-76-
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,430,100 2,916,100 3,402,100
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 2,856,000 3,427,200 3,998,400
453 L‐4‐13‐III TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) 4,202,700 5,043,200 5,883,700
454 L‐4‐14‐I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,001,200 3,601,400 4,201,600
455 L‐4‐14‐II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,507,900 5,409,400 6,311,000
456 L‐4‐14‐III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) 6,354,400 7,625,300 8,896,100
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 10,608,900 12,730,600 14,852,400
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 15,079,000 18,094,800 21,110,600
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 21,181,500 25,417,800 29,654,100
460 M‐1‐02‐I AMPUTASI (RINGAN) 9,693,600 11,632,300 13,571,000
461 M‐1‐02‐II AMPUTASI (SEDANG) 15,902,000 19,082,400 22,262,700
462 M‐1‐02‐III AMPUTASI (BERAT) 26,206,500 31,447,900 36,689,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
463 M‐1‐03‐I BELAKANG (RINGAN) 23,731,500 28,477,900 33,224,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
464 M‐1‐03‐II BELAKANG (SEDANG) 27,757,500 33,309,000 38,860,500
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
465 M‐1‐03‐III BELAKANG (BERAT) 34,354,500 41,225,500 48,096,400
466 M‐1‐04‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 11,789,600 14,147,600 16,505,500
467 M‐1‐04‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 15,146,300 18,175,500 21,204,800
468 M‐1‐04‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 18,683,400 22,420,000 26,156,700
469 M‐1‐05‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 7,716,600 9,260,000 10,803,300
470 M‐1‐05‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 12,107,500 14,529,000 16,950,500
471 M‐1‐05‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 15,944,100 19,132,900 22,321,800
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
472 M‐1‐07‐I BELAKANG (RINGAN) 8,378,800 10,054,500 11,730,300
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
473 M‐1‐07‐II BELAKANG (SEDANG) 11,224,600 13,469,600 15,714,500
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
474 M‐1‐07‐III BELAKANG (BERAT) 22,865,600 27,438,800 32,011,900
475 M‐1‐10‐I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) 19,352,700 23,223,200 27,093,700
476 M‐1‐10‐II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) 46,271,500 55,525,800 64,780,100
477 M‐1‐10‐III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) 99,803,300 119,764,000 139,724,700
478 M‐1‐20‐I PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) 12,598,100 15,117,700 17,637,300
479 M‐1‐20‐II PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) 16,593,100 19,911,800 23,230,400
480 M‐1‐20‐III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 41,372,100 49,646,600 57,921,000
481 M‐1‐30‐I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 8,909,900 10,691,900 12,473,900
482 M‐1‐30‐II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 14,437,700 17,325,200 20,212,800
483 M‐1‐30‐III PROSEDUR KAKI (BERAT) 20,644,600 24,773,500 28,902,400
484 M‐1‐40‐I EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) 4,399,400 5,279,300 6,159,200
485 M‐1‐40‐II EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) 7,802,200 9,362,600 10,923,100
486 M‐1‐40‐III EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) 11,140,000 13,368,000 15,596,000
487 M‐1‐50‐I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 5,435,100 6,522,100 7,609,100
488 M‐1‐50‐II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 9,019,500 10,823,300 12,627,200
489 M‐1‐50‐III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 14,813,900 17,776,600 20,739,400
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 8,142,200 9,770,700 11,399,100
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 10,236,600 12,284,000 14,331,300
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 15,941,900 19,130,300 22,318,700
493 M‐1‐70‐I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 15,551,500 18,661,800 21,772,100
494 M‐1‐70‐II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 17,106,600 20,527,900 23,949,300
495 M‐1‐70‐III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 19,584,800 23,501,800 27,418,700
496 M‐1‐80‐I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 8,840,400 10,608,400 12,376,500
497 M‐1‐80‐II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 10,498,700 12,598,500 14,698,200
498 M‐1‐80‐III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 23,630,400 28,356,500 33,082,600
499 M‐4‐10‐I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 3,020,700 3,624,800 4,229,000
500 M‐4‐10‐II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 4,504,900 5,405,900 6,306,800
501 M‐4‐10‐III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 8,523,300 10,227,900 11,932,600
502 M‐4‐11‐I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) 3,764,100 4,516,900 5,269,700
503 M‐4‐11‐II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) 8,252,600 9,903,100 11,553,600
504 M‐4‐11‐III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) 12,300,900 14,761,000 17,221,200
505 M‐4‐12‐I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) 3,004,600 3,605,500 4,206,400
-78-
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
566 N‐4‐14‐II SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 3,695,700 4,434,800 5,174,000
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
567 N‐4‐14‐III SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 5,924,200 7,109,000 8,293,800
568 N‐4‐15‐I GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 3,076,900 3,692,300 4,307,700
569 N‐4‐15‐II GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 3,936,000 4,723,200 5,510,400
570 N‐4‐15‐III GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 4,491,600 5,389,900 6,288,300
571 N‐4‐16‐I PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,767,700 4,521,200 5,274,700
572 N‐4‐16‐II PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 5,377,600 6,453,200 7,528,700
573 N‐4‐16‐III PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 7,379,400 8,855,300 10,331,200
574 O‐6‐10‐I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,841,500 5,809,800 6,778,100
575 O‐6‐10‐II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 5,247,800 6,297,300 7,346,900
576 O‐6‐10‐III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 8,789,300 10,547,100 12,305,000
577 O‐6‐11‐I PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 3,502,200 4,202,700 4,903,100
578 O‐6‐11‐II PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 3,892,300 4,670,800 5,449,200
579 O‐6‐11‐III PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 4,991,800 5,990,200 6,988,600
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 2,558,000 3,069,600 3,581,200
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 3,072,200 3,686,600 4,301,000
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 3,860,300 4,632,300 5,404,400
583 O‐6‐13‐I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,626,200 1,951,400 2,276,700
584 O‐6‐13‐II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,924,700 2,309,600 2,694,600
585 O‐6‐13‐III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,309,700 2,771,600 3,233,600
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
586 P‐8‐01‐I EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 55,407,100 66,488,600 77,570,000
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
587 P‐8‐01‐II EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 68,558,000 82,269,600 95,981,200
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
588 P‐8‐01‐III EKSTRAKORPORAL (BERAT) 80,467,800 96,561,400 112,655,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 86,570,800 103,884,900 121,199,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 99,305,600 119,166,700 139,027,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 113,463,800 136,156,500 158,849,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 12,524,600 15,029,500 17,534,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 17,685,100 21,222,100 24,759,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 24,753,800 29,704,600 34,655,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 36,124,300 43,349,200 50,574,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 46,699,100 56,038,900 65,378,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 66,954,800 80,345,800 93,736,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 19,615,600 23,538,800 27,461,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 30,666,100 36,799,300 42,932,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 40,811,800 48,974,100 57,136,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 5,366,600 6,439,900 7,513,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 15,046,600 18,055,900 21,065,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 19,933,100 23,919,700 27,906,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 5,198,100 6,237,700 7,277,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 14,574,200 17,489,000 20,403,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 19,307,200 23,168,600 27,030,100
-80-
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
607 P‐8‐08‐I PERNAFASAN (RINGAN) 4,303,900 5,164,700 6,025,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
608 P‐8‐08‐II PERNAFASAN (SEDANG) 6,107,000 7,328,400 8,549,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
609 P‐8‐08‐III PERNAFASAN (BERAT) 9,888,700 11,866,400 13,844,100
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
610 P‐8‐10‐I PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
611 P‐8‐10‐II PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
612 P‐8‐10‐III PASIEN AKUT LAIN (BERAT) ‐ ‐ ‐
613 P‐8‐11‐I NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 10,437,200 12,524,600 14,612,000
614 P‐8‐11‐II NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 14,737,600 17,685,100 20,632,600
615 P‐8‐11‐III NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 20,628,200 24,753,800 28,879,400
616 P‐8‐12‐I NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 9,860,300 11,832,400 13,804,500
617 P‐8‐12‐II NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 11,336,600 13,603,900 15,871,200
618 P‐8‐12‐III NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 15,867,800 19,041,400 22,214,900
619 P‐8‐13‐I NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,590,000 6,708,000 7,826,100
620 P‐8‐13‐II NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 8,720,500 10,464,500 12,208,600
621 P‐8‐13‐III NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 13,547,500 16,257,000 18,966,500
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
622 P‐8‐14‐I HEREDITER (RINGAN) 3,725,700 4,470,800 5,216,000
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
623 P‐8‐14‐II HEREDITER (SEDANG) 7,584,000 9,100,800 10,617,600
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
624 P‐8‐14‐III HEREDITER (BERAT) 13,649,000 16,378,800 19,108,600
625 P‐8‐15‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) 2,794,300 3,353,200 3,912,000
626 P‐8‐15‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) 5,595,700 6,714,900 7,834,000
627 P‐8‐15‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) 6,565,600 7,878,700 9,191,800
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 2,528,900 3,034,700 3,540,400
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 4,859,600 5,831,600 6,803,500
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 11,892,200 14,270,600 16,649,100
631 P‐8‐17‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,726,700 4,472,000 5,217,400
632 P‐8‐17‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 6,708,000 8,049,700 9,391,300
633 P‐8‐17‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 9,439,400 11,327,300 13,215,200
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 2,765,700 3,318,900 3,872,000
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 3,407,800 4,089,400 4,770,900
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 4,664,900 5,597,900 6,530,900
637 S‐4‐11‐I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,673,700 2,008,400 2,343,100
638 S‐4‐11‐II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 2,454,200 2,945,100 3,435,900
639 S‐4‐11‐III REAKSI ALLERGI (BERAT) 4,194,600 5,033,500 5,872,500
640 S‐4‐12‐I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 2,033,400 2,440,000 2,846,700
641 S‐4‐12‐II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 2,706,400 3,247,600 3,788,900
642 S‐4‐12‐III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 4,691,500 5,629,800 6,568,100
643 S‐4‐13‐I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) 3,002,800 3,603,300 4,203,900
644 S‐4‐13‐II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) 5,327,100 6,392,600 7,458,000
645 S‐4‐13‐III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) 8,646,600 10,375,900 12,105,200
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,519,600 1,823,500 2,127,400
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 3,227,800 3,873,300 4,518,900
648 S‐4‐14‐III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) 6,121,000 7,345,200 8,569,400
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 1,016,300 1,219,600 1,422,900
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,918,000 2,301,600 2,685,200
651 S‐4‐15‐III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 2,484,100 2,980,900 3,477,700
652 S‐4‐16‐I LUKA BAKAR (RINGAN) 5,262,700 6,315,300 7,367,800
653 S‐4‐16‐II LUKA BAKAR (SEDANG) 6,900,000 8,279,900 9,659,900
654 S‐4‐16‐III LUKA BAKAR (BERAT) 9,879,300 11,855,200 13,831,000
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 2,536,500 3,043,800 3,551,200
-81-
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 3,764,500 4,517,400 5,270,300
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 4,527,600 5,433,200 6,338,700
658 T‐1‐10‐I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) 1,749,600 2,099,600 2,449,500
659 T‐1‐10‐II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) 2,350,000 2,820,000 3,290,000
660 T‐1‐10‐III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) 4,275,000 5,130,000 5,985,000
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
661 T‐4‐10‐I NASEHAT DOKTER (RINGAN) 758,900 910,700 1,062,500
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
662 T‐4‐10‐II NASEHAT DOKTER (SEDANG) 1,446,400 1,735,700 2,025,000
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
663 T‐4‐10‐III NASEHAT DOKTER (BERAT) 2,102,700 2,523,300 2,943,800
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 1,035,800 1,243,000 1,450,100
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 1,630,000 1,956,000 2,282,000
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 2,625,500 3,150,600 3,675,700
667 T‐4‐12‐I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) 1,706,500 2,047,800 2,389,100
668 T‐4‐12‐II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) 2,542,700 3,051,300 3,559,800
669 T‐4‐12‐III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) 3,901,100 4,681,400 5,461,600
670 U‐1‐10‐I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 5,546,100 6,655,300 7,764,500
671 U‐1‐10‐II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 8,609,700 10,331,600 12,053,600
672 U‐1‐10‐III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 22,740,500 27,288,600 31,836,700
673 U‐1‐11‐I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) 8,580,000 10,296,000 12,012,100
674 U‐1‐11‐II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) 10,876,500 13,051,800 15,227,100
675 U‐1‐11‐III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) 16,133,500 19,360,200 22,586,900
676 U‐1‐12‐I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 6,704,300 8,045,200 9,386,100
677 U‐1‐12‐II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 10,280,800 12,336,900 14,393,100
678 U‐1‐12‐III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 15,100,300 18,120,400 21,140,400
679 U‐1‐13‐I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 6,709,000 8,050,800 9,392,500
680 U‐1‐13‐II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 7,817,000 9,380,400 10,943,800
681 U‐1‐13‐III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 12,958,100 15,549,800 18,141,400
682 U‐1‐14‐I OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) 4,156,300 4,987,500 5,818,800
683 U‐1‐14‐II OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) 5,100,800 6,120,900 7,141,100
684 U‐1‐14‐III OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) 6,044,400 7,253,300 8,462,200
685 U‐1‐15‐I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 3,976,500 4,771,700 5,567,000
686 U‐1‐15‐II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 5,653,400 6,784,000 7,914,700
687 U‐1‐15‐III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 7,286,900 8,744,300 10,201,700
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 6,309,900 7,571,900 8,833,900
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 9,390,900 11,269,100 13,147,200
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 23,385,000 28,062,000 32,738,900
691 U‐1‐30‐I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 5,411,400 6,493,700 7,576,000
692 U‐1‐30‐II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 7,337,700 8,805,200 10,272,700
693 U‐1‐30‐III PROSEDUR MULUT (BERAT) 13,918,600 16,702,300 19,486,100
694 U‐4‐10‐I NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) 3,894,300 4,673,100 5,452,000
695 U‐4‐10‐II NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) 8,647,800 10,377,300 12,106,900
696 U‐4‐10‐III NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) 13,277,000 15,932,400 18,587,800
697 U‐4‐11‐I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,473,300 1,768,000 2,062,600
698 U‐4‐11‐II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 2,142,700 2,571,200 2,999,800
699 U‐4‐11‐III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 2,254,200 2,705,000 3,155,900
700 U‐4‐12‐I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,583,600 3,100,400 3,617,100
701 U‐4‐12‐II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 3,005,300 3,606,400 4,207,400
702 U‐4‐12‐III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 4,019,300 4,823,100 5,627,000
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,018,600 2,422,300 2,826,000
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,379,700 2,855,700 3,331,600
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,846,300 3,415,500 3,984,800
706 U‐4‐14‐I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 3,759,800 4,511,800 5,263,800
707 U‐4‐14‐II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 4,502,300 5,402,800 6,303,200
708 U‐4‐14‐III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 7,560,700 9,072,900 10,585,000
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 3,019,000 3,622,900 4,226,700
-82-
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 3,761,300 4,513,600 5,265,900
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 5,264,000 6,316,900 7,369,700
712 V‐1‐10‐I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) 5,076,600 6,091,900 7,107,300
713 V‐1‐10‐II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) 10,143,900 12,172,700 14,201,500
714 V‐1‐10‐III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) 12,440,100 14,928,100 17,416,100
715 V‐1‐11‐I PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) 9,368,300 11,241,900 13,115,600
716 V‐1‐11‐II PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) 10,697,500 12,837,000 14,976,500
717 V‐1‐11‐III PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) 16,752,700 20,103,200 23,453,700
718 V‐1‐12‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) 8,808,000 10,569,600 12,331,200
719 V‐1‐12‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) 12,400,000 14,880,000 17,360,000
720 V‐1‐12‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) 15,245,600 18,294,800 21,343,900
721 V‐1‐13‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 4,736,500 5,683,700 6,631,000
722 V‐1‐13‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 9,049,800 10,859,800 12,669,700
723 V‐1‐13‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 13,772,100 16,526,500 19,280,900
724 V‐1‐14‐I PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) 9,009,500 10,811,400 12,613,300
725 V‐1‐14‐II PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) 13,090,600 15,708,700 18,326,800
726 V‐1‐14‐III PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) 16,345,900 19,615,100 22,884,300
727 V‐1‐15‐I SIRKUMSISI (RINGAN) 1,495,900 1,795,000 2,094,200
728 V‐1‐15‐II SIRKUMSISI (SEDANG) 1,650,700 1,980,800 2,311,000
729 V‐1‐15‐III SIRKUMSISI (BERAT) 1,826,000 2,191,200 2,556,400
730 V‐4‐10‐I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) 4,491,600 5,389,900 6,288,200
731 V‐4‐10‐II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) 7,460,800 8,952,900 10,445,100
732 V‐4‐10‐III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) 12,300,200 14,760,200 17,220,300
733 V‐4‐11‐I PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 3,764,600 4,517,500 5,270,400
734 V‐4‐11‐II PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 5,051,100 6,061,300 7,071,500
735 V‐4‐11‐III PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 6,975,300 8,370,300 9,765,400
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 10,578,300 12,693,900 14,809,600
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 12,298,400 14,758,100 17,217,800
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 18,092,300 21,710,700 25,329,200
739 W‐1‐10‐I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 2,243,800 2,692,600 3,141,300
740 W‐1‐10‐II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 2,476,000 2,971,200 3,466,400
741 W‐1‐10‐III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 2,739,000 3,286,800 3,834,600
742 W‐1‐11‐I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) 2,345,300 2,814,300 3,283,400
743 W‐1‐11‐II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) 2,588,000 3,105,600 3,623,200
744 W‐1‐11‐III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) 2,862,800 3,435,400 4,008,000
745 W‐1‐12‐I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 2,523,000 3,027,600 3,532,200
746 W‐1‐12‐II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 3,149,200 3,779,000 4,408,800
747 W‐1‐12‐III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 5,409,200 6,491,000 7,572,900
748 W‐1‐13‐I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 2,515,700 3,018,800 3,521,900
749 W‐1‐13‐II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 2,731,200 3,277,400 3,823,600
750 W‐1‐13‐III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 3,668,600 4,402,400 5,136,100
751 W‐1‐20‐I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 8,424,700 10,109,600 11,794,600
752 W‐1‐20‐II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 10,526,800 12,632,100 14,737,500
753 W‐1‐20‐III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 12,203,200 14,643,900 17,084,500
754 W‐1‐30‐I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 4,755,900 5,707,000 6,658,200
755 W‐1‐30‐II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 7,585,600 9,102,700 10,619,800
756 W‐1‐30‐III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 19,187,300 23,024,700 26,862,200
757 W‐4‐10‐I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 3,653,200 4,383,800 5,114,500
758 W‐4‐10‐II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 5,253,200 6,303,900 7,354,500
759 W‐4‐10‐III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 10,381,500 12,457,700 14,534,000
760 W‐4‐11‐I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 3,222,700 3,867,200 4,511,700
761 W‐4‐11‐II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 4,892,500 5,871,000 6,849,500
762 W‐4‐11‐III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 5,955,100 7,146,100 8,337,100
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 2,863,900 3,436,700 4,009,500
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 3,931,900 4,718,300 5,504,700
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 4,418,600 5,302,300 6,186,000
766 W‐4‐13‐I ABORTUS (RINGAN) 1,267,900 1,521,500 1,775,100
767 W‐4‐13‐II ABORTUS (SEDANG) 1,732,000 2,078,400 2,424,900
768 W‐4‐13‐III ABORTUS (BERAT) 2,153,900 2,584,700 3,015,500
769 W‐4‐14‐I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 1,694,500 2,033,300 2,372,200
770 W‐4‐14‐II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 2,079,200 2,495,100 2,910,900
771 W‐4‐14‐III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 2,580,300 3,096,300 3,612,400
-83-
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 5,934,300 7,121,200 8,308,000
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 6,899,600 8,279,500 9,659,500
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 9,209,800 11,051,800 12,893,700
133 F‐4‐17‐I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) 1,359,400 1,631,300 1,903,200
134 F‐4‐17‐II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) 3,984,300 4,781,100 5,578,000
135 F‐4‐17‐III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) 4,250,800 5,101,000 5,951,200
136 F‐4‐18‐I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 5,156,500 6,187,800 7,219,100
137 F‐4‐18‐II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 5,673,600 6,808,300 7,943,000
138 F‐4‐18‐III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 8,746,300 10,495,500 12,244,800
139 F‐4‐19‐I GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,940,800 4,728,900 5,517,100
140 F‐4‐19‐II GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) 5,046,300 6,055,600 7,064,900
141 F‐4‐19‐III GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) 6,282,600 7,539,100 8,795,700
142 G‐1‐01‐I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) 17,837,100 21,404,600 24,972,000
143 G‐1‐01‐II PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) 25,582,800 30,699,300 35,815,900
144 G‐1‐01‐III PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) 38,835,000 46,602,100 54,369,100
145 G‐1‐10‐I KRANIOTOMI (RINGAN) 18,263,200 21,915,900 25,568,500
146 G‐1‐10‐II KRANIOTOMI (SEDANG) 21,503,100 25,803,700 30,104,300
147 G‐1‐10‐III KRANIOTOMI (BERAT) 23,691,900 28,430,300 33,168,600
148 G‐1‐11‐I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 12,409,800 14,891,700 17,373,700
149 G‐1‐11‐II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 22,688,000 27,225,600 31,763,200
150 G‐1‐11‐III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 37,641,100 45,169,300 52,697,500
151 G‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) 5,181,500 6,217,800 7,254,100
152 G‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) 10,013,400 12,016,100 14,018,800
153 G‐1‐12‐III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) 13,646,300 16,375,600 19,104,900
154 G‐1‐13‐I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 1,563,100 1,875,700 2,188,400
155 G‐1‐13‐II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 4,197,700 5,037,300 5,876,800
156 G‐1‐13‐III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 9,472,000 11,366,400 13,260,800
157 G‐1‐20‐I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 9,249,700 11,099,700 12,949,600
158 G‐1‐20‐II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 15,057,900 18,069,400 21,081,000
159 G‐1‐20‐III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 23,108,700 27,730,500 32,352,200
160 G‐1‐30‐I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 11,769,200 14,123,100 16,476,900
161 G‐1‐30‐II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 24,574,500 29,489,400 34,404,300
162 G‐1‐30‐III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 33,478,800 40,174,600 46,870,300
163 G‐4‐10‐I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) 4,447,800 5,337,300 6,226,900
164 G‐4‐10‐II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) 5,436,700 6,524,000 7,611,400
165 G‐4‐10‐III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) 7,690,800 9,228,900 10,767,100
166 G‐4‐11‐I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) 4,800,100 5,760,200 6,720,200
167 G‐4‐11‐II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) 6,376,400 7,651,600 8,926,900
168 G‐4‐11‐III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) 9,369,000 11,242,900 13,116,700
169 G‐4‐12‐I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) 5,325,200 6,390,200 7,455,300
170 G‐4‐12‐II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) 6,524,300 7,829,200 9,134,000
171 G‐4‐12‐III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 9,475,700 11,370,900 13,266,000
172 G‐4‐13‐I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) 3,102,900 3,723,500 4,344,100
173 G‐4‐13‐II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) 5,410,900 6,493,100 7,575,300
174 G‐4‐13‐III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) 6,417,500 7,701,000 8,984,500
175 G‐4‐14‐I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) 5,263,800 6,316,500 7,369,300
176 G‐4‐14‐II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) 7,254,900 8,705,900 10,156,900
177 G‐4‐14‐III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) 9,105,800 10,927,000 12,748,100
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
178 G‐4‐15‐I PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) 4,301,000 5,161,200 6,021,400
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
179 G‐4‐15‐II PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) 5,133,000 6,159,600 7,186,200
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
180 G‐4‐15‐III PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) 7,244,800 8,693,700 10,142,700
181 G‐4‐16‐I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 3,545,600 4,254,700 4,963,800
182 G‐4‐16‐II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 4,707,200 5,648,700 6,590,100
183 G‐4‐16‐III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 6,703,500 8,044,200 9,384,900
184 G‐4‐17‐I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 4,722,500 5,667,000 6,611,400
185 G‐4‐17‐II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 6,192,200 7,430,600 8,669,100
186 G‐4‐17‐III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 8,021,400 9,625,700 11,230,000
187 G‐4‐18‐I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 4,650,900 5,581,100 6,511,300
188 G‐4‐18‐II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 6,216,800 7,460,200 8,703,600
189 G‐4‐18‐III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 6,956,100 8,347,400 9,738,600
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
190 G‐4‐19‐I MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) 3,880,300 4,656,400 5,432,500
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
191 G‐4‐19‐II MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) 6,558,700 7,870,500 9,182,200
-87-
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
192 G‐4‐19‐III MENINGITIS VIRUS) (BERAT) 8,611,300 10,333,600 12,055,800
193 G‐4‐20‐I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 2,714,500 3,257,400 3,800,300
194 G‐4‐20‐II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 3,837,500 4,605,000 5,372,400
195 G‐4‐20‐III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 6,338,600 7,606,300 8,874,000
196 G‐4‐21‐I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2,826,700 3,392,100 3,957,400
197 G‐4‐21‐II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 4,784,300 5,741,100 6,698,000
198 G‐4‐21‐III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 5,796,500 6,955,800 8,115,100
199 G‐4‐22‐I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 2,788,700 3,346,400 3,904,100
200 G‐4‐22‐II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 3,563,000 4,275,700 4,988,300
201 G‐4‐22‐III SERANGAN KEJANG (BERAT) 4,163,300 4,995,900 5,828,600
202 G‐4‐23‐I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 2,782,600 3,339,200 3,895,700
203 G‐4‐23‐II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 3,491,200 4,189,500 4,887,700
204 G‐4‐23‐III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 4,970,700 5,964,800 6,958,900
205 G‐4‐24‐I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 3,195,300 3,834,300 4,473,400
206 G‐4‐24‐II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 3,992,100 4,790,500 5,588,900
207 G‐4‐24‐III TRAUMA KEPALA (BERAT) 6,650,600 7,980,800 9,310,900
208 G‐4‐25‐I GEGAR OTAK (RINGAN) 2,648,400 3,178,100 3,707,800
209 G‐4‐25‐II GEGAR OTAK (SEDANG) 3,349,200 4,019,000 4,688,900
210 G‐4‐25‐III GEGAR OTAK (BERAT) 4,438,400 5,326,000 6,213,700
211 G‐4‐26‐I GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,766,700 4,520,000 5,273,300
212 G‐4‐26‐II GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,517,300 5,420,800 6,324,300
213 G‐4‐26‐III GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) 6,552,100 7,862,600 9,173,000
214 H‐1‐20‐I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 10,691,300 12,829,600 14,967,800
215 H‐1‐20‐II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 11,815,600 14,178,800 16,541,900
216 H‐1‐20‐III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 16,068,400 19,282,100 22,495,800
217 H‐1‐30‐I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 7,827,000 9,392,400 10,957,900
218 H‐1‐30‐II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 9,724,300 11,669,200 13,614,000
219 H‐1‐30‐III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 13,620,300 16,344,400 19,068,500
220 H‐4‐10‐I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 3,585,500 4,302,500 5,019,600
221 H‐4‐10‐II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 4,864,700 5,837,700 6,810,600
222 H‐4‐10‐III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 9,561,800 11,474,200 13,386,600
223 H‐4‐11‐I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 3,094,300 3,713,200 4,332,000
224 H‐4‐11‐II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 3,529,600 4,235,600 4,941,500
225 H‐4‐11‐III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 5,054,200 6,065,100 7,075,900
226 H‐4‐12‐I GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,648,200 4,377,800 5,107,500
227 H‐4‐12‐II GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,493,700 5,392,500 6,291,200
228 H‐4‐12‐III GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) 7,530,700 9,036,900 10,543,000
229 I‐1‐01‐I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 49,001,800 58,802,100 68,602,500
230 I‐1‐01‐II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 50,079,800 60,095,700 70,111,700
231 I‐1‐01‐III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 79,050,300 94,860,300 110,670,400
232 I‐1‐02‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) 27,186,000 32,623,200 38,060,400
233 I‐1‐02‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) 35,069,600 42,083,500 49,097,400
234 I‐1‐02‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) 43,225,400 51,870,500 60,515,600
235 I‐1‐03‐I OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) 15,702,700 18,843,200 21,983,800
236 I‐1‐03‐II OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) 21,767,200 26,120,600 30,474,100
237 I‐1‐03‐III OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) 28,478,600 34,174,300 39,870,000
238 I‐1‐04‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 24,395,000 29,273,900 34,152,900
239 I‐1‐04‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 38,501,800 46,202,200 53,902,600
240 I‐1‐04‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 61,506,400 73,807,700 86,109,000
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
241 I‐1‐05‐I JANTUNG (RINGAN) 57,367,300 68,840,700 80,314,200
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
242 I‐1‐05‐II JANTUNG (SEDANG) 70,115,600 84,138,700 98,161,800
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
243 I‐1‐05‐III JANTUNG (BERAT) 95,612,100 114,734,600 133,857,000
244 I‐1‐06‐I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 23,076,800 27,692,200 32,307,600
245 I‐1‐06‐II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 33,428,700 40,114,400 46,800,100
246 I‐1‐06‐III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 39,886,600 47,863,900 55,841,200
247 I‐1‐07‐I PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 50,993,100 61,191,800 71,390,400
248 I‐1‐07‐II PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 63,741,400 76,489,700 89,238,000
249 I‐1‐07‐III PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 95,612,100 114,734,600 133,857,000
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 4,391,900 5,270,300 6,148,700
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 4,883,300 5,860,000 6,836,700
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 6,498,200 7,797,900 9,097,500
253 I‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) 12,642,000 15,170,300 17,698,700
254 I‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) 20,027,400 24,032,900 28,038,400
-88-
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
320 I‐4‐23‐II KARDIOVASKULER (SEDANG) 4,313,600 5,176,400 6,039,100
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
321 I‐4‐23‐III KARDIOVASKULER (BERAT) 8,428,600 10,114,300 11,800,100
322 I‐4‐24‐I GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,935,600 3,522,800 4,109,900
323 I‐4‐24‐II GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) 6,760,000 8,112,000 9,464,000
324 I‐4‐24‐III GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) 8,546,800 10,256,200 11,965,600
325 J‐1‐01‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) 57,080,800 68,497,000 79,913,200
326 J‐1‐01‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) 64,597,600 77,517,100 90,436,600
327 J‐1‐01‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) 73,080,200 87,696,200 102,312,200
328 J‐1‐02‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) 30,290,700 36,348,900 42,407,000
329 J‐1‐02‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) 42,176,700 50,612,000 59,047,400
330 J‐1‐02‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) 69,648,200 83,577,800 97,507,400
331 J‐1‐10‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) 9,198,500 11,038,200 12,877,900
332 J‐1‐10‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) 18,613,200 22,335,800 26,058,500
333 J‐1‐10‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) 19,941,900 23,930,300 27,918,700
334 J‐1‐20‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) 15,729,500 18,875,400 22,021,300
335 J‐1‐20‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) 19,811,800 23,774,100 27,736,500
336 J‐1‐20‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) 30,592,600 36,711,100 42,829,600
337 J‐1‐30‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) 7,676,400 9,211,600 10,746,900
338 J‐1‐30‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) 13,905,700 16,686,800 19,467,900
339 J‐1‐30‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 40,138,200 48,165,800 56,193,500
340 J‐4‐10‐I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 2,910,100 3,492,200 4,074,200
341 J‐4‐10‐II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 5,829,900 6,995,900 8,161,800
342 J‐4‐10‐III KISTA FIBROSIS (BERAT) 8,819,800 10,583,700 12,347,700
343 J‐4‐11‐I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 2,886,200 3,463,400 4,040,600
344 J‐4‐11‐II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 3,899,300 4,679,100 5,459,000
345 J‐4‐11‐III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 5,388,200 6,465,900 7,543,500
346 J‐4‐12‐I EMBOLI PARU (RINGAN) 4,755,100 5,706,100 6,657,100
347 J‐4‐12‐II EMBOLI PARU (SEDANG) 5,413,000 6,495,600 7,578,100
348 J‐4‐12‐III EMBOLI PARU (BERAT) 7,558,000 9,069,600 10,581,200
349 J‐4‐13‐I TRAUMA DADA (RINGAN) 4,334,300 5,201,200 6,068,000
350 J‐4‐13‐II TRAUMA DADA (SEDANG) 6,033,200 7,239,900 8,446,500
351 J‐4‐13‐III TRAUMA DADA (BERAT) 11,256,100 13,507,300 15,758,500
352 J‐4‐14‐I TUMOR PARU (RINGAN) 4,635,300 5,562,400 6,489,400
353 J‐4‐14‐II TUMOR PARU (SEDANG) 7,776,300 9,331,600 10,886,800
354 J‐4‐14‐III TUMOR PARU (BERAT) 9,200,100 11,040,200 12,880,200
355 J‐4‐15‐I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 4,553,300 5,464,000 6,374,700
356 J‐4‐15‐II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 5,440,000 6,527,900 7,615,900
357 J‐4‐15‐III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 7,318,900 8,782,700 10,246,500
358 J‐4‐16‐I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 3,793,900 4,552,700 5,311,400
359 J‐4‐16‐II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 5,331,400 6,397,700 7,463,900
360 J‐4‐16‐III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 6,740,700 8,088,900 9,437,000
361 J‐4‐17‐I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 3,873,200 4,647,900 5,422,500
362 J‐4‐17‐II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 4,638,300 5,566,000 6,493,600
363 J‐4‐17‐III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 6,086,900 7,304,200 8,521,600
364 J‐4‐18‐I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,337,200 2,804,600 3,272,100
365 J‐4‐18‐II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 3,118,200 3,741,800 4,365,400
366 J‐4‐18‐III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 3,282,300 3,938,700 4,595,200
367 J‐4‐19‐I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 5,455,600 6,546,700 7,637,800
368 J‐4‐19‐II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 6,187,000 7,424,400 8,661,700
369 J‐4‐19‐III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 6,832,700 8,199,300 9,565,800
370 J‐4‐20‐I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 4,872,500 5,847,000 6,821,500
371 J‐4‐20‐II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 6,751,400 8,101,700 9,452,000
372 J‐4‐20‐III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 8,159,500 9,791,400 11,423,300
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 2,938,400 3,526,100 4,113,800
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,733,800 5,680,500 6,627,300
375 J‐4‐21‐III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) 6,605,600 7,926,700 9,247,800
376 K‐1‐10‐I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 8,339,000 10,006,800 11,674,600
377 K‐1‐10‐II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 10,803,800 12,964,600 15,125,400
378 K‐1‐10‐III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 12,662,500 15,195,000 17,727,500
379 K‐1‐11‐I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 8,684,000 10,420,800 12,157,700
380 K‐1‐11‐II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 11,401,100 13,681,300 15,961,500
381 K‐1‐11‐III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 20,328,200 24,393,900 28,459,500
382 K‐1‐12‐I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 3,607,100 4,328,600 5,050,000
383 K‐1‐12‐II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 4,691,500 5,629,800 6,568,100
384 K‐1‐12‐III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 9,294,600 11,153,500 13,012,400
385 K‐1‐13‐I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 4,068,100 4,881,800 5,695,400
-90-
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,503,000 3,003,600 3,504,200
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 2,941,700 3,530,000 4,118,400
453 L‐4‐13‐III TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) 4,328,700 5,194,500 6,060,200
454 L‐4‐14‐I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,091,200 3,709,500 4,327,700
455 L‐4‐14‐II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,643,100 5,571,700 6,500,400
456 L‐4‐14‐III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) 6,545,000 7,854,000 9,163,000
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 10,927,100 13,112,600 15,298,000
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 15,531,400 18,637,700 21,743,900
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 21,817,000 26,180,400 30,543,700
460 M‐1‐02‐I AMPUTASI (RINGAN) 9,984,400 11,981,300 13,978,100
461 M‐1‐02‐II AMPUTASI (SEDANG) 16,379,000 19,654,800 22,930,600
462 M‐1‐02‐III AMPUTASI (BERAT) 26,992,700 32,391,300 37,789,800
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
463 M‐1‐03‐I BELAKANG (RINGAN) 24,443,500 29,332,200 34,220,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
464 M‐1‐03‐II BELAKANG (SEDANG) 28,590,200 34,308,300 40,026,300
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
465 M‐1‐03‐III BELAKANG (BERAT) 35,385,200 42,462,200 49,539,200
466 M‐1‐04‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 12,143,300 14,572,000 17,000,700
467 M‐1‐04‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 15,600,700 18,720,800 21,840,900
468 M‐1‐04‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 19,243,900 23,092,700 26,941,400
469 M‐1‐05‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 7,948,100 9,537,800 11,127,400
470 M‐1‐05‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 12,470,700 14,964,900 17,459,000
471 M‐1‐05‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 16,422,400 19,706,900 22,991,400
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
472 M‐1‐07‐I BELAKANG (RINGAN) 8,630,100 10,356,100 12,082,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
473 M‐1‐07‐II BELAKANG (SEDANG) 11,561,400 13,873,700 16,185,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
474 M‐1‐07‐III BELAKANG (BERAT) 23,551,600 28,261,900 32,972,200
475 M‐1‐10‐I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) 19,933,200 23,919,900 27,906,500
476 M‐1‐10‐II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) 47,659,700 57,191,600 66,723,500
477 M‐1‐10‐III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) 102,797,400 123,356,900 143,916,400
478 M‐1‐20‐I PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) 12,976,000 15,571,200 18,166,400
479 M‐1‐20‐II PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) 17,090,900 20,509,100 23,927,300
480 M‐1‐20‐III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 42,613,300 51,136,000 59,658,600
481 M‐1‐30‐I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 9,177,200 11,012,600 12,848,100
482 M‐1‐30‐II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 14,870,800 17,845,000 20,819,200
483 M‐1‐30‐III PROSEDUR KAKI (BERAT) 21,263,900 25,516,700 29,769,500
484 M‐1‐40‐I EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) 4,531,400 5,437,700 6,344,000
485 M‐1‐40‐II EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) 8,036,200 9,643,500 11,250,700
486 M‐1‐40‐III EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) 11,474,200 13,769,100 16,063,900
487 M‐1‐50‐I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 5,598,100 6,717,800 7,837,400
488 M‐1‐50‐II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 9,290,000 11,148,000 13,006,100
489 M‐1‐50‐III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 15,258,300 18,309,900 21,361,600
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 8,386,500 10,063,800 11,741,100
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 10,543,700 12,652,500 14,761,200
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 16,420,200 19,704,200 22,988,300
493 M‐1‐70‐I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 16,018,000 19,221,600 22,425,200
494 M‐1‐70‐II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 17,619,800 21,143,800 24,667,800
495 M‐1‐70‐III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 20,172,400 24,206,800 28,241,300
496 M‐1‐80‐I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 9,105,600 10,926,700 12,747,800
497 M‐1‐80‐II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 10,813,700 12,976,500 15,139,200
498 M‐1‐80‐III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 24,339,300 29,207,200 34,075,100
499 M‐4‐10‐I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 3,111,300 3,733,600 4,355,900
500 M‐4‐10‐II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 4,640,000 5,568,000 6,496,000
501 M‐4‐10‐III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 8,779,000 10,534,800 12,290,600
502 M‐4‐11‐I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) 3,877,000 4,652,400 5,427,800
503 M‐4‐11‐II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) 8,500,200 10,200,200 11,900,200
504 M‐4‐11‐III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) 12,669,900 15,203,900 17,737,800
505 M‐4‐12‐I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) 3,094,700 3,713,700 4,332,600
-92-
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
566 N‐4‐14‐II SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 3,806,600 4,567,900 5,329,200
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
567 N‐4‐14‐III SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 6,101,900 7,322,300 8,542,600
568 N‐4‐15‐I GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 3,169,200 3,803,100 4,436,900
569 N‐4‐15‐II GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 4,054,100 4,864,900 5,675,700
570 N‐4‐15‐III GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 4,626,400 5,551,600 6,476,900
571 N‐4‐16‐I PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,880,700 4,656,800 5,433,000
572 N‐4‐16‐II PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 5,539,000 6,646,800 7,754,600
573 N‐4‐16‐III PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 7,600,800 9,121,000 10,641,100
574 O‐6‐10‐I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,986,800 5,984,100 6,981,500
575 O‐6‐10‐II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 5,405,200 6,486,300 7,567,300
576 O‐6‐10‐III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 9,052,900 10,863,500 12,674,100
577 O‐6‐11‐I PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 3,607,300 4,328,700 5,050,200
578 O‐6‐11‐II PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 4,009,100 4,810,900 5,612,700
579 O‐6‐11‐III PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 5,141,600 6,169,900 7,198,200
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 2,634,800 3,161,700 3,688,700
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 3,164,300 3,797,200 4,430,000
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 3,976,100 4,771,300 5,566,500
583 O‐6‐13‐I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,675,000 2,010,000 2,345,000
584 O‐6‐13‐II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,982,400 2,378,900 2,775,400
585 O‐6‐13‐III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,379,000 2,854,800 3,330,600
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
586 P‐8‐01‐I EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 57,069,400 68,483,200 79,897,100
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
587 P‐8‐01‐II EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 70,614,800 84,737,700 98,860,700
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
588 P‐8‐01‐III EKSTRAKORPORAL (BERAT) 82,881,900 99,458,300 116,034,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 89,167,900 107,001,500 124,835,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 102,284,800 122,741,700 143,198,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 116,867,700 140,241,200 163,614,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 12,900,300 15,480,400 18,060,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 18,215,600 21,858,800 25,501,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 25,496,400 30,595,700 35,695,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 37,208,100 44,649,700 52,091,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 48,100,100 57,720,100 67,340,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 68,963,400 82,756,100 96,548,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 20,204,100 24,244,900 28,285,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 31,586,100 37,903,300 44,220,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 42,036,100 50,443,400 58,850,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 5,527,600 6,633,100 7,738,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 15,498,000 18,597,600 21,697,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 20,531,100 24,637,300 28,743,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 5,354,000 6,424,800 7,495,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 15,011,400 18,013,700 21,016,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 19,886,400 23,863,700 27,841,000
-94-
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
607 P‐8‐08‐I PERNAFASAN (RINGAN) 4,433,100 5,319,700 6,206,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
608 P‐8‐08‐II PERNAFASAN (SEDANG) 6,290,200 7,548,300 8,806,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
609 P‐8‐08‐III PERNAFASAN (BERAT) 10,185,300 12,222,400 14,259,400
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
610 P‐8‐10‐I PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
611 P‐8‐10‐II PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
612 P‐8‐10‐III PASIEN AKUT LAIN (BERAT) ‐ ‐ ‐
613 P‐8‐11‐I NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 10,750,300 12,900,300 15,050,400
614 P‐8‐11‐II NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 15,179,700 18,215,600 21,251,600
615 P‐8‐11‐III NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 21,247,000 25,496,400 29,745,800
616 P‐8‐12‐I NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 10,156,100 12,187,400 14,218,600
617 P‐8‐12‐II NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 11,676,700 14,012,000 16,347,400
618 P‐8‐12‐III NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 16,343,900 19,612,600 22,881,400
619 P‐8‐13‐I NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,757,700 6,909,300 8,060,800
620 P‐8‐13‐II NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 8,982,100 10,778,500 12,574,900
621 P‐8‐13‐III NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 13,953,900 16,744,700 19,535,500
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
622 P‐8‐14‐I HEREDITER (RINGAN) 3,837,500 4,604,900 5,372,400
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
623 P‐8‐14‐II HEREDITER (SEDANG) 7,811,500 9,373,800 10,936,100
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
624 P‐8‐14‐III HEREDITER (BERAT) 14,058,500 16,870,200 19,681,900
625 P‐8‐15‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) 2,878,100 3,453,800 4,029,400
626 P‐8‐15‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) 5,763,600 6,916,300 8,069,000
627 P‐8‐15‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) 6,762,500 8,115,000 9,467,500
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 2,604,700 3,125,700 3,646,600
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 5,005,400 6,006,500 7,007,600
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 12,248,900 14,698,700 17,148,500
631 P‐8‐17‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,838,500 4,606,200 5,373,900
632 P‐8‐17‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 6,909,300 8,291,100 9,673,000
633 P‐8‐17‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 9,722,600 11,667,100 13,611,600
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 2,848,700 3,418,500 3,988,200
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 3,510,000 4,212,100 4,914,100
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 4,804,900 5,765,900 6,726,800
637 S‐4‐11‐I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,723,900 2,068,600 2,413,400
638 S‐4‐11‐II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 2,527,900 3,033,400 3,539,000
639 S‐4‐11‐III REAKSI ALLERGI (BERAT) 4,320,400 5,184,500 6,048,600
640 S‐4‐12‐I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 2,094,400 2,513,200 2,932,100
641 S‐4‐12‐II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 2,787,600 3,345,100 3,902,600
642 S‐4‐12‐III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 4,832,200 5,798,700 6,765,100
643 S‐4‐13‐I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) 3,092,800 3,711,400 4,330,000
644 S‐4‐13‐II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) 5,486,900 6,584,300 7,681,700
645 S‐4‐13‐III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) 8,906,000 10,687,200 12,468,400
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,565,200 1,878,200 2,191,300
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 3,324,600 3,989,500 4,654,400
648 S‐4‐14‐III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) 6,304,600 7,565,500 8,826,400
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 1,046,800 1,256,200 1,465,500
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,975,500 2,370,600 2,765,700
651 S‐4‐15‐III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 2,558,600 3,070,400 3,582,100
652 S‐4‐16‐I LUKA BAKAR (RINGAN) 5,420,600 6,504,700 7,588,800
653 S‐4‐16‐II LUKA BAKAR (SEDANG) 7,107,000 8,528,300 9,949,700
654 S‐4‐16‐III LUKA BAKAR (BERAT) 10,175,700 12,210,800 14,246,000
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 2,612,600 3,135,200 3,657,700
-95-
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 3,877,400 4,652,900 5,428,400
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 4,663,500 5,596,200 6,528,900
658 T‐1‐10‐I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) 1,802,100 2,162,500 2,523,000
659 T‐1‐10‐II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) 2,420,500 2,904,600 3,388,700
660 T‐1‐10‐III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) 4,403,200 5,283,900 6,164,500
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
661 T‐4‐10‐I NASEHAT DOKTER (RINGAN) 781,700 938,000 1,094,400
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
662 T‐4‐10‐II NASEHAT DOKTER (SEDANG) 1,489,800 1,787,800 2,085,700
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
663 T‐4‐10‐III NASEHAT DOKTER (BERAT) 2,165,800 2,599,000 3,032,100
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 1,066,900 1,280,300 1,493,600
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 1,678,900 2,014,700 2,350,500
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 2,704,300 3,245,100 3,786,000
667 T‐4‐12‐I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) 1,757,700 2,109,200 2,460,700
668 T‐4‐12‐II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) 2,619,000 3,142,800 3,666,600
669 T‐4‐12‐III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) 4,018,200 4,821,800 5,625,500
670 U‐1‐10‐I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 5,712,500 6,854,900 7,997,400
671 U‐1‐10‐II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 8,868,000 10,641,600 12,415,200
672 U‐1‐10‐III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 23,422,700 28,107,200 32,791,800
673 U‐1‐11‐I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) 8,837,400 10,604,900 12,372,400
674 U‐1‐11‐II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) 11,202,800 13,443,300 15,683,900
675 U‐1‐11‐III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) 16,617,500 19,941,000 23,264,500
676 U‐1‐12‐I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 6,905,500 8,286,600 9,667,700
677 U‐1‐12‐II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 10,589,200 12,707,000 14,824,900
678 U‐1‐12‐III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 15,553,300 18,664,000 21,774,600
679 U‐1‐13‐I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 6,910,200 8,292,300 9,674,300
680 U‐1‐13‐II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 8,051,500 9,661,800 11,272,100
681 U‐1‐13‐III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 13,346,900 16,016,200 18,685,600
682 U‐1‐14‐I OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) 4,281,000 5,137,200 5,993,400
683 U‐1‐14‐II OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) 5,253,800 6,304,600 7,355,300
684 U‐1‐14‐III OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) 6,225,700 7,470,900 8,716,000
685 U‐1‐15‐I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 4,095,700 4,914,900 5,734,000
686 U‐1‐15‐II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 5,823,000 6,987,600 8,152,200
687 U‐1‐15‐III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 7,505,500 9,006,600 10,507,700
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 6,499,200 7,799,000 9,098,900
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 9,672,600 11,607,100 13,541,700
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 24,086,500 28,903,800 33,721,100
691 U‐1‐30‐I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 5,573,800 6,688,500 7,803,300
692 U‐1‐30‐II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 7,557,800 9,069,400 10,580,900
693 U‐1‐30‐III PROSEDUR MULUT (BERAT) 14,336,200 17,203,400 20,070,700
694 U‐4‐10‐I NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) 4,011,100 4,813,300 5,615,600
695 U‐4‐10‐II NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) 8,907,200 10,688,600 12,470,100
696 U‐4‐10‐III NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) 13,675,300 16,410,300 19,145,400
697 U‐4‐11‐I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,517,500 1,821,000 2,124,500
698 U‐4‐11‐II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 2,207,000 2,648,400 3,089,800
699 U‐4‐11‐III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 2,321,800 2,786,200 3,250,600
700 U‐4‐12‐I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,661,100 3,193,400 3,725,600
701 U‐4‐12‐II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 3,095,500 3,714,600 4,333,700
702 U‐4‐12‐III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 4,139,900 4,967,800 5,795,800
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,079,200 2,495,000 2,910,800
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,451,100 2,941,300 3,431,600
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,931,700 3,518,000 4,104,300
706 U‐4‐14‐I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 3,872,600 4,647,200 5,421,700
707 U‐4‐14‐II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 4,637,400 5,564,900 6,492,300
708 U‐4‐14‐III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 7,787,600 9,345,100 10,902,600
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 3,109,600 3,731,500 4,353,500
-96-
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 3,874,200 4,649,000 5,423,900
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 5,422,000 6,506,400 7,590,800
712 V‐1‐10‐I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) 5,228,900 6,274,700 7,320,500
713 V‐1‐10‐II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) 10,448,200 12,537,900 14,627,500
714 V‐1‐10‐III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) 12,813,300 15,375,900 17,938,600
715 V‐1‐11‐I PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) 9,649,300 11,579,200 13,509,100
716 V‐1‐11‐II PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) 11,018,400 13,222,100 15,425,700
717 V‐1‐11‐III PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) 17,255,300 20,706,300 24,157,400
718 V‐1‐12‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) 9,072,200 10,886,700 12,701,100
719 V‐1‐12‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) 12,772,000 15,326,400 17,880,800
720 V‐1‐12‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) 15,703,000 18,843,600 21,984,200
721 V‐1‐13‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 4,878,500 5,854,300 6,830,000
722 V‐1‐13‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 9,321,300 11,185,600 13,049,800
723 V‐1‐13‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 14,185,300 17,022,300 19,859,400
724 V‐1‐14‐I PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) 9,279,800 11,135,800 12,991,700
725 V‐1‐14‐II PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) 13,483,300 16,179,900 18,876,600
726 V‐1‐14‐III PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) 16,836,300 20,203,600 23,570,800
727 V‐1‐15‐I SIRKUMSISI (RINGAN) 1,540,700 1,848,900 2,157,000
728 V‐1‐15‐II SIRKUMSISI (SEDANG) 1,700,200 2,040,200 2,380,300
729 V‐1‐15‐III SIRKUMSISI (BERAT) 1,880,800 2,256,900 2,633,100
730 V‐4‐10‐I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) 4,626,300 5,551,600 6,476,900
731 V‐4‐10‐II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) 7,684,600 9,221,500 10,758,400
732 V‐4‐10‐III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) 12,669,200 15,203,000 17,736,900
733 V‐4‐11‐I PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 3,877,500 4,653,000 5,428,500
734 V‐4‐11‐II PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 5,202,600 6,243,200 7,283,700
735 V‐4‐11‐III PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 7,184,500 8,621,400 10,058,300
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 10,895,600 13,074,700 15,253,900
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 12,667,400 15,200,800 17,734,300
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 18,635,000 22,362,000 26,089,000
739 W‐1‐10‐I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 2,311,100 2,773,300 3,235,600
740 W‐1‐10‐II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 2,550,300 3,060,400 3,570,400
741 W‐1‐10‐III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 2,821,100 3,385,400 3,949,600
742 W‐1‐11‐I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) 2,415,600 2,898,700 3,381,900
743 W‐1‐11‐II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) 2,665,600 3,198,800 3,731,900
744 W‐1‐11‐III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) 2,948,700 3,538,500 4,128,200
745 W‐1‐12‐I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 2,598,700 3,118,500 3,638,200
746 W‐1‐12‐II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 3,243,600 3,892,400 4,541,100
747 W‐1‐12‐III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 5,571,500 6,685,800 7,800,100
748 W‐1‐13‐I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 2,591,100 3,109,400 3,627,600
749 W‐1‐13‐II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 2,813,100 3,375,700 3,938,300
750 W‐1‐13‐III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 3,778,700 4,534,400 5,290,200
751 W‐1‐20‐I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 8,677,400 10,412,900 12,148,400
752 W‐1‐20‐II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 10,842,600 13,011,100 15,179,600
753 W‐1‐20‐III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 12,569,300 15,083,200 17,597,000
754 W‐1‐30‐I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 4,898,500 5,878,200 6,858,000
755 W‐1‐30‐II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 7,813,200 9,375,800 10,938,400
756 W‐1‐30‐III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 19,762,900 23,715,500 27,668,000
757 W‐4‐10‐I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 3,762,800 4,515,400 5,267,900
758 W‐4‐10‐II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 5,410,800 6,493,000 7,575,200
759 W‐4‐10‐III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 10,692,900 12,831,500 14,970,100
760 W‐4‐11‐I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 3,319,300 3,983,200 4,647,100
761 W‐4‐11‐II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 5,039,300 6,047,100 7,055,000
762 W‐4‐11‐III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 6,133,700 7,360,500 8,587,200
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 2,949,800 3,539,800 4,129,800
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 4,049,900 4,859,900 5,669,900
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 4,551,100 5,461,400 6,371,600
766 W‐4‐13‐I ABORTUS (RINGAN) 1,306,000 1,567,200 1,828,400
767 W‐4‐13‐II ABORTUS (SEDANG) 1,784,000 2,140,800 2,497,600
768 W‐4‐13‐III ABORTUS (BERAT) 2,218,500 2,662,200 3,105,900
769 W‐4‐14‐I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 1,745,300 2,094,300 2,443,400
770 W‐4‐14‐II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 2,141,600 2,569,900 2,998,200
771 W‐4‐14‐III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 2,657,700 3,189,200 3,720,800
-97-
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 4,488,200 5,385,900 6,283,500
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 5,218,300 6,262,000 7,305,600
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 6,965,600 8,358,700 9,751,800
133 F‐4‐17‐I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) 1,059,900 1,271,900 1,483,900
134 F‐4‐17‐II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) 3,106,600 3,727,900 4,349,200
135 F‐4‐17‐III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) 3,314,400 3,977,300 4,640,200
136 F‐4‐18‐I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 3,899,900 4,679,900 5,459,900
137 F‐4‐18‐II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 4,291,100 5,149,300 6,007,500
138 F‐4‐18‐III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 6,615,000 7,938,000 9,261,000
139 F‐4‐19‐I GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,980,500 3,576,600 4,172,700
140 F‐4‐19‐II GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,816,600 4,580,000 5,343,300
141 F‐4‐19‐III GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) 4,751,700 5,702,000 6,652,300
142 G‐1‐01‐I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) 11,366,400 13,639,700 15,913,000
143 G‐1‐01‐II PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) 17,699,900 21,239,900 24,779,900
144 G‐1‐01‐III PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) 34,040,300 40,848,300 47,656,400
145 G‐1‐10‐I KRANIOTOMI (RINGAN) 11,651,000 13,981,200 16,311,300
146 G‐1‐10‐II KRANIOTOMI (SEDANG) 13,717,800 16,461,400 19,204,900
147 G‐1‐10‐III KRANIOTOMI (BERAT) 15,114,100 18,137,000 21,159,800
148 G‐1‐11‐I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 9,676,100 11,611,300 13,546,500
149 G‐1‐11‐II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 17,690,100 21,228,100 24,766,100
150 G‐1‐11‐III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 32,616,200 39,139,400 45,662,600
151 G‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) 4,040,100 4,848,100 5,656,100
152 G‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) 7,573,300 9,088,000 10,602,700
153 G‐1‐12‐III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) 10,321,000 12,385,200 14,449,400
154 G‐1‐13‐I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 1,218,800 1,462,500 1,706,300
155 G‐1‐13‐II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 3,273,000 3,927,600 4,582,200
156 G‐1‐13‐III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 7,385,400 8,862,500 10,339,600
157 G‐1‐20‐I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 5,118,300 6,141,900 7,165,600
158 G‐1‐20‐II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 6,086,500 7,303,800 8,521,200
159 G‐1‐20‐III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 14,205,400 17,046,500 19,887,500
160 G‐1‐30‐I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 7,508,100 9,009,700 10,511,400
161 G‐1‐30‐II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 15,206,900 18,248,200 21,289,600
162 G‐1‐30‐III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 21,357,700 25,629,200 29,900,700
163 G‐4‐10‐I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) 3,468,000 4,161,600 4,855,200
164 G‐4‐10‐II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) 4,239,100 5,086,900 5,934,700
165 G‐4‐10‐III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) 5,816,700 6,980,000 8,143,400
166 G‐4‐11‐I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) 3,630,400 4,356,500 5,082,600
167 G‐4‐11‐II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) 4,822,600 5,787,100 6,751,600
168 G‐4‐11‐III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) 7,086,000 8,503,200 9,920,400
169 G‐4‐12‐I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) 4,027,500 4,833,100 5,638,600
170 G‐4‐12‐II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) 5,087,100 6,104,500 7,121,900
171 G‐4‐12‐III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 7,388,300 8,866,000 10,343,700
172 G‐4‐13‐I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) 2,419,400 2,903,300 3,387,200
173 G‐4‐13‐II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) 4,219,000 5,062,800 5,906,500
174 G‐4‐13‐III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) 5,003,800 6,004,500 7,005,300
175 G‐4‐14‐I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) 4,104,200 4,925,100 5,745,900
176 G‐4‐14‐II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) 5,487,100 6,584,500 7,681,900
177 G‐4‐14‐III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) 6,886,900 8,264,300 9,641,700
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
178 G‐4‐15‐I PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) 3,353,500 4,024,200 4,694,900
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
179 G‐4‐15‐II PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) 4,002,300 4,802,700 5,603,200
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
180 G‐4‐15‐III PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) 5,648,800 6,778,600 7,908,400
181 G‐4‐16‐I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 2,764,500 3,317,400 3,870,300
182 G‐4‐16‐II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 3,670,300 4,404,300 5,138,400
183 G‐4‐16‐III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 5,226,800 6,272,100 7,317,500
184 G‐4‐17‐I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 3,682,200 4,418,600 5,155,000
185 G‐4‐17‐II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 4,828,100 5,793,700 6,759,400
186 G‐4‐17‐III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 6,066,700 7,280,100 8,493,400
187 G‐4‐18‐I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 3,626,400 4,351,600 5,076,900
188 G‐4‐18‐II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 4,847,300 5,816,800 6,786,300
189 G‐4‐18‐III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 5,423,800 6,508,500 7,593,300
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
190 G‐4‐19‐I MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) 3,025,500 3,630,700 4,235,800
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
191 G‐4‐19‐II MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) 5,113,900 6,136,700 7,159,500
-111-
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
192 G‐4‐19‐III MENINGITIS VIRUS) (BERAT) 6,714,300 8,057,200 9,400,100
193 G‐4‐20‐I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 2,116,500 2,539,800 2,963,100
194 G‐4‐20‐II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 2,992,100 3,590,500 4,189,000
195 G‐4‐20‐III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 4,942,200 5,930,700 6,919,100
196 G‐4‐21‐I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2,204,000 2,644,800 3,085,600
197 G‐4‐21‐II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 3,730,300 4,476,400 5,222,500
198 G‐4‐21‐III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 4,384,000 5,260,800 6,137,600
199 G‐4‐22‐I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 2,784,200 3,341,000 3,897,900
200 G‐4‐22‐II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 3,557,300 4,268,800 4,980,300
201 G‐4‐22‐III SERANGAN KEJANG (BERAT) 4,156,600 4,987,900 5,819,200
202 G‐4‐23‐I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 2,169,600 2,603,600 3,037,500
203 G‐4‐23‐II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 2,722,200 3,266,600 3,811,000
204 G‐4‐23‐III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 3,875,700 4,650,800 5,426,000
205 G‐4‐24‐I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 2,416,700 2,900,000 3,383,300
206 G‐4‐24‐II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 3,019,300 3,623,100 4,227,000
207 G‐4‐24‐III TRAUMA KEPALA (BERAT) 5,030,000 6,036,000 7,042,000
208 G‐4‐25‐I GEGAR OTAK (RINGAN) 2,065,000 2,478,000 2,891,000
209 G‐4‐25‐II GEGAR OTAK (SEDANG) 2,611,400 3,133,700 3,656,000
210 G‐4‐25‐III GEGAR OTAK (BERAT) 3,460,600 4,152,800 4,844,900
211 G‐4‐26‐I GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,263,200 3,915,900 4,568,500
212 G‐4‐26‐II GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,796,200 4,555,400 5,314,600
213 G‐4‐26‐III GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) 5,676,400 6,811,700 7,947,000
214 H‐1‐20‐I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 4,661,100 5,593,400 6,525,600
215 H‐1‐20‐II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 5,941,800 7,130,100 8,318,500
216 H‐1‐20‐III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 8,080,300 9,696,400 11,312,500
217 H‐1‐30‐I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 7,092,400 8,510,900 9,929,400
218 H‐1‐30‐II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 8,811,600 10,574,000 12,336,300
219 H‐1‐30‐III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 12,342,000 14,810,500 17,278,900
220 H‐4‐10‐I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 2,795,600 3,354,700 3,913,900
221 H‐4‐10‐II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 3,793,100 4,551,700 5,310,300
222 H‐4‐10‐III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 7,455,500 8,946,600 10,437,700
223 H‐4‐11‐I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 2,412,700 2,895,200 3,377,700
224 H‐4‐11‐II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 2,752,100 3,302,500 3,852,900
225 H‐4‐11‐III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 3,940,800 4,729,000 5,517,200
226 H‐4‐12‐I GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,844,500 3,413,500 3,982,400
227 H‐4‐12‐II GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,398,700 4,078,400 4,758,200
228 H‐4‐12‐III GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) 5,695,600 6,834,800 7,973,900
229 I‐1‐01‐I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 38,207,200 45,848,700 53,490,100
230 I‐1‐01‐II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 39,047,800 46,857,300 54,666,900
231 I‐1‐01‐III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 61,636,400 73,963,700 86,291,000
232 I‐1‐02‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) 21,197,200 25,436,700 29,676,100
233 I‐1‐02‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) 27,344,100 32,813,000 38,281,800
234 I‐1‐02‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) 33,703,400 40,444,000 47,184,700
235 I‐1‐03‐I OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) 12,243,600 14,692,300 17,141,000
236 I‐1‐03‐II OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) 16,972,100 20,366,500 23,761,000
237 I‐1‐03‐III OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) 21,538,900 25,846,700 30,154,500
238 I‐1‐04‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 18,450,400 22,140,500 25,830,500
239 I‐1‐04‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 29,119,700 34,943,600 40,767,600
240 I‐1‐04‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 46,518,500 55,822,200 65,126,000
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
241 I‐1‐05‐I JANTUNG (RINGAN) 23,673,600 28,408,300 33,143,000
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
242 I‐1‐05‐II JANTUNG (SEDANG) 28,408,400 34,090,000 39,771,700
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
243 I‐1‐05‐III JANTUNG (BERAT) 39,089,700 46,907,600 54,725,600
244 I‐1‐06‐I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 17,453,500 20,944,200 24,434,900
245 I‐1‐06‐II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 25,282,800 30,339,300 35,395,900
246 I‐1‐06‐III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 30,167,000 36,200,400 42,233,800
247 I‐1‐07‐I PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 20,776,200 24,931,500 29,086,700
248 I‐1‐07‐II PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 25,631,700 30,758,000 35,884,400
249 I‐1‐07‐III PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 27,964,100 33,556,900 39,149,700
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 3,321,700 3,986,000 4,650,400
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 3,693,400 4,432,000 5,170,700
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 4,914,700 5,897,700 6,880,600
253 I‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) 9,561,400 11,473,600 13,385,900
254 I‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) 15,615,600 18,738,800 21,861,900
-112-
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
320 I‐4‐23‐II KARDIOVASKULER (SEDANG) 3,363,400 4,036,100 4,708,800
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
321 I‐4‐23‐III KARDIOVASKULER (BERAT) 6,571,900 7,886,300 9,200,600
322 I‐4‐24‐I GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,467,000 2,960,400 3,453,800
323 I‐4‐24‐II GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) 5,680,800 6,817,000 7,953,100
324 I‐4‐24‐III GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) 7,182,400 8,618,800 10,055,300
325 J‐1‐01‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) 44,506,600 53,407,900 62,309,200
326 J‐1‐01‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) 50,367,500 60,441,000 70,514,500
327 J‐1‐01‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) 56,981,400 68,377,700 79,774,000
328 J‐1‐02‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) 23,618,000 28,341,600 33,065,200
329 J‐1‐02‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) 32,885,700 39,462,800 46,039,900
330 J‐1‐02‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) 54,305,500 65,166,600 76,027,700
331 J‐1‐10‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) 7,172,200 8,606,600 10,041,000
332 J‐1‐10‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) 14,512,900 17,415,500 20,318,100
333 J‐1‐10‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) 15,082,500 18,099,000 21,115,500
334 J‐1‐20‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) 10,162,200 12,194,700 14,227,100
335 J‐1‐20‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) 13,427,700 16,113,300 18,798,800
336 J‐1‐20‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) 20,563,100 24,675,700 28,788,400
337 J‐1‐30‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) 5,985,400 7,182,400 8,379,500
338 J‐1‐30‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) 10,842,400 13,010,900 15,179,400
339 J‐1‐30‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 31,296,200 37,555,400 43,814,700
340 J‐4‐10‐I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 2,445,500 2,934,700 3,423,800
341 J‐4‐10‐II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 5,050,700 6,060,800 7,071,000
342 J‐4‐10‐III KISTA FIBROSIS (BERAT) 7,641,000 9,169,100 10,697,300
343 J‐4‐11‐I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 2,182,900 2,619,400 3,056,000
344 J‐4‐11‐II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 3,040,300 3,648,400 4,256,400
345 J‐4‐11‐III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 4,075,200 4,890,300 5,705,300
346 J‐4‐12‐I EMBOLI PARU (RINGAN) 3,707,600 4,449,100 5,190,600
347 J‐4‐12‐II EMBOLI PARU (SEDANG) 4,220,500 5,064,700 5,908,800
348 J‐4‐12‐III EMBOLI PARU (BERAT) 5,893,100 7,071,700 8,250,300
349 J‐4‐13‐I TRAUMA DADA (RINGAN) 3,278,100 3,933,800 4,589,400
350 J‐4‐13‐II TRAUMA DADA (SEDANG) 4,563,100 5,475,700 6,388,300
351 J‐4‐13‐III TRAUMA DADA (BERAT) 8,513,200 10,215,800 11,918,400
352 J‐4‐14‐I TUMOR PARU (RINGAN) 3,614,200 4,337,100 5,059,900
353 J‐4‐14‐II TUMOR PARU (SEDANG) 5,881,400 7,057,600 8,233,900
354 J‐4‐14‐III TUMOR PARU (BERAT) 6,958,300 8,349,900 9,741,600
355 J‐4‐15‐I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 4,409,700 5,291,600 6,173,500
356 J‐4‐15‐II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 5,268,300 6,322,000 7,375,600
357 J‐4‐15‐III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 7,088,000 8,505,600 9,923,200
358 J‐4‐16‐I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 3,674,200 4,409,000 5,143,800
359 J‐4‐16‐II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 5,163,200 6,195,800 7,228,400
360 J‐4‐16‐III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 6,528,000 7,833,600 9,139,200
361 J‐4‐17‐I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 3,020,000 3,624,000 4,228,000
362 J‐4‐17‐II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 3,616,500 4,339,900 5,063,200
363 J‐4‐17‐III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 4,746,000 5,695,200 6,644,400
364 J‐4‐18‐I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,263,400 2,716,100 3,168,800
365 J‐4‐18‐II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 3,113,200 3,735,800 4,358,400
366 J‐4‐18‐III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 3,277,000 3,932,400 4,587,800
367 J‐4‐19‐I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 4,253,800 5,104,500 5,955,300
368 J‐4‐19‐II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 4,824,000 5,788,900 6,753,700
369 J‐4‐19‐III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 5,327,600 6,393,100 7,458,600
370 J‐4‐20‐I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 4,221,300 5,065,600 5,909,800
371 J‐4‐20‐II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 5,849,000 7,018,900 8,188,700
372 J‐4‐20‐III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 6,856,900 8,228,300 9,599,700
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 2,933,700 3,520,500 4,107,200
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,726,200 5,671,400 6,616,600
375 J‐4‐21‐III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) 6,595,000 7,914,000 9,233,000
376 K‐1‐10‐I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 6,502,000 7,802,400 9,102,800
377 K‐1‐10‐II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 8,171,200 9,805,400 11,439,600
378 K‐1‐10‐III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 9,576,900 11,492,300 13,407,600
379 K‐1‐11‐I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 7,301,200 8,761,400 10,221,600
380 K‐1‐11‐II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 9,585,500 11,502,600 13,419,800
381 K‐1‐11‐III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 14,506,100 17,407,300 20,308,500
382 K‐1‐12‐I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 2,728,100 3,273,800 3,819,400
383 K‐1‐12‐II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 3,548,300 4,257,900 4,967,600
384 K‐1‐12‐III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 7,029,700 8,435,600 9,841,500
385 K‐1‐13‐I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 3,076,800 3,692,200 4,307,500
-114-
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,499,000 2,998,800 3,498,600
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 2,937,000 3,524,400 4,111,800
453 L‐4‐13‐III TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) 4,321,800 5,186,200 6,050,500
454 L‐4‐14‐I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,410,300 2,892,300 3,374,400
455 L‐4‐14‐II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,620,300 4,344,300 5,068,400
456 L‐4‐14‐III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) 5,103,200 6,123,900 7,144,500
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 8,520,000 10,224,000 11,928,000
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 12,110,000 14,532,000 16,954,000
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 17,010,900 20,413,100 23,815,300
460 M‐1‐02‐I AMPUTASI (RINGAN) 7,551,400 9,061,700 10,571,900
461 M‐1‐02‐II AMPUTASI (SEDANG) 12,387,800 14,865,300 17,342,900
462 M‐1‐02‐III AMPUTASI (BERAT) 21,046,500 25,255,900 29,465,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
463 M‐1‐03‐I BELAKANG (RINGAN) 20,502,600 24,603,100 28,703,600
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
464 M‐1‐03‐II BELAKANG (SEDANG) 23,980,700 28,776,800 33,573,000
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
465 M‐1‐03‐III BELAKANG (BERAT) 29,680,100 35,616,100 41,552,200
466 M‐1‐04‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 9,468,300 11,362,000 13,255,600
467 M‐1‐04‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 12,164,000 14,596,800 17,029,600
468 M‐1‐04‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 14,554,500 17,465,400 20,376,300
469 M‐1‐05‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 6,011,300 7,213,600 8,415,900
470 M‐1‐05‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 9,723,600 11,668,300 13,613,000
471 M‐1‐05‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 12,420,600 14,904,700 17,388,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
472 M‐1‐07‐I BELAKANG (RINGAN) 6,729,000 8,074,800 9,420,600
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
473 M‐1‐07‐II BELAKANG (SEDANG) 9,014,500 10,817,400 12,620,400
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
474 M‐1‐07‐III BELAKANG (BERAT) 18,363,500 22,036,100 25,708,800
475 M‐1‐10‐I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) 11,077,100 13,292,500 15,507,900
476 M‐1‐10‐II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) 24,307,300 29,168,700 34,030,200
477 M‐1‐10‐III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) 52,428,500 62,914,200 73,399,900
478 M‐1‐20‐I PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) 10,117,600 12,141,100 14,164,600
479 M‐1‐20‐II PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) 12,926,200 15,511,500 18,096,700
480 M‐1‐20‐III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 32,182,300 38,618,800 45,055,300
481 M‐1‐30‐I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 6,940,900 8,329,100 9,717,300
482 M‐1‐30‐II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 11,247,100 13,496,500 15,745,900
483 M‐1‐30‐III PROSEDUR KAKI (BERAT) 16,082,300 19,298,800 22,515,300
484 M‐1‐40‐I EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) 3,533,200 4,239,800 4,946,500
485 M‐1‐40‐II EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) 6,266,000 7,519,100 8,772,300
486 M‐1‐40‐III EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) 8,946,600 10,735,900 12,525,200
487 M‐1‐50‐I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 4,234,000 5,080,800 5,927,600
488 M‐1‐50‐II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 7,026,200 8,431,500 9,836,700
489 M‐1‐50‐III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 11,540,200 13,848,200 16,156,200
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 6,539,000 7,846,800 9,154,700
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 8,221,100 9,865,300 11,509,500
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 12,418,900 14,902,700 17,386,500
493 M‐1‐70‐I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 12,114,800 14,537,700 16,960,700
494 M‐1‐70‐II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 13,326,200 15,991,500 18,656,700
495 M‐1‐70‐III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 15,256,800 18,308,100 21,359,500
496 M‐1‐80‐I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 6,886,700 8,264,100 9,641,400
497 M‐1‐80‐II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 8,178,600 9,814,400 11,450,100
498 M‐1‐80‐III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 18,408,300 22,090,000 25,771,700
499 M‐4‐10‐I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 2,425,900 2,911,100 3,396,300
500 M‐4‐10‐II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 3,617,900 4,341,500 5,065,000
501 M‐4‐10‐III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 6,845,100 8,214,100 9,583,100
502 M‐4‐11‐I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) 3,022,900 3,627,500 4,232,100
503 M‐4‐11‐II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) 6,627,700 7,953,200 9,278,800
504 M‐4‐11‐III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) 9,582,500 11,499,000 13,415,500
505 M‐4‐12‐I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) 2,413,000 2,895,600 3,378,200
-116-
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
566 N‐4‐14‐II SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 2,968,000 3,561,600 4,155,200
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
567 N‐4‐14‐III SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 4,757,700 5,709,300 6,660,800
568 N‐4‐15‐I GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,471,100 2,965,300 3,459,500
569 N‐4‐15‐II GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 3,066,200 3,679,400 4,292,600
570 N‐4‐15‐III GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 3,499,000 4,198,800 4,898,600
571 N‐4‐16‐I PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,025,800 3,631,000 4,236,100
572 N‐4‐16‐II PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,318,800 5,182,600 6,046,300
573 N‐4‐16‐III PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 5,748,600 6,898,400 8,048,100
574 O‐6‐10‐I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,830,200 5,796,300 6,762,300
575 O‐6‐10‐II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 5,102,000 6,122,400 7,142,800
576 O‐6‐10‐III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 6,396,100 7,675,300 8,954,500
577 O‐6‐11‐I PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 2,812,600 3,375,200 3,937,700
578 O‐6‐11‐II PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 3,125,900 3,751,100 4,376,300
579 O‐6‐11‐III PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 3,888,700 4,666,400 5,444,200
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 1,992,700 2,391,300 2,789,800
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 2,393,200 2,871,900 3,350,500
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 3,007,200 3,608,600 4,210,100
583 O‐6‐13‐I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,544,900 1,853,900 2,162,900
584 O‐6‐13‐II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,828,500 2,194,200 2,559,900
585 O‐6‐13‐III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,194,200 2,633,000 3,071,900
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
586 P‐8‐01‐I EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 44,497,600 53,397,200 62,296,700
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
587 P‐8‐01‐II EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 55,059,100 66,071,000 77,082,800
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
588 P‐8‐01‐III EKSTRAKORPORAL (BERAT) 64,624,000 77,548,700 90,473,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 74,968,600 89,962,300 104,956,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 85,996,600 103,195,900 120,395,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 98,257,200 117,908,700 137,560,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 8,101,200 9,721,500 11,341,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 12,019,600 14,423,500 16,827,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 13,603,800 16,324,500 19,045,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 24,021,000 28,825,200 33,629,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 40,440,500 48,528,600 56,616,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 57,981,500 69,577,700 81,174,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 16,986,700 20,384,100 23,781,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 24,628,000 29,553,600 34,479,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 35,342,200 42,410,600 49,479,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 4,309,900 5,171,900 6,033,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 12,084,000 14,500,800 16,917,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 16,008,300 19,210,000 22,411,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 4,174,600 5,009,500 5,844,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 11,704,600 14,045,500 16,386,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 15,505,700 18,606,800 21,707,900
-118-
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
607 P‐8‐08‐I PERNAFASAN (RINGAN) 4,235,300 5,082,300 5,929,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
608 P‐8‐08‐II PERNAFASAN (SEDANG) 6,009,800 7,211,700 8,413,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
609 P‐8‐08‐III PERNAFASAN (BERAT) 9,731,100 11,677,300 13,623,500
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
610 P‐8‐10‐I PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
611 P‐8‐10‐II PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
612 P‐8‐10‐III PASIEN AKUT LAIN (BERAT) ‐ ‐ ‐
613 P‐8‐11‐I NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 7,364,800 8,837,700 10,310,700
614 P‐8‐11‐II NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 10,926,900 13,112,300 15,297,700
615 P‐8‐11‐III NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 12,367,100 14,840,500 17,313,900
616 P‐8‐12‐I NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 6,404,100 7,685,000 8,965,800
617 P‐8‐12‐II NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 9,105,800 10,926,900 12,748,100
618 P‐8‐12‐III NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 10,305,900 12,367,100 14,428,300
619 P‐8‐13‐I NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,501,000 6,601,200 7,701,400
620 P‐8‐13‐II NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 8,581,600 10,297,900 12,014,300
621 P‐8‐13‐III NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 11,713,500 14,056,200 16,398,900
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
622 P‐8‐14‐I HEREDITER (RINGAN) 2,902,300 3,482,800 4,063,300
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
623 P‐8‐14‐II HEREDITER (SEDANG) 5,908,000 7,089,600 8,271,200
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
624 P‐8‐14‐III HEREDITER (BERAT) 10,961,600 13,153,900 15,346,200
625 P‐8‐15‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) 2,176,800 2,612,100 3,047,500
626 P‐8‐15‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) 4,359,100 5,230,900 6,102,800
627 P‐8‐15‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) 5,114,600 6,137,600 7,160,500
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 1,970,000 2,364,000 2,758,000
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 3,785,700 4,542,900 5,300,000
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 7,720,100 9,264,100 10,808,100
631 P‐8‐17‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,667,400 4,400,800 5,134,300
632 P‐8‐17‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 6,601,200 7,921,500 9,241,700
633 P‐8‐17‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 9,010,400 10,812,500 12,614,600
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 2,221,200 2,665,400 3,109,600
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 2,736,800 3,284,200 3,831,600
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 3,746,400 4,495,700 5,245,000
637 S‐4‐11‐I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,721,100 2,065,300 2,409,600
638 S‐4‐11‐II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 2,523,800 3,028,600 3,533,300
639 S‐4‐11‐III REAKSI ALLERGI (BERAT) 4,313,500 5,176,200 6,038,900
640 S‐4‐12‐I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 1,633,000 1,959,600 2,286,200
641 S‐4‐12‐II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 2,173,500 2,608,200 3,042,900
642 S‐4‐12‐III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 3,767,800 4,521,300 5,274,900
643 S‐4‐13‐I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) 2,411,500 2,893,800 3,376,100
644 S‐4‐13‐II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) 4,278,200 5,133,900 5,989,500
645 S‐4‐13‐III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) 6,944,100 8,332,900 9,721,700
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,220,400 1,464,500 1,708,600
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 2,592,200 3,110,700 3,629,100
648 S‐4‐14‐III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) 4,915,800 5,898,900 6,882,100
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 816,200 979,500 1,142,700
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,540,300 1,848,400 2,156,500
651 S‐4‐15‐III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 1,995,000 2,394,000 2,793,000
652 S‐4‐16‐I LUKA BAKAR (RINGAN) 4,226,500 5,071,800 5,917,100
653 S‐4‐16‐II LUKA BAKAR (SEDANG) 5,375,100 6,450,200 7,525,200
654 S‐4‐16‐III LUKA BAKAR (BERAT) 7,696,100 9,235,300 10,774,500
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 2,037,100 2,444,500 2,851,900
-119-
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 3,023,300 3,627,900 4,232,600
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 3,636,200 4,363,400 5,090,600
658 T‐1‐10‐I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) 1,363,000 1,635,600 1,908,200
659 T‐1‐10‐II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) 1,830,700 2,196,800 2,562,900
660 T‐1‐10‐III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) 3,330,200 3,996,300 4,662,300
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
661 T‐4‐10‐I NASEHAT DOKTER (RINGAN) 649,900 779,900 909,900
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
662 T‐4‐10‐II NASEHAT DOKTER (SEDANG) 1,238,700 1,486,500 1,734,200
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
663 T‐4‐10‐III NASEHAT DOKTER (BERAT) 1,800,700 2,160,900 2,521,000
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 870,100 1,044,100 1,218,100
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 1,369,200 1,643,000 1,916,900
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 2,205,500 2,646,600 3,087,700
667 T‐4‐12‐I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) 1,352,000 1,622,400 1,892,900
668 T‐4‐12‐II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) 2,043,500 2,452,200 2,861,000
669 T‐4‐12‐III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) 3,163,600 3,796,300 4,429,000
670 U‐1‐10‐I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 4,454,100 5,344,900 6,235,700
671 U‐1‐10‐II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 6,914,500 8,297,400 9,680,300
672 U‐1‐10‐III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 18,262,900 21,915,500 25,568,100
673 U‐1‐11‐I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) 6,890,700 8,268,800 9,646,900
674 U‐1‐11‐II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) 8,734,900 10,481,900 12,228,900
675 U‐1‐11‐III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) 12,568,200 15,081,800 17,595,400
676 U‐1‐12‐I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 5,384,300 6,461,100 7,538,000
677 U‐1‐12‐II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 8,256,500 9,907,800 11,559,100
678 U‐1‐12‐III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 12,127,100 14,552,500 16,977,900
679 U‐1‐13‐I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 5,388,000 6,465,600 7,543,200
680 U‐1‐13‐II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 6,277,800 7,533,400 8,789,000
681 U‐1‐13‐III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 10,406,700 12,488,100 14,569,400
682 U‐1‐14‐I OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) 3,237,800 3,885,300 4,532,900
683 U‐1‐14‐II OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) 3,973,600 4,768,300 5,563,000
684 U‐1‐14‐III OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) 4,708,600 5,650,400 6,592,100
685 U‐1‐15‐I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 3,913,100 4,695,700 5,478,300
686 U‐1‐15‐II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 5,563,300 6,676,000 7,788,600
687 U‐1‐15‐III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 7,170,800 8,605,000 10,039,200
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 4,915,500 5,898,600 6,881,700
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 7,315,600 8,778,700 10,241,800
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 18,780,500 22,536,600 26,292,700
691 U‐1‐30‐I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 4,215,600 5,058,700 5,901,800
692 U‐1‐30‐II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 5,716,100 6,859,300 8,002,600
693 U‐1‐30‐III PROSEDUR MULUT (BERAT) 11,178,100 13,413,700 15,649,300
694 U‐4‐10‐I NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) 3,033,700 3,640,400 4,247,200
695 U‐4‐10‐II NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) 6,945,000 8,334,000 9,723,100
696 U‐4‐10‐III NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) 10,662,800 12,795,300 14,927,900
697 U‐4‐11‐I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,311,700 1,574,000 1,836,400
698 U‐4‐11‐II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 1,589,700 1,907,600 2,225,600
699 U‐4‐11‐III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 1,672,400 2,006,900 2,341,400
700 U‐4‐12‐I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,656,900 3,188,300 3,719,600
701 U‐4‐12‐II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 3,090,500 3,708,600 4,326,700
702 U‐4‐12‐III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 4,009,200 4,811,100 5,612,900
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,013,500 2,416,300 2,819,000
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,373,800 2,848,500 3,323,300
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,839,200 3,407,000 3,974,800
706 U‐4‐14‐I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 3,019,500 3,623,400 4,227,400
707 U‐4‐14‐II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 3,615,800 4,339,000 5,062,100
708 U‐4‐14‐III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 6,072,100 7,286,500 8,500,900
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 2,424,600 2,909,500 3,394,400
-120-
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 3,020,700 3,624,900 4,229,000
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 4,227,600 5,073,100 5,918,600
712 V‐1‐10‐I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) 3,954,700 4,745,700 5,536,600
713 V‐1‐10‐II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) 8,146,600 9,775,900 11,405,200
714 V‐1‐10‐III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) 9,990,700 11,988,800 13,986,900
715 V‐1‐11‐I PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) 7,523,700 9,028,400 10,533,200
716 V‐1‐11‐II PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) 8,591,200 10,309,400 12,027,600
717 V‐1‐11‐III PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) 13,454,100 16,144,900 18,835,800
718 V‐1‐12‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) 7,073,700 8,488,500 9,903,200
719 V‐1‐12‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) 9,659,700 11,591,700 13,523,600
720 V‐1‐12‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) 12,243,800 14,692,600 17,141,300
721 V‐1‐13‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 3,689,700 4,427,700 5,165,600
722 V‐1‐13‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 7,049,900 8,459,900 9,869,800
723 V‐1‐13‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 11,060,400 13,272,500 15,484,600
724 V‐1‐14‐I PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) 7,235,600 8,682,700 10,129,800
725 V‐1‐14‐II PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) 10,513,100 12,615,700 14,718,300
726 V‐1‐14‐III PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) 13,127,500 15,753,000 18,378,500
727 V‐1‐15‐I SIRKUMSISI (RINGAN) 1,165,300 1,398,400 1,631,400
728 V‐1‐15‐II SIRKUMSISI (SEDANG) 1,285,900 1,543,100 1,800,300
729 V‐1‐15‐III SIRKUMSISI (BERAT) 1,422,500 1,706,900 1,991,400
730 V‐4‐10‐I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) 3,499,000 4,198,800 4,898,600
731 V‐4‐10‐II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) 5,812,000 6,974,400 8,136,800
732 V‐4‐10‐III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) 9,582,000 11,498,400 13,414,800
733 V‐4‐11‐I PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 3,023,300 3,628,000 4,232,700
734 V‐4‐11‐II PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 4,056,500 4,867,900 5,679,200
735 V‐4‐11‐III PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 5,433,800 6,520,500 7,607,300
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 8,240,600 9,888,700 11,536,800
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 9,876,900 11,852,300 13,827,600
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 14,094,000 16,912,900 19,731,700
739 W‐1‐10‐I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 1,747,900 2,097,500 2,447,100
740 W‐1‐10‐II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 1,928,800 2,314,600 2,700,400
741 W‐1‐10‐III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 2,133,700 2,560,400 2,987,200
742 W‐1‐11‐I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) 1,827,000 2,192,400 2,557,800
743 W‐1‐11‐II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) 2,016,100 2,419,300 2,822,500
744 W‐1‐11‐III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) 2,230,200 2,676,200 3,122,200
745 W‐1‐12‐I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 1,965,500 2,358,600 2,751,700
746 W‐1‐12‐II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 2,453,200 2,943,900 3,434,500
747 W‐1‐12‐III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 4,344,100 5,213,000 6,081,800
748 W‐1‐13‐I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 2,020,300 2,424,400 2,828,500
749 W‐1‐13‐II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 2,193,400 2,632,100 3,070,800
750 W‐1‐13‐III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 2,946,300 3,535,600 4,124,800
751 W‐1‐20‐I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 6,765,900 8,119,100 9,472,300
752 W‐1‐20‐II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 8,454,100 10,144,900 11,835,700
753 W‐1‐20‐III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 9,800,400 11,760,500 13,720,600
754 W‐1‐30‐I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 3,819,400 4,583,300 5,347,200
755 W‐1‐30‐II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 6,092,000 7,310,400 8,528,800
756 W‐1‐30‐III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 14,947,100 17,936,500 20,925,900
757 W‐4‐10‐I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 2,845,900 3,415,100 3,984,200
758 W‐4‐10‐II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 4,218,900 5,062,700 5,906,500
759 W‐4‐10‐III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 8,337,400 10,004,900 11,672,300
760 W‐4‐11‐I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 2,588,100 3,105,700 3,623,400
761 W‐4‐11‐II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 3,929,200 4,715,000 5,500,800
762 W‐4‐11‐III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 4,782,500 5,739,000 6,695,500
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 2,945,100 3,534,100 4,123,100
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 4,043,400 4,852,100 5,660,800
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 4,407,500 5,289,100 6,170,600
766 W‐4‐13‐I ABORTUS (RINGAN) 1,018,300 1,221,900 1,425,600
767 W‐4‐13‐II ABORTUS (SEDANG) 1,391,000 1,669,200 1,947,400
768 W‐4‐13‐III ABORTUS (BERAT) 1,729,800 2,075,800 2,421,700
769 W‐4‐14‐I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 1,360,800 1,633,000 1,905,100
770 W‐4‐14‐II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 1,619,700 1,943,700 2,267,600
771 W‐4‐14‐III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 2,072,200 2,486,700 2,901,100
-121-
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 4,622,900 5,547,500 6,472,000
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 5,374,900 6,449,800 7,524,800
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 7,174,500 8,609,400 10,044,300
133 F‐4‐17‐I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) 1,091,700 1,310,100 1,528,400
134 F‐4‐17‐II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) 3,199,800 3,839,700 4,479,700
135 F‐4‐17‐III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) 3,413,900 4,096,600 4,779,400
136 F‐4‐18‐I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 4,016,900 4,820,300 5,623,700
137 F‐4‐18‐II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 4,419,800 5,303,700 6,187,700
138 F‐4‐18‐III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 6,813,400 8,176,100 9,538,800
139 F‐4‐19‐I GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,069,900 3,683,900 4,297,800
140 F‐4‐19‐II GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,931,100 4,717,400 5,503,600
141 F‐4‐19‐III GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) 4,894,200 5,873,100 6,851,900
142 G‐1‐01‐I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) 11,707,400 14,048,900 16,390,400
143 G‐1‐01‐II PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) 18,230,900 21,877,100 25,523,300
144 G‐1‐01‐III PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) 35,061,500 42,073,800 49,086,100
145 G‐1‐10‐I KRANIOTOMI (RINGAN) 12,000,500 14,400,600 16,800,700
146 G‐1‐10‐II KRANIOTOMI (SEDANG) 14,129,300 16,955,200 19,781,100
147 G‐1‐10‐III KRANIOTOMI (BERAT) 15,567,600 18,681,100 21,794,600
148 G‐1‐11‐I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 9,966,300 11,959,600 13,952,900
149 G‐1‐11‐II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 18,220,800 21,865,000 25,509,100
150 G‐1‐11‐III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 33,594,700 40,313,600 47,032,500
151 G‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) 4,161,300 4,993,600 5,825,800
152 G‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) 7,800,500 9,360,700 10,920,800
153 G‐1‐12‐III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) 10,630,600 12,756,700 14,882,900
154 G‐1‐13‐I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 1,255,300 1,506,400 1,757,500
155 G‐1‐13‐II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 3,371,200 4,045,500 4,719,700
156 G‐1‐13‐III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 7,607,000 9,128,400 10,649,800
157 G‐1‐20‐I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 5,271,800 6,326,200 7,380,500
158 G‐1‐20‐II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 6,269,100 7,523,000 8,776,800
159 G‐1‐20‐III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 14,631,500 17,557,900 20,484,200
160 G‐1‐30‐I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 7,733,400 9,280,000 10,826,700
161 G‐1‐30‐II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 15,663,100 18,795,700 21,928,300
162 G‐1‐30‐III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 21,998,400 26,398,100 30,797,800
163 G‐4‐10‐I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) 3,572,000 4,286,400 5,000,800
164 G‐4‐10‐II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) 4,366,200 5,239,500 6,112,700
165 G‐4‐10‐III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) 5,991,200 7,189,400 8,387,700
166 G‐4‐11‐I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) 3,739,300 4,487,200 5,235,100
167 G‐4‐11‐II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) 4,967,300 5,960,700 6,954,200
168 G‐4‐11‐III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) 7,298,600 8,758,300 10,218,000
169 G‐4‐12‐I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) 4,148,400 4,978,000 5,807,700
170 G‐4‐12‐II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) 5,239,700 6,287,600 7,335,600
171 G‐4‐12‐III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 7,610,000 9,132,000 10,654,000
172 G‐4‐13‐I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) 2,492,000 2,990,400 3,488,800
173 G‐4‐13‐II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) 4,345,500 5,214,600 6,083,700
174 G‐4‐13‐III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) 5,153,900 6,184,700 7,215,500
175 G‐4‐14‐I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) 4,227,400 5,072,800 5,918,300
176 G‐4‐14‐II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) 5,651,700 6,782,000 7,912,300
177 G‐4‐14‐III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) 7,093,500 8,512,200 9,930,900
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
178 G‐4‐15‐I PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) 3,454,100 4,144,900 4,835,800
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
179 G‐4‐15‐II PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) 4,122,300 4,946,800 5,771,200
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
180 G‐4‐15‐III PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) 5,818,300 6,982,000 8,145,600
181 G‐4‐16‐I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 2,847,500 3,416,900 3,986,400
182 G‐4‐16‐II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 3,780,400 4,536,500 5,292,500
183 G‐4‐16‐III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 5,383,600 6,460,300 7,537,000
184 G‐4‐17‐I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 3,792,600 4,551,100 5,309,700
185 G‐4‐17‐II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 4,973,000 5,967,600 6,962,100
186 G‐4‐17‐III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 6,248,800 7,498,500 8,748,300
187 G‐4‐18‐I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 3,735,200 4,482,200 5,229,200
188 G‐4‐18‐II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 4,992,800 5,991,300 6,989,900
189 G‐4‐18‐III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 5,586,500 6,703,800 7,821,100
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
190 G‐4‐19‐I MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) 3,116,300 3,739,600 4,362,800
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
191 G‐4‐19‐II MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) 5,267,300 6,320,800 7,374,300
-125-
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
192 G‐4‐19‐III MENINGITIS VIRUS) (BERAT) 6,915,800 8,298,900 9,682,100
193 G‐4‐20‐I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 2,180,000 2,616,000 3,052,000
194 G‐4‐20‐II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 3,081,900 3,698,200 4,314,600
195 G‐4‐20‐III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 5,090,500 6,108,600 7,126,700
196 G‐4‐21‐I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2,270,100 2,724,200 3,178,200
197 G‐4‐21‐II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 3,842,300 4,610,700 5,379,200
198 G‐4‐21‐III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 4,515,500 5,418,600 6,321,700
199 G‐4‐22‐I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 2,867,700 3,441,300 4,014,800
200 G‐4‐22‐II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 3,664,100 4,396,900 5,129,700
201 G‐4‐22‐III SERANGAN KEJANG (BERAT) 4,281,300 5,137,500 5,993,800
202 G‐4‐23‐I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 2,234,700 2,681,700 3,128,600
203 G‐4‐23‐II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 2,803,800 3,364,600 3,925,300
204 G‐4‐23‐III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 3,992,000 4,790,400 5,588,800
205 G‐4‐24‐I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 2,489,200 2,987,000 3,484,800
206 G‐4‐24‐II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 3,109,900 3,731,800 4,353,800
207 G‐4‐24‐III TRAUMA KEPALA (BERAT) 5,180,900 6,217,100 7,253,300
208 G‐4‐25‐I GEGAR OTAK (RINGAN) 2,126,900 2,552,300 2,977,700
209 G‐4‐25‐II GEGAR OTAK (SEDANG) 2,689,800 3,227,700 3,765,700
210 G‐4‐25‐III GEGAR OTAK (BERAT) 3,564,500 4,277,400 4,990,200
211 G‐4‐26‐I GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,361,100 4,033,400 4,705,600
212 G‐4‐26‐II GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,910,000 4,692,100 5,474,100
213 G‐4‐26‐III GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) 5,846,700 7,016,100 8,185,400
214 H‐1‐20‐I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 4,801,000 5,761,200 6,721,400
215 H‐1‐20‐II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 6,120,000 7,344,000 8,568,100
216 H‐1‐20‐III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 8,322,800 9,987,300 11,651,900
217 H‐1‐30‐I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 7,305,200 8,766,200 10,227,300
218 H‐1‐30‐II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 9,076,000 10,891,200 12,706,400
219 H‐1‐30‐III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 12,712,300 15,254,800 17,797,200
220 H‐4‐10‐I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 2,879,500 3,455,400 4,031,300
221 H‐4‐10‐II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 3,906,900 4,688,200 5,469,600
222 H‐4‐10‐III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 7,679,100 9,215,000 10,750,800
223 H‐4‐11‐I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 2,485,000 2,982,000 3,479,100
224 H‐4‐11‐II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 2,834,700 3,401,600 3,968,500
225 H‐4‐11‐III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 4,059,100 4,870,900 5,682,700
226 H‐4‐12‐I GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,929,900 3,515,900 4,101,800
227 H‐4‐12‐II GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,500,700 4,200,800 4,900,900
228 H‐4‐12‐III GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) 5,866,500 7,039,800 8,213,100
229 I‐1‐01‐I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 39,353,500 47,224,200 55,094,800
230 I‐1‐01‐II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 40,219,200 48,263,100 56,306,900
231 I‐1‐01‐III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 63,485,500 76,182,600 88,879,700
232 I‐1‐02‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) 21,833,100 26,199,800 30,566,400
233 I‐1‐02‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) 28,164,500 33,797,400 39,430,300
234 I‐1‐02‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) 34,714,500 41,657,400 48,600,300
235 I‐1‐03‐I OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) 12,610,900 15,133,100 17,655,200
236 I‐1‐03‐II OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) 17,481,300 20,977,500 24,473,800
237 I‐1‐03‐III OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) 22,185,100 26,622,100 31,059,100
238 I‐1‐04‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 19,003,900 22,804,700 26,605,500
239 I‐1‐04‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 29,993,300 35,992,000 41,990,600
240 I‐1‐04‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 47,914,100 57,496,900 67,079,700
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
241 I‐1‐05‐I JANTUNG (RINGAN) 24,383,800 29,260,500 34,137,300
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
242 I‐1‐05‐II JANTUNG (SEDANG) 29,260,600 35,112,700 40,964,900
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
243 I‐1‐05‐III JANTUNG (BERAT) 40,262,400 48,314,900 56,367,300
244 I‐1‐06‐I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 17,977,100 21,572,500 25,167,900
245 I‐1‐06‐II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 26,041,300 31,249,500 36,457,800
246 I‐1‐06‐III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 31,072,000 37,286,400 43,500,800
247 I‐1‐07‐I PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 21,399,500 25,679,400 29,959,300
248 I‐1‐07‐II PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 26,400,600 31,680,800 36,960,900
249 I‐1‐07‐III PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 28,803,000 34,563,600 40,324,200
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 3,421,300 4,105,600 4,789,900
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 3,804,200 4,565,000 5,325,800
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 5,062,200 6,074,600 7,087,100
253 I‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) 9,848,200 11,817,800 13,787,500
254 I‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) 16,084,100 19,300,900 22,517,700
-126-
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
320 I‐4‐23‐II KARDIOVASKULER (SEDANG) 3,464,300 4,157,200 4,850,000
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
321 I‐4‐23‐III KARDIOVASKULER (BERAT) 6,769,000 8,122,800 9,476,700
322 I‐4‐24‐I GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,541,000 3,049,200 3,557,400
323 I‐4‐24‐II GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) 5,851,200 7,021,500 8,191,700
324 I‐4‐24‐III GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) 7,397,800 8,877,400 10,357,000
325 J‐1‐01‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) 45,841,800 55,010,100 64,178,500
326 J‐1‐01‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) 51,878,500 62,254,200 72,629,900
327 J‐1‐01‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) 58,690,900 70,429,100 82,167,200
328 J‐1‐02‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) 24,326,600 29,191,900 34,057,200
329 J‐1‐02‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) 33,872,200 40,646,700 47,421,100
330 J‐1‐02‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) 55,934,600 67,121,600 78,308,500
331 J‐1‐10‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) 7,387,300 8,864,800 10,342,300
332 J‐1‐10‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) 14,948,300 17,938,000 20,927,600
333 J‐1‐10‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) 15,535,000 18,642,000 21,749,000
334 J‐1‐20‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) 10,467,100 12,560,500 14,653,900
335 J‐1‐20‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) 13,830,600 16,596,700 19,362,800
336 J‐1‐20‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) 21,180,000 25,416,000 29,652,000
337 J‐1‐30‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) 6,164,900 7,397,900 8,630,900
338 J‐1‐30‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) 11,167,700 13,401,200 15,634,700
339 J‐1‐30‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 32,235,100 38,682,100 45,129,100
340 J‐4‐10‐I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 2,518,900 3,022,700 3,526,500
341 J‐4‐10‐II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 5,202,200 6,242,700 7,283,100
342 J‐4‐10‐III KISTA FIBROSIS (BERAT) 7,870,200 9,444,200 11,018,300
343 J‐4‐11‐I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 2,248,300 2,698,000 3,147,700
344 J‐4‐11‐II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 3,131,500 3,757,800 4,384,100
345 J‐4‐11‐III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 4,197,500 5,037,000 5,876,500
346 J‐4‐12‐I EMBOLI PARU (RINGAN) 3,818,800 4,582,600 5,346,300
347 J‐4‐12‐II EMBOLI PARU (SEDANG) 4,347,200 5,216,600 6,086,000
348 J‐4‐12‐III EMBOLI PARU (BERAT) 6,069,800 7,283,800 8,497,800
349 J‐4‐13‐I TRAUMA DADA (RINGAN) 3,376,500 4,051,800 4,727,100
350 J‐4‐13‐II TRAUMA DADA (SEDANG) 4,700,000 5,639,900 6,579,900
351 J‐4‐13‐III TRAUMA DADA (BERAT) 8,768,600 10,522,300 12,276,000
352 J‐4‐14‐I TUMOR PARU (RINGAN) 3,722,600 4,467,200 5,211,700
353 J‐4‐14‐II TUMOR PARU (SEDANG) 6,057,800 7,269,400 8,480,900
354 J‐4‐14‐III TUMOR PARU (BERAT) 7,167,000 8,600,400 10,033,800
355 J‐4‐15‐I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 4,541,900 5,450,300 6,358,700
356 J‐4‐15‐II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 5,426,400 6,511,600 7,596,900
357 J‐4‐15‐III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 7,300,600 8,760,800 10,220,900
358 J‐4‐16‐I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 3,784,400 4,541,300 5,298,200
359 J‐4‐16‐II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 5,318,100 6,381,700 7,445,300
360 J‐4‐16‐III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 6,723,900 8,068,700 9,413,400
361 J‐4‐17‐I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 3,110,600 3,732,700 4,354,900
362 J‐4‐17‐II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 3,725,000 4,470,100 5,215,100
363 J‐4‐17‐III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 4,888,400 5,866,100 6,843,700
364 J‐4‐18‐I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,331,300 2,797,600 3,263,900
365 J‐4‐18‐II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 3,206,600 3,847,900 4,489,200
366 J‐4‐18‐III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 3,375,300 4,050,400 4,725,400
367 J‐4‐19‐I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 4,381,400 5,257,700 6,133,900
368 J‐4‐19‐II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 4,968,800 5,962,500 6,956,300
369 J‐4‐19‐III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 5,487,400 6,584,900 7,682,300
370 J‐4‐20‐I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 4,347,900 5,217,500 6,087,100
371 J‐4‐20‐II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 6,024,500 7,229,400 8,434,300
372 J‐4‐20‐III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 7,062,600 8,475,100 9,887,600
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 3,021,700 3,626,100 4,230,400
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,868,000 5,841,600 6,815,100
375 J‐4‐21‐III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) 6,792,900 8,151,400 9,510,000
376 K‐1‐10‐I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 6,697,100 8,036,500 9,375,900
377 K‐1‐10‐II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 8,416,300 10,099,500 11,782,800
378 K‐1‐10‐III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 9,864,200 11,837,000 13,809,900
379 K‐1‐11‐I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 7,520,200 9,024,200 10,528,300
380 K‐1‐11‐II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 9,873,100 11,847,700 13,822,300
381 K‐1‐11‐III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 14,941,200 17,929,500 20,917,700
382 K‐1‐12‐I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 2,810,000 3,372,000 3,934,000
383 K‐1‐12‐II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 3,654,700 4,385,700 5,116,600
384 K‐1‐12‐III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 7,240,600 8,688,700 10,136,800
385 K‐1‐13‐I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 3,169,100 3,802,900 4,436,800
-128-
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,573,900 3,088,700 3,603,500
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 3,025,100 3,630,100 4,235,100
453 L‐4‐13‐III TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) 4,451,500 5,341,800 6,232,000
454 L‐4‐14‐I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,482,600 2,979,100 3,475,600
455 L‐4‐14‐II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,728,900 4,474,700 5,220,500
456 L‐4‐14‐III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) 5,256,300 6,307,600 7,358,900
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 8,775,600 10,530,700 12,285,900
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 12,473,300 14,968,000 17,462,600
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 17,521,300 21,025,500 24,529,800
460 M‐1‐02‐I AMPUTASI (RINGAN) 7,777,900 9,333,500 10,889,100
461 M‐1‐02‐II AMPUTASI (SEDANG) 12,759,400 15,311,300 17,863,200
462 M‐1‐02‐III AMPUTASI (BERAT) 21,677,900 26,013,500 30,349,100
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
463 M‐1‐03‐I BELAKANG (RINGAN) 21,117,600 25,341,200 29,564,700
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
464 M‐1‐03‐II BELAKANG (SEDANG) 24,700,100 29,640,100 34,580,100
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
465 M‐1‐03‐III BELAKANG (BERAT) 30,570,500 36,684,600 42,798,700
466 M‐1‐04‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 9,752,300 11,702,800 13,653,300
467 M‐1‐04‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 12,528,900 15,034,700 17,540,500
468 M‐1‐04‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 14,991,200 17,989,400 20,987,600
469 M‐1‐05‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 6,191,700 7,430,000 8,668,400
470 M‐1‐05‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 10,015,300 12,018,300 14,021,400
471 M‐1‐05‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 12,793,200 15,351,900 17,910,500
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
472 M‐1‐07‐I BELAKANG (RINGAN) 6,930,900 8,317,000 9,703,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
473 M‐1‐07‐II BELAKANG (SEDANG) 9,285,000 11,142,000 12,999,000
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
474 M‐1‐07‐III BELAKANG (BERAT) 18,914,400 22,697,200 26,480,100
475 M‐1‐10‐I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) 11,409,400 13,691,200 15,973,100
476 M‐1‐10‐II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) 25,036,500 30,043,800 35,051,100
477 M‐1‐10‐III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) 54,001,400 64,801,600 75,601,900
478 M‐1‐20‐I PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) 10,421,100 12,505,300 14,589,500
479 M‐1‐20‐II PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) 13,314,000 15,976,800 18,639,600
480 M‐1‐20‐III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 33,147,800 39,777,400 46,406,900
481 M‐1‐30‐I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 7,149,100 8,579,000 10,008,800
482 M‐1‐30‐II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 11,584,500 13,901,400 16,218,300
483 M‐1‐30‐III PROSEDUR KAKI (BERAT) 16,564,800 19,877,800 23,190,700
484 M‐1‐40‐I EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) 3,639,200 4,367,000 5,094,900
485 M‐1‐40‐II EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) 6,453,900 7,744,700 9,035,500
486 M‐1‐40‐III EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) 9,215,000 11,058,000 12,901,000
487 M‐1‐50‐I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 4,361,000 5,233,200 6,105,400
488 M‐1‐50‐II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 7,237,000 8,684,400 10,131,800
489 M‐1‐50‐III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 11,886,400 14,263,600 16,640,900
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 6,735,200 8,082,300 9,429,300
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 8,467,700 10,161,300 11,854,800
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 12,791,500 15,349,800 17,908,100
493 M‐1‐70‐I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 12,478,200 14,973,800 17,469,500
494 M‐1‐70‐II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 13,726,000 16,471,200 19,216,400
495 M‐1‐70‐III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 15,714,500 18,857,400 22,000,300
496 M‐1‐80‐I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 7,093,300 8,512,000 9,930,700
497 M‐1‐80‐II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 8,424,000 10,108,800 11,793,600
498 M‐1‐80‐III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 18,960,600 22,752,700 26,544,800
499 M‐4‐10‐I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 2,498,700 2,998,500 3,498,200
500 M‐4‐10‐II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 3,726,400 4,471,700 5,217,000
501 M‐4‐10‐III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 7,050,400 8,460,500 9,870,600
502 M‐4‐11‐I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) 3,113,600 3,736,400 4,359,100
503 M‐4‐11‐II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) 6,826,500 8,191,800 9,557,100
504 M‐4‐11‐III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) 9,870,000 11,843,900 13,817,900
505 M‐4‐12‐I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) 2,485,400 2,982,500 3,479,500
-130-
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
566 N‐4‐14‐II SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 3,057,100 3,668,500 4,279,900
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
567 N‐4‐14‐III SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 4,900,400 5,880,500 6,860,600
568 N‐4‐15‐I GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,545,200 3,054,200 3,563,300
569 N‐4‐15‐II GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 3,158,100 3,789,800 4,421,400
570 N‐4‐15‐III GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 3,604,000 4,324,800 5,045,600
571 N‐4‐16‐I PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,116,600 3,739,900 4,363,200
572 N‐4‐16‐II PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,448,400 5,338,000 6,227,700
573 N‐4‐16‐III PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 5,921,100 7,105,300 8,289,500
574 O‐6‐10‐I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,975,200 5,970,200 6,965,200
575 O‐6‐10‐II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 5,255,100 6,306,100 7,357,100
576 O‐6‐10‐III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 6,587,900 7,905,500 9,223,100
577 O‐6‐11‐I PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 2,897,000 3,476,400 4,055,800
578 O‐6‐11‐II PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 3,219,700 3,863,600 4,507,600
579 O‐6‐11‐III PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 4,005,400 4,806,400 5,607,500
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 2,052,500 2,463,000 2,873,500
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 2,465,000 2,958,000 3,451,000
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 3,097,400 3,716,900 4,336,400
583 O‐6‐13‐I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,591,200 1,909,500 2,227,700
584 O‐6‐13‐II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,883,400 2,260,000 2,636,700
585 O‐6‐13‐III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,260,000 2,712,000 3,164,000
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
586 P‐8‐01‐I EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 45,832,600 54,999,100 64,165,600
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
587 P‐8‐01‐II EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 56,710,900 68,053,100 79,395,300
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
588 P‐8‐01‐III EKSTRAKORPORAL (BERAT) 66,562,700 79,875,200 93,187,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 77,217,600 92,661,100 108,104,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 88,576,500 106,291,800 124,007,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 101,205,000 121,446,000 141,687,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 8,344,300 10,013,100 11,682,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 12,380,200 14,856,200 17,332,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 14,011,900 16,814,300 19,616,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 24,741,600 29,690,000 34,638,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 41,653,700 49,984,400 58,315,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 59,720,900 71,665,100 83,609,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 17,496,300 20,995,600 24,494,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 25,366,800 30,440,200 35,513,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 36,402,500 43,683,000 50,963,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 4,439,200 5,327,000 6,214,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 12,446,500 14,935,800 17,425,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 16,488,600 19,786,300 23,084,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 4,299,800 5,159,800 6,019,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 12,055,700 14,466,800 16,878,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 15,970,800 19,165,000 22,359,200
-132-
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
607 P‐8‐08‐I PERNAFASAN (RINGAN) 4,362,300 5,234,800 6,107,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
608 P‐8‐08‐II PERNAFASAN (SEDANG) 6,190,100 7,428,100 8,666,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
609 P‐8‐08‐III PERNAFASAN (BERAT) 10,023,000 12,027,600 14,032,300
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
610 P‐8‐10‐I PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
611 P‐8‐10‐II PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
612 P‐8‐10‐III PASIEN AKUT LAIN (BERAT) ‐ ‐ ‐
613 P‐8‐11‐I NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 7,585,700 9,102,800 10,620,000
614 P‐8‐11‐II NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 11,254,700 13,505,700 15,756,600
615 P‐8‐11‐III NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 12,738,100 15,285,700 17,833,300
616 P‐8‐12‐I NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 6,596,300 7,915,500 9,234,800
617 P‐8‐12‐II NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 9,378,900 11,254,700 13,130,500
618 P‐8‐12‐III NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 10,615,100 12,738,100 14,861,100
619 P‐8‐13‐I NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,666,100 6,799,300 7,932,500
620 P‐8‐13‐II NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 8,839,100 10,606,900 12,374,700
621 P‐8‐13‐III NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 12,064,900 14,477,900 16,890,900
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
622 P‐8‐14‐I HEREDITER (RINGAN) 2,989,400 3,587,300 4,185,200
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
623 P‐8‐14‐II HEREDITER (SEDANG) 6,085,200 7,302,300 8,519,300
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
624 P‐8‐14‐III HEREDITER (BERAT) 11,290,400 13,548,500 15,806,600
625 P‐8‐15‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) 2,242,100 2,690,500 3,138,900
626 P‐8‐15‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) 4,489,900 5,387,900 6,285,900
627 P‐8‐15‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) 5,268,100 6,321,700 7,375,300
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 2,029,100 2,434,900 2,840,800
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 3,899,300 4,679,100 5,459,000
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 7,951,700 9,542,000 11,132,400
631 P‐8‐17‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,777,400 4,532,900 5,288,300
632 P‐8‐17‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 6,799,300 8,159,100 9,519,000
633 P‐8‐17‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 9,280,700 11,136,900 12,993,000
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 2,287,800 2,745,400 3,202,900
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 2,818,900 3,382,700 3,946,500
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 3,858,800 4,630,600 5,402,400
637 S‐4‐11‐I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,772,700 2,127,300 2,481,800
638 S‐4‐11‐II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 2,599,500 3,119,400 3,639,300
639 S‐4‐11‐III REAKSI ALLERGI (BERAT) 4,442,900 5,331,500 6,220,100
640 S‐4‐12‐I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 1,682,000 2,018,400 2,354,800
641 S‐4‐12‐II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 2,238,700 2,686,400 3,134,200
642 S‐4‐12‐III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 3,880,800 4,657,000 5,433,100
643 S‐4‐13‐I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) 2,483,900 2,980,600 3,477,400
644 S‐4‐13‐II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) 4,406,600 5,287,900 6,169,200
645 S‐4‐13‐III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) 7,152,400 8,582,900 10,013,400
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,257,000 1,508,400 1,759,800
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 2,670,000 3,204,000 3,738,000
648 S‐4‐14‐III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) 5,063,200 6,075,900 7,088,500
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 840,700 1,008,800 1,177,000
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,586,500 1,903,800 2,221,200
651 S‐4‐15‐III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 2,054,800 2,465,800 2,876,800
652 S‐4‐16‐I LUKA BAKAR (RINGAN) 4,353,300 5,224,000 6,094,600
653 S‐4‐16‐II LUKA BAKAR (SEDANG) 5,536,400 6,643,700 7,750,900
654 S‐4‐16‐III LUKA BAKAR (BERAT) 7,927,000 9,512,400 11,097,700
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 2,098,200 2,517,900 2,937,500
-133-
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 3,114,000 3,736,800 4,359,600
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 3,745,300 4,494,300 5,243,400
658 T‐1‐10‐I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) 1,403,900 1,684,600 1,965,400
659 T‐1‐10‐II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) 1,885,600 2,262,700 2,639,800
660 T‐1‐10‐III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) 3,430,200 4,116,200 4,802,200
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
661 T‐4‐10‐I NASEHAT DOKTER (RINGAN) 669,400 803,300 937,200
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
662 T‐4‐10‐II NASEHAT DOKTER (SEDANG) 1,275,900 1,531,100 1,786,200
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
663 T‐4‐10‐III NASEHAT DOKTER (BERAT) 1,854,800 2,225,700 2,596,700
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 896,200 1,075,400 1,254,700
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 1,410,300 1,692,300 1,974,400
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 2,271,600 2,726,000 3,180,300
667 T‐4‐12‐I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) 1,392,600 1,671,100 1,949,600
668 T‐4‐12‐II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) 2,104,800 2,525,800 2,946,800
669 T‐4‐12‐III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) 3,258,500 3,910,200 4,561,900
670 U‐1‐10‐I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 4,587,700 5,505,200 6,422,800
671 U‐1‐10‐II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 7,121,900 8,546,300 9,970,700
672 U‐1‐10‐III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 18,810,800 22,573,000 26,335,200
673 U‐1‐11‐I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) 7,097,400 8,516,800 9,936,300
674 U‐1‐11‐II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) 8,997,000 10,796,400 12,595,800
675 U‐1‐11‐III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) 12,945,200 15,534,300 18,123,300
676 U‐1‐12‐I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 5,545,800 6,655,000 7,764,100
677 U‐1‐12‐II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 8,504,200 10,205,000 11,905,900
678 U‐1‐12‐III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 12,490,900 14,989,100 17,487,300
679 U‐1‐13‐I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 5,549,600 6,659,500 7,769,500
680 U‐1‐13‐II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 6,466,200 7,759,400 9,052,700
681 U‐1‐13‐III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 10,718,900 12,862,700 15,006,500
682 U‐1‐14‐I OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) 3,334,900 4,001,900 4,668,900
683 U‐1‐14‐II OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) 4,092,800 4,911,300 5,729,900
684 U‐1‐14‐III OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) 4,849,900 5,819,900 6,789,900
685 U‐1‐15‐I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 4,030,500 4,836,600 5,642,700
686 U‐1‐15‐II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 5,730,200 6,876,200 8,022,300
687 U‐1‐15‐III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 7,385,900 8,863,100 10,340,300
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 5,062,900 6,075,500 7,088,100
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 7,535,100 9,042,100 10,549,100
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 19,343,900 23,212,700 27,081,500
691 U‐1‐30‐I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 4,342,000 5,210,400 6,078,800
692 U‐1‐30‐II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 5,887,600 7,065,100 8,242,600
693 U‐1‐30‐III PROSEDUR MULUT (BERAT) 11,513,400 13,816,100 16,118,800
694 U‐4‐10‐I NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) 3,124,700 3,749,600 4,374,600
695 U‐4‐10‐II NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) 7,153,400 8,584,100 10,014,700
696 U‐4‐10‐III NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) 10,982,700 13,179,200 15,375,700
697 U‐4‐11‐I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,351,000 1,621,300 1,891,500
698 U‐4‐11‐II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 1,637,400 1,964,900 2,292,300
699 U‐4‐11‐III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 1,722,600 2,067,100 2,411,600
700 U‐4‐12‐I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,736,600 3,283,900 3,831,200
701 U‐4‐12‐II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 3,183,200 3,819,900 4,456,500
702 U‐4‐12‐III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 4,129,500 4,955,400 5,781,300
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,074,000 2,488,700 2,903,500
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,445,000 2,934,000 3,423,000
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,924,300 3,509,200 4,094,100
706 U‐4‐14‐I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 3,110,100 3,732,200 4,354,200
707 U‐4‐14‐II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 3,724,300 4,469,100 5,214,000
708 U‐4‐14‐III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 6,254,200 7,505,100 8,755,900
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 2,497,300 2,996,800 3,496,300
-134-
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 3,111,400 3,733,600 4,355,900
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 4,354,400 5,225,300 6,096,200
712 V‐1‐10‐I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) 4,073,400 4,888,000 5,702,700
713 V‐1‐10‐II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) 8,391,000 10,069,200 11,747,400
714 V‐1‐10‐III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) 10,290,400 12,348,500 14,406,500
715 V‐1‐11‐I PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) 7,749,400 9,299,300 10,849,200
716 V‐1‐11‐II PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) 8,848,900 10,618,700 12,388,500
717 V‐1‐11‐III PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) 13,857,700 16,629,300 19,400,800
718 V‐1‐12‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) 7,285,900 8,743,100 10,200,300
719 V‐1‐12‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) 9,949,500 11,939,400 13,929,300
720 V‐1‐12‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) 12,611,100 15,133,400 17,655,600
721 V‐1‐13‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 3,800,400 4,560,500 5,320,600
722 V‐1‐13‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 7,261,400 8,713,700 10,165,900
723 V‐1‐13‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 11,392,200 13,670,700 15,949,100
724 V‐1‐14‐I PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) 7,452,600 8,943,200 10,433,700
725 V‐1‐14‐II PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) 10,828,500 12,994,100 15,159,800
726 V‐1‐14‐III PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) 13,521,300 16,225,500 18,929,800
727 V‐1‐15‐I SIRKUMSISI (RINGAN) 1,200,300 1,440,300 1,680,400
728 V‐1‐15‐II SIRKUMSISI (SEDANG) 1,324,500 1,589,400 1,854,300
729 V‐1‐15‐III SIRKUMSISI (BERAT) 1,465,100 1,758,200 2,051,200
730 V‐4‐10‐I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) 3,604,000 4,324,800 5,045,600
731 V‐4‐10‐II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) 5,986,400 7,183,600 8,380,900
732 V‐4‐10‐III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) 9,869,400 11,843,300 13,817,200
733 V‐4‐11‐I PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 3,114,000 3,736,900 4,359,700
734 V‐4‐11‐II PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 4,178,200 5,013,900 5,849,500
735 V‐4‐11‐III PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 5,596,800 6,716,200 7,835,500
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 8,487,800 10,185,300 11,882,900
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 10,173,200 12,207,800 14,242,500
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 14,516,900 17,420,200 20,323,600
739 W‐1‐10‐I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 1,800,400 2,160,500 2,520,500
740 W‐1‐10‐II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 1,986,700 2,384,100 2,781,400
741 W‐1‐10‐III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 2,197,700 2,637,200 3,076,800
742 W‐1‐11‐I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) 1,881,800 2,258,200 2,634,500
743 W‐1‐11‐II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) 2,076,600 2,491,900 2,907,200
744 W‐1‐11‐III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) 2,297,100 2,756,500 3,215,900
745 W‐1‐12‐I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 2,024,400 2,429,300 2,834,200
746 W‐1‐12‐II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 2,526,800 3,032,200 3,537,600
747 W‐1‐12‐III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 4,474,500 5,369,400 6,264,200
748 W‐1‐13‐I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 2,080,900 2,497,100 2,913,300
749 W‐1‐13‐II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 2,259,200 2,711,000 3,162,900
750 W‐1‐13‐III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 3,034,700 3,641,600 4,248,600
751 W‐1‐20‐I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 6,968,900 8,362,700 9,756,400
752 W‐1‐20‐II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 8,707,700 10,449,200 12,190,800
753 W‐1‐20‐III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 10,094,400 12,113,300 14,132,200
754 W‐1‐30‐I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 3,934,000 4,720,800 5,507,600
755 W‐1‐30‐II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 6,274,800 7,529,700 8,784,700
756 W‐1‐30‐III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 15,395,500 18,474,600 21,553,700
757 W‐4‐10‐I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 2,931,300 3,517,500 4,103,800
758 W‐4‐10‐II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 4,345,500 5,214,600 6,083,600
759 W‐4‐10‐III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 8,587,500 10,305,000 12,022,500
760 W‐4‐11‐I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 2,665,800 3,198,900 3,732,100
761 W‐4‐11‐II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 4,047,000 4,856,500 5,665,900
762 W‐4‐11‐III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 4,926,000 5,911,200 6,896,400
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 3,033,500 3,640,100 4,246,800
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 4,164,700 4,997,700 5,830,600
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 4,539,800 5,447,700 6,355,700
766 W‐4‐13‐I ABORTUS (RINGAN) 1,048,800 1,258,600 1,468,400
767 W‐4‐13‐II ABORTUS (SEDANG) 1,432,700 1,719,300 2,005,800
768 W‐4‐13‐III ABORTUS (BERAT) 1,781,700 2,138,000 2,494,400
769 W‐4‐14‐I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 1,401,600 1,682,000 1,962,300
770 W‐4‐14‐II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 1,668,300 2,002,000 2,335,600
771 W‐4‐14‐III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 2,134,400 2,561,300 2,988,200
-135-
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 3,729,100 4,474,900 5,220,700
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 4,335,700 5,202,800 6,070,000
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 5,787,400 6,944,900 8,102,400
133 F‐4‐17‐I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) 880,700 1,056,800 1,232,900
134 F‐4‐17‐II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) 2,581,100 3,097,400 3,613,600
135 F‐4‐17‐III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) 2,753,800 3,304,600 3,855,400
136 F‐4‐18‐I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 3,240,300 3,888,400 4,536,400
137 F‐4‐18‐II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 3,565,300 4,278,300 4,991,400
138 F‐4‐18‐III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 5,496,100 6,595,300 7,694,600
139 F‐4‐19‐I GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,476,400 2,971,600 3,466,900
140 F‐4‐19‐II GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,171,100 3,805,300 4,439,500
141 F‐4‐19‐III GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) 3,948,000 4,737,600 5,527,200
142 G‐1‐01‐I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) 5,495,300 6,594,400 7,693,500
143 G‐1‐01‐II PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) 7,572,200 9,086,600 10,601,100
144 G‐1‐01‐III PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) 14,720,300 17,664,400 20,608,500
145 G‐1‐10‐I KRANIOTOMI (RINGAN) 3,286,800 3,944,100 4,601,500
146 G‐1‐10‐II KRANIOTOMI (SEDANG) 4,640,600 5,568,700 6,496,800
147 G‐1‐10‐III KRANIOTOMI (BERAT) 5,503,200 6,603,800 7,704,500
148 G‐1‐11‐I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 8,039,500 9,647,300 11,255,200
149 G‐1‐11‐II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 14,698,000 17,637,600 20,577,200
150 G‐1‐11‐III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 23,619,100 28,342,900 33,066,700
151 G‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) 3,356,800 4,028,100 4,699,500
152 G‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) 6,292,400 7,550,900 8,809,300
153 G‐1‐12‐III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) 8,575,300 10,290,400 12,005,400
154 G‐1‐13‐I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 1,012,600 1,215,200 1,417,700
155 G‐1‐13‐II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 2,719,400 3,263,300 3,807,200
156 G‐1‐13‐III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 6,136,200 7,363,500 8,590,700
157 G‐1‐20‐I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 3,030,900 3,637,100 4,243,300
158 G‐1‐20‐II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 5,006,100 6,007,300 7,008,500
159 G‐1‐20‐III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 10,037,300 12,044,700 14,052,200
160 G‐1‐30‐I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 4,737,300 5,684,800 6,632,200
161 G‐1‐30‐II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 12,370,500 14,844,600 17,318,700
162 G‐1‐30‐III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 15,891,300 19,069,600 22,247,900
163 G‐4‐10‐I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) 2,881,400 3,457,700 4,034,000
164 G‐4‐10‐II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) 3,522,100 4,226,500 4,930,900
165 G‐4‐10‐III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) 4,832,900 5,799,400 6,766,000
166 G‐4‐11‐I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) 3,016,400 3,619,700 4,222,900
167 G‐4‐11‐II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) 4,006,900 4,808,300 5,609,600
168 G‐4‐11‐III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) 5,887,500 7,065,000 8,242,500
169 G‐4‐12‐I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) 3,346,300 4,015,600 4,684,900
170 G‐4‐12‐II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) 4,226,700 5,072,000 5,917,300
171 G‐4‐12‐III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 6,138,700 7,366,400 8,594,200
172 G‐4‐13‐I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) 2,010,200 2,412,200 2,814,300
173 G‐4‐13‐II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) 3,505,400 4,206,400 4,907,500
174 G‐4‐13‐III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) 4,157,400 4,988,900 5,820,400
175 G‐4‐14‐I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) 3,410,000 4,092,100 4,774,100
176 G‐4‐14‐II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) 4,559,000 5,470,800 6,382,600
177 G‐4‐14‐III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) 5,722,100 6,866,500 8,010,900
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
178 G‐4‐15‐I PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) 2,786,300 3,343,600 3,900,800
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
179 G‐4‐15‐II PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) 3,325,300 3,990,400 4,655,400
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
180 G‐4‐15‐III PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) 4,693,400 5,632,100 6,570,800
181 G‐4‐16‐I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 2,296,900 2,756,300 3,215,700
182 G‐4‐16‐II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 3,049,500 3,659,400 4,269,300
183 G‐4‐16‐III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 4,342,700 5,211,300 6,079,800
184 G‐4‐17‐I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 3,059,400 3,671,200 4,283,100
185 G‐4‐17‐II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 4,011,500 4,813,800 5,616,100
186 G‐4‐17‐III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 5,040,600 6,048,700 7,056,900
187 G‐4‐18‐I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 3,013,000 3,615,600 4,218,200
188 G‐4‐18‐II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 4,027,500 4,833,000 5,638,400
189 G‐4‐18‐III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 4,506,400 5,407,700 6,309,000
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
190 G‐4‐19‐I MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) 2,513,800 3,016,600 3,519,300
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
191 G‐4‐19‐II MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) 4,248,900 5,098,700 5,948,500
-149-
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
192 G‐4‐19‐III MENINGITIS VIRUS) (BERAT) 5,578,700 6,694,400 7,810,100
193 G‐4‐20‐I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 1,758,500 2,110,200 2,461,900
194 G‐4‐20‐II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 2,486,000 2,983,200 3,480,400
195 G‐4‐20‐III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 4,106,300 4,927,600 5,748,800
196 G‐4‐21‐I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 1,831,200 2,197,500 2,563,700
197 G‐4‐21‐II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 3,099,400 3,719,300 4,339,200
198 G‐4‐21‐III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 3,642,500 4,371,000 5,099,500
199 G‐4‐22‐I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 2,519,000 3,022,800 3,526,600
200 G‐4‐22‐II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 3,218,500 3,862,300 4,506,000
201 G‐4‐22‐III SERANGAN KEJANG (BERAT) 3,760,700 4,512,900 5,265,000
202 G‐4‐23‐I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 1,802,700 2,163,200 2,523,700
203 G‐4‐23‐II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 2,261,700 2,714,100 3,166,400
204 G‐4‐23‐III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 3,220,200 3,864,200 4,508,200
205 G‐4‐24‐I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 2,007,900 2,409,500 2,811,100
206 G‐4‐24‐II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 2,508,600 3,010,300 3,512,000
207 G‐4‐24‐III TRAUMA KEPALA (BERAT) 4,179,200 5,015,100 5,850,900
208 G‐4‐25‐I GEGAR OTAK (RINGAN) 1,715,700 2,058,900 2,402,000
209 G‐4‐25‐II GEGAR OTAK (SEDANG) 2,169,700 2,603,700 3,037,600
210 G‐4‐25‐III GEGAR OTAK (BERAT) 2,875,300 3,450,400 4,025,400
211 G‐4‐26‐I GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,711,300 3,253,600 3,795,800
212 G‐4‐26‐II GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,154,100 3,784,900 4,415,700
213 G‐4‐26‐III GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) 4,716,300 5,659,600 6,602,800
214 H‐1‐20‐I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 1,936,200 2,323,400 2,710,600
215 H‐1‐20‐II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 4,350,100 5,220,100 6,090,100
216 H‐1‐20‐III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 5,915,900 7,099,100 8,282,200
217 H‐1‐30‐I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 5,910,400 7,092,500 8,274,600
218 H‐1‐30‐II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 7,343,100 8,811,700 10,280,300
219 H‐1‐30‐III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 10,285,000 12,342,000 14,399,000
220 H‐4‐10‐I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 2,322,800 2,787,300 3,251,900
221 H‐4‐10‐II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 3,151,500 3,781,800 4,412,100
222 H‐4‐10‐III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 6,194,500 7,433,400 8,672,300
223 H‐4‐11‐I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 2,004,600 2,405,500 2,806,400
224 H‐4‐11‐II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 2,286,600 2,743,900 3,201,300
225 H‐4‐11‐III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 3,274,300 3,929,200 4,584,000
226 H‐4‐12‐I GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,363,400 2,836,100 3,308,800
227 H‐4‐12‐II GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) 2,823,800 3,388,600 3,953,400
228 H‐4‐12‐III GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) 4,732,300 5,678,700 6,625,200
229 I‐1‐01‐I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 31,744,900 38,093,900 44,442,800
230 I‐1‐01‐II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 32,443,300 38,931,900 45,420,600
231 I‐1‐01‐III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 51,211,300 61,453,500 71,695,800
232 I‐1‐02‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) 17,611,900 21,134,300 24,656,700
233 I‐1‐02‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) 22,719,200 27,263,000 31,806,800
234 I‐1‐02‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) 28,002,800 33,603,400 39,203,900
235 I‐1‐03‐I OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) 10,172,700 12,207,200 14,241,800
236 I‐1‐03‐II OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) 14,101,500 16,921,800 19,742,100
237 I‐1‐03‐III OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) 17,895,800 21,475,000 25,054,200
238 I‐1‐04‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 15,329,700 18,395,600 21,461,600
239 I‐1‐04‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 24,194,400 29,033,300 33,872,200
240 I‐1‐04‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 38,650,400 46,380,500 54,110,600
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
241 I‐1‐05‐I JANTUNG (RINGAN) 19,669,400 23,603,300 27,537,200
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
242 I‐1‐05‐II JANTUNG (SEDANG) 23,603,400 28,324,100 33,044,800
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
243 I‐1‐05‐III JANTUNG (BERAT) 32,478,100 38,973,700 45,469,300
244 I‐1‐06‐I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 14,501,400 17,401,700 20,302,000
245 I‐1‐06‐II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 21,006,500 25,207,700 29,409,000
246 I‐1‐06‐III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 25,064,600 30,077,500 35,090,400
247 I‐1‐07‐I PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 17,262,100 20,714,600 24,167,000
248 I‐1‐07‐II PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 21,296,400 25,555,600 29,814,900
249 I‐1‐07‐III PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 23,234,200 27,881,100 32,527,900
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 2,759,900 3,311,800 3,863,800
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 3,068,700 3,682,400 4,296,100
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 4,083,500 4,900,200 5,716,900
253 I‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) 7,944,200 9,533,000 11,121,800
254 I‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) 12,974,400 15,569,300 18,164,200
-150-
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
320 I‐4‐23‐II KARDIOVASKULER (SEDANG) 2,794,500 3,353,400 3,912,300
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
321 I‐4‐23‐III KARDIOVASKULER (BERAT) 5,460,300 6,552,400 7,644,400
322 I‐4‐24‐I GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,049,700 2,459,700 2,869,600
323 I‐4‐24‐II GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,720,000 5,664,000 6,607,900
324 I‐4‐24‐III GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) 5,967,600 7,161,100 8,354,600
325 J‐1‐01‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) 36,978,800 44,374,500 51,770,300
326 J‐1‐01‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) 41,848,300 50,218,000 58,587,700
327 J‐1‐01‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) 47,343,600 56,812,400 66,281,100
328 J‐1‐02‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) 19,623,300 23,547,900 27,472,600
329 J‐1‐02‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) 27,323,400 32,788,100 38,252,700
330 J‐1‐02‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) 45,120,300 54,144,300 63,168,400
331 J‐1‐10‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) 5,959,100 7,150,900 8,342,700
332 J‐1‐10‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) 12,058,200 14,469,800 16,881,500
333 J‐1‐10‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) 12,531,500 15,037,700 17,544,000
334 J‐1‐20‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) 7,002,500 8,403,100 9,803,600
335 J‐1‐20‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) 8,290,200 9,948,200 11,606,300
336 J‐1‐20‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) 12,801,400 15,361,700 17,922,000
337 J‐1‐30‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) 4,973,000 5,967,600 6,962,200
338 J‐1‐30‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) 9,008,500 10,810,200 12,611,900
339 J‐1‐30‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 26,002,800 31,203,300 36,403,900
340 J‐4‐10‐I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 2,031,900 2,438,300 2,844,700
341 J‐4‐10‐II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 4,196,400 5,035,700 5,875,000
342 J‐4‐10‐III KISTA FIBROSIS (BERAT) 6,348,600 7,618,300 8,888,000
343 J‐4‐11‐I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 1,813,700 2,176,400 2,539,100
344 J‐4‐11‐II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 2,526,100 3,031,300 3,536,500
345 J‐4‐11‐III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 3,385,900 4,063,100 4,740,300
346 J‐4‐12‐I EMBOLI PARU (RINGAN) 3,080,500 3,696,600 4,312,700
347 J‐4‐12‐II EMBOLI PARU (SEDANG) 3,506,700 4,208,000 4,909,400
348 J‐4‐12‐III EMBOLI PARU (BERAT) 4,896,300 5,875,600 6,854,800
349 J‐4‐13‐I TRAUMA DADA (RINGAN) 2,723,700 3,268,400 3,813,100
350 J‐4‐13‐II TRAUMA DADA (SEDANG) 3,791,300 4,549,500 5,307,800
351 J‐4‐13‐III TRAUMA DADA (BERAT) 7,073,300 8,487,900 9,902,600
352 J‐4‐14‐I TUMOR PARU (RINGAN) 3,002,900 3,603,500 4,204,100
353 J‐4‐14‐II TUMOR PARU (SEDANG) 4,886,600 5,863,900 6,841,200
354 J‐4‐14‐III TUMOR PARU (BERAT) 5,781,300 6,937,600 8,093,900
355 J‐4‐15‐I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 3,989,700 4,787,600 5,585,600
356 J‐4‐15‐II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 4,766,600 5,719,900 6,673,200
357 J‐4‐15‐III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 6,412,900 7,695,500 8,978,100
358 J‐4‐16‐I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 3,324,300 3,989,100 4,654,000
359 J‐4‐16‐II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 4,671,400 5,605,700 6,540,000
360 J‐4‐16‐III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 5,906,300 7,087,600 8,268,800
361 J‐4‐17‐I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 2,509,200 3,011,000 3,512,900
362 J‐4‐17‐II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 3,004,800 3,605,800 4,206,800
363 J‐4‐17‐III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 3,943,300 4,731,900 5,520,600
364 J‐4‐18‐I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,047,900 2,457,500 2,867,000
365 J‐4‐18‐II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 2,816,700 3,380,000 3,943,300
366 J‐4‐18‐III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 2,964,900 3,557,900 4,150,900
367 J‐4‐19‐I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 3,534,300 4,241,100 4,948,000
368 J‐4‐19‐II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 4,008,100 4,809,700 5,611,400
369 J‐4‐19‐III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 4,426,500 5,311,800 6,197,000
370 J‐4‐20‐I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 3,507,300 4,208,800 4,910,200
371 J‐4‐20‐II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 4,859,700 5,831,700 6,803,600
372 J‐4‐20‐III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 5,697,100 6,836,500 7,976,000
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 2,654,300 3,185,200 3,716,100
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,276,100 5,131,300 5,986,500
375 J‐4‐21‐III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) 5,966,900 7,160,300 8,353,700
376 K‐1‐10‐I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 5,402,300 6,482,700 7,563,200
377 K‐1‐10‐II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 6,789,100 8,146,900 9,504,700
378 K‐1‐10‐III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 7,957,000 9,548,500 11,139,900
379 K‐1‐11‐I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 5,562,800 6,675,400 7,787,900
380 K‐1‐11‐II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 7,303,300 8,763,900 10,224,600
381 K‐1‐11‐III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 9,670,700 11,604,800 13,539,000
382 K‐1‐12‐I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 2,266,700 2,720,100 3,173,400
383 K‐1‐12‐II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 2,948,100 3,537,700 4,127,400
384 K‐1‐12‐III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 5,840,700 7,008,800 8,176,900
385 K‐1‐13‐I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 2,556,400 3,067,700 3,579,000
-152-
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,261,000 2,713,200 3,165,400
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 2,657,300 3,188,700 3,720,200
453 L‐4‐13‐III TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) 3,910,200 4,692,300 5,474,300
454 L‐4‐14‐I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,002,600 2,403,100 2,803,600
455 L‐4‐14‐II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,008,000 3,609,500 4,211,100
456 L‐4‐14‐III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) 4,240,100 5,088,100 5,936,100
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 7,078,900 8,494,700 9,910,500
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 10,061,700 12,074,100 14,086,400
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 14,133,700 16,960,500 19,787,200
460 M‐1‐02‐I AMPUTASI (RINGAN) 6,274,200 7,529,000 8,783,800
461 M‐1‐02‐II AMPUTASI (SEDANG) 10,292,500 12,351,000 14,409,500
462 M‐1‐02‐III AMPUTASI (BERAT) 17,486,700 20,984,100 24,481,400
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
463 M‐1‐03‐I BELAKANG (RINGAN) 15,360,200 18,432,200 21,504,300
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
464 M‐1‐03‐II BELAKANG (SEDANG) 17,966,000 21,559,200 25,152,400
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
465 M‐1‐03‐III BELAKANG (BERAT) 22,235,900 26,683,100 31,130,300
466 M‐1‐04‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 7,866,800 9,440,200 11,013,600
467 M‐1‐04‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 10,106,600 12,127,900 14,149,200
468 M‐1‐04‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 12,092,800 14,511,300 16,929,900
469 M‐1‐05‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 4,994,600 5,993,500 6,992,400
470 M‐1‐05‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 8,078,900 9,694,700 11,310,500
471 M‐1‐05‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 10,319,800 12,383,800 14,447,700
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
472 M‐1‐07‐I BELAKANG (RINGAN) 5,590,900 6,709,000 7,827,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
473 M‐1‐07‐II BELAKANG (SEDANG) 7,489,800 8,987,800 10,485,800
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
474 M‐1‐07‐III BELAKANG (BERAT) 15,257,500 18,309,000 21,360,500
475 M‐1‐10‐I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) 9,203,500 11,044,200 12,884,900
476 M‐1‐10‐II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) 20,195,900 24,235,100 28,274,300
477 M‐1‐10‐III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) 43,560,800 52,272,900 60,985,100
478 M‐1‐20‐I PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) 8,406,300 10,087,500 11,768,800
479 M‐1‐20‐II PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) 10,739,900 12,887,900 15,035,800
480 M‐1‐20‐III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 26,739,000 32,086,800 37,434,600
481 M‐1‐30‐I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 5,766,900 6,920,300 8,073,700
482 M‐1‐30‐II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 9,344,800 11,213,700 13,082,700
483 M‐1‐30‐III PROSEDUR KAKI (BERAT) 13,362,200 16,034,600 18,707,100
484 M‐1‐40‐I EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) 2,935,600 3,522,700 4,109,800
485 M‐1‐40‐II EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) 5,206,100 6,247,400 7,288,600
486 M‐1‐40‐III EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) 7,433,400 8,920,000 10,406,700
487 M‐1‐50‐I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 3,517,800 4,221,400 4,925,000
488 M‐1‐50‐II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 5,837,800 7,005,400 8,173,000
489 M‐1‐50‐III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 9,588,300 11,505,900 13,423,600
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 5,433,000 6,519,600 7,606,200
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 6,830,600 8,196,700 9,562,800
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 10,318,400 12,382,100 14,445,800
493 M‐1‐70‐I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 10,065,700 12,078,800 14,091,900
494 M‐1‐70‐II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 11,072,200 13,286,700 15,501,100
495 M‐1‐70‐III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 12,676,200 15,211,500 17,746,700
496 M‐1‐80‐I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 5,721,900 6,866,300 8,010,700
497 M‐1‐80‐II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 6,795,300 8,154,400 9,513,400
498 M‐1‐80‐III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 15,294,800 18,353,700 21,412,700
499 M‐4‐10‐I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 2,015,600 2,418,700 2,821,900
500 M‐4‐10‐II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 3,006,000 3,607,100 4,208,300
501 M‐4‐10‐III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 5,687,300 6,824,700 7,962,200
502 M‐4‐11‐I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) 2,511,600 3,014,000 3,516,300
503 M‐4‐11‐II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) 5,506,700 6,608,000 7,709,300
504 M‐4‐11‐III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) 7,961,700 9,554,000 11,146,400
505 M‐4‐12‐I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) 2,004,900 2,405,800 2,806,800
-154-
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
566 N‐4‐14‐II SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 2,466,000 2,959,200 3,452,400
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
567 N‐4‐14‐III SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 3,953,000 4,743,600 5,534,200
568 N‐4‐15‐I GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,053,100 2,463,700 2,874,400
569 N‐4‐15‐II GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 2,547,600 3,057,100 3,566,600
570 N‐4‐15‐III GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 2,907,200 3,488,600 4,070,100
571 N‐4‐16‐I PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,514,000 3,016,800 3,519,600
572 N‐4‐16‐II PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,588,300 4,306,000 5,023,700
573 N‐4‐16‐III PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 4,776,300 5,731,600 6,686,800
574 O‐6‐10‐I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,293,500 5,152,300 6,011,000
575 O‐6‐10‐II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 4,542,200 5,450,700 6,359,100
576 O‐6‐10‐III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 5,330,100 6,396,100 7,462,100
577 O‐6‐11‐I PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 2,336,900 2,804,300 3,271,700
578 O‐6‐11‐II PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 2,597,200 3,116,700 3,636,100
579 O‐6‐11‐III PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 3,231,000 3,877,200 4,523,400
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 1,655,700 1,986,800 2,317,900
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 1,988,400 2,386,100 2,783,800
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 2,498,600 2,998,300 3,498,000
583 O‐6‐13‐I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,467,600 1,761,100 2,054,600
584 O‐6‐13‐II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,737,000 2,084,400 2,431,800
585 O‐6‐13‐III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,084,400 2,501,300 2,918,200
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
586 P‐8‐01‐I EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 36,971,300 44,365,600 51,759,900
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
587 P‐8‐01‐II EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 45,746,500 54,895,800 64,045,100
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
588 P‐8‐01‐III EKSTRAKORPORAL (BERAT) 53,693,500 64,432,200 75,170,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 50,464,100 60,556,900 70,649,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 57,887,400 69,464,900 81,042,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 66,140,500 79,368,600 92,596,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 6,150,300 7,380,300 8,610,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 8,733,400 10,480,100 12,226,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 9,868,700 11,842,500 13,816,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 19,958,100 23,949,700 27,941,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 25,901,300 31,081,600 36,261,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 37,136,000 44,563,200 51,990,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 10,852,600 13,023,100 15,193,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 20,462,400 24,554,900 28,647,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 24,971,100 29,965,300 34,959,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 3,580,900 4,297,100 5,013,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 10,040,100 12,048,100 14,056,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 13,300,700 15,960,800 18,620,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 3,468,500 4,162,200 4,855,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 9,724,900 11,669,800 13,614,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 12,883,100 15,459,700 18,036,300
-156-
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
607 P‐8‐08‐I PERNAFASAN (RINGAN) 3,666,900 4,400,300 5,133,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
608 P‐8‐08‐II PERNAFASAN (SEDANG) 5,203,300 6,243,900 7,284,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
609 P‐8‐08‐III PERNAFASAN (BERAT) 8,425,100 10,110,200 11,795,200
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
610 P‐8‐10‐I PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
611 P‐8‐10‐II PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
612 P‐8‐10‐III PASIEN AKUT LAIN (BERAT) ‐ ‐ ‐
613 P‐8‐11‐I NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,810,400 6,972,400 8,134,500
614 P‐8‐11‐II NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 8,250,700 9,900,900 11,551,000
615 P‐8‐11‐III NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 9,323,300 11,188,000 13,052,700
616 P‐8‐12‐I NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,489,300 6,587,100 7,685,000
617 P‐8‐12‐II NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 7,804,900 9,365,900 10,926,900
618 P‐8‐12‐III NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 8,833,600 10,600,400 12,367,100
619 P‐8‐13‐I NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 4,762,800 5,715,400 6,667,900
620 P‐8‐13‐II NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 6,286,900 7,544,300 8,801,700
621 P‐8‐13‐III NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 9,361,400 11,233,700 13,106,000
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
622 P‐8‐14‐I HEREDITER (RINGAN) 2,411,400 2,893,700 3,376,000
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
623 P‐8‐14‐II HEREDITER (SEDANG) 4,908,700 5,890,500 6,872,200
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
624 P‐8‐14‐III HEREDITER (BERAT) 9,107,500 10,929,100 12,750,600
625 P‐8‐15‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) 1,808,600 2,170,300 2,532,100
626 P‐8‐15‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) 3,621,800 4,346,200 5,070,500
627 P‐8‐15‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) 4,249,600 5,099,500 5,949,400
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 1,636,800 1,964,200 2,291,500
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 3,145,400 3,774,500 4,403,600
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 6,414,300 7,697,200 8,980,100
631 P‐8‐17‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,175,200 3,810,200 4,445,300
632 P‐8‐17‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 5,715,400 6,858,400 8,001,500
633 P‐8‐17‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 7,801,200 9,361,400 10,921,700
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 1,845,500 2,214,600 2,583,700
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 2,273,900 2,728,700 3,183,500
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 3,112,800 3,735,300 4,357,900
637 S‐4‐11‐I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,557,200 1,868,600 2,180,100
638 S‐4‐11‐II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 2,283,500 2,740,100 3,196,800
639 S‐4‐11‐III REAKSI ALLERGI (BERAT) 3,902,700 4,683,300 5,463,800
640 S‐4‐12‐I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 1,356,800 1,628,200 1,899,500
641 S‐4‐12‐II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 1,805,900 2,167,000 2,528,200
642 S‐4‐12‐III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 3,130,500 3,756,600 4,382,700
643 S‐4‐13‐I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) 2,003,600 2,404,400 2,805,100
644 S‐4‐13‐II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) 3,554,600 4,265,500 4,976,500
645 S‐4‐13‐III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) 5,769,600 6,923,500 8,077,400
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,014,000 1,216,800 1,419,600
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 2,153,800 2,584,500 3,015,300
648 S‐4‐14‐III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) 4,084,300 4,901,200 5,718,000
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 678,200 813,800 949,400
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,279,800 1,535,800 1,791,700
651 S‐4‐15‐III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 1,657,600 1,989,100 2,320,600
652 S‐4‐16‐I LUKA BAKAR (RINGAN) 3,511,600 4,214,000 4,916,300
653 S‐4‐16‐II LUKA BAKAR (SEDANG) 4,466,000 5,359,200 6,252,400
654 S‐4‐16‐III LUKA BAKAR (BERAT) 6,394,400 7,673,200 8,952,100
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 1,692,500 2,031,100 2,369,600
-157-
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 2,511,900 3,014,300 3,516,700
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 3,021,100 3,625,400 4,229,600
658 T‐1‐10‐I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) 1,132,400 1,358,900 1,585,400
659 T‐1‐10‐II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) 1,521,000 1,825,200 2,129,400
660 T‐1‐10‐III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) 2,767,000 3,320,400 3,873,800
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
661 T‐4‐10‐I NASEHAT DOKTER (RINGAN) 516,400 619,700 723,000
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
662 T‐4‐10‐II NASEHAT DOKTER (SEDANG) 984,300 1,181,200 1,378,000
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
663 T‐4‐10‐III NASEHAT DOKTER (BERAT) 1,430,900 1,717,100 2,003,300
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 611,600 733,900 856,200
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 962,500 1,155,000 1,347,500
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 1,550,200 1,860,200 2,170,200
667 T‐4‐12‐I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) 1,069,600 1,283,600 1,497,500
668 T‐4‐12‐II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) 1,617,100 1,940,500 2,263,900
669 T‐4‐12‐III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) 2,523,800 3,028,600 3,533,300
670 U‐1‐10‐I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 3,700,700 4,440,900 5,181,000
671 U‐1‐10‐II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 5,745,000 6,894,000 8,043,000
672 U‐1‐10‐III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 15,174,000 18,208,800 21,243,500
673 U‐1‐11‐I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,725,200 6,870,200 8,015,200
674 U‐1‐11‐II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) 7,257,500 8,709,000 10,160,500
675 U‐1‐11‐III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) 10,442,400 12,530,900 14,619,400
676 U‐1‐12‐I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 4,473,600 5,368,300 6,263,000
677 U‐1‐12‐II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 6,860,000 8,232,000 9,604,000
678 U‐1‐12‐III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 10,075,900 12,091,100 14,106,300
679 U‐1‐13‐I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 4,241,000 5,089,300 5,937,500
680 U‐1‐13‐II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 4,941,500 5,929,800 6,918,100
681 U‐1‐13‐III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 8,191,400 9,829,700 11,468,000
682 U‐1‐14‐I OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) 2,690,200 3,228,200 3,766,200
683 U‐1‐14‐II OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) 3,301,500 3,961,800 4,622,100
684 U‐1‐14‐III OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) 3,912,200 4,694,700 5,477,100
685 U‐1‐15‐I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 2,981,400 3,577,700 4,174,000
686 U‐1‐15‐II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 4,238,700 5,086,400 5,934,200
687 U‐1‐15‐III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 5,463,500 6,556,200 7,648,900
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 4,084,100 4,900,900 5,717,700
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 6,078,200 7,293,900 8,509,500
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 15,604,000 18,724,800 21,845,600
691 U‐1‐30‐I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 3,502,500 4,203,000 4,903,600
692 U‐1‐30‐II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 4,749,300 5,699,200 6,649,000
693 U‐1‐30‐III PROSEDUR MULUT (BERAT) 9,287,400 11,144,900 13,002,400
694 U‐4‐10‐I NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) 2,520,600 3,024,700 3,528,800
695 U‐4‐10‐II NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) 5,770,400 6,924,400 8,078,500
696 U‐4‐10‐III NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) 8,859,300 10,631,100 12,403,000
697 U‐4‐11‐I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,144,300 1,373,200 1,602,000
698 U‐4‐11‐II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 1,386,900 1,664,300 1,941,700
699 U‐4‐11‐III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 1,459,000 1,750,800 2,042,600
700 U‐4‐12‐I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,403,800 2,884,600 3,365,400
701 U‐4‐12‐II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 2,796,200 3,355,400 3,914,600
702 U‐4‐12‐III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 3,627,400 4,352,900 5,078,400
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 1,821,800 2,186,100 2,550,500
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,147,700 2,577,200 3,006,800
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,568,800 3,082,500 3,596,300
706 U‐4‐14‐I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 2,508,800 3,010,600 3,512,300
707 U‐4‐14‐II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 3,004,200 3,605,100 4,205,900
708 U‐4‐14‐III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 5,045,000 6,054,000 7,063,000
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 2,014,500 2,417,400 2,820,300
-158-
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 2,509,800 3,011,800 3,513,700
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 3,512,500 4,215,000 4,917,500
712 V‐1‐10‐I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) 3,285,800 3,943,000 4,600,200
713 V‐1‐10‐II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) 6,768,700 8,122,400 9,476,200
714 V‐1‐10‐III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) 8,300,800 9,961,000 11,621,200
715 V‐1‐11‐I PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) 6,251,100 7,501,400 8,751,600
716 V‐1‐11‐II PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) 7,138,100 8,565,700 9,993,300
717 V‐1‐11‐III PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) 11,178,500 13,414,200 15,649,900
718 V‐1‐12‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) 5,877,300 7,052,700 8,228,200
719 V‐1‐12‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) 8,025,900 9,631,100 11,236,200
720 V‐1‐12‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) 10,172,900 12,207,500 14,242,100
721 V‐1‐13‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 3,065,700 3,678,800 4,291,900
722 V‐1‐13‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 5,857,500 7,029,000 8,200,500
723 V‐1‐13‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 9,189,700 11,027,600 12,865,500
724 V‐1‐14‐I PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) 6,011,700 7,214,100 8,416,400
725 V‐1‐14‐II PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) 8,734,900 10,481,900 12,228,800
726 V‐1‐14‐III PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) 10,907,100 13,088,500 15,269,900
727 V‐1‐15‐I SIRKUMSISI (RINGAN) 968,200 1,161,800 1,355,500
728 V‐1‐15‐II SIRKUMSISI (SEDANG) 1,068,400 1,282,100 1,495,800
729 V‐1‐15‐III SIRKUMSISI (BERAT) 1,181,900 1,418,200 1,654,600
730 V‐4‐10‐I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) 2,907,200 3,488,600 4,070,000
731 V‐4‐10‐II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) 4,829,000 5,794,800 6,760,600
732 V‐4‐10‐III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) 7,961,300 9,553,500 11,145,800
733 V‐4‐11‐I PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 2,512,000 3,014,400 3,516,800
734 V‐4‐11‐II PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 3,370,400 4,044,500 4,718,600
735 V‐4‐11‐III PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 4,514,700 5,417,700 6,320,600
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 6,846,800 8,216,100 9,585,500
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 8,206,300 9,847,600 11,488,800
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 11,710,200 14,052,200 16,394,300
739 W‐1‐10‐I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 1,452,300 1,742,800 2,033,200
740 W‐1‐10‐II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 1,602,600 1,923,100 2,243,600
741 W‐1‐10‐III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 1,772,800 2,127,400 2,481,900
742 W‐1‐11‐I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) 1,518,000 1,821,600 2,125,200
743 W‐1‐11‐II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) 1,675,100 2,010,100 2,345,100
744 W‐1‐11‐III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) 1,853,000 2,223,600 2,594,100
745 W‐1‐12‐I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 1,633,000 1,959,600 2,286,200
746 W‐1‐12‐II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 2,038,300 2,446,000 2,853,600
747 W‐1‐12‐III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 3,609,400 4,331,200 5,053,100
748 W‐1‐13‐I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 1,678,600 2,014,300 2,350,100
749 W‐1‐13‐II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 1,822,400 2,186,900 2,551,400
750 W‐1‐13‐III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 2,448,000 2,937,600 3,427,200
751 W‐1‐20‐I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 5,621,500 6,745,800 7,870,100
752 W‐1‐20‐II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 7,024,100 8,429,000 9,833,800
753 W‐1‐20‐III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 8,142,800 9,771,300 11,399,900
754 W‐1‐30‐I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 3,173,400 3,808,100 4,442,800
755 W‐1‐30‐II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 5,061,600 6,073,900 7,086,300
756 W‐1‐30‐III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 12,418,900 14,902,700 17,386,500
757 W‐4‐10‐I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 2,364,500 2,837,400 3,310,300
758 W‐4‐10‐II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 3,505,300 4,206,400 4,907,400
759 W‐4‐10‐III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 6,927,200 8,312,600 9,698,100
760 W‐4‐11‐I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 2,150,400 2,580,400 3,010,500
761 W‐4‐11‐II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 3,264,600 3,917,500 4,570,400
762 W‐4‐11‐III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 3,973,600 4,768,300 5,563,100
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 2,664,600 3,197,500 3,730,500
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 3,658,300 4,390,000 5,121,700
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 3,987,800 4,785,300 5,582,900
766 W‐4‐13‐I ABORTUS (RINGAN) 846,000 1,015,300 1,184,500
767 W‐4‐13‐II ABORTUS (SEDANG) 1,155,700 1,386,900 1,618,000
768 W‐4‐13‐III ABORTUS (BERAT) 1,437,200 1,724,700 2,012,100
769 W‐4‐14‐I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 1,130,700 1,356,800 1,582,900
770 W‐4‐14‐II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 1,345,800 1,614,900 1,884,100
771 W‐4‐14‐III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 1,721,700 2,066,100 2,410,400
-159-
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 3,841,000 4,609,200 5,377,400
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 4,465,800 5,358,900 6,252,100
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 5,961,000 7,153,200 8,345,400
133 F‐4‐17‐I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) 907,100 1,088,500 1,269,900
134 F‐4‐17‐II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) 2,658,600 3,190,300 3,722,000
135 F‐4‐17‐III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) 2,836,400 3,403,700 3,971,000
136 F‐4‐18‐I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 3,337,500 4,005,000 4,672,500
137 F‐4‐18‐II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 3,672,200 4,406,700 5,141,100
138 F‐4‐18‐III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 5,661,000 6,793,200 7,925,400
139 F‐4‐19‐I GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,550,600 3,060,800 3,570,900
140 F‐4‐19‐II GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,266,200 3,919,500 4,572,700
141 F‐4‐19‐III GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) 4,066,400 4,879,700 5,693,000
142 G‐1‐01‐I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) 5,660,200 6,792,200 7,924,300
143 G‐1‐01‐II PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) 7,799,300 9,359,200 10,919,100
144 G‐1‐01‐III PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) 15,161,900 18,194,300 21,226,700
145 G‐1‐10‐I KRANIOTOMI (RINGAN) 3,385,400 4,062,500 4,739,500
146 G‐1‐10‐II KRANIOTOMI (SEDANG) 4,779,800 5,735,800 6,691,700
147 G‐1‐10‐III KRANIOTOMI (BERAT) 5,668,300 6,802,000 7,935,600
148 G‐1‐11‐I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 8,280,600 9,936,800 11,592,900
149 G‐1‐11‐II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 15,138,900 18,166,700 21,194,500
150 G‐1‐11‐III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 24,327,600 29,193,100 34,058,700
151 G‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) 3,457,500 4,148,900 4,840,400
152 G‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) 6,481,200 7,777,400 9,073,600
153 G‐1‐12‐III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) 8,832,600 10,599,100 12,365,600
154 G‐1‐13‐I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 1,043,000 1,251,600 1,460,200
155 G‐1‐13‐II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 2,801,000 3,361,200 3,921,400
156 G‐1‐13‐III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 6,320,300 7,584,400 8,848,500
157 G‐1‐20‐I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 3,121,800 3,746,200 4,370,600
158 G‐1‐20‐II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 5,156,300 6,187,500 7,218,800
159 G‐1‐20‐III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 10,338,400 12,406,100 14,473,700
160 G‐1‐30‐I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 4,879,400 5,855,300 6,831,200
161 G‐1‐30‐II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 12,741,600 15,290,000 17,838,300
162 G‐1‐30‐III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 16,368,100 19,641,700 22,915,300
163 G‐4‐10‐I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) 2,967,900 3,561,400 4,155,000
164 G‐4‐10‐II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) 3,627,700 4,353,300 5,078,800
165 G‐4‐10‐III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) 4,977,900 5,973,400 6,969,000
166 G‐4‐11‐I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) 3,106,900 3,728,200 4,349,600
167 G‐4‐11‐II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) 4,127,100 4,952,500 5,777,900
168 G‐4‐11‐III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) 6,064,100 7,276,900 8,489,700
169 G‐4‐12‐I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) 3,446,700 4,136,100 4,825,400
170 G‐4‐12‐II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) 4,353,400 5,224,100 6,094,800
171 G‐4‐12‐III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 6,322,800 7,587,400 8,852,000
172 G‐4‐13‐I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) 2,070,500 2,484,600 2,898,700
173 G‐4‐13‐II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) 3,610,500 4,332,600 5,054,700
174 G‐4‐13‐III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) 4,282,200 5,138,600 5,995,000
175 G‐4‐14‐I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) 3,512,300 4,214,800 4,917,300
176 G‐4‐14‐II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) 4,695,800 5,634,900 6,574,100
177 G‐4‐14‐III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) 5,893,700 7,072,500 8,251,200
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
178 G‐4‐15‐I PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) 2,869,900 3,443,900 4,017,900
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
179 G‐4‐15‐II PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) 3,425,100 4,110,100 4,795,100
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
180 G‐4‐15‐III PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) 4,834,200 5,801,000 6,767,900
181 G‐4‐16‐I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 2,365,800 2,839,000 3,312,200
182 G‐4‐16‐II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 3,141,000 3,769,200 4,397,400
183 G‐4‐16‐III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 4,473,000 5,367,600 6,262,200
184 G‐4‐17‐I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 3,151,100 3,781,400 4,411,600
185 G‐4‐17‐II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 4,131,800 4,958,200 5,784,600
186 G‐4‐17‐III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 5,191,800 6,230,200 7,268,600
187 G‐4‐18‐I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 3,103,400 3,724,100 4,344,700
188 G‐4‐18‐II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 4,148,300 4,977,900 5,807,600
189 G‐4‐18‐III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 4,641,600 5,569,900 6,498,200
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
190 G‐4‐19‐I MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) 2,589,200 3,107,100 3,624,900
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
191 G‐4‐19‐II MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) 4,376,400 5,251,700 6,127,000
-163-
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
192 G‐4‐19‐III MENINGITIS VIRUS) (BERAT) 5,746,000 6,895,200 8,044,400
193 G‐4‐20‐I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 1,811,300 2,173,500 2,535,800
194 G‐4‐20‐II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 2,560,600 3,072,700 3,584,900
195 G‐4‐20‐III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 4,229,500 5,075,400 5,921,300
196 G‐4‐21‐I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 1,886,200 2,263,400 2,640,600
197 G‐4‐21‐II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 3,192,400 3,830,900 4,469,300
198 G‐4‐21‐III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 3,751,800 4,502,100 5,252,500
199 G‐4‐22‐I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 2,594,600 3,113,500 3,632,400
200 G‐4‐22‐II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 3,315,100 3,978,100 4,641,100
201 G‐4‐22‐III SERANGAN KEJANG (BERAT) 3,873,500 4,648,300 5,423,000
202 G‐4‐23‐I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 1,856,800 2,228,100 2,599,500
203 G‐4‐23‐II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 2,329,600 2,795,500 3,261,400
204 G‐4‐23‐III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 3,316,800 3,980,100 4,643,500
205 G‐4‐24‐I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 2,068,100 2,481,800 2,895,400
206 G‐4‐24‐II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 2,583,900 3,100,600 3,617,400
207 G‐4‐24‐III TRAUMA KEPALA (BERAT) 4,304,600 5,165,500 6,026,500
208 G‐4‐25‐I GEGAR OTAK (RINGAN) 1,767,200 2,120,600 2,474,100
209 G‐4‐25‐II GEGAR OTAK (SEDANG) 2,234,800 2,681,800 3,128,700
210 G‐4‐25‐III GEGAR OTAK (BERAT) 2,961,600 3,553,900 4,146,200
211 G‐4‐26‐I GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,792,600 3,351,200 3,909,700
212 G‐4‐26‐II GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,248,700 3,898,400 4,548,200
213 G‐4‐26‐III GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) 4,857,800 5,829,400 6,800,900
214 H‐1‐20‐I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 1,994,200 2,393,100 2,791,900
215 H‐1‐20‐II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 4,480,600 5,376,700 6,272,800
216 H‐1‐20‐III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 6,093,400 7,312,000 8,530,700
217 H‐1‐30‐I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 6,087,700 7,305,300 8,522,800
218 H‐1‐30‐II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 7,563,400 9,076,100 10,588,700
219 H‐1‐30‐III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 10,593,600 12,712,300 14,831,000
220 H‐4‐10‐I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 2,392,500 2,870,900 3,349,400
221 H‐4‐10‐II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 3,246,100 3,895,300 4,544,500
222 H‐4‐10‐III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 6,380,300 7,656,400 8,932,400
223 H‐4‐11‐I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 2,064,700 2,477,700 2,890,600
224 H‐4‐11‐II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 2,355,200 2,826,300 3,297,300
225 H‐4‐11‐III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 3,372,500 4,047,000 4,721,500
226 H‐4‐12‐I GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,434,300 2,921,200 3,408,100
227 H‐4‐12‐II GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) 2,908,600 3,490,300 4,072,000
228 H‐4‐12‐III GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) 4,874,200 5,849,100 6,823,900
229 I‐1‐01‐I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 32,697,200 39,236,700 45,776,100
230 I‐1‐01‐II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 33,416,600 40,099,900 46,783,200
231 I‐1‐01‐III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 52,747,600 63,297,100 73,846,600
232 I‐1‐02‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) 18,140,300 21,768,400 25,396,400
233 I‐1‐02‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) 23,400,700 28,080,900 32,761,000
234 I‐1‐02‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) 28,842,900 34,611,500 40,380,000
235 I‐1‐03‐I OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) 10,477,900 12,573,500 14,669,000
236 I‐1‐03‐II OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) 14,524,500 17,429,400 20,334,300
237 I‐1‐03‐III OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) 18,432,700 22,119,300 25,805,800
238 I‐1‐04‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 15,789,600 18,947,500 22,105,400
239 I‐1‐04‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 24,920,200 29,904,300 34,888,300
240 I‐1‐04‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 39,809,900 47,771,900 55,733,900
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
241 I‐1‐05‐I JANTUNG (RINGAN) 20,259,500 24,311,400 28,363,300
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
242 I‐1‐05‐II JANTUNG (SEDANG) 24,311,500 29,173,800 34,036,100
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
243 I‐1‐05‐III JANTUNG (BERAT) 33,452,400 40,142,900 46,833,400
244 I‐1‐06‐I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 14,936,400 17,923,700 20,911,000
245 I‐1‐06‐II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 21,636,700 25,964,000 30,291,300
246 I‐1‐06‐III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 25,816,500 30,979,800 36,143,100
247 I‐1‐07‐I PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 17,780,000 21,336,000 24,892,000
248 I‐1‐07‐II PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 21,935,300 26,322,300 30,709,400
249 I‐1‐07‐III PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 23,931,300 28,717,500 33,503,800
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 2,842,700 3,411,200 3,979,700
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 3,160,700 3,792,900 4,425,000
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 4,206,000 5,047,200 5,888,400
253 I‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) 8,182,500 9,819,000 11,455,500
254 I‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) 13,363,600 16,036,400 18,709,100
-164-
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
320 I‐4‐23‐II KARDIOVASKULER (SEDANG) 2,878,300 3,454,000 4,029,700
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
321 I‐4‐23‐III KARDIOVASKULER (BERAT) 5,624,100 6,749,000 7,873,800
322 I‐4‐24‐I GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,111,200 2,533,500 2,955,700
323 I‐4‐24‐II GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,861,600 5,833,900 6,806,200
324 I‐4‐24‐III GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) 6,146,600 7,375,900 8,605,200
325 J‐1‐01‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) 38,088,100 45,705,700 53,323,400
326 J‐1‐01‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) 43,103,800 51,724,600 60,345,300
327 J‐1‐01‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) 48,763,900 58,516,700 68,269,500
328 J‐1‐02‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) 20,212,000 24,254,400 28,296,800
329 J‐1‐02‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) 28,143,100 33,771,700 39,400,300
330 J‐1‐02‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) 46,473,900 55,768,700 65,063,400
331 J‐1‐10‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) 6,137,800 7,365,400 8,593,000
332 J‐1‐10‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) 12,420,000 14,903,900 17,387,900
333 J‐1‐10‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) 12,907,400 15,488,900 18,070,400
334 J‐1‐20‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) 7,212,600 8,655,100 10,097,700
335 J‐1‐20‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) 8,538,900 10,246,700 11,954,500
336 J‐1‐20‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) 13,185,500 15,822,500 18,459,600
337 J‐1‐30‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) 5,122,200 6,146,600 7,171,100
338 J‐1‐30‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) 9,278,800 11,134,500 12,990,300
339 J‐1‐30‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 26,782,900 32,139,400 37,496,000
340 J‐4‐10‐I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 2,092,900 2,511,400 2,930,000
341 J‐4‐10‐II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 4,322,300 5,186,800 6,051,200
342 J‐4‐10‐III KISTA FIBROSIS (BERAT) 6,539,000 7,846,800 9,154,600
343 J‐4‐11‐I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 1,868,100 2,241,700 2,615,300
344 J‐4‐11‐II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 2,601,800 3,122,200 3,642,600
345 J‐4‐11‐III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 3,487,500 4,185,000 4,882,500
346 J‐4‐12‐I EMBOLI PARU (RINGAN) 3,172,900 3,807,500 4,442,100
347 J‐4‐12‐II EMBOLI PARU (SEDANG) 3,611,900 4,334,300 5,056,600
348 J‐4‐12‐III EMBOLI PARU (BERAT) 5,043,200 6,051,800 7,060,500
349 J‐4‐13‐I TRAUMA DADA (RINGAN) 2,805,400 3,366,500 3,927,500
350 J‐4‐13‐II TRAUMA DADA (SEDANG) 3,905,000 4,686,000 5,467,000
351 J‐4‐13‐III TRAUMA DADA (BERAT) 7,285,500 8,742,600 10,199,600
352 J‐4‐14‐I TUMOR PARU (RINGAN) 3,093,000 3,711,600 4,330,200
353 J‐4‐14‐II TUMOR PARU (SEDANG) 5,033,200 6,039,800 7,046,500
354 J‐4‐14‐III TUMOR PARU (BERAT) 5,954,800 7,145,700 8,336,700
355 J‐4‐15‐I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 4,109,400 4,931,300 5,753,100
356 J‐4‐15‐II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 4,909,600 5,891,500 6,873,400
357 J‐4‐15‐III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 6,605,300 7,926,400 9,247,500
358 J‐4‐16‐I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 3,424,000 4,108,800 4,793,600
359 J‐4‐16‐II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 4,811,600 5,773,900 6,736,200
360 J‐4‐16‐III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 6,083,500 7,300,200 8,516,900
361 J‐4‐17‐I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 2,584,500 3,101,400 3,618,300
362 J‐4‐17‐II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 3,095,000 3,714,000 4,333,000
363 J‐4‐17‐III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 4,061,600 4,873,900 5,686,200
364 J‐4‐18‐I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,109,300 2,531,200 2,953,000
365 J‐4‐18‐II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 2,901,200 3,481,400 4,061,600
366 J‐4‐18‐III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 3,053,900 3,664,600 4,275,400
367 J‐4‐19‐I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 3,640,300 4,368,400 5,096,400
368 J‐4‐19‐II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 4,128,400 4,954,000 5,779,700
369 J‐4‐19‐III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 4,559,300 5,471,100 6,383,000
370 J‐4‐20‐I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 3,612,500 4,335,000 5,057,500
371 J‐4‐20‐II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 5,005,500 6,006,600 7,007,700
372 J‐4‐20‐III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 5,868,000 7,041,600 8,215,300
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 2,734,000 3,280,800 3,827,500
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,404,300 5,285,200 6,166,100
375 J‐4‐21‐III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) 6,145,900 7,375,100 8,604,300
376 K‐1‐10‐I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 5,564,300 6,677,200 7,790,100
377 K‐1‐10‐II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 6,992,800 8,391,300 9,789,900
378 K‐1‐10‐III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 8,195,800 9,834,900 11,474,100
379 K‐1‐11‐I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 5,729,700 6,875,600 8,021,500
380 K‐1‐11‐II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 7,522,400 9,026,800 10,531,300
381 K‐1‐11‐III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 9,960,800 11,953,000 13,945,200
382 K‐1‐12‐I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 2,334,700 2,801,700 3,268,600
383 K‐1‐12‐II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 3,036,600 3,643,900 4,251,200
384 K‐1‐12‐III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 6,015,900 7,219,100 8,422,300
385 K‐1‐13‐I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 2,633,100 3,159,700 3,686,300
-166-
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,328,800 2,794,600 3,260,300
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 2,737,000 3,284,400 3,831,800
453 L‐4‐13‐III TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) 4,027,500 4,833,000 5,638,500
454 L‐4‐14‐I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,062,700 2,475,200 2,887,700
455 L‐4‐14‐II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,098,200 3,717,800 4,337,500
456 L‐4‐14‐III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) 4,367,300 5,240,700 6,114,200
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 7,291,300 8,749,600 10,207,800
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 10,363,600 12,436,300 14,509,000
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 14,557,700 17,469,300 20,380,800
460 M‐1‐02‐I AMPUTASI (RINGAN) 6,462,400 7,754,900 9,047,300
461 M‐1‐02‐II AMPUTASI (SEDANG) 10,601,300 12,721,600 14,841,800
462 M‐1‐02‐III AMPUTASI (BERAT) 18,011,400 21,613,600 25,215,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
463 M‐1‐03‐I BELAKANG (RINGAN) 15,821,000 18,985,200 22,149,400
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
464 M‐1‐03‐II BELAKANG (SEDANG) 18,505,000 22,206,000 25,907,000
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
465 M‐1‐03‐III BELAKANG (BERAT) 22,903,000 27,483,600 32,064,200
466 M‐1‐04‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 8,102,800 9,723,400 11,344,000
467 M‐1‐04‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 10,409,800 12,491,800 14,573,700
468 M‐1‐04‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 12,455,600 14,946,700 17,437,800
469 M‐1‐05‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 5,144,400 6,173,300 7,202,200
470 M‐1‐05‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 8,321,300 9,985,600 11,649,800
471 M‐1‐05‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 10,629,400 12,755,300 14,881,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
472 M‐1‐07‐I BELAKANG (RINGAN) 5,758,600 6,910,300 8,062,000
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
473 M‐1‐07‐II BELAKANG (SEDANG) 7,714,500 9,257,400 10,800,300
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
474 M‐1‐07‐III BELAKANG (BERAT) 15,715,200 18,858,200 22,001,300
475 M‐1‐10‐I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) 9,479,600 11,375,500 13,271,400
476 M‐1‐10‐II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) 20,801,800 24,962,200 29,122,600
477 M‐1‐10‐III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) 44,867,600 53,841,100 62,814,700
478 M‐1‐20‐I PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) 8,658,500 10,390,200 12,121,800
479 M‐1‐20‐II PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) 11,062,100 13,274,500 15,486,900
480 M‐1‐20‐III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 27,541,200 33,049,400 38,557,700
481 M‐1‐30‐I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 5,939,900 7,127,900 8,315,900
482 M‐1‐30‐II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 9,625,100 11,550,100 13,475,200
483 M‐1‐30‐III PROSEDUR KAKI (BERAT) 13,763,100 16,515,700 19,268,300
484 M‐1‐40‐I EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) 3,023,700 3,628,400 4,233,100
485 M‐1‐40‐II EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) 5,362,300 6,434,800 7,507,200
486 M‐1‐40‐III EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) 7,656,400 9,187,600 10,718,900
487 M‐1‐50‐I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 3,623,400 4,348,100 5,072,700
488 M‐1‐50‐II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 6,013,000 7,215,600 8,418,100
489 M‐1‐50‐III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 9,875,900 11,851,100 13,826,300
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 5,596,000 6,715,200 7,834,400
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 7,035,500 8,442,600 9,849,700
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 10,628,000 12,753,500 14,879,100
493 M‐1‐70‐I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 10,367,600 12,441,200 14,514,700
494 M‐1‐70‐II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 11,404,400 13,685,300 15,966,200
495 M‐1‐70‐III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 13,056,500 15,667,800 18,279,100
496 M‐1‐80‐I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 5,893,600 7,072,300 8,251,000
497 M‐1‐80‐II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 6,999,200 8,399,000 9,798,800
498 M‐1‐80‐III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 15,753,600 18,904,300 22,055,000
499 M‐4‐10‐I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 2,076,100 2,491,300 2,906,500
500 M‐4‐10‐II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 3,096,100 3,715,400 4,334,600
501 M‐4‐10‐III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 5,857,900 7,029,500 8,201,100
502 M‐4‐11‐I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) 2,587,000 3,104,400 3,621,800
503 M‐4‐11‐II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) 5,671,900 6,806,300 7,940,600
504 M‐4‐11‐III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) 8,200,600 9,840,700 11,480,800
505 M‐4‐12‐I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) 2,065,000 2,478,000 2,891,000
-168-
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
566 N‐4‐14‐II SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 2,540,000 3,048,000 3,556,000
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
567 N‐4‐14‐III SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 4,071,600 4,885,900 5,700,200
568 N‐4‐15‐I GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,114,700 2,537,600 2,960,600
569 N‐4‐15‐II GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 2,624,000 3,148,800 3,673,600
570 N‐4‐15‐III GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 2,994,400 3,593,300 4,192,200
571 N‐4‐16‐I PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,589,500 3,107,300 3,625,200
572 N‐4‐16‐II PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,696,000 4,435,200 5,174,400
573 N‐4‐16‐III PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 4,919,600 5,903,500 6,887,500
574 O‐6‐10‐I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,422,400 5,306,800 6,191,300
575 O‐6‐10‐II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 4,678,500 5,614,200 6,549,900
576 O‐6‐10‐III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 5,490,000 6,587,900 7,685,900
577 O‐6‐11‐I PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 2,407,000 2,888,400 3,369,800
578 O‐6‐11‐II PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 2,675,100 3,210,200 3,745,200
579 O‐6‐11‐III PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 3,327,900 3,993,500 4,659,100
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 1,705,300 2,046,400 2,387,500
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 2,048,100 2,457,700 2,867,300
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 2,573,500 3,088,200 3,602,900
583 O‐6‐13‐I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,511,600 1,813,900 2,116,300
584 O‐6‐13‐II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,789,100 2,146,900 2,504,700
585 O‐6‐13‐III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,146,900 2,576,300 3,005,700
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
586 P‐8‐01‐I EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 38,080,500 45,696,600 53,312,700
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
587 P‐8‐01‐II EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 47,118,900 56,542,600 65,966,400
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
588 P‐8‐01‐III EKSTRAKORPORAL (BERAT) 55,304,300 66,365,200 77,426,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 51,978,000 62,373,600 72,769,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 59,624,000 71,548,800 83,473,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 68,124,700 81,749,600 95,374,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 6,334,800 7,601,700 8,868,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 8,995,400 10,794,500 12,593,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 10,164,800 12,197,800 14,230,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 20,556,900 24,668,200 28,779,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 26,678,300 32,014,000 37,349,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 38,250,100 45,900,100 53,550,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 11,178,200 13,413,800 15,649,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 21,076,300 25,291,600 29,506,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 25,720,200 30,864,300 36,008,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 3,688,400 4,426,000 5,163,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 10,341,300 12,409,600 14,477,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 13,699,700 16,439,600 19,179,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 3,572,500 4,287,100 5,001,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 10,016,600 12,019,900 14,023,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 13,269,500 15,923,500 18,577,400
-170-
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
607 P‐8‐08‐I PERNAFASAN (RINGAN) 3,776,900 4,532,300 5,287,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
608 P‐8‐08‐II PERNAFASAN (SEDANG) 5,359,400 6,431,200 7,503,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
609 P‐8‐08‐III PERNAFASAN (BERAT) 8,677,900 10,413,500 12,149,100
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
610 P‐8‐10‐I PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
611 P‐8‐10‐II PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
612 P‐8‐10‐III PASIEN AKUT LAIN (BERAT) ‐ ‐ ‐
613 P‐8‐11‐I NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,984,700 7,181,600 8,378,600
614 P‐8‐11‐II NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 8,498,300 10,197,900 11,897,600
615 P‐8‐11‐III NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 9,603,000 11,523,600 13,444,200
616 P‐8‐12‐I NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,653,900 6,784,700 7,915,500
617 P‐8‐12‐II NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 8,039,100 9,646,900 11,254,700
618 P‐8‐12‐III NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 9,098,600 10,918,400 12,738,100
619 P‐8‐13‐I NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 4,905,700 5,886,800 6,868,000
620 P‐8‐13‐II NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 6,475,500 7,770,600 9,065,700
621 P‐8‐13‐III NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 9,642,300 11,570,700 13,499,200
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
622 P‐8‐14‐I HEREDITER (RINGAN) 2,483,800 2,980,500 3,477,300
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
623 P‐8‐14‐II HEREDITER (SEDANG) 5,056,000 6,067,200 7,078,400
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
624 P‐8‐14‐III HEREDITER (BERAT) 9,380,800 11,256,900 13,133,100
625 P‐8‐15‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) 1,862,900 2,235,400 2,608,000
626 P‐8‐15‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) 3,730,500 4,476,600 5,222,700
627 P‐8‐15‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) 4,377,000 5,252,400 6,127,900
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 1,685,900 2,023,100 2,360,300
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 3,239,800 3,887,700 4,535,700
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 6,606,800 7,928,100 9,249,500
631 P‐8‐17‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,270,500 3,924,500 4,578,600
632 P‐8‐17‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 5,886,800 7,064,200 8,241,500
633 P‐8‐17‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 8,035,200 9,642,300 11,249,300
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 1,900,900 2,281,000 2,661,200
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 2,342,100 2,810,600 3,279,000
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 3,206,100 3,847,400 4,488,600
637 S‐4‐11‐I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,603,900 1,924,700 2,245,500
638 S‐4‐11‐II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 2,352,000 2,822,300 3,292,700
639 S‐4‐11‐III REAKSI ALLERGI (BERAT) 4,019,800 4,823,800 5,627,700
640 S‐4‐12‐I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 1,397,500 1,677,000 1,956,500
641 S‐4‐12‐II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 1,860,000 2,232,100 2,604,100
642 S‐4‐12‐III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 3,224,400 3,869,300 4,514,200
643 S‐4‐13‐I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) 2,063,700 2,476,500 2,889,200
644 S‐4‐13‐II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) 3,661,200 4,393,500 5,125,700
645 S‐4‐13‐III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) 5,942,700 7,131,200 8,319,700
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,044,400 1,253,300 1,462,200
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 2,218,400 2,662,100 3,105,700
648 S‐4‐14‐III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) 4,206,800 5,048,200 5,889,600
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 698,500 838,200 977,900
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,318,200 1,581,800 1,845,500
651 S‐4‐15‐III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 1,707,300 2,048,700 2,390,200
652 S‐4‐16‐I LUKA BAKAR (RINGAN) 3,617,000 4,340,400 5,063,800
653 S‐4‐16‐II LUKA BAKAR (SEDANG) 4,600,000 5,520,000 6,440,000
654 S‐4‐16‐III LUKA BAKAR (BERAT) 6,586,200 7,903,400 9,220,700
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 1,743,300 2,092,000 2,440,700
-171-
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 2,587,300 3,104,700 3,622,200
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 3,111,800 3,734,100 4,356,500
658 T‐1‐10‐I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) 1,166,400 1,399,700 1,633,000
659 T‐1‐10‐II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) 1,566,600 1,880,000 2,193,300
660 T‐1‐10‐III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) 2,850,000 3,420,000 3,990,000
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
661 T‐4‐10‐I NASEHAT DOKTER (RINGAN) 531,900 638,300 744,700
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
662 T‐4‐10‐II NASEHAT DOKTER (SEDANG) 1,013,800 1,216,600 1,419,400
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
663 T‐4‐10‐III NASEHAT DOKTER (BERAT) 1,473,800 1,768,600 2,063,400
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 630,000 755,900 881,900
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 991,400 1,189,600 1,387,900
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 1,596,700 1,916,000 2,235,400
667 T‐4‐12‐I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) 1,101,700 1,322,100 1,542,400
668 T‐4‐12‐II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) 1,665,600 1,998,700 2,331,800
669 T‐4‐12‐III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) 2,599,500 3,119,400 3,639,300
670 U‐1‐10‐I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 3,811,700 4,574,100 5,336,400
671 U‐1‐10‐II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 5,917,300 7,100,800 8,284,200
672 U‐1‐10‐III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 15,629,200 18,755,000 21,880,900
673 U‐1‐11‐I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,896,900 7,076,300 8,255,700
674 U‐1‐11‐II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) 7,475,200 8,970,300 10,465,300
675 U‐1‐11‐III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) 10,755,700 12,906,800 15,057,900
676 U‐1‐12‐I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 4,607,800 5,529,300 6,450,900
677 U‐1‐12‐II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 7,065,800 8,479,000 9,892,100
678 U‐1‐12‐III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 10,378,200 12,453,800 14,529,500
679 U‐1‐13‐I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 4,368,300 5,241,900 6,115,600
680 U‐1‐13‐II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 5,089,700 6,107,700 7,125,600
681 U‐1‐13‐III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 8,437,200 10,124,600 11,812,100
682 U‐1‐14‐I OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) 2,770,900 3,325,000 3,879,200
683 U‐1‐14‐II OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) 3,400,500 4,080,600 4,760,700
684 U‐1‐14‐III OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) 4,029,600 4,835,500 5,641,400
685 U‐1‐15‐I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 3,070,800 3,685,000 4,299,200
686 U‐1‐15‐II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 4,365,900 5,239,000 6,112,200
687 U‐1‐15‐III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 5,627,400 6,752,900 7,878,300
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 4,206,600 5,047,900 5,889,200
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 6,260,600 7,512,700 8,764,800
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 16,072,100 19,286,500 22,501,000
691 U‐1‐30‐I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 3,607,600 4,329,100 5,050,700
692 U‐1‐30‐II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 4,891,800 5,870,100 6,848,500
693 U‐1‐30‐III PROSEDUR MULUT (BERAT) 9,566,100 11,479,300 13,392,500
694 U‐4‐10‐I NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) 2,596,200 3,115,400 3,634,700
695 U‐4‐10‐II NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) 5,943,500 7,132,200 8,320,900
696 U‐4‐10‐III NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) 9,125,100 10,950,100 12,775,100
697 U‐4‐11‐I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,178,600 1,414,400 1,650,100
698 U‐4‐11‐II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 1,428,500 1,714,200 1,999,900
699 U‐4‐11‐III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 1,502,800 1,803,300 2,103,900
700 U‐4‐12‐I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,476,000 2,971,200 3,466,300
701 U‐4‐12‐II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 2,880,100 3,456,100 4,032,100
702 U‐4‐12‐III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 3,736,200 4,483,500 5,230,700
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 1,876,400 2,251,700 2,627,000
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,212,100 2,654,600 3,097,000
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,645,800 3,175,000 3,704,100
706 U‐4‐14‐I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 2,584,100 3,100,900 3,617,700
707 U‐4‐14‐II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 3,094,400 3,713,200 4,332,100
708 U‐4‐14‐III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 5,196,400 6,235,700 7,274,900
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 2,074,900 2,489,900 2,904,900
-172-
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 2,585,100 3,102,100 3,619,200
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 3,617,900 4,341,500 5,065,100
712 V‐1‐10‐I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) 3,384,400 4,061,300 4,738,200
713 V‐1‐10‐II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) 6,971,700 8,366,100 9,760,400
714 V‐1‐10‐III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) 8,549,900 10,259,800 11,969,800
715 V‐1‐11‐I PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) 6,438,700 7,726,400 9,014,100
716 V‐1‐11‐II PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) 7,352,200 8,822,600 10,293,100
717 V‐1‐11‐III PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) 11,513,900 13,816,600 16,119,400
718 V‐1‐12‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) 6,053,600 7,264,300 8,475,000
719 V‐1‐12‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) 8,266,700 9,920,000 11,573,300
720 V‐1‐12‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) 10,478,100 12,573,700 14,669,300
721 V‐1‐13‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 3,157,600 3,789,200 4,420,700
722 V‐1‐13‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 6,033,200 7,239,800 8,446,500
723 V‐1‐13‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 9,465,300 11,358,400 13,251,500
724 V‐1‐14‐I PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) 6,192,100 7,430,500 8,668,900
725 V‐1‐14‐II PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) 8,996,900 10,796,300 12,595,700
726 V‐1‐14‐III PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) 11,234,300 13,481,200 15,728,000
727 V‐1‐15‐I SIRKUMSISI (RINGAN) 997,200 1,196,700 1,396,100
728 V‐1‐15‐II SIRKUMSISI (SEDANG) 1,100,500 1,320,500 1,540,600
729 V‐1‐15‐III SIRKUMSISI (BERAT) 1,217,300 1,460,800 1,704,200
730 V‐4‐10‐I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) 2,994,400 3,593,300 4,192,100
731 V‐4‐10‐II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) 4,973,800 5,968,600 6,963,400
732 V‐4‐10‐III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) 8,200,100 9,840,100 11,480,200
733 V‐4‐11‐I PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 2,587,300 3,104,800 3,622,300
734 V‐4‐11‐II PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 3,471,500 4,165,800 4,860,200
735 V‐4‐11‐III PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 4,650,200 5,580,200 6,510,200
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 7,052,200 8,462,600 9,873,000
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 8,452,500 10,143,000 11,833,500
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 12,061,500 14,473,800 16,886,100
739 W‐1‐10‐I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 1,495,900 1,795,000 2,094,200
740 W‐1‐10‐II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 1,650,700 1,980,800 2,310,900
741 W‐1‐10‐III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 1,826,000 2,191,200 2,556,400
742 W‐1‐11‐I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) 1,563,500 1,876,200 2,188,900
743 W‐1‐11‐II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) 1,725,300 2,070,400 2,415,500
744 W‐1‐11‐III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) 1,908,600 2,290,300 2,672,000
745 W‐1‐12‐I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 1,682,000 2,018,400 2,354,800
746 W‐1‐12‐II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 2,099,400 2,519,300 2,939,200
747 W‐1‐12‐III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 3,717,700 4,461,200 5,204,700
748 W‐1‐13‐I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 1,729,000 2,074,800 2,420,600
749 W‐1‐13‐II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 1,877,100 2,252,500 2,627,900
750 W‐1‐13‐III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 2,521,400 3,025,700 3,530,000
751 W‐1‐20‐I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 5,790,200 6,948,200 8,106,200
752 W‐1‐20‐II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 7,234,900 8,681,800 10,128,800
753 W‐1‐20‐III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 8,387,100 10,064,500 11,741,900
754 W‐1‐30‐I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 3,268,600 3,922,400 4,576,100
755 W‐1‐30‐II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 5,213,500 6,256,200 7,298,800
756 W‐1‐30‐III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 12,791,500 15,349,800 17,908,100
757 W‐4‐10‐I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 2,435,500 2,922,600 3,409,700
758 W‐4‐10‐II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 3,610,500 4,332,600 5,054,700
759 W‐4‐10‐III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 7,135,000 8,562,000 9,989,000
760 W‐4‐11‐I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 2,214,900 2,657,900 3,100,800
761 W‐4‐11‐II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 3,362,500 4,035,000 4,707,500
762 W‐4‐11‐III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 4,092,800 4,911,400 5,730,000
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 2,744,600 3,293,500 3,842,400
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 3,768,100 4,521,700 5,275,300
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 4,107,400 4,928,900 5,750,400
766 W‐4‐13‐I ABORTUS (RINGAN) 871,400 1,045,700 1,220,000
767 W‐4‐13‐II ABORTUS (SEDANG) 1,190,400 1,428,500 1,666,600
768 W‐4‐13‐III ABORTUS (BERAT) 1,480,300 1,776,400 2,072,500
769 W‐4‐14‐I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 1,164,600 1,397,500 1,630,400
770 W‐4‐14‐II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 1,386,100 1,663,400 1,940,600
771 W‐4‐14‐III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 1,773,400 2,128,100 2,482,700
-173-
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 8,057,900 9,669,400 11,281,000
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 9,368,600 11,242,300 13,116,000
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 12,505,500 15,006,500 17,507,600
133 F‐4‐17‐I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) 1,903,000 2,283,500 2,664,100
134 F‐4‐17‐II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) 5,577,300 6,692,800 7,808,200
135 F‐4‐17‐III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) 5,950,500 7,140,600 8,330,700
136 F‐4‐18‐I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 7,001,700 8,402,000 9,802,400
137 F‐4‐18‐II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 7,703,900 9,244,600 10,785,400
138 F‐4‐18‐III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 11,876,100 14,251,300 16,626,500
139 F‐4‐19‐I GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,350,900 6,421,100 7,491,300
140 F‐4‐19‐II GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) 6,852,100 8,222,500 9,593,000
141 F‐4‐19‐III GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) 8,530,800 10,237,000 11,943,100
142 G‐1‐01‐I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) 22,699,200 27,239,000 31,778,900
143 G‐1‐01‐II PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) 32,556,100 39,067,400 45,578,600
144 G‐1‐01‐III PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) 53,264,500 63,917,400 74,570,300
145 G‐1‐10‐I KRANIOTOMI (RINGAN) 35,293,300 42,351,900 49,410,600
146 G‐1‐10‐II KRANIOTOMI (SEDANG) 43,225,400 51,870,500 60,515,600
147 G‐1‐10‐III KRANIOTOMI (BERAT) 53,118,200 63,741,800 74,365,400
148 G‐1‐11‐I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 17,371,700 20,846,000 24,320,400
149 G‐1‐11‐II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 31,759,500 38,111,400 44,463,300
150 G‐1‐11‐III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 51,036,200 61,243,400 71,450,700
151 G‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) 7,253,300 8,704,000 10,154,600
152 G‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) 13,596,600 16,316,000 19,035,300
153 G‐1‐12‐III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) 18,529,600 22,235,500 25,941,400
154 G‐1‐13‐I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 2,188,100 2,625,700 3,063,300
155 G‐1‐13‐II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 5,876,200 7,051,400 8,226,600
156 G‐1‐13‐III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 13,259,200 15,911,100 18,562,900
157 G‐1‐20‐I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 12,283,900 14,740,600 17,197,400
158 G‐1‐20‐II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 18,587,500 22,305,000 26,022,500
159 G‐1‐20‐III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 31,695,000 38,034,000 44,372,900
160 G‐1‐30‐I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 30,602,300 36,722,800 42,843,300
161 G‐1‐30‐II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 41,259,400 49,511,300 57,763,200
162 G‐1‐30‐III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 61,958,200 74,349,900 86,741,500
163 G‐4‐10‐I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) 6,226,200 7,471,400 8,716,600
164 G‐4‐10‐II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) 7,610,500 9,132,600 10,654,700
165 G‐4‐10‐III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) 10,442,900 12,531,500 14,620,000
166 G‐4‐11‐I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) 6,517,800 7,821,400 9,124,900
167 G‐4‐11‐II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) 8,658,100 10,389,700 12,121,400
168 G‐4‐11‐III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) 12,721,700 15,266,000 17,810,400
169 G‐4‐12‐I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) 7,230,800 8,676,900 10,123,100
170 G‐4‐12‐II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) 9,133,000 10,959,600 12,786,200
171 G‐4‐12‐III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 13,264,500 15,917,400 18,570,300
172 G‐4‐13‐I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) 4,343,600 5,212,300 6,081,100
173 G‐4‐13‐II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) 7,574,400 9,089,300 10,604,200
174 G‐4‐13‐III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) 8,983,400 10,780,100 12,576,800
175 G‐4‐14‐I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) 7,368,400 8,842,100 10,315,800
176 G‐4‐14‐II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) 9,851,100 11,821,300 13,791,500
177 G‐4‐14‐III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) 12,364,300 14,837,100 17,310,000
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
178 G‐4‐15‐I PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) 6,020,700 7,224,800 8,428,900
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
179 G‐4‐15‐II PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) 7,185,400 8,622,400 10,059,500
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
180 G‐4‐15‐III PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) 10,141,500 12,169,800 14,198,100
181 G‐4‐16‐I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 4,963,200 5,955,900 6,948,500
182 G‐4‐16‐II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 6,589,400 7,907,200 9,225,100
183 G‐4‐16‐III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 9,383,800 11,260,500 13,137,300
184 G‐4‐17‐I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 6,610,700 7,932,800 9,255,000
185 G‐4‐17‐II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 8,668,100 10,401,700 12,135,300
186 G‐4‐17‐III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 10,891,800 13,070,200 15,248,500
187 G‐4‐18‐I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 6,510,500 7,812,600 9,114,700
188 G‐4‐18‐II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 8,702,600 10,443,100 12,183,600
189 G‐4‐18‐III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 9,737,500 11,685,000 13,632,500
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
190 G‐4‐19‐I MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) 5,431,900 6,518,200 7,604,600
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
191 G‐4‐19‐II MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) 9,181,100 11,017,400 12,853,600
-187-
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
192 G‐4‐19‐III MENINGITIS VIRUS) (BERAT) 12,054,400 14,465,300 16,876,200
193 G‐4‐20‐I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 3,799,900 4,559,800 5,319,800
194 G‐4‐20‐II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 5,371,800 6,446,200 7,520,500
195 G‐4‐20‐III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 8,873,000 10,647,500 12,422,100
196 G‐4‐21‐I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 3,956,900 4,748,300 5,539,700
197 G‐4‐21‐II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 6,697,200 8,036,600 9,376,100
198 G‐4‐21‐III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 7,870,700 9,444,900 11,019,000
199 G‐4‐22‐I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 2,964,500 3,557,400 4,150,300
200 G‐4‐22‐II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 5,250,200 6,300,200 7,350,300
201 G‐4‐22‐III SERANGAN KEJANG (BERAT) 8,281,700 9,938,100 11,594,400
202 G‐4‐23‐I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 3,895,200 4,674,300 5,453,300
203 G‐4‐23‐II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 4,887,200 5,864,600 6,842,000
204 G‐4‐23‐III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 6,958,100 8,349,800 9,741,400
205 G‐4‐24‐I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 4,338,700 5,206,400 6,074,200
206 G‐4‐24‐II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 5,420,600 6,504,700 7,588,800
207 G‐4‐24‐III TRAUMA KEPALA (BERAT) 9,030,500 10,836,600 12,642,700
208 G‐4‐25‐I GEGAR OTAK (RINGAN) 3,707,300 4,448,800 5,190,300
209 G‐4‐25‐II GEGAR OTAK (SEDANG) 4,688,300 5,626,000 6,563,700
210 G‐4‐25‐III GEGAR OTAK (BERAT) 6,213,000 7,455,600 8,698,200
211 G‐4‐26‐I GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 4,226,700 5,072,000 5,917,300
212 G‐4‐26‐II GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,916,900 5,900,300 6,883,700
213 G‐4‐26‐III GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) 7,352,300 8,822,800 10,293,200
214 H‐1‐20‐I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 12,502,600 15,003,100 17,503,600
215 H‐1‐20‐II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 13,817,300 16,580,700 19,344,200
216 H‐1‐20‐III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 18,790,700 22,548,800 26,307,000
217 H‐1‐30‐I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 8,519,400 10,223,300 11,927,200
218 H‐1‐30‐II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 10,584,500 12,701,400 14,818,300
219 H‐1‐30‐III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 14,825,200 17,790,200 20,755,200
220 H‐4‐10‐I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 4,517,200 5,420,600 6,324,000
221 H‐4‐10‐II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 6,128,800 7,354,600 8,580,400
222 H‐4‐10‐III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 12,046,500 14,455,800 16,865,100
223 H‐4‐11‐I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 4,331,500 5,197,800 6,064,100
224 H‐4‐11‐II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 4,940,900 5,929,100 6,917,300
225 H‐4‐11‐III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 7,075,100 8,490,100 9,905,200
226 H‐4‐12‐I GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,106,900 6,128,300 7,149,600
227 H‐4‐12‐II GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) 6,101,800 7,322,100 8,542,500
228 H‐4‐12‐III GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) 10,225,500 12,270,600 14,315,700
229 I‐1‐01‐I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 68,594,500 82,313,400 96,032,400
230 I‐1‐01‐II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 70,103,600 84,124,300 98,145,000
231 I‐1‐01‐III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 110,657,600 132,789,100 154,920,600
232 I‐1‐02‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) 38,056,000 45,667,200 53,278,400
233 I‐1‐02‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) 49,091,700 58,910,100 68,728,400
234 I‐1‐02‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) 60,508,600 72,610,300 84,712,100
235 I‐1‐03‐I OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) 35,890,900 43,069,000 50,247,200
236 I‐1‐03‐II OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) 49,752,200 59,702,600 69,653,000
237 I‐1‐03‐III OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) 63,139,300 75,767,200 88,395,100
238 I‐1‐04‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 54,085,600 64,902,700 75,719,800
239 I‐1‐04‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 85,361,700 102,434,000 119,506,300
240 I‐1‐04‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 136,364,700 163,637,600 190,910,500
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
241 I‐1‐05‐I JANTUNG (RINGAN) 89,591,300 107,509,600 125,427,900
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
242 I‐1‐05‐II JANTUNG (SEDANG) 109,500,500 131,400,600 153,300,700
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
243 I‐1‐05‐III JANTUNG (BERAT) 149,318,900 179,182,700 209,046,400
244 I‐1‐06‐I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 51,163,200 61,395,800 71,628,500
245 I‐1‐06‐II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 74,114,000 88,936,900 103,759,700
246 I‐1‐06‐III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 88,431,700 106,118,100 123,804,400
247 I‐1‐07‐I PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 79,636,700 95,564,100 111,491,400
248 I‐1‐07‐II PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 99,545,900 119,455,100 139,364,300
249 I‐1‐07‐III PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 149,318,900 179,182,700 209,046,400
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 5,963,500 7,156,200 8,348,900
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 6,630,800 7,957,000 9,283,100
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 8,823,600 10,588,300 12,353,000
253 I‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) 17,165,800 20,598,900 24,032,100
254 I‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) 28,035,200 33,642,200 39,249,200
-188-
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
320 I‐4‐23‐II KARDIOVASKULER (SEDANG) 6,038,400 7,246,100 8,453,800
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
321 I‐4‐23‐III KARDIOVASKULER (BERAT) 11,798,700 14,158,400 16,518,200
322 I‐4‐24‐I GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,195,300 3,834,400 4,473,500
323 I‐4‐24‐II GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) 7,358,000 8,829,600 10,301,200
324 I‐4‐24‐III GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) 9,302,900 11,163,400 13,024,000
325 J‐1‐01‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) 101,242,200 121,490,700 141,739,100
326 J‐1‐01‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) 114,574,400 137,489,300 160,404,200
327 J‐1‐01‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) 157,158,600 188,590,300 220,022,000
328 J‐1‐02‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) 66,048,300 79,258,000 92,467,600
329 J‐1‐02‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) 83,340,100 100,008,200 116,676,200
330 J‐1‐02‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) 97,496,100 116,995,400 136,494,600
331 J‐1‐10‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) 12,876,400 15,451,700 18,026,900
332 J‐1‐10‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) 26,055,400 31,266,500 36,477,600
333 J‐1‐10‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) 27,078,000 32,493,600 37,909,200
334 J‐1‐20‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) 35,472,200 42,566,600 49,661,000
335 J‐1‐20‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) 37,144,100 44,572,900 52,001,700
336 J‐1‐20‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) 41,800,800 50,161,000 58,521,200
337 J‐1‐30‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) 10,745,700 12,894,800 15,043,900
338 J‐1‐30‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) 19,465,700 23,358,800 27,251,900
339 J‐1‐30‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 56,187,000 67,424,300 78,661,700
340 J‐4‐10‐I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 3,167,600 3,801,100 4,434,600
341 J‐4‐10‐II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 6,541,800 7,850,200 9,158,600
342 J‐4‐10‐III KISTA FIBROSIS (BERAT) 9,896,800 11,876,200 13,855,600
343 J‐4‐11‐I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 3,919,000 4,702,700 5,486,500
344 J‐4‐11‐II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 5,458,300 6,550,000 7,641,700
345 J‐4‐11‐III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 7,316,300 8,779,600 10,242,900
346 J‐4‐12‐I EMBOLI PARU (RINGAN) 6,656,300 7,987,600 9,318,900
347 J‐4‐12‐II EMBOLI PARU (SEDANG) 7,577,300 9,092,700 10,608,200
348 J‐4‐12‐III EMBOLI PARU (BERAT) 10,580,000 12,696,000 14,811,900
349 J‐4‐13‐I TRAUMA DADA (RINGAN) 5,885,300 7,062,400 8,239,400
350 J‐4‐13‐II TRAUMA DADA (SEDANG) 8,192,200 9,830,600 11,469,100
351 J‐4‐13‐III TRAUMA DADA (BERAT) 15,283,900 18,340,700 21,397,500
352 J‐4‐14‐I TUMOR PARU (RINGAN) 6,488,700 7,786,400 9,084,200
353 J‐4‐14‐II TUMOR PARU (SEDANG) 10,559,000 12,670,800 14,782,600
354 J‐4‐14‐III TUMOR PARU (BERAT) 12,492,300 14,990,800 17,489,300
355 J‐4‐15‐I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 4,695,300 5,634,300 6,573,400
356 J‐4‐15‐II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 7,775,400 9,330,400 10,885,500
357 J‐4‐15‐III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 14,122,400 16,946,800 19,771,300
358 J‐4‐16‐I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 3,912,100 4,694,600 5,477,000
359 J‐4‐16‐II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 7,620,200 9,144,200 10,668,300
360 J‐4‐16‐III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 13,006,700 15,608,000 18,209,300
361 J‐4‐17‐I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 5,421,900 6,506,300 7,590,700
362 J‐4‐17‐II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 6,492,900 7,791,500 9,090,000
363 J‐4‐17‐III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 8,520,600 10,224,700 11,928,900
364 J‐4‐18‐I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,410,000 2,892,100 3,374,100
365 J‐4‐18‐II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 4,594,600 5,513,600 6,432,500
366 J‐4‐18‐III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 6,529,200 7,835,000 9,140,900
367 J‐4‐19‐I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 6,873,200 8,247,900 9,622,500
368 J‐4‐19‐II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 7,794,700 9,353,600 10,912,500
369 J‐4‐19‐III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 8,608,300 10,329,900 12,051,600
370 J‐4‐20‐I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 5,467,600 6,561,100 7,654,600
371 J‐4‐20‐II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 7,575,900 9,091,100 10,606,200
372 J‐4‐20‐III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 8,881,300 10,657,500 12,433,800
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 3,123,700 3,748,500 4,373,200
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 6,975,300 8,370,300 9,765,400
375 J‐4‐21‐III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) 13,140,100 15,768,200 18,396,200
376 K‐1‐10‐I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 11,673,200 14,007,900 16,342,500
377 K‐1‐10‐II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 14,669,900 17,603,900 20,537,900
378 K‐1‐10‐III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 17,193,600 20,632,400 24,071,100
379 K‐1‐11‐I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 10,962,600 13,155,100 15,347,700
380 K‐1‐11‐II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 14,392,600 17,271,100 20,149,600
381 K‐1‐11‐III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 28,448,200 34,137,900 39,827,500
382 K‐1‐12‐I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 4,897,900 5,877,500 6,857,100
383 K‐1‐12‐II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 6,370,300 7,644,400 8,918,400
384 K‐1‐12‐III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 12,620,600 15,144,700 17,668,800
385 K‐1‐13‐I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 5,523,900 6,628,700 7,733,400
-190-
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,660,800 3,193,000 3,725,200
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 4,334,600 5,201,600 6,068,500
453 L‐4‐13‐III TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) 8,610,900 10,333,100 12,055,300
454 L‐4‐14‐I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) 4,327,200 5,192,600 6,058,100
455 L‐4‐14‐II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) 6,499,600 7,799,500 9,099,400
456 L‐4‐14‐III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) 9,162,000 10,994,400 12,826,800
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 15,296,200 18,355,500 21,414,700
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 21,741,400 26,089,700 30,438,000
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 30,540,200 36,648,300 42,756,300
460 M‐1‐02‐I AMPUTASI (RINGAN) 13,557,200 16,268,700 18,980,100
461 M‐1‐02‐II AMPUTASI (SEDANG) 22,240,100 26,688,200 31,136,200
462 M‐1‐02‐III AMPUTASI (BERAT) 37,785,500 45,342,600 52,899,700
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
463 M‐1‐03‐I BELAKANG (RINGAN) 54,193,200 65,031,800 75,870,500
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
464 M‐1‐03‐II BELAKANG (SEDANG) 63,386,800 76,064,200 88,741,600
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
465 M‐1‐03‐III BELAKANG (BERAT) 78,451,800 94,142,200 109,832,500
466 M‐1‐04‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 27,755,400 33,306,500 38,857,600
467 M‐1‐04‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 35,657,600 42,789,200 49,920,700
468 M‐1‐04‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 42,665,200 51,198,300 59,731,300
469 M‐1‐05‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 10,792,300 12,950,800 15,109,300
470 M‐1‐05‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 17,457,000 20,948,400 24,439,800
471 M‐1‐05‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 22,299,100 26,758,900 31,218,700
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
472 M‐1‐07‐I BELAKANG (RINGAN) 19,725,400 23,670,500 27,615,600
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
473 M‐1‐07‐II BELAKANG (SEDANG) 26,425,300 31,710,300 36,995,400
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
474 M‐1‐07‐III BELAKANG (BERAT) 53,830,700 64,596,900 75,363,000
475 M‐1‐10‐I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) 23,310,200 27,972,300 32,634,300
476 M‐1‐10‐II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) 55,733,700 66,880,500 78,027,200
477 M‐1‐10‐III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) 120,212,500 144,255,000 168,297,500
478 M‐1‐20‐I PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) 18,164,300 21,797,200 25,430,100
479 M‐1‐20‐II PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) 23,206,800 27,848,100 32,489,500
480 M‐1‐20‐III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 57,777,800 69,333,400 80,889,000
481 M‐1‐30‐I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 12,461,200 14,953,400 17,445,700
482 M‐1‐30‐II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 20,192,200 24,230,700 28,269,100
483 M‐1‐30‐III PROSEDUR KAKI (BERAT) 28,873,100 34,647,700 40,422,300
484 M‐1‐40‐I EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) 7,611,900 9,134,300 10,656,600
485 M‐1‐40‐II EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) 11,249,400 13,499,300 15,749,200
486 M‐1‐40‐III EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) 16,062,000 19,274,400 22,486,900
487 M‐1‐50‐I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 7,601,400 9,121,700 10,641,900
488 M‐1‐50‐II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 12,614,400 15,137,300 17,660,200
489 M‐1‐50‐III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 20,718,400 24,862,000 29,005,700
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 11,739,700 14,087,700 16,435,600
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 14,759,500 17,711,400 20,663,300
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 22,296,100 26,755,300 31,214,500
493 M‐1‐70‐I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 21,750,000 26,099,900 30,449,900
494 M‐1‐70‐II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 23,924,900 28,709,900 33,494,900
495 M‐1‐70‐III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 27,390,900 32,869,100 38,347,300
496 M‐1‐80‐I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 12,363,900 14,836,700 17,309,500
497 M‐1‐80‐II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 14,683,300 17,620,000 20,556,600
498 M‐1‐80‐III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 33,049,000 39,658,800 46,268,600
499 M‐4‐10‐I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 4,355,400 5,226,400 6,097,500
500 M‐4‐10‐II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 6,495,300 7,794,300 9,093,400
501 M‐4‐10‐III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 12,289,100 14,747,000 17,204,800
502 M‐4‐11‐I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) 5,427,200 6,512,600 7,598,100
503 M‐4‐11‐II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) 11,898,900 14,278,600 16,658,400
504 M‐4‐11‐III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) 17,203,700 20,644,400 24,085,200
505 M‐4‐12‐I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) 4,332,100 5,198,500 6,065,000
-192-
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
566 N‐4‐14‐II SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 5,328,600 6,394,300 7,460,000
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
567 N‐4‐14‐III SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 8,541,700 10,250,000 11,958,300
568 N‐4‐15‐I GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 4,436,400 5,323,700 6,210,900
569 N‐4‐15‐II GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 5,504,800 6,605,700 7,706,700
570 N‐4‐15‐III GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 6,281,900 7,538,200 8,794,600
571 N‐4‐16‐I PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,432,300 6,518,800 7,605,300
572 N‐4‐16‐II PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 7,753,700 9,304,400 10,855,100
573 N‐4‐16‐III PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 10,320,700 12,384,800 14,449,000
574 O‐6‐10‐I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 5,301,200 6,361,500 7,421,700
575 O‐6‐10‐II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 6,823,500 8,188,200 9,552,800
576 O‐6‐10‐III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 10,756,000 12,907,300 15,058,500
577 O‐6‐11‐I PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 5,049,600 6,059,500 7,069,500
578 O‐6‐11‐II PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 5,612,100 6,734,500 7,856,900
579 O‐6‐11‐III PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 6,981,500 8,377,800 9,774,100
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 3,577,600 4,293,100 5,008,600
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 4,296,600 5,156,000 6,015,300
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 5,398,900 6,478,700 7,558,500
583 O‐6‐13‐I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,727,200 2,072,600 2,418,100
584 O‐6‐13‐II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 2,833,500 3,400,200 3,966,900
585 O‐6‐13‐III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 3,400,200 4,080,300 4,760,300
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
586 P‐8‐01‐I EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 79,887,900 95,865,400 111,843,000
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
587 P‐8‐01‐II EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 98,849,200 118,619,100 138,388,900
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
588 P‐8‐01‐III EKSTRAKORPORAL (BERAT) 116,021,200 139,225,400 162,429,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 109,043,100 130,851,800 152,660,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 125,083,400 150,100,100 175,116,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 142,916,700 171,500,000 200,083,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 16,356,400 19,627,600 22,898,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 21,649,900 25,979,800 30,309,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 30,440,700 36,528,900 42,617,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 52,709,100 63,250,900 73,792,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 68,405,000 82,085,900 95,766,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 98,075,600 117,690,700 137,305,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 28,661,500 34,393,800 40,126,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 44,215,400 53,058,400 61,901,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 59,853,600 71,824,400 83,795,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 7,737,700 9,285,200 10,832,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 21,694,700 26,033,700 30,372,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 28,740,200 34,488,200 40,236,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 9,160,200 10,992,300 12,824,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 25,683,200 30,819,800 35,956,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 34,023,900 40,828,700 47,633,500
-194-
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
607 P‐8‐08‐I PERNAFASAN (RINGAN) 5,300,200 6,360,300 7,420,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
608 P‐8‐08‐II PERNAFASAN (SEDANG) 7,520,800 9,024,900 10,529,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
609 P‐8‐08‐III PERNAFASAN (BERAT) 14,630,800 17,557,000 20,483,200
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
610 P‐8‐10‐I PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
611 P‐8‐10‐II PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
612 P‐8‐10‐III PASIEN AKUT LAIN (BERAT) ‐ ‐ ‐
613 P‐8‐11‐I NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 13,630,300 16,356,400 19,082,400
614 P‐8‐11‐II NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 18,041,600 21,649,900 25,258,200
615 P‐8‐11‐III NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 25,367,300 30,440,700 35,514,200
616 P‐8‐12‐I NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 12,391,200 14,869,400 17,347,700
617 P‐8‐12‐II NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 15,034,600 18,041,600 21,048,500
618 P‐8‐12‐III NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 22,058,500 26,470,200 30,881,900
619 P‐8‐13‐I NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 6,884,000 8,260,800 9,637,600
620 P‐8‐13‐II NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 10,739,000 12,886,800 15,034,600
621 P‐8‐13‐III NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 16,968,100 20,361,700 23,755,300
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
622 P‐8‐14‐I HEREDITER (RINGAN) 5,210,700 6,252,800 7,294,900
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
623 P‐8‐14‐II HEREDITER (SEDANG) 10,606,800 12,728,200 14,849,500
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
624 P‐8‐14‐III HEREDITER (BERAT) 41,473,400 49,768,100 58,062,800
625 P‐8‐15‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) 3,908,100 4,689,700 5,471,300
626 P‐8‐15‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) 7,826,100 9,391,300 10,956,500
627 P‐8‐15‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) 9,182,500 11,018,900 12,855,400
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 3,536,800 4,244,200 4,951,600
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 6,796,600 8,155,900 9,515,200
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 15,939,100 19,127,000 22,314,800
631 P‐8‐17‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 4,589,300 5,507,200 6,425,100
632 P‐8‐17‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 8,260,800 9,912,900 11,565,100
633 P‐8‐17‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 14,140,100 16,968,100 19,796,100
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 3,987,700 4,785,300 5,582,800
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 4,913,500 5,896,200 6,878,900
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 6,726,100 8,071,300 9,416,500
637 S‐4‐11‐I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,832,600 2,199,100 2,565,600
638 S‐4‐11‐II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 3,724,800 4,469,800 5,214,800
639 S‐4‐11‐III REAKSI ALLERGI (BERAT) 8,594,400 10,313,300 12,032,200
640 S‐4‐12‐I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 2,931,800 3,518,100 4,104,500
641 S‐4‐12‐II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 3,902,100 4,682,600 5,463,000
642 S‐4‐12‐III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 6,764,400 8,117,200 9,470,100
643 S‐4‐13‐I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) 4,329,500 5,195,400 6,061,300
644 S‐4‐13‐II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) 7,680,800 9,217,000 10,753,200
645 S‐4‐13‐III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) 12,466,900 14,960,300 17,453,700
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 2,191,000 2,629,200 3,067,400
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 4,653,900 5,584,700 6,515,500
648 S‐4‐14‐III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) 8,825,400 10,590,500 12,355,600
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 1,465,400 1,758,400 2,051,500
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 2,765,400 3,318,500 3,871,600
651 S‐4‐15‐III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 3,581,700 4,298,000 5,014,300
652 S‐4‐16‐I LUKA BAKAR (RINGAN) 7,588,000 9,105,600 10,623,100
653 S‐4‐16‐II LUKA BAKAR (SEDANG) 9,650,100 11,580,200 13,510,200
654 S‐4‐16‐III LUKA BAKAR (BERAT) 13,817,000 16,580,400 19,343,800
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 3,657,300 4,388,700 5,120,200
-195-
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 5,427,800 6,513,300 7,598,900
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 6,528,100 7,833,700 9,139,400
658 T‐1‐10‐I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) 2,447,000 2,936,400 3,425,800
659 T‐1‐10‐II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) 3,286,600 3,944,000 4,601,300
660 T‐1‐10‐III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) 5,978,900 7,174,700 8,370,400
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
661 T‐4‐10‐I NASEHAT DOKTER (RINGAN) 1,339,900 1,607,800 1,875,800
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
662 T‐4‐10‐II NASEHAT DOKTER (SEDANG) 2,553,100 3,063,700 3,574,300
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
663 T‐4‐10‐III NASEHAT DOKTER (BERAT) 3,711,000 4,453,200 5,195,500
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 1,294,000 1,552,800 1,811,600
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 2,036,400 2,443,700 2,851,000
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 3,280,100 3,936,100 4,592,100
667 T‐4‐12‐I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,032,000 3,638,300 4,244,700
668 T‐4‐12‐II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,577,000 5,492,400 6,407,800
669 T‐4‐12‐III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) 7,084,500 8,501,500 9,918,400
670 U‐1‐10‐I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 7,996,500 9,595,800 11,195,100
671 U‐1‐10‐II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 12,413,800 14,896,500 17,379,300
672 U‐1‐10‐III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 32,788,000 39,345,600 45,903,200
673 U‐1‐11‐I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) 12,619,600 15,143,600 17,667,500
674 U‐1‐11‐II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) 19,034,400 22,841,300 26,648,200
675 U‐1‐11‐III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) 22,564,000 27,076,800 31,589,600
676 U‐1‐12‐I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 9,666,500 11,599,900 13,533,200
677 U‐1‐12‐II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 14,823,100 17,787,800 20,752,400
678 U‐1‐12‐III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 21,772,100 26,126,500 30,480,900
679 U‐1‐13‐I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 9,673,200 11,607,800 13,542,500
680 U‐1‐13‐II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 11,270,800 13,525,000 15,779,100
681 U‐1‐13‐III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 18,683,500 22,420,200 26,156,800
682 U‐1‐14‐I OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) 5,812,900 6,975,500 8,138,000
683 U‐1‐14‐II OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) 7,133,800 8,560,600 9,987,400
684 U‐1‐14‐III OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) 8,453,600 10,144,300 11,835,000
685 U‐1‐15‐I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 4,550,000 5,460,000 6,369,900
686 U‐1‐15‐II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 6,468,700 7,762,500 9,056,200
687 U‐1‐15‐III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 9,853,900 11,824,600 13,795,400
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 8,824,900 10,589,900 12,354,900
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 13,133,900 15,760,700 18,387,400
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 33,717,200 40,460,700 47,204,100
691 U‐1‐30‐I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 7,568,300 9,082,000 10,595,600
692 U‐1‐30‐II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 10,262,300 12,314,800 14,367,200
693 U‐1‐30‐III PROSEDUR MULUT (BERAT) 20,068,300 24,082,000 28,095,700
694 U‐4‐10‐I NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) 5,446,500 6,535,800 7,625,100
695 U‐4‐10‐II NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) 12,468,600 14,962,300 17,456,100
696 U‐4‐10‐III NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) 19,143,200 22,971,800 26,800,400
697 U‐4‐11‐I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,639,700 1,967,700 2,295,600
698 U‐4‐11‐II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 2,384,700 2,861,600 3,338,500
699 U‐4‐11‐III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 2,508,700 3,010,400 3,512,100
700 U‐4‐12‐I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,829,000 3,394,800 3,960,500
701 U‐4‐12‐II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 4,561,200 5,473,500 6,385,700
702 U‐4‐12‐III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 7,988,100 9,585,800 11,183,400
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,144,000 2,572,800 3,001,500
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 3,503,400 4,204,100 4,904,800
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 5,656,800 6,788,200 7,919,600
706 U‐4‐14‐I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 5,421,100 6,505,300 7,589,500
707 U‐4‐14‐II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 6,491,600 7,789,900 9,088,200
708 U‐4‐14‐III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 10,901,300 13,081,600 15,261,900
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 4,353,000 5,223,600 6,094,100
-196-
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 5,423,200 6,507,900 7,592,500
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 7,589,900 9,107,900 10,625,800
712 V‐1‐10‐I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) 7,100,000 8,520,000 9,940,100
713 V‐1‐10‐II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) 14,625,800 17,551,000 20,476,100
714 V‐1‐10‐III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) 17,936,500 21,523,800 25,111,100
715 V‐1‐11‐I PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) 13,507,500 16,209,000 18,910,500
716 V‐1‐11‐II PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) 15,424,000 18,508,800 21,593,500
717 V‐1‐11‐III PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) 24,154,600 28,985,500 33,816,400
718 V‐1‐12‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) 12,699,600 15,239,600 17,779,500
719 V‐1‐12‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) 17,342,400 20,810,900 24,279,300
720 V‐1‐12‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) 21,981,700 26,378,000 30,774,300
721 V‐1‐13‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 6,624,300 7,949,200 9,274,000
722 V‐1‐13‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 12,656,900 15,188,200 17,719,600
723 V‐1‐13‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 19,857,100 23,828,500 27,799,900
724 V‐1‐14‐I PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) 12,990,200 15,588,300 18,186,300
725 V‐1‐14‐II PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) 18,874,400 22,649,300 26,424,200
726 V‐1‐14‐III PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) 23,568,100 28,281,700 32,995,400
727 V‐1‐15‐I SIRKUMSISI (RINGAN) 2,092,100 2,510,500 2,928,900
728 V‐1‐15‐II SIRKUMSISI (SEDANG) 2,308,600 2,770,300 3,232,000
729 V‐1‐15‐III SIRKUMSISI (BERAT) 2,553,800 3,064,500 3,575,300
730 V‐4‐10‐I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) 5,653,700 6,784,400 7,915,100
731 V‐4‐10‐II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) 9,391,000 11,269,200 13,147,400
732 V‐4‐10‐III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) 15,482,500 18,579,000 21,675,500
733 V‐4‐11‐I PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 5,427,900 6,513,500 7,599,100
734 V‐4‐11‐II PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 7,282,800 8,739,400 10,196,000
735 V‐4‐11‐III PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 9,755,400 11,706,500 13,657,600
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 14,794,500 17,753,400 20,712,300
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 17,732,200 21,278,700 24,825,100
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 25,303,400 30,364,100 35,424,800
739 W‐1‐10‐I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 3,138,100 3,765,800 4,393,400
740 W‐1‐10‐II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 3,462,900 4,155,500 4,848,100
741 W‐1‐10‐III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 3,830,700 4,596,800 5,362,900
742 W‐1‐11‐I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) 3,280,000 3,936,000 4,592,100
743 W‐1‐11‐II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) 3,619,500 4,343,400 5,067,300
744 W‐1‐11‐III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) 4,003,900 4,804,700 5,605,500
745 W‐1‐12‐I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 3,528,700 4,234,400 4,940,100
746 W‐1‐12‐II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 4,404,400 5,285,200 6,166,100
747 W‐1‐12‐III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 7,799,200 9,359,000 10,918,800
748 W‐1‐13‐I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 3,627,200 4,352,600 5,078,000
749 W‐1‐13‐II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 3,937,900 4,725,400 5,513,000
750 W‐1‐13‐III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 5,289,600 6,347,500 7,405,400
751 W‐1‐20‐I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 12,147,000 14,576,400 17,005,800
752 W‐1‐20‐II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 15,177,800 18,213,400 21,248,900
753 W‐1‐20‐III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 17,595,000 21,114,000 24,633,000
754 W‐1‐30‐I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 6,857,200 8,228,600 9,600,000
755 W‐1‐30‐II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 10,937,200 13,124,600 15,312,000
756 W‐1‐30‐III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 26,834,900 32,201,900 37,568,900
757 W‐4‐10‐I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 5,109,300 6,131,100 7,153,000
758 W‐4‐10‐II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 7,574,300 9,089,200 10,604,000
759 W‐4‐10‐III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 14,968,300 17,962,000 20,955,700
760 W‐4‐11‐I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 4,181,900 5,018,200 5,854,600
761 W‐4‐11‐II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 6,348,700 7,618,500 8,888,200
762 W‐4‐11‐III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 7,727,600 9,273,100 10,818,600
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 3,135,800 3,763,000 4,390,200
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 5,967,600 7,161,100 8,354,600
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 8,781,700 10,538,100 12,294,400
766 W‐4‐13‐I ABORTUS (RINGAN) 1,828,100 2,193,800 2,559,400
767 W‐4‐13‐II ABORTUS (SEDANG) 2,497,300 2,996,800 3,496,200
768 W‐4‐13‐III ABORTUS (BERAT) 3,105,600 3,726,700 4,347,800
769 W‐4‐14‐I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 2,443,100 2,931,700 3,420,400
770 W‐4‐14‐II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 2,907,900 3,489,500 4,071,100
771 W‐4‐14‐III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 3,720,300 4,464,400 5,208,500
-197-
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 8,299,600 9,959,500 11,619,400
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 9,649,600 11,579,600 13,509,500
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 12,880,600 15,456,700 18,032,900
133 F‐4‐17‐I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) 1,960,000 2,352,100 2,744,100
134 F‐4‐17‐II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) 5,744,600 6,893,600 8,042,500
135 F‐4‐17‐III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) 6,129,000 7,354,800 8,580,600
136 F‐4‐18‐I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 7,211,700 8,654,100 10,096,400
137 F‐4‐18‐II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 7,935,000 9,522,000 11,109,000
138 F‐4‐18‐III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 12,232,300 14,678,800 17,125,300
139 F‐4‐19‐I GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,511,400 6,613,700 7,716,000
140 F‐4‐19‐II GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) 7,057,700 8,469,200 9,880,700
141 F‐4‐19‐III GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) 8,786,700 10,544,100 12,301,400
142 G‐1‐01‐I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) 23,380,200 28,056,200 32,732,200
143 G‐1‐01‐II PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) 33,532,800 40,239,400 46,946,000
144 G‐1‐01‐III PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) 54,862,500 65,835,000 76,807,500
145 G‐1‐10‐I KRANIOTOMI (RINGAN) 36,352,100 43,622,500 50,892,900
146 G‐1‐10‐II KRANIOTOMI (SEDANG) 44,522,200 53,426,600 62,331,100
147 G‐1‐10‐III KRANIOTOMI (BERAT) 54,711,700 65,654,000 76,596,400
148 G‐1‐11‐I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 17,892,800 21,471,400 25,050,000
149 G‐1‐11‐II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 32,712,300 39,254,800 45,797,200
150 G‐1‐11‐III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 52,567,300 63,080,700 73,594,200
151 G‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) 7,470,900 8,965,100 10,459,200
152 G‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) 14,004,500 16,805,400 19,606,400
153 G‐1‐12‐III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) 19,085,400 22,902,500 26,719,600
154 G‐1‐13‐I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 2,253,700 2,704,500 3,155,200
155 G‐1‐13‐II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 6,052,400 7,262,900 8,473,400
156 G‐1‐13‐III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 13,657,000 16,388,400 19,119,800
157 G‐1‐20‐I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 12,652,400 15,182,900 17,713,300
158 G‐1‐20‐II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 19,145,100 22,974,100 26,803,100
159 G‐1‐20‐III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 32,645,800 39,175,000 45,704,100
160 G‐1‐30‐I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 31,520,400 37,824,500 44,128,600
161 G‐1‐30‐II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 42,497,200 50,996,600 59,496,100
162 G‐1‐30‐III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 63,817,000 76,580,400 89,343,800
163 G‐4‐10‐I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) 6,412,900 7,695,500 8,978,100
164 G‐4‐10‐II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) 7,838,800 9,406,600 10,974,300
165 G‐4‐10‐III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) 10,756,200 12,907,400 15,058,600
166 G‐4‐11‐I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) 6,713,300 8,056,000 9,398,700
167 G‐4‐11‐II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) 8,917,900 10,701,400 12,485,000
168 G‐4‐11‐III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) 13,103,300 15,724,000 18,344,700
169 G‐4‐12‐I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) 7,447,700 8,937,200 10,426,800
170 G‐4‐12‐II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) 9,407,000 11,288,400 13,169,700
171 G‐4‐12‐III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 13,662,400 16,394,900 19,127,400
172 G‐4‐13‐I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) 4,473,900 5,368,700 6,263,500
173 G‐4‐13‐II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) 7,801,700 9,362,000 10,922,300
174 G‐4‐13‐III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) 9,252,900 11,103,500 12,954,100
175 G‐4‐14‐I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) 7,589,500 9,107,400 10,625,300
176 G‐4‐14‐II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) 10,146,600 12,175,900 14,205,200
177 G‐4‐14‐III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) 12,735,200 15,282,200 17,829,300
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
178 G‐4‐15‐I PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) 6,201,300 7,441,500 8,681,800
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
179 G‐4‐15‐II PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) 7,400,900 8,881,100 10,361,300
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
180 G‐4‐15‐III PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) 10,445,800 12,534,900 14,624,100
181 G‐4‐16‐I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 5,112,100 6,134,500 7,157,000
182 G‐4‐16‐II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 6,787,000 8,144,400 9,501,800
183 G‐4‐16‐III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 9,665,300 11,598,400 13,531,400
184 G‐4‐17‐I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 6,809,000 8,170,800 9,532,600
185 G‐4‐17‐II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 8,928,100 10,713,700 12,499,300
186 G‐4‐17‐III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 11,218,600 13,462,300 15,706,000
187 G‐4‐18‐I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 6,705,800 8,047,000 9,388,100
188 G‐4‐18‐II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 8,963,600 10,756,400 12,549,100
189 G‐4‐18‐III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 10,029,600 12,035,500 14,041,400
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
190 G‐4‐19‐I MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) 5,594,800 6,713,800 7,832,700
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
191 G‐4‐19‐II MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) 9,456,600 11,347,900 13,239,200
-201-
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
192 G‐4‐19‐III MENINGITIS VIRUS) (BERAT) 12,416,000 14,899,300 17,382,500
193 G‐4‐20‐I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 3,913,800 4,696,600 5,479,400
194 G‐4‐20‐II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 5,533,000 6,639,600 7,746,200
195 G‐4‐20‐III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 9,139,100 10,967,000 12,794,800
196 G‐4‐21‐I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 4,075,600 4,890,800 5,705,900
197 G‐4‐21‐II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 6,898,100 8,277,700 9,657,400
198 G‐4‐21‐III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 8,106,900 9,728,200 11,349,600
199 G‐4‐22‐I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 3,053,400 3,664,100 4,274,800
200 G‐4‐22‐II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 5,407,700 6,489,200 7,570,800
201 G‐4‐22‐III SERANGAN KEJANG (BERAT) 8,530,200 10,236,200 11,942,300
202 G‐4‐23‐I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 4,012,100 4,814,500 5,616,900
203 G‐4‐23‐II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 5,033,800 6,040,500 7,047,300
204 G‐4‐23‐III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 7,166,900 8,600,300 10,033,600
205 G‐4‐24‐I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 4,468,900 5,362,600 6,256,400
206 G‐4‐24‐II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 5,583,200 6,699,800 7,816,500
207 G‐4‐24‐III TRAUMA KEPALA (BERAT) 9,301,400 11,161,700 13,022,000
208 G‐4‐25‐I GEGAR OTAK (RINGAN) 3,818,600 4,582,300 5,346,000
209 G‐4‐25‐II GEGAR OTAK (SEDANG) 4,829,000 5,794,800 6,760,600
210 G‐4‐25‐III GEGAR OTAK (BERAT) 6,399,400 7,679,200 8,959,100
211 G‐4‐26‐I GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 4,353,500 5,224,200 6,094,900
212 G‐4‐26‐II GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 5,064,400 6,077,300 7,090,200
213 G‐4‐26‐III GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) 7,572,900 9,087,400 10,602,000
214 H‐1‐20‐I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 12,877,600 15,453,200 18,028,700
215 H‐1‐20‐II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 14,231,800 17,078,100 19,924,500
216 H‐1‐20‐III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 19,354,400 23,225,300 27,096,200
217 H‐1‐30‐I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 8,775,000 10,530,000 12,285,000
218 H‐1‐30‐II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 10,902,100 13,082,500 15,262,900
219 H‐1‐30‐III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 15,269,900 18,323,900 21,377,900
220 H‐4‐10‐I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 4,652,700 5,583,200 6,513,700
221 H‐4‐10‐II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 6,312,700 7,575,300 8,837,800
222 H‐4‐10‐III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 12,407,900 14,889,500 17,371,100
223 H‐4‐11‐I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 4,461,500 5,353,700 6,246,000
224 H‐4‐11‐II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 5,089,200 6,107,000 7,124,800
225 H‐4‐11‐III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 7,287,400 8,744,800 10,202,300
226 H‐4‐12‐I GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,260,100 6,312,100 7,364,100
227 H‐4‐12‐II GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) 6,284,800 7,541,800 8,798,800
228 H‐4‐12‐III GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) 10,532,300 12,638,700 14,745,200
229 I‐1‐01‐I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 70,652,400 84,782,900 98,913,300
230 I‐1‐01‐II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 72,206,700 86,648,000 101,089,400
231 I‐1‐01‐III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 113,977,300 136,772,800 159,568,200
232 I‐1‐02‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) 39,197,600 47,037,200 54,876,700
233 I‐1‐02‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) 50,564,500 60,677,400 70,790,300
234 I‐1‐02‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) 62,323,900 74,788,600 87,253,400
235 I‐1‐03‐I OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) 36,967,600 44,361,100 51,754,600
236 I‐1‐03‐II OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) 51,244,700 61,493,700 71,742,600
237 I‐1‐03‐III OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) 65,033,500 78,040,200 91,046,900
238 I‐1‐04‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 55,708,100 66,849,800 77,991,400
239 I‐1‐04‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 87,922,500 105,507,000 123,091,500
240 I‐1‐04‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 140,455,600 168,546,700 196,637,900
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
241 I‐1‐05‐I JANTUNG (RINGAN) 92,279,100 110,734,900 129,190,700
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
242 I‐1‐05‐II JANTUNG (SEDANG) 112,785,500 135,342,600 157,899,700
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
243 I‐1‐05‐III JANTUNG (BERAT) 153,798,400 184,558,100 215,317,800
244 I‐1‐06‐I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 52,698,100 63,237,700 73,777,300
245 I‐1‐06‐II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 76,337,500 91,605,000 106,872,500
246 I‐1‐06‐III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 91,084,700 109,301,600 127,518,600
247 I‐1‐07‐I PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 82,025,800 98,431,000 114,836,200
248 I‐1‐07‐II PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 102,532,300 123,038,800 143,545,200
249 I‐1‐07‐III PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 153,798,400 184,558,100 215,317,800
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 6,142,400 7,370,900 8,599,400
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 6,829,700 8,195,700 9,561,600
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 9,088,300 10,906,000 12,723,600
253 I‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) 17,680,800 21,216,900 24,753,100
254 I‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) 28,876,200 34,651,500 40,426,700
-202-
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
320 I‐4‐23‐II KARDIOVASKULER (SEDANG) 6,219,600 7,463,500 8,707,400
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
321 I‐4‐23‐III KARDIOVASKULER (BERAT) 12,152,700 14,583,200 17,013,700
322 I‐4‐24‐I GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,291,200 3,949,400 4,607,700
323 I‐4‐24‐II GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) 7,578,700 9,094,500 10,610,200
324 I‐4‐24‐III GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) 9,581,900 11,498,300 13,414,700
325 J‐1‐01‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) 104,279,500 125,135,400 145,991,300
326 J‐1‐01‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) 118,011,700 141,614,000 165,216,300
327 J‐1‐01‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) 161,873,300 194,248,000 226,622,700
328 J‐1‐02‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) 68,029,800 81,635,700 95,241,700
329 J‐1‐02‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) 85,840,300 103,008,400 120,176,500
330 J‐1‐02‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) 100,421,000 120,505,200 140,589,400
331 J‐1‐10‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) 13,262,700 15,915,200 18,567,800
332 J‐1‐10‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) 26,837,100 32,204,500 37,571,900
333 J‐1‐10‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) 27,890,400 33,468,400 39,046,500
334 J‐1‐20‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) 36,536,300 43,843,600 51,150,900
335 J‐1‐20‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) 38,258,400 45,910,100 53,561,800
336 J‐1‐20‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) 43,054,900 51,665,800 60,276,800
337 J‐1‐30‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) 11,068,000 13,281,700 15,495,300
338 J‐1‐30‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) 20,049,600 24,059,600 28,069,500
339 J‐1‐30‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 57,872,600 69,447,100 81,021,600
340 J‐4‐10‐I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 3,262,600 3,915,100 4,567,600
341 J‐4‐10‐II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 6,738,100 8,085,700 9,433,300
342 J‐4‐10‐III KISTA FIBROSIS (BERAT) 10,193,700 12,232,500 14,271,200
343 J‐4‐11‐I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 4,036,500 4,843,800 5,651,100
344 J‐4‐11‐II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 5,622,100 6,746,500 7,870,900
345 J‐4‐11‐III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 7,535,800 9,043,000 10,550,200
346 J‐4‐12‐I EMBOLI PARU (RINGAN) 6,856,000 8,227,200 9,598,400
347 J‐4‐12‐II EMBOLI PARU (SEDANG) 7,804,600 9,365,500 10,926,400
348 J‐4‐12‐III EMBOLI PARU (BERAT) 10,897,400 13,076,800 15,256,300
349 J‐4‐13‐I TRAUMA DADA (RINGAN) 6,061,900 7,274,300 8,486,600
350 J‐4‐13‐II TRAUMA DADA (SEDANG) 8,438,000 10,125,500 11,813,100
351 J‐4‐13‐III TRAUMA DADA (BERAT) 15,742,500 18,891,000 22,039,500
352 J‐4‐14‐I TUMOR PARU (RINGAN) 6,683,400 8,020,000 9,356,700
353 J‐4‐14‐II TUMOR PARU (SEDANG) 10,875,800 13,050,900 15,226,100
354 J‐4‐14‐III TUMOR PARU (BERAT) 12,867,100 15,440,500 18,014,000
355 J‐4‐15‐I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 4,836,100 5,803,300 6,770,600
356 J‐4‐15‐II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 8,008,600 9,610,400 11,212,100
357 J‐4‐15‐III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 14,546,000 17,455,200 20,364,400
358 J‐4‐16‐I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 4,029,500 4,835,400 5,641,300
359 J‐4‐16‐II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 7,848,800 9,418,600 10,988,300
360 J‐4‐16‐III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 13,396,900 16,076,300 18,755,600
361 J‐4‐17‐I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 5,584,600 6,701,500 7,818,400
362 J‐4‐17‐II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 6,687,700 8,025,200 9,362,800
363 J‐4‐17‐III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 8,776,200 10,531,500 12,286,700
364 J‐4‐18‐I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,482,300 2,978,800 3,475,300
365 J‐4‐18‐II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 4,732,500 5,679,000 6,625,500
366 J‐4‐18‐III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 6,725,100 8,070,100 9,415,100
367 J‐4‐19‐I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 7,079,400 8,495,300 9,911,200
368 J‐4‐19‐II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 8,028,500 9,634,200 11,239,900
369 J‐4‐19‐III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 8,866,500 10,639,800 12,413,100
370 J‐4‐20‐I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 5,631,600 6,757,900 7,884,200
371 J‐4‐20‐II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 7,803,200 9,363,800 10,924,400
372 J‐4‐20‐III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 9,147,700 10,977,300 12,806,800
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 3,217,500 3,860,900 4,504,400
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 7,184,500 8,621,400 10,058,300
375 J‐4‐21‐III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) 13,534,300 16,241,200 18,948,100
376 K‐1‐10‐I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 12,023,400 14,428,100 16,832,800
377 K‐1‐10‐II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 15,110,000 18,132,000 21,154,000
378 K‐1‐10‐III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 17,709,400 21,251,300 24,793,200
379 K‐1‐11‐I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 11,291,500 13,549,800 15,808,100
380 K‐1‐11‐II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 14,824,400 17,789,200 20,754,100
381 K‐1‐11‐III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 29,301,700 35,162,000 41,022,300
382 K‐1‐12‐I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 5,044,900 6,053,800 7,062,800
383 K‐1‐12‐II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 6,561,400 7,873,700 9,186,000
384 K‐1‐12‐III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 12,999,200 15,599,000 18,198,800
385 K‐1‐13‐I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 5,689,600 6,827,500 7,965,400
-204-
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,740,600 3,288,800 3,836,900
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 4,464,700 5,357,600 6,250,500
453 L‐4‐13‐III TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) 8,869,200 10,643,100 12,416,900
454 L‐4‐14‐I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) 4,457,000 5,348,400 6,239,800
455 L‐4‐14‐II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) 6,694,600 8,033,500 9,372,400
456 L‐4‐14‐III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) 9,436,800 11,324,200 13,211,600
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 15,755,100 18,906,100 22,057,100
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 22,393,700 26,872,400 31,351,100
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 31,456,400 37,747,700 44,039,000
460 M‐1‐02‐I AMPUTASI (RINGAN) 13,963,900 16,756,700 19,549,500
461 M‐1‐02‐II AMPUTASI (SEDANG) 22,907,300 27,488,800 32,070,300
462 M‐1‐02‐III AMPUTASI (BERAT) 38,919,000 46,702,800 54,486,600
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
463 M‐1‐03‐I BELAKANG (RINGAN) 55,819,000 66,982,800 78,146,600
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
464 M‐1‐03‐II BELAKANG (SEDANG) 65,288,500 78,346,100 91,403,800
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
465 M‐1‐03‐III BELAKANG (BERAT) 80,805,300 96,966,400 113,127,500
466 M‐1‐04‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 28,588,100 34,305,700 40,023,300
467 M‐1‐04‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 36,727,400 44,072,800 51,418,300
468 M‐1‐04‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 43,945,200 52,734,200 61,523,300
469 M‐1‐05‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 11,116,100 13,339,300 15,562,500
470 M‐1‐05‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 17,980,700 21,576,800 25,173,000
471 M‐1‐05‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 22,968,100 27,561,700 32,155,300
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
472 M‐1‐07‐I BELAKANG (RINGAN) 20,317,200 24,380,600 28,444,100
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
473 M‐1‐07‐II BELAKANG (SEDANG) 27,218,000 32,661,600 38,105,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
474 M‐1‐07‐III BELAKANG (BERAT) 55,445,600 66,534,800 77,623,900
475 M‐1‐10‐I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) 24,009,500 28,811,400 33,613,400
476 M‐1‐10‐II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) 57,405,800 68,886,900 80,368,100
477 M‐1‐10‐III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) 123,818,900 148,582,700 173,346,400
478 M‐1‐20‐I PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) 18,709,300 22,451,100 26,193,000
479 M‐1‐20‐II PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) 23,903,000 28,683,600 33,464,200
480 M‐1‐20‐III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 59,511,200 71,413,400 83,315,600
481 M‐1‐30‐I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 12,835,000 15,402,000 17,969,000
482 M‐1‐30‐II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 20,798,000 24,957,600 29,117,200
483 M‐1‐30‐III PROSEDUR KAKI (BERAT) 29,739,300 35,687,100 41,635,000
484 M‐1‐40‐I EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) 7,840,200 9,408,300 10,976,300
485 M‐1‐40‐II EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) 11,586,900 13,904,300 16,221,700
486 M‐1‐40‐III EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) 16,543,900 19,852,700 23,161,500
487 M‐1‐50‐I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 7,829,400 9,395,300 10,961,200
488 M‐1‐50‐II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 12,992,800 15,591,400 18,190,000
489 M‐1‐50‐III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 21,339,900 25,607,900 29,875,900
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 12,091,900 14,510,300 16,928,700
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 15,202,300 18,242,800 21,283,300
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 22,964,900 27,557,900 32,150,900
493 M‐1‐70‐I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 22,402,500 26,882,900 31,363,400
494 M‐1‐70‐II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 24,642,700 29,571,200 34,499,800
495 M‐1‐70‐III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 28,212,600 33,855,200 39,497,700
496 M‐1‐80‐I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 12,734,900 15,281,800 17,828,800
497 M‐1‐80‐II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 15,123,800 18,148,600 21,173,300
498 M‐1‐80‐III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 34,040,500 40,848,600 47,656,700
499 M‐4‐10‐I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 4,486,000 5,383,200 6,280,400
500 M‐4‐10‐II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 6,690,100 8,028,200 9,366,200
501 M‐4‐10‐III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 12,657,800 15,189,400 17,720,900
502 M‐4‐11‐I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) 5,590,000 6,708,000 7,826,000
503 M‐4‐11‐II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) 12,255,800 14,707,000 17,158,200
504 M‐4‐11‐III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) 17,719,800 21,263,800 24,807,700
505 M‐4‐12‐I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) 4,462,100 5,354,500 6,246,900
-206-
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
566 N‐4‐14‐II SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 5,488,400 6,586,100 7,683,800
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
567 N‐4‐14‐III SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 8,797,900 10,557,500 12,317,100
568 N‐4‐15‐I GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 4,569,500 5,483,400 6,397,300
569 N‐4‐15‐II GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 5,669,900 6,803,900 7,937,900
570 N‐4‐15‐III GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 6,470,300 7,764,400 9,058,500
571 N‐4‐16‐I PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,595,300 6,714,400 7,833,400
572 N‐4‐16‐II PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 7,986,300 9,583,500 11,180,800
573 N‐4‐16‐III PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 10,630,300 12,756,400 14,882,500
574 O‐6‐10‐I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 5,460,300 6,552,300 7,644,400
575 O‐6‐10‐II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 7,028,200 8,433,800 9,839,400
576 O‐6‐10‐III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 11,078,700 13,294,500 15,510,200
577 O‐6‐11‐I PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 5,201,100 6,241,300 7,281,500
578 O‐6‐11‐II PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 5,780,400 6,936,500 8,092,600
579 O‐6‐11‐III PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 7,190,900 8,629,100 10,067,300
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 3,684,900 4,421,900 5,158,900
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 4,425,500 5,310,600 6,195,800
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 5,560,900 6,673,000 7,785,200
583 O‐6‐13‐I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,779,000 2,134,800 2,490,600
584 O‐6‐13‐II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 2,918,500 3,502,200 4,085,900
585 O‐6‐13‐III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 3,502,200 4,202,700 4,903,100
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
586 P‐8‐01‐I EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 82,284,500 98,741,400 115,198,300
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
587 P‐8‐01‐II EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 101,814,700 122,177,600 142,540,600
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
588 P‐8‐01‐III EKSTRAKORPORAL (BERAT) 119,501,800 143,402,200 167,302,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 112,314,400 134,777,300 157,240,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 128,835,900 154,603,100 180,370,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 147,204,200 176,645,000 206,085,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 16,847,000 20,216,500 23,585,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 22,299,400 26,759,200 31,219,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 31,353,900 37,624,700 43,895,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 54,290,300 65,148,400 76,006,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 70,457,100 84,548,500 98,639,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 101,017,800 121,221,400 141,425,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 29,521,300 35,425,600 41,329,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 45,541,800 54,650,200 63,758,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 61,649,200 73,979,100 86,308,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 7,969,800 9,563,800 11,157,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 22,345,600 26,814,700 31,283,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 29,602,400 35,522,900 41,443,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 9,435,000 11,322,100 13,209,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 26,453,700 31,744,400 37,035,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 35,044,700 42,053,600 49,062,500
-208-
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
607 P‐8‐08‐I PERNAFASAN (RINGAN) 5,459,200 6,551,100 7,642,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
608 P‐8‐08‐II PERNAFASAN (SEDANG) 7,746,400 9,295,700 10,844,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
609 P‐8‐08‐III PERNAFASAN (BERAT) 15,069,800 18,083,700 21,097,700
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
610 P‐8‐10‐I PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
611 P‐8‐10‐II PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
612 P‐8‐10‐III PASIEN AKUT LAIN (BERAT) ‐ ‐ ‐
613 P‐8‐11‐I NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 14,039,200 16,847,000 19,654,900
614 P‐8‐11‐II NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 18,582,800 22,299,400 26,015,900
615 P‐8‐11‐III NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 26,128,300 31,353,900 36,579,600
616 P‐8‐12‐I NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 12,762,900 15,315,500 17,868,100
617 P‐8‐12‐II NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 15,485,700 18,582,800 21,679,900
618 P‐8‐12‐III NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 22,720,200 27,264,300 31,808,300
619 P‐8‐13‐I NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 7,090,500 8,508,600 9,926,700
620 P‐8‐13‐II NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 11,061,200 13,273,400 15,485,700
621 P‐8‐13‐III NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 17,477,100 20,972,500 24,468,000
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
622 P‐8‐14‐I HEREDITER (RINGAN) 5,367,000 6,440,400 7,513,800
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
623 P‐8‐14‐II HEREDITER (SEDANG) 10,925,000 13,110,000 15,295,000
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
624 P‐8‐14‐III HEREDITER (BERAT) 42,717,600 51,261,200 59,804,700
625 P‐8‐15‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) 4,025,300 4,830,400 5,635,400
626 P‐8‐15‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) 8,060,800 9,673,000 11,285,200
627 P‐8‐15‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) 9,457,900 11,349,500 13,241,100
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 3,642,900 4,371,500 5,100,100
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 7,000,500 8,400,600 9,800,700
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 16,417,300 19,700,800 22,984,200
631 P‐8‐17‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 4,727,000 5,672,400 6,617,800
632 P‐8‐17‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 8,508,600 10,210,300 11,912,100
633 P‐8‐17‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 14,564,300 17,477,100 20,390,000
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 4,107,400 4,928,800 5,750,300
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 5,060,900 6,073,100 7,085,300
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 6,927,900 8,313,400 9,699,000
637 S‐4‐11‐I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,887,600 2,265,100 2,642,600
638 S‐4‐11‐II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 3,836,600 4,603,900 5,371,200
639 S‐4‐11‐III REAKSI ALLERGI (BERAT) 8,852,300 10,622,700 12,393,200
640 S‐4‐12‐I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 3,019,700 3,623,700 4,227,600
641 S‐4‐12‐II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 4,019,200 4,823,000 5,626,900
642 S‐4‐12‐III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 6,967,300 8,360,800 9,754,200
643 S‐4‐13‐I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) 4,459,400 5,351,200 6,243,100
644 S‐4‐13‐II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) 7,911,200 9,493,500 11,075,700
645 S‐4‐13‐III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) 12,840,900 15,409,100 17,977,300
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 2,256,700 2,708,100 3,159,400
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 4,793,500 5,752,200 6,710,900
648 S‐4‐14‐III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) 9,090,200 10,908,200 12,726,300
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 1,509,300 1,811,200 2,113,100
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 2,848,400 3,418,000 3,987,700
651 S‐4‐15‐III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 3,689,100 4,426,900 5,164,800
652 S‐4‐16‐I LUKA BAKAR (RINGAN) 7,815,600 9,378,700 10,941,800
653 S‐4‐16‐II LUKA BAKAR (SEDANG) 9,939,600 11,927,600 13,915,500
654 S‐4‐16‐III LUKA BAKAR (BERAT) 14,231,500 17,077,800 19,924,100
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 3,767,000 4,520,400 5,273,800
-209-
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 5,590,600 6,708,700 7,826,900
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 6,724,000 8,068,700 9,413,500
658 T‐1‐10‐I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) 2,520,400 3,024,500 3,528,600
659 T‐1‐10‐II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) 3,385,200 4,062,300 4,739,300
660 T‐1‐10‐III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) 6,158,300 7,389,900 8,621,600
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
661 T‐4‐10‐I NASEHAT DOKTER (RINGAN) 1,380,100 1,656,100 1,932,100
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
662 T‐4‐10‐II NASEHAT DOKTER (SEDANG) 2,629,700 3,155,600 3,681,600
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
663 T‐4‐10‐III NASEHAT DOKTER (BERAT) 3,822,400 4,586,800 5,351,300
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 1,332,800 1,599,400 1,866,000
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 2,097,500 2,517,000 2,936,500
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 3,378,500 4,054,200 4,729,800
667 T‐4‐12‐I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,122,900 3,747,500 4,372,100
668 T‐4‐12‐II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,714,300 5,657,200 6,600,100
669 T‐4‐12‐III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) 7,297,100 8,756,500 10,215,900
670 U‐1‐10‐I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 8,236,400 9,883,700 11,531,000
671 U‐1‐10‐II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 12,786,200 15,343,400 17,900,600
672 U‐1‐10‐III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 33,771,600 40,525,900 47,280,300
673 U‐1‐11‐I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) 12,998,200 15,597,900 18,197,500
674 U‐1‐11‐II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) 19,605,400 23,526,500 27,447,600
675 U‐1‐11‐III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) 23,240,900 27,889,100 32,537,300
676 U‐1‐12‐I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 9,956,500 11,947,800 13,939,200
677 U‐1‐12‐II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 15,267,800 18,321,400 21,375,000
678 U‐1‐12‐III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 22,425,300 26,910,300 31,395,400
679 U‐1‐13‐I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 9,963,400 11,956,100 13,948,800
680 U‐1‐13‐II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 11,608,900 13,930,700 16,252,500
681 U‐1‐13‐III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 19,244,000 23,092,800 26,941,500
682 U‐1‐14‐I OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) 5,987,300 7,184,700 8,382,200
683 U‐1‐14‐II OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) 7,347,800 8,817,400 10,287,000
684 U‐1‐14‐III OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) 8,707,200 10,448,600 12,190,000
685 U‐1‐15‐I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 4,686,500 5,623,800 6,561,000
686 U‐1‐15‐II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 6,662,800 7,995,400 9,327,900
687 U‐1‐15‐III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 10,149,500 12,179,400 14,209,300
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 9,089,600 10,907,600 12,725,500
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 13,527,900 16,233,500 18,939,100
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 34,728,700 41,674,500 48,620,200
691 U‐1‐30‐I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 7,795,400 9,354,400 10,913,500
692 U‐1‐30‐II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 10,570,200 12,684,200 14,798,200
693 U‐1‐30‐III PROSEDUR MULUT (BERAT) 20,670,400 24,804,500 28,938,500
694 U‐4‐10‐I NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) 5,609,900 6,731,800 7,853,800
695 U‐4‐10‐II NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) 12,842,700 15,411,200 17,979,800
696 U‐4‐10‐III NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) 19,717,500 23,661,000 27,604,500
697 U‐4‐11‐I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,688,900 2,026,700 2,364,500
698 U‐4‐11‐II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 2,456,200 2,947,400 3,438,700
699 U‐4‐11‐III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 2,583,900 3,100,700 3,617,500
700 U‐4‐12‐I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,913,800 3,496,600 4,079,400
701 U‐4‐12‐II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 4,698,000 5,637,700 6,577,300
702 U‐4‐12‐III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 8,227,800 9,873,300 11,518,900
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,208,300 2,649,900 3,091,600
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 3,608,500 4,330,200 5,051,900
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 5,826,500 6,991,800 8,157,100
706 U‐4‐14‐I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 5,583,700 6,700,400 7,817,200
707 U‐4‐14‐II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 6,686,300 8,023,600 9,360,800
708 U‐4‐14‐III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 11,228,400 13,474,000 15,719,700
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 4,483,500 5,380,300 6,277,000
-210-
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 5,585,900 6,703,100 7,820,300
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 7,817,600 9,381,100 10,944,600
712 V‐1‐10‐I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) 7,313,000 8,775,600 10,238,300
713 V‐1‐10‐II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) 15,064,600 18,077,500 21,090,400
714 V‐1‐10‐III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) 18,474,600 22,169,500 25,864,500
715 V‐1‐11‐I PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) 13,912,700 16,695,300 19,477,800
716 V‐1‐11‐II PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) 15,886,700 19,064,000 22,241,300
717 V‐1‐11‐III PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) 24,879,200 29,855,000 34,830,900
718 V‐1‐12‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) 13,080,600 15,696,800 18,312,900
719 V‐1‐12‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) 17,862,700 21,435,200 25,007,700
720 V‐1‐12‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) 22,641,100 27,169,400 31,697,600
721 V‐1‐13‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 6,823,000 8,187,600 9,552,200
722 V‐1‐13‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 13,036,600 15,643,900 18,251,200
723 V‐1‐13‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 20,452,800 24,543,300 28,633,900
724 V‐1‐14‐I PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) 13,379,900 16,055,900 18,731,900
725 V‐1‐14‐II PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) 19,440,600 23,328,800 27,216,900
726 V‐1‐14‐III PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) 24,275,200 29,130,200 33,985,200
727 V‐1‐15‐I SIRKUMSISI (RINGAN) 2,154,800 2,585,800 3,016,800
728 V‐1‐15‐II SIRKUMSISI (SEDANG) 2,377,900 2,853,400 3,329,000
729 V‐1‐15‐III SIRKUMSISI (BERAT) 2,630,400 3,156,500 3,682,500
730 V‐4‐10‐I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) 5,823,300 6,987,900 8,152,600
731 V‐4‐10‐II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) 9,672,800 11,607,300 13,541,900
732 V‐4‐10‐III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) 15,947,000 19,136,400 22,325,800
733 V‐4‐11‐I PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 5,590,700 6,708,900 7,827,000
734 V‐4‐11‐II PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 7,501,300 9,001,600 10,501,800
735 V‐4‐11‐III PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 10,048,100 12,057,700 14,067,300
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 15,238,400 18,286,000 21,333,700
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 18,264,200 21,917,100 25,569,900
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 26,062,500 31,275,100 36,487,600
739 W‐1‐10‐I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 3,232,300 3,878,700 4,525,200
740 W‐1‐10‐II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 3,566,800 4,280,200 4,993,500
741 W‐1‐10‐III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 3,945,600 4,734,700 5,523,800
742 W‐1‐11‐I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) 3,378,400 4,054,100 4,729,800
743 W‐1‐11‐II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) 3,728,100 4,473,700 5,219,300
744 W‐1‐11‐III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) 4,124,000 4,948,800 5,773,600
745 W‐1‐12‐I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 3,634,500 4,361,400 5,088,300
746 W‐1‐12‐II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 4,536,500 5,443,800 6,351,100
747 W‐1‐12‐III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 8,033,100 9,639,800 11,246,400
748 W‐1‐13‐I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 3,736,000 4,483,200 5,230,400
749 W‐1‐13‐II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 4,056,000 4,867,200 5,678,400
750 W‐1‐13‐III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 5,448,300 6,537,900 7,627,600
751 W‐1‐20‐I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 12,511,400 15,013,700 17,516,000
752 W‐1‐20‐II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 15,633,200 18,759,800 21,886,400
753 W‐1‐20‐III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 18,122,800 21,747,400 25,372,000
754 W‐1‐30‐I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 7,062,900 8,475,400 9,888,000
755 W‐1‐30‐II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 11,265,300 13,518,300 15,771,400
756 W‐1‐30‐III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 27,639,900 33,167,900 38,695,900
757 W‐4‐10‐I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 5,262,600 6,315,100 7,367,600
758 W‐4‐10‐II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 7,801,500 9,361,800 10,922,100
759 W‐4‐10‐III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 15,417,400 18,500,900 21,584,300
760 W‐4‐11‐I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 4,307,300 5,168,800 6,030,300
761 W‐4‐11‐II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 6,539,200 7,847,000 9,154,900
762 W‐4‐11‐III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 7,959,400 9,551,300 11,143,200
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 3,229,900 3,875,900 4,521,900
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 6,146,600 7,375,900 8,605,300
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 9,045,200 10,854,200 12,663,300
766 W‐4‐13‐I ABORTUS (RINGAN) 1,883,000 2,259,600 2,636,200
767 W‐4‐13‐II ABORTUS (SEDANG) 2,572,200 3,086,700 3,601,100
768 W‐4‐13‐III ABORTUS (BERAT) 3,198,700 3,838,500 4,478,200
769 W‐4‐14‐I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 2,516,400 3,019,700 3,523,000
770 W‐4‐14‐II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 2,995,200 3,594,200 4,193,200
771 W‐4‐14‐III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 3,832,000 4,598,300 5,364,700
-211-
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 5,813,300 6,976,000 8,138,600
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 6,758,900 8,110,700 9,462,500
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 9,022,000 10,826,400 12,630,800
133 F‐4‐17‐I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) 1,331,700 1,598,000 1,864,400
134 F‐4‐17‐II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) 3,903,000 4,683,600 5,464,200
135 F‐4‐17‐III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) 4,164,200 4,997,000 5,829,800
136 F‐4‐18‐I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 5,051,300 6,061,600 7,071,900
137 F‐4‐18‐II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 5,557,900 6,669,500 7,781,100
138 F‐4‐18‐III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 8,567,900 10,281,500 11,995,100
139 F‐4‐19‐I GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,860,400 4,632,500 5,404,600
140 F‐4‐19‐II GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,943,400 5,932,100 6,920,800
141 F‐4‐19‐III GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) 6,154,500 7,385,400 8,616,300
142 G‐1‐01‐I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) 17,473,500 20,968,200 24,462,900
143 G‐1‐01‐II PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) 25,061,200 30,073,400 35,085,700
144 G‐1‐01‐III PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) 38,043,300 45,651,900 53,260,600
145 G‐1‐10‐I KRANIOTOMI (RINGAN) 17,890,900 21,469,100 25,047,200
146 G‐1‐10‐II KRANIOTOMI (SEDANG) 21,064,700 25,277,600 29,490,500
147 G‐1‐10‐III KRANIOTOMI (BERAT) 23,208,900 27,850,600 32,492,400
148 G‐1‐11‐I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 12,156,800 14,588,100 17,019,500
149 G‐1‐11‐II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 22,225,400 26,670,500 31,115,600
150 G‐1‐11‐III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 36,873,700 44,248,400 51,623,100
151 G‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) 5,075,900 6,091,100 7,106,200
152 G‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) 9,809,300 11,771,100 13,733,000
153 G‐1‐12‐III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) 13,368,100 16,041,700 18,715,300
154 G‐1‐13‐I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 1,531,200 1,837,500 2,143,700
155 G‐1‐13‐II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 4,112,200 4,934,600 5,757,000
156 G‐1‐13‐III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 9,278,900 11,134,600 12,990,400
157 G‐1‐20‐I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 9,061,100 10,873,300 12,685,600
158 G‐1‐20‐II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 14,750,900 17,701,000 20,651,200
159 G‐1‐20‐III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 22,637,600 27,165,100 31,692,600
160 G‐1‐30‐I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 11,529,300 13,835,100 16,141,000
161 G‐1‐30‐II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 24,073,400 28,888,100 33,702,800
162 G‐1‐30‐III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 32,796,200 39,355,500 45,914,700
163 G‐4‐10‐I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) 4,357,100 5,228,500 6,099,900
164 G‐4‐10‐II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) 5,325,800 6,391,000 7,456,200
165 G‐4‐10‐III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) 7,534,000 9,040,800 10,547,600
166 G‐4‐11‐I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) 4,702,300 5,642,700 6,583,200
167 G‐4‐11‐II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) 6,246,400 7,495,600 8,744,900
168 G‐4‐11‐III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) 9,178,000 11,013,600 12,849,200
169 G‐4‐12‐I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) 5,216,600 6,259,900 7,303,300
170 G‐4‐12‐II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) 6,391,300 7,669,500 8,947,800
171 G‐4‐12‐III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 9,282,500 11,139,000 12,995,600
172 G‐4‐13‐I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) 3,039,700 3,647,600 4,255,500
173 G‐4‐13‐II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) 5,300,600 6,360,700 7,420,900
174 G‐4‐13‐III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) 6,286,600 7,544,000 8,801,300
175 G‐4‐14‐I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) 5,156,500 6,187,800 7,219,000
176 G‐4‐14‐II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) 7,107,000 8,528,400 9,949,800
177 G‐4‐14‐III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) 8,920,200 10,704,200 12,488,200
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
178 G‐4‐15‐I PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) 4,213,300 5,055,900 5,898,600
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
179 G‐4‐15‐II PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) 5,028,300 6,034,000 7,039,700
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
180 G‐4‐15‐III PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) 7,097,100 8,516,500 9,935,900
181 G‐4‐16‐I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 3,473,300 4,167,900 4,862,600
182 G‐4‐16‐II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 4,611,300 5,533,500 6,455,800
183 G‐4‐16‐III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 6,566,800 7,880,200 9,193,500
184 G‐4‐17‐I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 4,626,200 5,551,400 6,476,600
185 G‐4‐17‐II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 6,065,900 7,279,100 8,492,300
186 G‐4‐17‐III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 7,857,900 9,429,400 11,001,000
187 G‐4‐18‐I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 4,556,100 5,467,300 6,378,500
188 G‐4‐18‐II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 6,090,100 7,308,100 8,526,100
189 G‐4‐18‐III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 6,814,300 8,177,200 9,540,100
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
190 G‐4‐19‐I MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) 3,801,200 4,561,500 5,321,700
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
191 G‐4‐19‐II MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) 6,425,000 7,710,000 8,995,000
-225-
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
192 G‐4‐19‐III MENINGITIS VIRUS) (BERAT) 8,435,700 10,122,900 11,810,000
193 G‐4‐20‐I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 2,659,200 3,191,000 3,722,800
194 G‐4‐20‐II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 3,759,200 4,511,100 5,262,900
195 G‐4‐20‐III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 6,209,300 7,451,200 8,693,100
196 G‐4‐21‐I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2,769,100 3,322,900 3,876,700
197 G‐4‐21‐II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 4,686,700 5,624,100 6,561,400
198 G‐4‐21‐III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 5,678,300 6,814,000 7,949,700
199 G‐4‐22‐I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 2,731,800 3,278,200 3,824,500
200 G‐4‐22‐II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 3,490,400 4,188,500 4,886,600
201 G‐4‐22‐III SERANGAN KEJANG (BERAT) 4,078,400 4,894,100 5,709,700
202 G‐4‐23‐I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 2,725,900 3,271,100 3,816,300
203 G‐4‐23‐II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 3,420,100 4,104,100 4,788,100
204 G‐4‐23‐III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 4,869,300 5,843,200 6,817,100
205 G‐4‐24‐I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 3,130,100 3,756,200 4,382,200
206 G‐4‐24‐II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 3,910,700 4,692,800 5,474,900
207 G‐4‐24‐III TRAUMA KEPALA (BERAT) 6,515,000 7,818,100 9,121,100
208 G‐4‐25‐I GEGAR OTAK (RINGAN) 2,594,400 3,113,300 3,632,200
209 G‐4‐25‐II GEGAR OTAK (SEDANG) 3,280,900 3,937,100 4,593,300
210 G‐4‐25‐III GEGAR OTAK (BERAT) 4,347,900 5,217,400 6,087,000
211 G‐4‐26‐I GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,689,900 4,427,900 5,165,800
212 G‐4‐26‐II GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,425,200 5,310,300 6,195,300
213 G‐4‐26‐III GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) 6,418,600 7,702,300 8,986,000
214 H‐1‐20‐I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 10,473,300 12,568,000 14,662,700
215 H‐1‐20‐II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 11,574,700 13,889,700 16,204,600
216 H‐1‐20‐III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 15,740,800 18,889,000 22,037,100
217 H‐1‐30‐I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 7,667,500 9,200,900 10,734,400
218 H‐1‐30‐II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 9,526,000 11,431,300 13,336,500
219 H‐1‐30‐III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 13,342,600 16,011,200 18,679,700
220 H‐4‐10‐I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 3,512,400 4,214,800 4,917,300
221 H‐4‐10‐II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 4,765,500 5,718,600 6,671,800
222 H‐4‐10‐III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 9,366,900 11,240,300 13,113,700
223 H‐4‐11‐I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 3,031,200 3,637,400 4,243,700
224 H‐4‐11‐II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 3,457,700 4,149,200 4,840,800
225 H‐4‐11‐III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 4,951,200 5,941,400 6,931,700
226 H‐4‐12‐I GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,573,800 4,288,600 5,003,300
227 H‐4‐12‐II GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,402,100 5,282,500 6,163,000
228 H‐4‐12‐III GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) 7,377,200 8,852,600 10,328,000
229 I‐1‐01‐I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 48,002,700 57,603,300 67,203,800
230 I‐1‐01‐II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 49,058,700 58,870,500 68,682,200
231 I‐1‐01‐III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 77,438,600 92,926,300 108,414,000
232 I‐1‐02‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) 26,631,700 31,958,000 37,284,400
233 I‐1‐02‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) 34,354,600 41,225,500 48,096,400
234 I‐1‐02‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) 42,344,100 50,813,000 59,281,800
235 I‐1‐03‐I OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) 15,382,500 18,459,100 21,535,600
236 I‐1‐03‐II OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) 21,323,400 25,588,100 29,852,700
237 I‐1‐03‐III OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) 27,898,000 33,477,600 39,057,100
238 I‐1‐04‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 23,897,600 28,677,100 33,456,600
239 I‐1‐04‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 37,716,800 45,260,200 52,803,600
240 I‐1‐04‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 60,252,400 72,302,900 84,353,400
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
241 I‐1‐05‐I JANTUNG (RINGAN) 56,197,700 67,437,200 78,676,700
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
242 I‐1‐05‐II JANTUNG (SEDANG) 68,686,000 82,423,200 96,160,400
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
243 I‐1‐05‐III JANTUNG (BERAT) 93,662,800 112,395,300 131,127,900
244 I‐1‐06‐I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 22,606,300 27,127,600 31,648,900
245 I‐1‐06‐II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 32,747,100 39,296,500 45,846,000
246 I‐1‐06‐III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 39,073,300 46,888,000 54,702,700
247 I‐1‐07‐I PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 49,953,500 59,944,200 69,934,900
248 I‐1‐07‐II PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 62,441,800 74,930,200 87,418,600
249 I‐1‐07‐III PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 93,662,800 112,395,300 131,127,900
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 4,302,400 5,162,800 6,023,300
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 4,783,800 5,740,500 6,697,300
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 6,365,700 7,638,900 8,912,000
253 I‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) 12,384,200 14,861,000 17,337,900
254 I‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) 19,619,100 23,542,900 27,466,800
-226-
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
320 I‐4‐23‐II KARDIOVASKULER (SEDANG) 4,225,700 5,070,800 5,916,000
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
321 I‐4‐23‐III KARDIOVASKULER (BERAT) 8,256,800 9,908,100 11,559,500
322 I‐4‐24‐I GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,875,800 3,450,900 4,026,100
323 I‐4‐24‐II GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) 6,622,200 7,946,600 9,271,100
324 I‐4‐24‐III GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) 8,372,600 10,047,100 11,721,600
325 J‐1‐01‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) 55,917,000 67,100,500 78,283,900
326 J‐1‐01‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) 63,280,500 75,936,700 88,592,800
327 J‐1‐01‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) 71,590,200 85,908,200 100,226,300
328 J‐1‐02‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) 29,673,100 35,607,800 41,542,400
329 J‐1‐02‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) 41,316,800 49,580,100 57,843,500
330 J‐1‐02‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) 68,228,200 81,873,800 95,519,400
331 J‐1‐10‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) 9,010,900 10,813,100 12,615,300
332 J‐1‐10‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) 18,233,700 21,880,400 25,527,200
333 J‐1‐10‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) 19,535,400 23,442,400 27,349,500
334 J‐1‐20‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) 15,408,800 18,490,600 21,572,400
335 J‐1‐20‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) 19,407,900 23,289,400 27,171,000
336 J‐1‐20‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) 29,968,900 35,962,600 41,956,400
337 J‐1‐30‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) 7,519,900 9,023,800 10,527,800
338 J‐1‐30‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) 13,622,100 16,346,600 19,071,000
339 J‐1‐30‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 39,319,800 47,183,800 55,047,800
340 J‐4‐10‐I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 2,850,800 3,421,000 3,991,100
341 J‐4‐10‐II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 5,711,000 6,853,200 7,995,400
342 J‐4‐10‐III KISTA FIBROSIS (BERAT) 8,639,900 10,367,900 12,095,900
343 J‐4‐11‐I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 2,827,300 3,392,800 3,958,200
344 J‐4‐11‐II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 3,819,800 4,583,700 5,347,700
345 J‐4‐11‐III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 5,278,400 6,334,000 7,389,700
346 J‐4‐12‐I EMBOLI PARU (RINGAN) 4,658,100 5,589,800 6,521,400
347 J‐4‐12‐II EMBOLI PARU (SEDANG) 5,302,600 6,363,100 7,423,600
348 J‐4‐12‐III EMBOLI PARU (BERAT) 7,403,900 8,884,700 10,365,500
349 J‐4‐13‐I TRAUMA DADA (RINGAN) 4,245,900 5,095,100 5,944,300
350 J‐4‐13‐II TRAUMA DADA (SEDANG) 5,910,200 7,092,300 8,274,300
351 J‐4‐13‐III TRAUMA DADA (BERAT) 11,026,600 13,231,900 15,437,200
352 J‐4‐14‐I TUMOR PARU (RINGAN) 4,540,800 5,449,000 6,357,100
353 J‐4‐14‐II TUMOR PARU (SEDANG) 7,617,800 9,141,300 10,664,900
354 J‐4‐14‐III TUMOR PARU (BERAT) 9,012,600 10,815,100 12,617,600
355 J‐4‐15‐I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 4,460,500 5,352,600 6,244,700
356 J‐4‐15‐II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 5,329,000 6,394,800 7,460,700
357 J‐4‐15‐III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 7,169,700 8,603,600 10,037,600
358 J‐4‐16‐I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 3,716,500 4,459,800 5,203,100
359 J‐4‐16‐II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 5,222,700 6,267,200 7,311,800
360 J‐4‐16‐III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 6,603,300 7,924,000 9,244,600
361 J‐4‐17‐I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 3,794,300 4,553,100 5,312,000
362 J‐4‐17‐II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 4,543,700 5,452,500 6,361,200
363 J‐4‐17‐III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 5,962,800 7,155,300 8,347,900
364 J‐4‐18‐I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,289,500 2,747,400 3,205,400
365 J‐4‐18‐II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 3,054,600 3,665,500 4,276,400
366 J‐4‐18‐III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 3,215,300 3,858,400 4,501,500
367 J‐4‐19‐I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 5,344,300 6,413,200 7,482,100
368 J‐4‐19‐II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 6,060,800 7,273,000 8,485,100
369 J‐4‐19‐III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 6,693,400 8,032,100 9,370,800
370 J‐4‐20‐I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 4,773,200 5,727,800 6,682,500
371 J‐4‐20‐II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 6,613,700 7,936,500 9,259,200
372 J‐4‐20‐III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 7,993,200 9,591,800 11,190,400
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 2,878,500 3,454,200 4,029,900
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,637,200 5,564,700 6,492,100
375 J‐4‐21‐III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) 6,470,900 7,765,100 9,059,300
376 K‐1‐10‐I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 8,169,000 9,802,800 11,436,600
377 K‐1‐10‐II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 10,583,600 12,700,300 14,817,000
378 K‐1‐10‐III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 12,404,300 14,885,200 17,366,000
379 K‐1‐11‐I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 8,507,000 10,208,400 11,909,800
380 K‐1‐11‐II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 11,168,600 13,402,400 15,636,100
381 K‐1‐11‐III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 19,913,800 23,896,500 27,879,300
382 K‐1‐12‐I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 3,533,600 4,240,300 4,947,000
383 K‐1‐12‐II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 4,595,800 5,515,000 6,434,200
384 K‐1‐12‐III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 9,105,100 10,926,100 12,747,100
385 K‐1‐13‐I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 3,985,200 4,782,200 5,579,300
-228-
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,451,900 2,942,300 3,432,700
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 2,881,700 3,458,100 4,034,400
453 L‐4‐13‐III TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) 4,240,500 5,088,600 5,936,700
454 L‐4‐14‐I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,028,200 3,633,800 4,239,500
455 L‐4‐14‐II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,548,400 5,458,100 6,367,800
456 L‐4‐14‐III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) 6,411,600 7,693,900 8,976,200
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 10,704,300 12,845,200 14,986,100
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 15,214,700 18,257,700 21,300,600
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 21,372,100 25,646,600 29,921,000
460 M‐1‐02‐I AMPUTASI (RINGAN) 9,780,800 11,737,000 13,693,100
461 M‐1‐02‐II AMPUTASI (SEDANG) 16,045,100 19,254,100 22,463,100
462 M‐1‐02‐III AMPUTASI (BERAT) 26,442,400 31,730,900 37,019,400
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
463 M‐1‐03‐I BELAKANG (RINGAN) 23,945,100 28,734,200 33,523,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
464 M‐1‐03‐II BELAKANG (SEDANG) 28,007,300 33,608,800 39,210,300
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
465 M‐1‐03‐III BELAKANG (BERAT) 34,663,700 41,596,500 48,529,200
466 M‐1‐04‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 11,895,700 14,274,900 16,654,000
467 M‐1‐04‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 15,282,600 18,339,100 21,395,600
468 M‐1‐04‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 18,851,500 22,621,800 26,392,100
469 M‐1‐05‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 7,786,100 9,343,300 10,900,500
470 M‐1‐05‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 12,216,500 14,659,800 17,103,100
471 M‐1‐05‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 16,087,600 19,305,100 22,522,700
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
472 M‐1‐07‐I BELAKANG (RINGAN) 8,454,200 10,145,000 11,835,800
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
473 M‐1‐07‐II BELAKANG (SEDANG) 11,325,700 13,590,800 15,855,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
474 M‐1‐07‐III BELAKANG (BERAT) 23,071,400 27,685,700 32,300,000
475 M‐1‐10‐I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) 19,526,800 23,432,200 27,337,600
476 M‐1‐10‐II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) 46,687,900 56,025,500 65,363,100
477 M‐1‐10‐III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) 100,701,600 120,841,900 140,982,200
478 M‐1‐20‐I PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) 12,711,500 15,253,800 17,796,000
479 M‐1‐20‐II PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) 16,742,500 20,091,000 23,439,500
480 M‐1‐20‐III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 41,744,500 50,093,400 58,442,300
481 M‐1‐30‐I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 8,990,100 10,788,100 12,586,100
482 M‐1‐30‐II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 14,567,600 17,481,200 20,394,700
483 M‐1‐30‐III PROSEDUR KAKI (BERAT) 20,830,400 24,996,500 29,162,600
484 M‐1‐40‐I EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) 4,439,000 5,326,800 6,214,600
485 M‐1‐40‐II EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) 7,872,400 9,446,900 11,021,400
486 M‐1‐40‐III EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) 11,240,300 13,488,300 15,736,400
487 M‐1‐50‐I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 5,484,000 6,580,800 7,677,600
488 M‐1‐50‐II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 9,100,600 10,920,800 12,740,900
489 M‐1‐50‐III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 14,947,200 17,936,600 20,926,100
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 8,215,500 9,858,600 11,501,700
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 10,328,800 12,394,500 14,460,300
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 16,085,400 19,302,500 22,519,600
493 M‐1‐70‐I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 15,691,400 18,829,700 21,968,000
494 M‐1‐70‐II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 17,260,600 20,712,700 24,164,800
495 M‐1‐70‐III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 19,761,100 23,713,300 27,665,500
496 M‐1‐80‐I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 8,919,900 10,703,900 12,487,900
497 M‐1‐80‐II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 10,593,200 12,711,900 14,830,500
498 M‐1‐80‐III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 23,843,100 28,611,700 33,380,300
499 M‐4‐10‐I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 3,047,900 3,657,500 4,267,100
500 M‐4‐10‐II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 4,545,400 5,454,500 6,363,600
501 M‐4‐10‐III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 8,600,000 10,320,000 12,040,000
502 M‐4‐11‐I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) 3,798,000 4,557,600 5,317,100
503 M‐4‐11‐II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) 8,326,900 9,992,200 11,657,600
504 M‐4‐11‐III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) 12,411,600 14,893,900 17,376,200
505 M‐4‐12‐I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) 3,031,600 3,638,000 4,244,300
-230-
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
566 N‐4‐14‐II SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 3,728,900 4,474,700 5,220,500
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
567 N‐4‐14‐III SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 5,977,500 7,173,000 8,368,500
568 N‐4‐15‐I GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 3,104,600 3,725,500 4,346,400
569 N‐4‐15‐II GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 3,971,400 4,765,700 5,560,000
570 N‐4‐15‐III GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 4,532,000 5,438,400 6,344,900
571 N‐4‐16‐I PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,801,600 4,561,900 5,322,200
572 N‐4‐16‐II PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 5,426,000 6,511,300 7,596,500
573 N‐4‐16‐III PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 7,445,800 8,935,000 10,424,200
574 O‐6‐10‐I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,885,100 5,862,100 6,839,100
575 O‐6‐10‐II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 5,295,000 6,354,000 7,413,000
576 O‐6‐10‐III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 8,868,400 10,642,000 12,415,700
577 O‐6‐11‐I PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 3,533,700 4,240,500 4,947,200
578 O‐6‐11‐II PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 3,927,300 4,712,800 5,498,300
579 O‐6‐11‐III PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 5,036,800 6,044,100 7,051,500
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 2,581,000 3,097,200 3,613,400
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 3,099,800 3,719,800 4,339,700
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 3,895,000 4,674,000 5,453,000
583 O‐6‐13‐I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,640,800 1,969,000 2,297,200
584 O‐6‐13‐II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,942,000 2,330,400 2,718,800
585 O‐6‐13‐III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,330,500 2,796,600 3,262,700
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
586 P‐8‐01‐I EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 55,905,800 67,087,000 78,268,100
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
587 P‐8‐01‐II EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 69,175,000 83,010,100 96,845,100
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
588 P‐8‐01‐III EKSTRAKORPORAL (BERAT) 81,192,100 97,430,500 113,668,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 87,349,900 104,819,900 122,289,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 100,199,300 120,239,200 140,279,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 114,485,000 137,381,900 160,278,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 12,637,300 15,164,800 17,692,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 17,844,300 21,413,100 24,982,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 24,976,600 29,971,900 34,967,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 36,449,500 43,739,400 51,029,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 47,119,400 56,543,300 65,967,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 67,557,400 81,068,900 94,580,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 19,792,200 23,750,600 27,709,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 30,942,100 37,130,500 43,318,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 41,179,100 49,414,900 57,650,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 5,414,900 6,497,800 7,580,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 15,182,000 18,218,500 21,254,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 20,112,500 24,135,000 28,157,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 5,244,800 6,293,800 7,342,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 14,705,300 17,646,400 20,587,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 19,481,000 23,377,200 27,273,400
-232-
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
607 P‐8‐08‐I PERNAFASAN (RINGAN) 4,342,700 5,211,200 6,079,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
608 P‐8‐08‐II PERNAFASAN (SEDANG) 6,162,000 7,394,400 8,626,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
609 P‐8‐08‐III PERNAFASAN (BERAT) 9,977,700 11,973,200 13,968,700
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
610 P‐8‐10‐I PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
611 P‐8‐10‐II PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
612 P‐8‐10‐III PASIEN AKUT LAIN (BERAT) ‐ ‐ ‐
613 P‐8‐11‐I NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 10,531,100 12,637,300 14,743,500
614 P‐8‐11‐II NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 14,870,200 17,844,300 20,818,300
615 P‐8‐11‐III NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 20,813,800 24,976,600 29,139,300
616 P‐8‐12‐I NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 9,949,100 11,938,900 13,928,700
617 P‐8‐12‐II NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 11,438,600 13,726,300 16,014,100
618 P‐8‐12‐III NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 16,010,600 19,212,800 22,414,900
619 P‐8‐13‐I NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,640,300 6,768,400 7,896,500
620 P‐8‐13‐II NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 8,798,900 10,558,700 12,318,500
621 P‐8‐13‐III NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 13,669,400 16,403,300 19,137,200
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
622 P‐8‐14‐I HEREDITER (RINGAN) 3,759,200 4,511,100 5,262,900
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
623 P‐8‐14‐II HEREDITER (SEDANG) 7,652,200 9,182,700 10,713,100
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
624 P‐8‐14‐III HEREDITER (BERAT) 13,771,900 16,526,300 19,280,600
625 P‐8‐15‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) 2,819,500 3,383,300 3,947,200
626 P‐8‐15‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) 5,646,100 6,775,300 7,904,500
627 P‐8‐15‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) 6,624,700 7,949,600 9,274,500
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 2,551,600 3,062,000 3,572,300
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 4,903,400 5,884,100 6,864,700
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 11,999,200 14,399,100 16,798,900
631 P‐8‐17‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,760,200 4,512,300 5,264,300
632 P‐8‐17‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 6,768,400 8,122,100 9,475,800
633 P‐8‐17‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 9,524,300 11,429,200 13,334,100
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 2,790,600 3,348,800 3,906,900
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 3,438,500 4,126,200 4,813,900
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 4,706,900 5,648,300 6,589,700
637 S‐4‐11‐I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,688,700 2,026,500 2,364,200
638 S‐4‐11‐II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 2,476,300 2,971,600 3,466,900
639 S‐4‐11‐III REAKSI ALLERGI (BERAT) 4,232,400 5,078,800 5,925,300
640 S‐4‐12‐I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 2,051,700 2,462,000 2,872,300
641 S‐4‐12‐II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 2,730,700 3,276,900 3,823,000
642 S‐4‐12‐III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 4,733,700 5,680,500 6,627,200
643 S‐4‐13‐I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) 3,029,800 3,635,700 4,241,700
644 S‐4‐13‐II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) 5,375,100 6,450,100 7,525,100
645 S‐4‐13‐III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) 8,724,400 10,469,300 12,214,200
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,533,300 1,839,900 2,146,600
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 3,256,800 3,908,200 4,559,500
648 S‐4‐14‐III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) 6,176,100 7,411,300 8,646,500
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 1,025,500 1,230,600 1,435,700
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,935,200 2,322,300 2,709,300
651 S‐4‐15‐III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 2,506,500 3,007,800 3,509,000
652 S‐4‐16‐I LUKA BAKAR (RINGAN) 5,310,100 6,372,100 7,434,100
653 S‐4‐16‐II LUKA BAKAR (SEDANG) 6,962,100 8,354,500 9,746,900
654 S‐4‐16‐III LUKA BAKAR (BERAT) 9,968,200 11,961,900 13,955,500
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 2,559,400 3,071,200 3,583,100
-233-
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 3,798,400 4,558,100 5,317,700
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 4,568,400 5,482,100 6,395,800
658 T‐1‐10‐I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) 1,765,400 2,118,500 2,471,500
659 T‐1‐10‐II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) 2,371,100 2,845,400 3,319,600
660 T‐1‐10‐III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) 4,313,400 5,176,100 6,038,800
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
661 T‐4‐10‐I NASEHAT DOKTER (RINGAN) 765,800 918,900 1,072,100
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
662 T‐4‐10‐II NASEHAT DOKTER (SEDANG) 1,459,400 1,751,300 2,043,200
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
663 T‐4‐10‐III NASEHAT DOKTER (BERAT) 2,121,600 2,546,000 2,970,300
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 1,045,100 1,254,200 1,463,200
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 1,644,700 1,973,600 2,302,600
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 2,649,100 3,178,900 3,708,800
667 T‐4‐12‐I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) 1,721,800 2,066,200 2,410,600
668 T‐4‐12‐II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) 2,565,600 3,078,700 3,591,800
669 T‐4‐12‐III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) 3,936,300 4,723,500 5,510,800
670 U‐1‐10‐I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 5,596,000 6,715,200 7,834,400
671 U‐1‐10‐II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 8,687,200 10,424,600 12,162,100
672 U‐1‐10‐III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 22,945,200 27,534,200 32,123,200
673 U‐1‐11‐I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) 8,657,300 10,388,700 12,120,200
674 U‐1‐11‐II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) 10,974,400 13,169,200 15,364,100
675 U‐1‐11‐III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) 16,278,700 19,534,500 22,790,200
676 U‐1‐12‐I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 6,764,700 8,117,600 9,470,600
677 U‐1‐12‐II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 10,373,300 12,447,900 14,522,600
678 U‐1‐12‐III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 15,236,200 18,283,400 21,330,700
679 U‐1‐13‐I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 6,769,300 8,123,200 9,477,100
680 U‐1‐13‐II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 7,887,300 9,464,800 11,042,300
681 U‐1‐13‐III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 13,074,800 15,689,700 18,304,700
682 U‐1‐14‐I OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) 4,193,700 5,032,400 5,871,200
683 U‐1‐14‐II OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) 5,146,700 6,176,000 7,205,400
684 U‐1‐14‐III OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) 6,098,800 7,318,600 8,538,300
685 U‐1‐15‐I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 4,012,200 4,814,700 5,617,100
686 U‐1‐15‐II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 5,704,200 6,845,100 7,985,900
687 U‐1‐15‐III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 7,352,500 8,823,000 10,293,500
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 6,366,700 7,640,000 8,913,400
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 9,475,400 11,370,500 13,265,600
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 23,595,400 28,314,500 33,033,600
691 U‐1‐30‐I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 5,460,100 6,552,200 7,644,200
692 U‐1‐30‐II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 7,403,700 8,884,500 10,365,200
693 U‐1‐30‐III PROSEDUR MULUT (BERAT) 14,043,900 16,852,700 19,661,400
694 U‐4‐10‐I NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) 3,929,300 4,715,200 5,501,100
695 U‐4‐10‐II NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) 8,725,600 10,470,700 12,215,800
696 U‐4‐10‐III NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) 13,396,500 16,075,800 18,755,000
697 U‐4‐11‐I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,486,600 1,783,900 2,081,200
698 U‐4‐11‐II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 2,162,000 2,594,400 3,026,800
699 U‐4‐11‐III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 2,274,500 2,729,400 3,184,300
700 U‐4‐12‐I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,606,900 3,128,300 3,649,600
701 U‐4‐12‐II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 3,032,400 3,638,800 4,245,300
702 U‐4‐12‐III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 4,055,500 4,866,500 5,677,600
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,036,800 2,444,100 2,851,500
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,401,100 2,881,400 3,361,600
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,871,900 3,446,300 4,020,600
706 U‐4‐14‐I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 3,793,700 4,552,400 5,311,200
707 U‐4‐14‐II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 4,542,800 5,451,400 6,360,000
708 U‐4‐14‐III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 7,628,800 9,154,500 10,680,300
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 3,046,200 3,655,500 4,264,700
-234-
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 3,795,200 4,554,200 5,313,300
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 5,311,400 6,373,700 7,436,000
712 V‐1‐10‐I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) 5,122,300 6,146,800 7,171,200
713 V‐1‐10‐II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) 10,235,200 12,282,200 14,329,300
714 V‐1‐10‐III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) 12,552,000 15,062,400 17,572,900
715 V‐1‐11‐I PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) 9,452,600 11,343,100 13,233,600
716 V‐1‐11‐II PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) 10,793,700 12,952,500 15,111,200
717 V‐1‐11‐III PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) 16,903,400 20,284,100 23,664,800
718 V‐1‐12‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) 8,887,300 10,664,700 12,442,200
719 V‐1‐12‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) 12,511,600 15,013,900 17,516,300
720 V‐1‐12‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) 15,382,900 18,459,400 21,536,000
721 V‐1‐13‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 4,779,100 5,734,900 6,690,700
722 V‐1‐13‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 9,131,300 10,957,500 12,783,800
723 V‐1‐13‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 13,896,000 16,675,200 19,454,500
724 V‐1‐14‐I PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) 9,090,600 10,908,700 12,726,800
725 V‐1‐14‐II PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) 13,208,400 15,850,100 18,491,700
726 V‐1‐14‐III PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) 16,493,000 19,791,700 23,090,300
727 V‐1‐15‐I SIRKUMSISI (RINGAN) 1,509,300 1,811,200 2,113,100
728 V‐1‐15‐II SIRKUMSISI (SEDANG) 1,665,500 1,998,600 2,331,800
729 V‐1‐15‐III SIRKUMSISI (BERAT) 1,842,400 2,210,900 2,579,400
730 V‐4‐10‐I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) 4,532,000 5,438,400 6,344,800
731 V‐4‐10‐II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) 7,527,900 9,033,500 10,539,100
732 V‐4‐10‐III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) 12,410,900 14,893,100 17,375,300
733 V‐4‐11‐I PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 3,798,500 4,558,200 5,317,800
734 V‐4‐11‐II PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 5,096,600 6,115,900 7,135,200
735 V‐4‐11‐III PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 7,038,000 8,445,600 9,853,200
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 10,673,500 12,808,200 14,942,900
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 12,409,100 14,890,900 17,372,700
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 18,255,100 21,906,100 25,557,100
739 W‐1‐10‐I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 2,264,000 2,716,800 3,169,600
740 W‐1‐10‐II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 2,498,300 2,998,000 3,497,600
741 W‐1‐10‐III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 2,763,600 3,316,300 3,869,100
742 W‐1‐11‐I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) 2,366,400 2,839,600 3,312,900
743 W‐1‐11‐II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) 2,611,300 3,133,500 3,655,800
744 W‐1‐11‐III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) 2,888,600 3,466,300 4,044,000
745 W‐1‐12‐I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 2,545,700 3,054,900 3,564,000
746 W‐1‐12‐II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 3,177,500 3,813,000 4,448,500
747 W‐1‐12‐III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 5,457,900 6,549,400 7,641,000
748 W‐1‐13‐I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 2,538,300 3,046,000 3,553,600
749 W‐1‐13‐II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 2,755,700 3,306,900 3,858,000
750 W‐1‐13‐III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 3,701,700 4,442,000 5,182,300
751 W‐1‐20‐I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 8,500,500 10,200,600 11,900,700
752 W‐1‐20‐II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 10,621,500 12,745,800 14,870,100
753 W‐1‐20‐III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 12,313,000 14,775,600 17,238,300
754 W‐1‐30‐I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 4,798,700 5,758,400 6,718,100
755 W‐1‐30‐II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 7,653,900 9,184,600 10,715,400
756 W‐1‐30‐III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 19,360,000 23,231,900 27,103,900
757 W‐4‐10‐I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 3,686,100 4,423,300 5,160,500
758 W‐4‐10‐II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 5,300,500 6,360,600 7,420,700
759 W‐4‐10‐III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 10,474,900 12,569,900 14,664,800
760 W‐4‐11‐I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 3,251,700 3,902,000 4,552,300
761 W‐4‐11‐II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 4,936,500 5,923,800 6,911,100
762 W‐4‐11‐III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 6,008,700 7,210,400 8,412,100
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 2,889,700 3,467,600 4,045,600
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 3,967,300 4,760,800 5,554,300
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 4,458,400 5,350,000 6,241,700
766 W‐4‐13‐I ABORTUS (RINGAN) 1,279,300 1,535,200 1,791,100
767 W‐4‐13‐II ABORTUS (SEDANG) 1,747,600 2,097,200 2,446,700
768 W‐4‐13‐III ABORTUS (BERAT) 2,173,300 2,607,900 3,042,600
769 W‐4‐14‐I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 1,709,700 2,051,600 2,393,600
770 W‐4‐14‐II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 2,097,900 2,517,500 2,937,100
771 W‐4‐14‐III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 2,603,500 3,124,200 3,644,900
-235-
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 5,987,700 7,185,300 8,382,800
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 6,961,700 8,354,100 9,746,400
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 9,292,700 11,151,200 13,009,800
133 F‐4‐17‐I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) 1,371,600 1,646,000 1,920,300
134 F‐4‐17‐II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) 4,020,100 4,824,100 5,628,200
135 F‐4‐17‐III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) 4,289,100 5,146,900 6,004,700
136 F‐4‐18‐I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 5,202,900 6,243,500 7,284,000
137 F‐4‐18‐II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 5,724,700 6,869,600 8,014,500
138 F‐4‐18‐III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 8,825,000 10,590,000 12,355,000
139 F‐4‐19‐I GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,976,200 4,771,500 5,566,700
140 F‐4‐19‐II GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) 5,091,700 6,110,100 7,128,400
141 F‐4‐19‐III GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) 6,339,200 7,607,000 8,874,800
142 G‐1‐01‐I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) 17,997,700 21,597,200 25,196,800
143 G‐1‐01‐II PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) 25,813,000 30,975,600 36,138,200
144 G‐1‐01‐III PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) 39,184,600 47,021,500 54,858,400
145 G‐1‐10‐I KRANIOTOMI (RINGAN) 18,427,600 22,113,100 25,798,700
146 G‐1‐10‐II KRANIOTOMI (SEDANG) 21,696,600 26,035,900 30,375,300
147 G‐1‐10‐III KRANIOTOMI (BERAT) 23,905,100 28,686,100 33,467,200
148 G‐1‐11‐I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 12,521,500 15,025,800 17,530,100
149 G‐1‐11‐II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 22,892,200 27,470,600 32,049,100
150 G‐1‐11‐III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 37,979,900 45,575,800 53,171,800
151 G‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) 5,228,200 6,273,800 7,319,400
152 G‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) 10,103,500 12,124,200 14,144,900
153 G‐1‐12‐III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) 13,769,100 16,523,000 19,276,800
154 G‐1‐13‐I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 1,577,200 1,892,600 2,208,100
155 G‐1‐13‐II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 4,235,500 5,082,600 5,929,700
156 G‐1‐13‐III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 9,557,200 11,468,700 13,380,100
157 G‐1‐20‐I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 9,333,000 11,199,500 13,066,100
158 G‐1‐20‐II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 15,193,400 18,232,100 21,270,700
159 G‐1‐20‐III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 23,316,700 27,980,000 32,643,400
160 G‐1‐30‐I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 11,875,100 14,250,200 16,625,200
161 G‐1‐30‐II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 24,795,600 29,754,800 34,713,900
162 G‐1‐30‐III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 33,780,100 40,536,100 47,292,200
163 G‐4‐10‐I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) 4,487,800 5,385,400 6,282,900
164 G‐4‐10‐II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) 5,485,600 6,582,700 7,679,900
165 G‐4‐10‐III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) 7,760,000 9,312,000 10,864,000
166 G‐4‐11‐I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) 4,843,300 5,812,000 6,780,700
167 G‐4‐11‐II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) 6,433,800 7,720,500 9,007,300
168 G‐4‐11‐III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) 9,453,400 11,344,000 13,234,700
169 G‐4‐12‐I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) 5,373,100 6,447,700 7,522,400
170 G‐4‐12‐II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) 6,583,000 7,899,600 9,216,200
171 G‐4‐12‐III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 9,561,000 11,473,200 13,385,400
172 G‐4‐13‐I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) 3,130,900 3,757,000 4,383,200
173 G‐4‐13‐II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) 5,459,600 6,551,600 7,643,500
174 G‐4‐13‐III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) 6,475,200 7,770,300 9,065,300
175 G‐4‐14‐I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) 5,311,200 6,373,400 7,435,600
176 G‐4‐14‐II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) 7,320,200 8,784,300 10,248,300
177 G‐4‐14‐III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) 9,187,800 11,025,300 12,862,900
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
178 G‐4‐15‐I PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) 4,339,700 5,207,600 6,075,600
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
179 G‐4‐15‐II PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) 5,179,200 6,215,000 7,250,900
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
180 G‐4‐15‐III PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) 7,310,000 8,772,000 10,234,000
181 G‐4‐16‐I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 3,577,500 4,293,000 5,008,500
182 G‐4‐16‐II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 4,749,600 5,699,500 6,649,400
183 G‐4‐16‐III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 6,763,800 8,116,600 9,469,300
184 G‐4‐17‐I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 4,765,000 5,718,000 6,670,900
185 G‐4‐17‐II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 6,247,900 7,497,500 8,747,100
186 G‐4‐17‐III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 8,093,600 9,712,300 11,331,000
187 G‐4‐18‐I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 4,692,800 5,631,300 6,569,900
188 G‐4‐18‐II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 6,272,800 7,527,300 8,781,900
189 G‐4‐18‐III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 7,018,800 8,422,500 9,826,300
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
190 G‐4‐19‐I MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) 3,915,300 4,698,300 5,481,400
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
191 G‐4‐19‐II MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) 6,617,700 7,941,300 9,264,800
-239-
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
192 G‐4‐19‐III MENINGITIS VIRUS) (BERAT) 8,688,800 10,426,600 12,164,300
193 G‐4‐20‐I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 2,738,900 3,286,700 3,834,500
194 G‐4‐20‐II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 3,872,000 4,646,400 5,420,800
195 G‐4‐20‐III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 6,395,600 7,674,700 8,953,800
196 G‐4‐21‐I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2,852,200 3,422,600 3,993,000
197 G‐4‐21‐II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 4,827,300 5,792,800 6,758,200
198 G‐4‐21‐III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 5,848,700 7,018,400 8,188,100
199 G‐4‐22‐I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 2,813,800 3,376,500 3,939,300
200 G‐4‐22‐II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 3,595,100 4,314,100 5,033,200
201 G‐4‐22‐III SERANGAN KEJANG (BERAT) 4,200,700 5,040,900 5,881,000
202 G‐4‐23‐I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 2,807,700 3,369,200 3,930,700
203 G‐4‐23‐II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 3,522,700 4,227,200 4,931,700
204 G‐4‐23‐III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 5,015,400 6,018,500 7,021,600
205 G‐4‐24‐I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 3,224,000 3,868,900 4,513,700
206 G‐4‐24‐II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 4,028,000 4,833,600 5,639,200
207 G‐4‐24‐III TRAUMA KEPALA (BERAT) 6,710,500 8,052,600 9,394,700
208 G‐4‐25‐I GEGAR OTAK (RINGAN) 2,672,200 3,206,700 3,741,100
209 G‐4‐25‐II GEGAR OTAK (SEDANG) 3,379,300 4,055,200 4,731,100
210 G‐4‐25‐III GEGAR OTAK (BERAT) 4,478,300 5,374,000 6,269,600
211 G‐4‐26‐I GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,800,600 4,560,700 5,320,800
212 G‐4‐26‐II GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,558,000 5,469,600 6,381,200
213 G‐4‐26‐III GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) 6,611,100 7,933,300 9,255,600
214 H‐1‐20‐I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 10,787,500 12,945,000 15,102,600
215 H‐1‐20‐II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 11,922,000 14,306,400 16,690,800
216 H‐1‐20‐III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 16,213,000 19,455,600 22,698,200
217 H‐1‐30‐I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 7,897,500 9,477,000 11,056,500
218 H‐1‐30‐II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 9,811,800 11,774,200 13,736,600
219 H‐1‐30‐III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 13,742,900 16,491,500 19,240,100
220 H‐4‐10‐I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 3,617,700 4,341,300 5,064,800
221 H‐4‐10‐II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 4,908,500 5,890,200 6,871,900
222 H‐4‐10‐III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 9,647,900 11,577,500 13,507,100
223 H‐4‐11‐I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 3,122,100 3,746,600 4,371,000
224 H‐4‐11‐II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 3,561,400 4,273,700 4,986,000
225 H‐4‐11‐III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 5,099,700 6,119,700 7,139,600
226 H‐4‐12‐I GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,681,000 4,417,200 5,153,400
227 H‐4‐12‐II GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,534,200 5,441,000 6,347,900
228 H‐4‐12‐III GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) 7,598,500 9,118,200 10,637,900
229 I‐1‐01‐I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 49,442,800 59,331,300 69,219,900
230 I‐1‐01‐II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 50,530,500 60,636,600 70,742,700
231 I‐1‐01‐III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 79,761,700 95,714,100 111,666,400
232 I‐1‐02‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) 27,430,700 32,916,800 38,402,900
233 I‐1‐02‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) 35,385,200 42,462,200 49,539,300
234 I‐1‐02‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) 43,614,500 52,337,400 61,060,300
235 I‐1‐03‐I OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) 15,844,000 19,012,800 22,181,600
236 I‐1‐03‐II OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) 21,963,100 26,355,700 30,748,300
237 I‐1‐03‐III OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) 28,734,900 34,481,900 40,228,900
238 I‐1‐04‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 24,614,500 29,537,400 34,460,300
239 I‐1‐04‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 38,848,300 46,618,000 54,387,700
240 I‐1‐04‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 62,060,000 74,472,000 86,884,000
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
241 I‐1‐05‐I JANTUNG (RINGAN) 57,883,600 69,460,300 81,037,000
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
242 I‐1‐05‐II JANTUNG (SEDANG) 70,746,600 84,895,900 99,045,200
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
243 I‐1‐05‐III JANTUNG (BERAT) 96,472,600 115,767,200 135,061,700
244 I‐1‐06‐I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 23,284,500 27,941,400 32,598,300
245 I‐1‐06‐II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 33,729,500 40,475,400 47,221,300
246 I‐1‐06‐III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 40,245,500 48,294,700 56,343,800
247 I‐1‐07‐I PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 51,452,100 61,742,500 72,032,900
248 I‐1‐07‐II PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 64,315,100 77,178,100 90,041,100
249 I‐1‐07‐III PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 96,472,600 115,767,200 135,061,700
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 4,431,400 5,317,700 6,204,000
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 4,927,300 5,912,700 6,898,200
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 6,556,700 7,868,100 9,179,400
253 I‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) 12,755,700 15,306,900 17,858,000
254 I‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) 20,207,700 24,249,200 28,290,800
-240-
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
320 I‐4‐23‐II KARDIOVASKULER (SEDANG) 4,352,500 5,223,000 6,093,500
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
321 I‐4‐23‐III KARDIOVASKULER (BERAT) 8,504,500 10,205,400 11,906,300
322 I‐4‐24‐I GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,962,100 3,554,500 4,146,900
323 I‐4‐24‐II GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) 6,820,800 8,185,000 9,549,200
324 I‐4‐24‐III GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) 8,623,700 10,348,500 12,073,200
325 J‐1‐01‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) 57,594,600 69,113,500 80,632,400
326 J‐1‐01‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) 65,179,000 78,214,800 91,250,500
327 J‐1‐01‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) 73,737,900 88,485,500 103,233,000
328 J‐1‐02‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) 30,563,300 36,676,000 42,788,700
329 J‐1‐02‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) 42,556,300 51,067,500 59,578,800
330 J‐1‐02‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) 70,275,000 84,330,000 98,385,000
331 J‐1‐10‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) 9,281,300 11,137,500 12,993,800
332 J‐1‐10‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) 18,780,700 22,536,800 26,293,000
333 J‐1‐10‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) 20,121,400 24,145,700 28,170,000
334 J‐1‐20‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) 15,871,100 19,045,300 22,219,500
335 J‐1‐20‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) 19,990,100 23,988,100 27,986,100
336 J‐1‐20‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) 30,867,900 37,041,500 43,215,100
337 J‐1‐30‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) 7,745,500 9,294,600 10,843,600
338 J‐1‐30‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) 14,030,800 16,837,000 19,643,100
339 J‐1‐30‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 40,499,400 48,599,300 56,699,200
340 J‐4‐10‐I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 2,936,300 3,523,600 4,110,900
341 J‐4‐10‐II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 5,882,400 7,058,800 8,235,300
342 J‐4‐10‐III KISTA FIBROSIS (BERAT) 8,899,100 10,679,000 12,458,800
343 J‐4‐11‐I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 2,912,100 3,494,600 4,077,000
344 J‐4‐11‐II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 3,934,400 4,721,200 5,508,100
345 J‐4‐11‐III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 5,436,700 6,524,000 7,611,400
346 J‐4‐12‐I EMBOLI PARU (RINGAN) 4,797,900 5,757,400 6,717,000
347 J‐4‐12‐II EMBOLI PARU (SEDANG) 5,461,700 6,554,000 7,646,400
348 J‐4‐12‐III EMBOLI PARU (BERAT) 7,626,000 9,151,200 10,676,400
349 J‐4‐13‐I TRAUMA DADA (RINGAN) 4,373,300 5,248,000 6,122,700
350 J‐4‐13‐II TRAUMA DADA (SEDANG) 6,087,500 7,305,000 8,522,600
351 J‐4‐13‐III TRAUMA DADA (BERAT) 11,357,400 13,628,800 15,900,300
352 J‐4‐14‐I TUMOR PARU (RINGAN) 4,677,000 5,612,400 6,547,900
353 J‐4‐14‐II TUMOR PARU (SEDANG) 7,846,300 9,415,500 10,984,800
354 J‐4‐14‐III TUMOR PARU (BERAT) 9,282,900 11,139,500 12,996,100
355 J‐4‐15‐I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 4,594,300 5,513,200 6,432,000
356 J‐4‐15‐II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 5,488,900 6,586,700 7,684,500
357 J‐4‐15‐III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 7,384,800 8,861,800 10,338,700
358 J‐4‐16‐I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 3,828,000 4,593,600 5,359,200
359 J‐4‐16‐II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 5,379,400 6,455,200 7,531,100
360 J‐4‐16‐III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 6,801,400 8,161,700 9,522,000
361 J‐4‐17‐I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 3,908,100 4,689,700 5,471,300
362 J‐4‐17‐II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 4,680,100 5,616,100 6,552,100
363 J‐4‐17‐III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 6,141,600 7,370,000 8,598,300
364 J‐4‐18‐I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,358,200 2,829,900 3,301,500
365 J‐4‐18‐II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 3,146,200 3,775,500 4,404,700
366 J‐4‐18‐III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 3,311,800 3,974,200 4,636,500
367 J‐4‐19‐I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 5,504,700 6,605,600 7,706,500
368 J‐4‐19‐II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 6,242,600 7,491,200 8,739,700
369 J‐4‐19‐III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 6,894,200 8,273,100 9,651,900
370 J‐4‐20‐I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 4,916,400 5,899,700 6,882,900
371 J‐4‐20‐II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 6,812,200 8,174,600 9,537,000
372 J‐4‐20‐III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 8,233,000 9,879,500 11,526,100
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 2,964,900 3,557,900 4,150,800
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,776,400 5,731,600 6,686,900
375 J‐4‐21‐III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) 6,665,000 7,998,100 9,331,100
376 K‐1‐10‐I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 8,414,000 10,096,800 11,779,700
377 K‐1‐10‐II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 10,901,100 13,081,300 15,261,500
378 K‐1‐10‐III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 12,776,400 15,331,700 17,887,000
379 K‐1‐11‐I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 8,762,200 10,514,600 12,267,100
380 K‐1‐11‐II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 11,503,700 13,804,400 16,105,200
381 K‐1‐11‐III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 20,511,200 24,613,400 28,715,600
382 K‐1‐12‐I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 3,639,600 4,367,500 5,095,400
383 K‐1‐12‐II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 4,733,700 5,680,500 6,627,200
384 K‐1‐12‐III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 9,378,200 11,253,900 13,129,500
385 K‐1‐13‐I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 4,104,700 4,925,700 5,746,600
-242-
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,525,500 3,030,600 3,535,700
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 2,968,200 3,561,800 4,155,400
453 L‐4‐13‐III TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) 4,367,700 5,241,200 6,114,800
454 L‐4‐14‐I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,119,000 3,742,800 4,366,600
455 L‐4‐14‐II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,684,900 5,621,900 6,558,900
456 L‐4‐14‐III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) 6,603,900 7,924,700 9,245,500
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 11,025,500 13,230,600 15,435,700
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 15,671,200 18,805,400 21,939,600
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 22,013,300 26,416,000 30,818,600
460 M‐1‐02‐I AMPUTASI (RINGAN) 10,074,200 12,089,100 14,103,900
461 M‐1‐02‐II AMPUTASI (SEDANG) 16,526,400 19,831,700 23,137,000
462 M‐1‐02‐III AMPUTASI (BERAT) 27,235,700 32,682,800 38,129,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
463 M‐1‐03‐I BELAKANG (RINGAN) 24,663,500 29,596,200 34,528,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
464 M‐1‐03‐II BELAKANG (SEDANG) 28,847,500 34,617,100 40,386,600
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
465 M‐1‐03‐III BELAKANG (BERAT) 35,703,600 42,844,400 49,985,100
466 M‐1‐04‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 12,252,600 14,703,100 17,153,700
467 M‐1‐04‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 15,741,100 18,889,300 22,037,500
468 M‐1‐04‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 19,417,100 23,300,500 27,183,900
469 M‐1‐05‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 8,019,700 9,623,600 11,227,500
470 M‐1‐05‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 12,583,000 15,099,600 17,616,100
471 M‐1‐05‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 16,570,200 19,884,300 23,198,300
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
472 M‐1‐07‐I BELAKANG (RINGAN) 8,707,800 10,449,300 12,190,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
473 M‐1‐07‐II BELAKANG (SEDANG) 11,665,400 13,998,500 16,331,600
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
474 M‐1‐07‐III BELAKANG (BERAT) 23,763,600 28,516,300 33,269,000
475 M‐1‐10‐I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) 20,112,600 24,135,200 28,157,700
476 M‐1‐10‐II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) 48,088,600 57,706,300 67,324,000
477 M‐1‐10‐III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) 103,722,600 124,467,100 145,211,700
478 M‐1‐20‐I PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) 13,092,800 15,711,400 18,329,900
479 M‐1‐20‐II PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) 17,244,700 20,693,700 24,142,600
480 M‐1‐20‐III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 42,996,800 51,596,200 60,195,600
481 M‐1‐30‐I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 9,259,800 11,111,800 12,963,700
482 M‐1‐30‐II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 15,004,700 18,005,600 21,006,500
483 M‐1‐30‐III PROSEDUR KAKI (BERAT) 21,455,300 25,746,400 30,037,400
484 M‐1‐40‐I EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) 4,572,200 5,486,600 6,401,100
485 M‐1‐40‐II EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) 8,108,600 9,730,300 11,352,000
486 M‐1‐40‐III EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) 11,577,500 13,893,000 16,208,500
487 M‐1‐50‐I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 5,648,500 6,778,200 7,907,900
488 M‐1‐50‐II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 9,373,600 11,248,400 13,123,100
489 M‐1‐50‐III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 15,395,600 18,474,700 21,553,900
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 8,462,000 10,154,400 11,846,700
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 10,638,600 12,766,400 14,894,100
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 16,568,000 19,881,600 23,195,200
493 M‐1‐70‐I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 16,162,200 19,394,600 22,627,100
494 M‐1‐70‐II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 17,778,400 21,334,100 24,889,800
495 M‐1‐70‐III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 20,353,900 24,424,700 28,495,500
496 M‐1‐80‐I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 9,187,500 11,025,000 12,862,500
497 M‐1‐80‐II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 10,911,000 13,093,200 15,275,400
498 M‐1‐80‐III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 24,558,400 29,470,100 34,381,800
499 M‐4‐10‐I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 3,139,300 3,767,200 4,395,100
500 M‐4‐10‐II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 4,681,800 5,618,100 6,554,500
501 M‐4‐10‐III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 8,858,000 10,629,600 12,401,200
502 M‐4‐11‐I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) 3,911,900 4,694,300 5,476,700
503 M‐4‐11‐II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) 8,576,700 10,292,000 12,007,300
504 M‐4‐11‐III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) 12,783,900 15,340,700 17,897,500
505 M‐4‐12‐I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) 3,122,600 3,747,100 4,371,600
-244-
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
566 N‐4‐14‐II SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 3,840,800 4,609,000 5,377,100
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
567 N‐4‐14‐III SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 6,156,800 7,388,200 8,619,500
568 N‐4‐15‐I GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 3,197,700 3,837,300 4,476,800
569 N‐4‐15‐II GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 4,090,500 4,908,600 5,726,800
570 N‐4‐15‐III GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 4,668,000 5,601,600 6,535,200
571 N‐4‐16‐I PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,915,600 4,698,700 5,481,900
572 N‐4‐16‐II PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 5,588,800 6,706,600 7,824,400
573 N‐4‐16‐III PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 7,669,200 9,203,100 10,736,900
574 O‐6‐10‐I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 5,031,600 6,038,000 7,044,300
575 O‐6‐10‐II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 5,453,900 6,544,600 7,635,400
576 O‐6‐10‐III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 9,134,400 10,961,300 12,788,200
577 O‐6‐11‐I PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 3,639,800 4,367,700 5,095,700
578 O‐6‐11‐II PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 4,045,200 4,854,200 5,663,200
579 O‐6‐11‐III PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 5,187,900 6,225,500 7,263,000
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 2,658,500 3,190,200 3,721,900
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 3,192,800 3,831,400 4,469,900
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 4,011,900 4,814,200 5,616,600
583 O‐6‐13‐I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,690,100 2,028,100 2,366,100
584 O‐6‐13‐II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 2,000,300 2,400,300 2,800,400
585 O‐6‐13‐III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,400,400 2,880,500 3,360,600
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
586 P‐8‐01‐I EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 57,583,000 69,099,600 80,616,200
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
587 P‐8‐01‐II EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 71,250,300 85,500,400 99,750,400
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
588 P‐8‐01‐III EKSTRAKORPORAL (BERAT) 83,627,800 100,353,400 117,079,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 89,970,400 107,964,500 125,958,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 103,205,300 123,846,400 144,487,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 117,919,500 141,503,400 165,087,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 13,016,400 15,619,700 18,223,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 18,379,600 22,055,500 25,731,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 25,725,900 30,871,100 36,016,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 37,542,900 45,051,500 52,560,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 48,533,000 58,239,600 67,946,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 69,584,100 83,500,900 97,417,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 20,386,000 24,463,100 28,540,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 31,870,300 38,244,400 44,618,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 42,414,500 50,897,300 59,380,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 5,577,300 6,692,800 7,808,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 15,637,500 18,765,000 21,892,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 20,715,900 24,859,000 29,002,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 5,402,200 6,482,600 7,563,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 15,146,500 18,175,800 21,205,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 20,065,400 24,078,500 28,091,600
-246-
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
607 P‐8‐08‐I PERNAFASAN (RINGAN) 4,473,000 5,367,500 6,262,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
608 P‐8‐08‐II PERNAFASAN (SEDANG) 6,346,900 7,616,200 8,885,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
609 P‐8‐08‐III PERNAFASAN (BERAT) 10,277,000 12,332,400 14,387,800
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
610 P‐8‐10‐I PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
611 P‐8‐10‐II PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
612 P‐8‐10‐III PASIEN AKUT LAIN (BERAT) ‐ ‐ ‐
613 P‐8‐11‐I NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 10,847,000 13,016,400 15,185,800
614 P‐8‐11‐II NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 15,316,300 18,379,600 21,442,800
615 P‐8‐11‐III NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 21,438,200 25,725,900 30,013,500
616 P‐8‐12‐I NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 10,247,600 12,297,100 14,346,600
617 P‐8‐12‐II NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 11,781,800 14,138,100 16,494,500
618 P‐8‐12‐III NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 16,490,900 19,789,100 23,087,300
619 P‐8‐13‐I NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,809,600 6,971,500 8,133,400
620 P‐8‐13‐II NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 9,062,900 10,875,500 12,688,100
621 P‐8‐13‐III NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 14,079,500 16,895,400 19,711,300
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
622 P‐8‐14‐I HEREDITER (RINGAN) 3,872,000 4,646,400 5,420,800
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
623 P‐8‐14‐II HEREDITER (SEDANG) 7,881,800 9,458,200 11,034,500
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
624 P‐8‐14‐III HEREDITER (BERAT) 14,185,000 17,022,000 19,859,000
625 P‐8‐15‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) 2,904,000 3,484,800 4,065,700
626 P‐8‐15‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) 5,815,500 6,978,600 8,141,600
627 P‐8‐15‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) 6,823,400 8,188,100 9,552,800
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 2,628,200 3,153,800 3,679,500
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 5,050,500 6,060,600 7,070,700
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 12,359,200 14,831,000 17,302,900
631 P‐8‐17‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,873,000 4,647,600 5,422,300
632 P‐8‐17‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 6,971,500 8,365,800 9,760,100
633 P‐8‐17‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 9,810,100 11,772,100 13,734,100
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 2,874,400 3,449,200 4,024,100
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 3,541,600 4,250,000 4,958,300
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 4,848,100 5,817,800 6,787,400
637 S‐4‐11‐I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,739,400 2,087,300 2,435,100
638 S‐4‐11‐II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 2,550,600 3,060,700 3,570,900
639 S‐4‐11‐III REAKSI ALLERGI (BERAT) 4,359,300 5,231,200 6,103,100
640 S‐4‐12‐I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 2,113,200 2,535,900 2,958,500
641 S‐4‐12‐II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 2,812,600 3,375,200 3,937,700
642 S‐4‐12‐III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 4,875,700 5,850,900 6,826,000
643 S‐4‐13‐I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) 3,120,700 3,744,800 4,368,900
644 S‐4‐13‐II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) 5,536,300 6,643,600 7,750,800
645 S‐4‐13‐III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) 8,986,100 10,783,400 12,580,600
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,579,300 1,895,100 2,211,000
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 3,354,500 4,025,400 4,696,300
648 S‐4‐14‐III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) 6,361,300 7,633,600 8,905,900
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 1,056,200 1,267,500 1,478,700
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,993,300 2,392,000 2,790,600
651 S‐4‐15‐III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 2,581,700 3,098,000 3,614,300
652 S‐4‐16‐I LUKA BAKAR (RINGAN) 5,469,400 6,563,300 7,657,100
653 S‐4‐16‐II LUKA BAKAR (SEDANG) 7,170,900 8,605,100 10,039,300
654 S‐4‐16‐III LUKA BAKAR (BERAT) 10,267,300 12,320,700 14,374,200
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 2,636,100 3,163,400 3,690,600
-247-
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 3,912,300 4,694,800 5,477,300
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 4,705,400 5,646,500 6,587,600
658 T‐1‐10‐I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) 1,818,300 2,182,000 2,545,700
659 T‐1‐10‐II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) 2,442,300 2,930,700 3,419,200
660 T‐1‐10‐III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) 4,442,900 5,331,400 6,220,000
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
661 T‐4‐10‐I NASEHAT DOKTER (RINGAN) 788,700 946,500 1,104,200
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
662 T‐4‐10‐II NASEHAT DOKTER (SEDANG) 1,503,200 1,803,900 2,104,500
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
663 T‐4‐10‐III NASEHAT DOKTER (BERAT) 2,185,300 2,622,400 3,059,400
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 1,076,500 1,291,800 1,507,100
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 1,694,000 2,032,900 2,371,700
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 2,728,600 3,274,300 3,820,000
667 T‐4‐12‐I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) 1,773,500 2,128,200 2,482,900
668 T‐4‐12‐II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) 2,642,600 3,171,100 3,699,600
669 T‐4‐12‐III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) 4,054,300 4,865,200 5,676,100
670 U‐1‐10‐I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 5,763,900 6,916,600 8,069,400
671 U‐1‐10‐II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 8,947,800 10,737,400 12,526,900
672 U‐1‐10‐III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 23,633,500 28,360,200 33,086,900
673 U‐1‐11‐I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) 8,917,000 10,700,400 12,483,800
674 U‐1‐11‐II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) 11,303,600 13,564,300 15,825,000
675 U‐1‐11‐III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) 16,767,100 20,120,500 23,473,900
676 U‐1‐12‐I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 6,967,600 8,361,100 9,754,700
677 U‐1‐12‐II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 10,684,500 12,821,400 14,958,300
678 U‐1‐12‐III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 15,693,300 18,831,900 21,970,600
679 U‐1‐13‐I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 6,972,400 8,366,900 9,761,400
680 U‐1‐13‐II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 8,124,000 9,748,800 11,373,500
681 U‐1‐13‐III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 13,467,000 16,160,400 18,853,800
682 U‐1‐14‐I OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) 4,319,500 5,183,400 6,047,300
683 U‐1‐14‐II OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) 5,301,100 6,361,300 7,421,500
684 U‐1‐14‐III OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) 6,281,800 7,538,100 8,794,500
685 U‐1‐15‐I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 4,132,600 4,959,100 5,785,600
686 U‐1‐15‐II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 5,875,400 7,050,400 8,225,500
687 U‐1‐15‐III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 7,573,100 9,087,700 10,602,300
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 6,557,700 7,869,200 9,180,800
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 9,759,700 11,711,600 13,663,500
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 24,303,300 29,163,900 34,024,600
691 U‐1‐30‐I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 5,623,900 6,748,700 7,873,500
692 U‐1‐30‐II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 7,625,800 9,151,000 10,676,200
693 U‐1‐30‐III PROSEDUR MULUT (BERAT) 14,465,200 17,358,200 20,251,300
694 U‐4‐10‐I NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) 4,047,200 4,856,700 5,666,100
695 U‐4‐10‐II NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) 8,987,400 10,784,800 12,582,300
696 U‐4‐10‐III NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) 13,798,400 16,558,000 19,317,700
697 U‐4‐11‐I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,531,200 1,837,400 2,143,600
698 U‐4‐11‐II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 2,226,800 2,672,200 3,117,600
699 U‐4‐11‐III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 2,342,700 2,811,300 3,279,800
700 U‐4‐12‐I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,685,100 3,222,100 3,759,100
701 U‐4‐12‐II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 3,123,300 3,748,000 4,372,700
702 U‐4‐12‐III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 4,177,100 5,012,500 5,848,000
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,097,900 2,517,400 2,937,000
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,473,200 2,967,800 3,462,500
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,958,000 3,549,600 4,141,300
706 U‐4‐14‐I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 3,907,500 4,689,000 5,470,500
707 U‐4‐14‐II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 4,679,100 5,614,900 6,550,800
708 U‐4‐14‐III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 7,857,700 9,429,200 11,000,700
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 3,137,600 3,765,100 4,392,600
-248-
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 3,909,000 4,690,900 5,472,700
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 5,470,800 6,564,900 7,659,100
712 V‐1‐10‐I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) 5,276,000 6,331,200 7,386,400
713 V‐1‐10‐II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) 10,542,300 12,650,700 14,759,200
714 V‐1‐10‐III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) 12,928,600 15,514,300 18,100,000
715 V‐1‐11‐I PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) 9,736,200 11,683,400 13,630,600
716 V‐1‐11‐II PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) 11,117,600 13,341,100 15,564,600
717 V‐1‐11‐III PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) 17,410,600 20,892,700 24,374,800
718 V‐1‐12‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) 9,153,900 10,984,700 12,815,400
719 V‐1‐12‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) 12,887,000 15,464,400 18,041,800
720 V‐1‐12‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) 15,844,300 19,013,200 22,182,100
721 V‐1‐13‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 4,922,500 5,906,900 6,891,400
722 V‐1‐13‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 9,405,200 11,286,200 13,167,300
723 V‐1‐13‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 14,312,900 17,175,500 20,038,100
724 V‐1‐14‐I PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) 9,363,300 11,236,000 13,108,600
725 V‐1‐14‐II PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) 13,604,600 16,325,600 19,046,500
726 V‐1‐14‐III PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) 16,987,800 20,385,400 23,783,000
727 V‐1‐15‐I SIRKUMSISI (RINGAN) 1,554,600 1,865,500 2,176,500
728 V‐1‐15‐II SIRKUMSISI (SEDANG) 1,715,500 2,058,600 2,401,700
729 V‐1‐15‐III SIRKUMSISI (BERAT) 1,897,700 2,277,200 2,656,800
730 V‐4‐10‐I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) 4,668,000 5,601,600 6,535,200
731 V‐4‐10‐II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) 7,753,800 9,304,500 10,855,300
732 V‐4‐10‐III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) 12,783,200 15,339,900 17,896,500
733 V‐4‐11‐I PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 3,912,400 4,694,900 5,477,400
734 V‐4‐11‐II PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 5,249,500 6,299,300 7,349,200
735 V‐4‐11‐III PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 7,249,200 8,699,000 10,148,800
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 10,993,700 13,192,400 15,391,100
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 12,781,400 15,337,600 17,893,900
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 18,802,700 22,563,300 26,323,800
739 W‐1‐10‐I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 2,331,900 2,798,300 3,264,700
740 W‐1‐10‐II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 2,573,300 3,087,900 3,602,600
741 W‐1‐10‐III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 2,846,500 3,415,800 3,985,100
742 W‐1‐11‐I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) 2,437,400 2,924,800 3,412,300
743 W‐1‐11‐II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) 2,689,600 3,227,500 3,765,500
744 W‐1‐11‐III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) 2,975,300 3,570,300 4,165,400
745 W‐1‐12‐I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 2,622,100 3,146,500 3,671,000
746 W‐1‐12‐II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 3,272,800 3,927,400 4,582,000
747 W‐1‐12‐III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 5,621,600 6,745,900 7,870,300
748 W‐1‐13‐I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 2,614,400 3,137,300 3,660,200
749 W‐1‐13‐II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 2,838,400 3,406,100 3,973,800
750 W‐1‐13‐III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 3,812,700 4,575,300 5,337,800
751 W‐1‐20‐I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 8,755,500 10,506,700 12,257,800
752 W‐1‐20‐II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 10,940,100 13,128,200 15,316,200
753 W‐1‐20‐III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 12,682,400 15,218,900 17,755,400
754 W‐1‐30‐I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 4,942,600 5,931,100 6,919,700
755 W‐1‐30‐II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 7,883,500 9,460,200 11,036,900
756 W‐1‐30‐III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 19,940,800 23,928,900 27,917,100
757 W‐4‐10‐I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 3,796,700 4,556,000 5,315,300
758 W‐4‐10‐II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 5,459,500 6,551,400 7,643,400
759 W‐4‐10‐III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 10,789,100 12,947,000 15,104,800
760 W‐4‐11‐I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 3,349,200 4,019,000 4,688,900
761 W‐4‐11‐II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 5,084,600 6,101,500 7,118,500
762 W‐4‐11‐III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 6,188,900 7,426,700 8,664,500
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 2,976,400 3,571,600 4,166,900
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 4,086,400 4,903,600 5,720,900
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 4,592,100 5,510,500 6,429,000
766 W‐4‐13‐I ABORTUS (RINGAN) 1,317,700 1,581,300 1,844,800
767 W‐4‐13‐II ABORTUS (SEDANG) 1,800,100 2,160,100 2,520,100
768 W‐4‐13‐III ABORTUS (BERAT) 2,238,500 2,686,200 3,133,900
769 W‐4‐14‐I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 1,761,000 2,113,200 2,465,400
770 W‐4‐14‐II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 2,160,900 2,593,000 3,025,200
771 W‐4‐14‐III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 2,681,600 3,217,900 3,754,300
-249-
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 4,528,600 5,434,400 6,340,100
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 5,265,300 6,318,300 7,371,400
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 7,028,200 8,433,900 9,839,500
133 F‐4‐17‐I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) 1,069,500 1,283,400 1,497,300
134 F‐4‐17‐II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) 3,134,500 3,761,400 4,388,300
135 F‐4‐17‐III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) 3,344,300 4,013,100 4,682,000
136 F‐4‐18‐I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 3,935,000 4,722,100 5,509,100
137 F‐4‐18‐II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 4,329,700 5,195,600 6,061,500
138 F‐4‐18‐III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 6,674,500 8,009,400 9,344,300
139 F‐4‐19‐I GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,007,300 3,608,800 4,210,200
140 F‐4‐19‐II GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,851,000 4,621,200 5,391,400
141 F‐4‐19‐III GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) 4,794,400 5,753,300 6,712,200
142 G‐1‐01‐I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) 11,468,700 13,762,500 16,056,200
143 G‐1‐01‐II PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) 17,859,200 21,431,100 25,002,900
144 G‐1‐01‐III PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) 34,346,600 41,215,900 48,085,300
145 G‐1‐10‐I KRANIOTOMI (RINGAN) 11,755,800 14,107,000 16,458,100
146 G‐1‐10‐II KRANIOTOMI (SEDANG) 13,841,300 16,609,500 19,377,800
147 G‐1‐10‐III KRANIOTOMI (BERAT) 15,250,200 18,300,200 21,350,200
148 G‐1‐11‐I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 9,763,100 11,715,800 13,668,400
149 G‐1‐11‐II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 17,849,300 21,419,200 24,989,000
150 G‐1‐11‐III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 32,909,700 39,491,700 46,073,600
151 G‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) 4,076,500 4,891,700 5,707,000
152 G‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) 7,641,500 9,169,800 10,698,100
153 G‐1‐12‐III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) 10,413,900 12,496,700 14,579,400
154 G‐1‐13‐I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 1,229,700 1,475,700 1,721,600
155 G‐1‐13‐II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 3,302,500 3,963,000 4,623,500
156 G‐1‐13‐III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 7,451,900 8,942,200 10,432,600
157 G‐1‐20‐I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 5,164,300 6,197,200 7,230,000
158 G‐1‐20‐II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 6,141,300 7,369,600 8,597,800
159 G‐1‐20‐III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 14,333,200 17,199,900 20,066,500
160 G‐1‐30‐I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 7,575,700 9,090,800 10,606,000
161 G‐1‐30‐II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 15,343,700 18,412,500 21,481,200
162 G‐1‐30‐III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 21,549,900 25,859,900 30,169,800
163 G‐4‐10‐I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) 3,499,200 4,199,000 4,898,900
164 G‐4‐10‐II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) 4,277,200 5,132,600 5,988,100
165 G‐4‐10‐III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) 5,869,000 7,042,900 8,216,700
166 G‐4‐11‐I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) 3,663,100 4,395,700 5,128,300
167 G‐4‐11‐II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) 4,866,000 5,839,200 6,812,400
168 G‐4‐11‐III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) 7,149,800 8,579,700 10,009,700
169 G‐4‐12‐I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) 4,063,800 4,876,600 5,689,300
170 G‐4‐12‐II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) 5,132,900 6,159,400 7,186,000
171 G‐4‐12‐III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 7,454,800 8,945,800 10,436,800
172 G‐4‐13‐I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) 2,441,200 2,929,400 3,417,600
173 G‐4‐13‐II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) 4,256,900 5,108,300 5,959,700
174 G‐4‐13‐III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) 5,048,800 6,058,600 7,068,300
175 G‐4‐14‐I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) 4,141,200 4,969,400 5,797,600
176 G‐4‐14‐II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) 5,536,400 6,643,700 7,751,000
177 G‐4‐14‐III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) 6,948,900 8,338,700 9,728,400
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
178 G‐4‐15‐I PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) 3,383,700 4,060,400 4,737,200
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
179 G‐4‐15‐II PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) 4,038,300 4,845,900 5,653,600
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
180 G‐4‐15‐III PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) 5,699,700 6,839,600 7,979,600
181 G‐4‐16‐I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 2,789,400 3,347,300 3,905,200
182 G‐4‐16‐II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 3,703,300 4,444,000 5,184,600
183 G‐4‐16‐III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 5,273,800 6,328,600 7,383,300
184 G‐4‐17‐I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 3,715,300 4,458,400 5,201,400
185 G‐4‐17‐II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 4,871,600 5,845,900 6,820,200
186 G‐4‐17‐III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 6,121,300 7,345,600 8,569,900
187 G‐4‐18‐I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 3,659,000 4,390,800 5,122,600
188 G‐4‐18‐II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 4,891,000 5,869,200 6,847,300
189 G‐4‐18‐III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 5,472,600 6,567,100 7,661,600
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
190 G‐4‐19‐I MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) 3,052,800 3,663,300 4,273,900
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
191 G‐4‐19‐II MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) 5,159,900 6,191,900 7,223,900
-263-
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
192 G‐4‐19‐III MENINGITIS VIRUS) (BERAT) 6,774,800 8,129,700 9,484,700
193 G‐4‐20‐I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 2,135,600 2,562,700 2,989,800
194 G‐4‐20‐II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 3,019,000 3,622,800 4,226,700
195 G‐4‐20‐III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 4,986,700 5,984,100 6,981,400
196 G‐4‐21‐I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2,223,900 2,668,600 3,113,400
197 G‐4‐21‐II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 3,763,900 4,516,700 5,269,500
198 G‐4‐21‐III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 4,423,500 5,308,200 6,192,900
199 G‐4‐22‐I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 2,809,200 3,371,100 3,932,900
200 G‐4‐22‐II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 3,589,400 4,307,200 5,025,100
201 G‐4‐22‐III SERANGAN KEJANG (BERAT) 4,194,000 5,032,800 5,871,600
202 G‐4‐23‐I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 2,189,200 2,627,000 3,064,800
203 G‐4‐23‐II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 2,746,700 3,296,000 3,845,300
204 G‐4‐23‐III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 3,910,600 4,692,700 5,474,800
205 G‐4‐24‐I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 2,438,400 2,926,100 3,413,800
206 G‐4‐24‐II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 3,046,400 3,655,700 4,265,000
207 G‐4‐24‐III TRAUMA KEPALA (BERAT) 5,075,300 6,090,300 7,105,400
208 G‐4‐25‐I GEGAR OTAK (RINGAN) 2,083,600 2,500,300 2,917,000
209 G‐4‐25‐II GEGAR OTAK (SEDANG) 2,634,900 3,161,900 3,688,900
210 G‐4‐25‐III GEGAR OTAK (BERAT) 3,491,800 4,190,100 4,888,500
211 G‐4‐26‐I GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,292,600 3,951,100 4,609,700
212 G‐4‐26‐II GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,830,300 4,596,400 5,362,500
213 G‐4‐26‐III GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) 5,727,500 6,873,000 8,018,500
214 H‐1‐20‐I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 4,703,100 5,643,700 6,584,300
215 H‐1‐20‐II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 5,995,300 7,194,300 8,393,400
216 H‐1‐20‐III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 8,153,100 9,783,700 11,414,300
217 H‐1‐30‐I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 7,156,300 8,587,500 10,018,800
218 H‐1‐30‐II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 8,890,900 10,669,100 12,447,300
219 H‐1‐30‐III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 12,453,100 14,943,800 17,434,400
220 H‐4‐10‐I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 2,820,800 3,384,900 3,949,100
221 H‐4‐10‐II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 3,827,200 4,592,700 5,358,100
222 H‐4‐10‐III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 7,522,600 9,027,100 10,531,600
223 H‐4‐11‐I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 2,434,400 2,921,200 3,408,100
224 H‐4‐11‐II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 2,776,900 3,332,300 3,887,600
225 H‐4‐11‐III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 3,976,300 4,771,600 5,566,800
226 H‐4‐12‐I GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,870,100 3,444,200 4,018,200
227 H‐4‐12‐II GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,429,300 4,115,100 4,801,000
228 H‐4‐12‐III GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) 5,746,900 6,896,300 8,045,600
229 I‐1‐01‐I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 38,551,100 46,261,300 53,971,600
230 I‐1‐01‐II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 39,399,200 47,279,100 55,158,900
231 I‐1‐01‐III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 62,191,100 74,629,400 87,067,600
232 I‐1‐02‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) 21,388,000 25,665,600 29,943,200
233 I‐1‐02‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) 27,590,200 33,108,300 38,626,300
234 I‐1‐02‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) 34,006,700 40,808,000 47,609,400
235 I‐1‐03‐I OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) 12,353,800 14,824,500 17,295,300
236 I‐1‐03‐II OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) 17,124,900 20,549,800 23,974,800
237 I‐1‐03‐III OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) 21,732,800 26,079,300 30,425,900
238 I‐1‐04‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 18,616,400 22,339,700 26,063,000
239 I‐1‐04‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 29,381,800 35,258,100 41,134,500
240 I‐1‐04‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 46,937,200 56,324,600 65,712,100
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
241 I‐1‐05‐I JANTUNG (RINGAN) 23,886,600 28,663,900 33,441,300
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
242 I‐1‐05‐II JANTUNG (SEDANG) 28,664,000 34,396,900 40,129,700
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
243 I‐1‐05‐III JANTUNG (BERAT) 39,441,500 47,329,800 55,218,100
244 I‐1‐06‐I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 17,610,500 21,132,700 24,654,800
245 I‐1‐06‐II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 25,510,300 30,612,400 35,714,400
246 I‐1‐06‐III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 30,438,500 36,526,200 42,613,900
247 I‐1‐07‐I PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 20,963,200 25,155,800 29,348,500
248 I‐1‐07‐II PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 25,862,400 31,034,900 36,207,300
249 I‐1‐07‐III PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 28,215,700 33,858,900 39,502,000
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 3,351,600 4,021,900 4,692,200
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 3,726,600 4,471,900 5,217,300
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 4,959,000 5,950,800 6,942,600
253 I‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) 9,647,400 11,576,900 13,506,400
254 I‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) 15,756,200 18,907,400 22,058,600
-264-
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
320 I‐4‐23‐II KARDIOVASKULER (SEDANG) 3,393,700 4,072,400 4,751,100
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
321 I‐4‐23‐III KARDIOVASKULER (BERAT) 6,631,000 7,957,200 9,283,400
322 I‐4‐24‐I GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,489,200 2,987,000 3,484,900
323 I‐4‐24‐II GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) 5,731,900 6,878,300 8,024,700
324 I‐4‐24‐III GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) 7,247,000 8,696,400 10,145,800
325 J‐1‐01‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) 44,907,100 53,888,600 62,870,000
326 J‐1‐01‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) 50,820,800 60,984,900 71,149,100
327 J‐1‐01‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) 57,494,300 68,993,100 80,492,000
328 J‐1‐02‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) 23,830,600 28,596,700 33,362,800
329 J‐1‐02‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) 33,181,600 39,817,900 46,454,300
330 J‐1‐02‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) 54,794,200 65,753,100 76,711,900
331 J‐1‐10‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) 7,236,700 8,684,100 10,131,400
332 J‐1‐10‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) 14,643,500 17,572,200 20,500,900
333 J‐1‐10‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) 15,218,200 18,261,900 21,305,500
334 J‐1‐20‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) 10,253,700 12,304,400 14,355,200
335 J‐1‐20‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) 13,548,600 16,258,300 18,968,000
336 J‐1‐20‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) 20,748,200 24,897,800 29,047,500
337 J‐1‐30‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) 6,039,200 7,247,100 8,454,900
338 J‐1‐30‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) 10,940,000 13,128,000 15,316,000
339 J‐1‐30‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 31,577,900 37,893,400 44,209,000
340 J‐4‐10‐I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 2,467,600 2,961,100 3,454,600
341 J‐4‐10‐II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 5,096,200 6,115,400 7,134,600
342 J‐4‐10‐III KISTA FIBROSIS (BERAT) 7,709,700 9,251,700 10,793,600
343 J‐4‐11‐I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 2,202,500 2,643,000 3,083,500
344 J‐4‐11‐II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 3,067,700 3,681,200 4,294,700
345 J‐4‐11‐III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 4,111,900 4,934,300 5,756,600
346 J‐4‐12‐I EMBOLI PARU (RINGAN) 3,741,000 4,489,100 5,237,300
347 J‐4‐12‐II EMBOLI PARU (SEDANG) 4,258,500 5,110,200 5,961,900
348 J‐4‐12‐III EMBOLI PARU (BERAT) 5,946,100 7,135,300 8,324,500
349 J‐4‐13‐I TRAUMA DADA (RINGAN) 3,307,600 3,969,200 4,630,700
350 J‐4‐13‐II TRAUMA DADA (SEDANG) 4,604,100 5,525,000 6,445,800
351 J‐4‐13‐III TRAUMA DADA (BERAT) 8,589,800 10,307,800 12,025,700
352 J‐4‐14‐I TUMOR PARU (RINGAN) 3,646,700 4,376,100 5,105,400
353 J‐4‐14‐II TUMOR PARU (SEDANG) 5,934,300 7,121,200 8,308,000
354 J‐4‐14‐III TUMOR PARU (BERAT) 7,020,900 8,425,100 9,829,200
355 J‐4‐15‐I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 4,449,300 5,339,200 6,229,100
356 J‐4‐15‐II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 5,315,700 6,378,900 7,442,000
357 J‐4‐15‐III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 7,151,800 8,582,100 10,012,500
358 J‐4‐16‐I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 3,707,200 4,448,700 5,190,100
359 J‐4‐16‐II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 5,209,600 6,251,600 7,293,500
360 J‐4‐16‐III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 6,586,800 7,904,100 9,221,500
361 J‐4‐17‐I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 3,047,200 3,656,600 4,266,100
362 J‐4‐17‐II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 3,649,100 4,378,900 5,108,700
363 J‐4‐17‐III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 4,788,700 5,746,500 6,704,200
364 J‐4‐18‐I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,283,800 2,740,600 3,197,300
365 J‐4‐18‐II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 3,141,200 3,769,400 4,397,700
366 J‐4‐18‐III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 3,306,500 3,967,800 4,629,100
367 J‐4‐19‐I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 4,292,100 5,150,500 6,008,900
368 J‐4‐19‐II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 4,867,500 5,841,000 6,814,400
369 J‐4‐19‐III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 5,375,500 6,450,600 7,525,700
370 J‐4‐20‐I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 4,259,300 5,111,100 5,963,000
371 J‐4‐20‐II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 5,901,700 7,082,000 8,262,400
372 J‐4‐20‐III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 6,918,600 8,302,300 9,686,000
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 2,960,100 3,552,200 4,144,200
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,768,700 5,722,500 6,676,200
375 J‐4‐21‐III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) 6,654,400 7,985,200 9,316,100
376 K‐1‐10‐I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 6,560,500 7,872,600 9,184,700
377 K‐1‐10‐II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 8,244,700 9,893,600 11,542,600
378 K‐1‐10‐III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 9,663,100 11,595,700 13,528,300
379 K‐1‐11‐I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 7,366,900 8,840,200 10,313,600
380 K‐1‐11‐II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 9,671,800 11,606,200 13,540,500
381 K‐1‐11‐III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 14,636,600 17,563,900 20,491,200
382 K‐1‐12‐I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 2,752,700 3,303,200 3,853,800
383 K‐1‐12‐II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 3,580,200 4,296,200 5,012,300
384 K‐1‐12‐III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 7,092,900 8,511,500 9,930,100
385 K‐1‐13‐I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 3,104,500 3,725,400 4,346,300
-266-
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,521,500 3,025,800 3,530,000
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 2,963,400 3,556,100 4,148,800
453 L‐4‐13‐III TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) 4,360,700 5,232,800 6,105,000
454 L‐4‐14‐I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,431,900 2,918,300 3,404,700
455 L‐4‐14‐II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,652,900 4,383,400 5,114,000
456 L‐4‐14‐III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) 5,149,200 6,179,000 7,208,800
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 8,596,700 10,316,000 12,035,400
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 12,219,000 14,662,800 17,106,600
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 17,164,000 20,596,800 24,029,600
460 M‐1‐02‐I AMPUTASI (RINGAN) 7,619,400 9,143,200 10,667,100
461 M‐1‐02‐II AMPUTASI (SEDANG) 12,499,300 14,999,100 17,499,000
462 M‐1‐02‐III AMPUTASI (BERAT) 21,236,000 25,483,200 29,730,400
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
463 M‐1‐03‐I BELAKANG (RINGAN) 20,687,100 24,824,500 28,961,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
464 M‐1‐03‐II BELAKANG (SEDANG) 24,196,500 29,035,800 33,875,100
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
465 M‐1‐03‐III BELAKANG (BERAT) 29,947,200 35,936,700 41,926,100
466 M‐1‐04‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 9,553,500 11,464,200 13,374,900
467 M‐1‐04‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 12,273,500 14,728,200 17,182,900
468 M‐1‐04‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 14,685,500 17,622,600 20,559,700
469 M‐1‐05‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 6,065,400 7,278,500 8,491,600
470 M‐1‐05‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 9,811,100 11,773,300 13,735,500
471 M‐1‐05‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 12,532,400 15,038,900 17,545,400
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
472 M‐1‐07‐I BELAKANG (RINGAN) 6,789,600 8,147,500 9,505,400
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
473 M‐1‐07‐II BELAKANG (SEDANG) 9,095,700 10,914,800 12,733,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
474 M‐1‐07‐III BELAKANG (BERAT) 18,528,700 22,234,500 25,940,200
475 M‐1‐10‐I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) 11,176,800 13,412,100 15,647,500
476 M‐1‐10‐II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) 24,526,000 29,431,200 34,336,400
477 M‐1‐10‐III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) 52,900,400 63,480,400 74,060,500
478 M‐1‐20‐I PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) 10,208,600 12,250,300 14,292,100
479 M‐1‐20‐II PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) 13,042,500 15,651,100 18,259,600
480 M‐1‐20‐III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 32,472,000 38,966,400 45,460,800
481 M‐1‐30‐I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 7,003,400 8,404,000 9,804,700
482 M‐1‐30‐II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 11,348,300 13,618,000 15,887,700
483 M‐1‐30‐III PROSEDUR KAKI (BERAT) 16,227,100 19,472,500 22,717,900
484 M‐1‐40‐I EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) 3,565,000 4,278,000 4,991,000
485 M‐1‐40‐II EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) 6,322,300 7,586,800 8,851,300
486 M‐1‐40‐III EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) 9,027,100 10,832,500 12,637,900
487 M‐1‐50‐I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 4,272,100 5,126,500 5,980,900
488 M‐1‐50‐II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 7,089,500 8,507,400 9,925,300
489 M‐1‐50‐III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 11,644,000 13,972,800 16,301,600
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 6,597,900 7,917,500 9,237,000
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 8,295,100 9,954,100 11,613,100
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 12,530,700 15,036,800 17,543,000
493 M‐1‐70‐I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 12,223,800 14,668,500 17,113,300
494 M‐1‐70‐II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 13,446,200 16,135,400 18,824,600
495 M‐1‐70‐III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 15,394,100 18,472,900 21,551,700
496 M‐1‐80‐I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 6,948,700 8,338,400 9,728,200
497 M‐1‐80‐II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 8,252,200 9,902,700 11,553,100
498 M‐1‐80‐III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 18,574,000 22,288,800 26,003,600
499 M‐4‐10‐I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 2,447,800 2,937,300 3,426,900
500 M‐4‐10‐II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 3,650,400 4,380,500 5,110,600
501 M‐4‐10‐III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 6,906,700 8,288,000 9,669,300
502 M‐4‐11‐I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) 3,050,200 3,660,200 4,270,200
503 M‐4‐11‐II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) 6,687,300 8,024,800 9,362,300
504 M‐4‐11‐III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) 9,668,700 11,602,500 13,536,200
505 M‐4‐12‐I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) 2,434,700 2,921,600 3,408,600
-268-
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
566 N‐4‐14‐II SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 2,994,700 3,593,700 4,192,600
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
567 N‐4‐14‐III SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 4,800,500 5,760,600 6,720,700
568 N‐4‐15‐I GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,493,300 2,992,000 3,490,600
569 N‐4‐15‐II GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 3,093,800 3,712,500 4,331,300
570 N‐4‐15‐III GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 3,530,500 4,236,600 4,942,700
571 N‐4‐16‐I PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,053,000 3,663,700 4,274,300
572 N‐4‐16‐II PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,357,700 5,229,200 6,100,700
573 N‐4‐16‐III PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 5,800,400 6,960,500 8,120,500
574 O‐6‐10‐I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,873,700 5,848,500 6,823,200
575 O‐6‐10‐II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 5,147,900 6,177,500 7,207,100
576 O‐6‐10‐III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 6,453,600 7,744,400 9,035,100
577 O‐6‐11‐I PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 2,838,000 3,405,500 3,973,100
578 O‐6‐11‐II PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 3,154,100 3,784,900 4,415,700
579 O‐6‐11‐III PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 3,923,700 4,708,400 5,493,200
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 2,010,700 2,412,800 2,814,900
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 2,414,800 2,897,700 3,380,700
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 3,034,300 3,641,100 4,248,000
583 O‐6‐13‐I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,558,800 1,870,600 2,182,300
584 O‐6‐13‐II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,845,000 2,213,900 2,582,900
585 O‐6‐13‐III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,213,900 2,656,700 3,099,500
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
586 P‐8‐01‐I EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 44,898,100 53,877,700 62,857,400
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
587 P‐8‐01‐II EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 55,554,700 66,665,600 77,776,500
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
588 P‐8‐01‐III EKSTRAKORPORAL (BERAT) 65,205,600 78,246,700 91,287,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 75,643,300 90,771,900 105,900,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 86,770,600 104,124,700 121,478,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 99,141,600 118,969,900 138,798,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 8,174,100 9,809,000 11,443,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 12,127,800 14,553,300 16,978,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 13,726,200 16,471,500 19,216,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 24,237,200 29,084,600 33,932,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 40,804,400 48,965,300 57,126,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 58,503,300 70,203,900 81,904,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 17,139,600 20,567,600 23,995,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 24,849,700 29,819,600 34,789,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 35,660,300 42,792,300 49,924,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 4,348,700 5,218,400 6,088,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 12,192,700 14,631,300 17,069,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 16,152,400 19,382,900 22,613,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 4,212,200 5,054,600 5,897,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 11,809,900 14,171,900 16,533,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 15,645,200 18,774,300 21,903,300
-270-
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
607 P‐8‐08‐I PERNAFASAN (RINGAN) 4,273,400 5,128,100 5,982,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
608 P‐8‐08‐II PERNAFASAN (SEDANG) 6,063,900 7,276,600 8,489,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
609 P‐8‐08‐III PERNAFASAN (BERAT) 9,818,700 11,782,400 13,746,200
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
610 P‐8‐10‐I PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
611 P‐8‐10‐II PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
612 P‐8‐10‐III PASIEN AKUT LAIN (BERAT) ‐ ‐ ‐
613 P‐8‐11‐I NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 7,431,000 8,917,200 10,403,500
614 P‐8‐11‐II NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 11,025,300 13,230,300 15,435,400
615 P‐8‐11‐III NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 12,478,400 14,974,100 17,469,700
616 P‐8‐12‐I NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 6,461,800 7,754,100 9,046,500
617 P‐8‐12‐II NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 9,187,700 11,025,300 12,862,800
618 P‐8‐12‐III NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 10,398,700 12,478,400 14,558,100
619 P‐8‐13‐I NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,550,500 6,660,700 7,770,800
620 P‐8‐13‐II NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 8,658,800 10,390,600 12,122,400
621 P‐8‐13‐III NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 11,818,900 14,182,700 16,546,500
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
622 P‐8‐14‐I HEREDITER (RINGAN) 2,928,500 3,514,200 4,099,800
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
623 P‐8‐14‐II HEREDITER (SEDANG) 5,961,200 7,153,400 8,345,600
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
624 P‐8‐14‐III HEREDITER (BERAT) 11,060,200 13,272,300 15,484,300
625 P‐8‐15‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) 2,196,400 2,635,700 3,074,900
626 P‐8‐15‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) 4,398,400 5,278,000 6,157,700
627 P‐8‐15‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) 5,160,700 6,192,800 7,224,900
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 1,987,800 2,385,300 2,782,900
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 3,819,800 4,583,700 5,347,700
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 7,789,600 9,347,500 10,905,400
631 P‐8‐17‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,700,400 4,440,400 5,180,500
632 P‐8‐17‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 6,660,700 7,992,800 9,324,900
633 P‐8‐17‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 9,091,500 10,909,800 12,728,100
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 2,241,200 2,689,400 3,137,600
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 2,761,500 3,313,700 3,866,000
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 3,780,100 4,536,200 5,292,200
637 S‐4‐11‐I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,736,600 2,083,900 2,431,200
638 S‐4‐11‐II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 2,546,500 3,055,800 3,565,100
639 S‐4‐11‐III REAKSI ALLERGI (BERAT) 4,352,400 5,222,800 6,093,300
640 S‐4‐12‐I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 1,647,700 1,977,200 2,306,800
641 S‐4‐12‐II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 2,193,100 2,631,700 3,070,300
642 S‐4‐12‐III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 3,801,700 4,562,000 5,322,300
643 S‐4‐13‐I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) 2,433,200 2,919,900 3,406,500
644 S‐4‐13‐II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) 4,316,700 5,180,100 6,043,400
645 S‐4‐13‐III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) 7,006,600 8,407,900 9,809,200
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,231,400 1,477,700 1,723,900
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 2,615,600 3,138,700 3,661,800
648 S‐4‐14‐III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) 4,960,000 5,952,000 6,944,000
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 823,600 988,300 1,153,000
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,554,200 1,865,000 2,175,900
651 S‐4‐15‐III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 2,012,900 2,415,500 2,818,100
652 S‐4‐16‐I LUKA BAKAR (RINGAN) 4,264,500 5,117,500 5,970,400
653 S‐4‐16‐II LUKA BAKAR (SEDANG) 5,423,500 6,508,200 7,592,900
654 S‐4‐16‐III LUKA BAKAR (BERAT) 7,765,300 9,318,400 10,871,500
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 2,055,400 2,466,500 2,877,600
-271-
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 3,050,500 3,660,600 4,270,700
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 3,668,900 4,402,700 5,136,400
658 T‐1‐10‐I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) 1,375,200 1,650,300 1,925,300
659 T‐1‐10‐II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) 1,847,100 2,216,600 2,586,000
660 T‐1‐10‐III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) 3,360,200 4,032,300 4,704,300
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
661 T‐4‐10‐I NASEHAT DOKTER (RINGAN) 655,800 786,900 918,100
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
662 T‐4‐10‐II NASEHAT DOKTER (SEDANG) 1,249,900 1,499,800 1,749,800
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
663 T‐4‐10‐III NASEHAT DOKTER (BERAT) 1,816,900 2,180,300 2,543,700
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 877,900 1,053,500 1,229,100
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 1,381,500 1,657,800 1,934,100
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 2,225,300 2,670,400 3,115,500
667 T‐4‐12‐I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) 1,364,200 1,637,000 1,909,900
668 T‐4‐12‐II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) 2,061,900 2,474,300 2,886,700
669 T‐4‐12‐III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) 3,192,100 3,830,500 4,468,900
670 U‐1‐10‐I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 4,494,200 5,393,000 6,291,800
671 U‐1‐10‐II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 6,976,700 8,372,100 9,767,400
672 U‐1‐10‐III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 18,427,300 22,112,800 25,798,200
673 U‐1‐11‐I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) 6,952,700 8,343,200 9,733,700
674 U‐1‐11‐II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) 8,813,500 10,576,300 12,339,000
675 U‐1‐11‐III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) 12,681,300 15,217,500 17,753,800
676 U‐1‐12‐I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 5,432,700 6,519,300 7,605,800
677 U‐1‐12‐II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 8,330,800 9,997,000 11,663,100
678 U‐1‐12‐III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 12,236,200 14,683,500 17,130,700
679 U‐1‐13‐I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 5,436,500 6,523,800 7,611,100
680 U‐1‐13‐II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 6,334,300 7,601,200 8,868,100
681 U‐1‐13‐III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 10,500,400 12,600,400 14,700,500
682 U‐1‐14‐I OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) 3,266,900 3,920,300 4,573,700
683 U‐1‐14‐II OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) 4,009,300 4,811,200 5,613,000
684 U‐1‐14‐III OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) 4,751,000 5,701,200 6,651,400
685 U‐1‐15‐I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 3,948,300 4,738,000 5,527,600
686 U‐1‐15‐II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 5,613,400 6,736,000 7,858,700
687 U‐1‐15‐III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 7,235,400 8,682,400 10,129,500
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 4,959,700 5,951,700 6,943,600
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 7,381,400 8,857,700 10,334,000
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 18,949,600 22,739,500 26,529,400
691 U‐1‐30‐I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 4,253,500 5,104,200 5,954,900
692 U‐1‐30‐II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 5,767,600 6,921,100 8,074,600
693 U‐1‐30‐III PROSEDUR MULUT (BERAT) 11,278,700 13,534,400 15,790,200
694 U‐4‐10‐I NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) 3,061,000 3,673,200 4,285,400
695 U‐4‐10‐II NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) 7,007,500 8,409,100 9,810,600
696 U‐4‐10‐III NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) 10,758,700 12,910,500 15,062,200
697 U‐4‐11‐I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,323,500 1,588,200 1,852,900
698 U‐4‐11‐II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 1,604,000 1,924,800 2,245,600
699 U‐4‐11‐III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 1,687,400 2,024,900 2,362,400
700 U‐4‐12‐I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,680,800 3,217,000 3,753,100
701 U‐4‐12‐II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 3,118,300 3,742,000 4,365,700
702 U‐4‐12‐III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 4,045,300 4,854,400 5,663,400
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,031,700 2,438,000 2,844,300
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,395,100 2,874,200 3,353,200
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,864,700 3,437,600 4,010,600
706 U‐4‐14‐I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 3,046,700 3,656,100 4,265,400
707 U‐4‐14‐II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 3,648,400 4,378,000 5,107,700
708 U‐4‐14‐III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 6,126,700 7,352,000 8,577,400
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 2,446,400 2,935,700 3,425,000
-272-
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 3,047,900 3,657,500 4,267,100
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 4,265,600 5,118,700 5,971,900
712 V‐1‐10‐I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) 3,990,300 4,788,400 5,586,500
713 V‐1‐10‐II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) 8,219,900 9,863,900 11,507,900
714 V‐1‐10‐III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) 10,080,600 12,096,700 14,112,800
715 V‐1‐11‐I PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) 7,591,400 9,109,700 10,628,000
716 V‐1‐11‐II PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) 8,668,500 10,402,200 12,135,900
717 V‐1‐11‐III PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) 13,575,200 16,290,200 19,005,300
718 V‐1‐12‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) 7,137,400 8,564,900 9,992,300
719 V‐1‐12‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) 9,746,700 11,696,000 13,645,300
720 V‐1‐12‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) 12,354,000 14,824,800 17,295,600
721 V‐1‐13‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 3,723,000 4,467,500 5,212,100
722 V‐1‐13‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 7,113,300 8,536,000 9,958,700
723 V‐1‐13‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 11,159,900 13,391,900 15,623,900
724 V‐1‐14‐I PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) 7,300,700 8,760,800 10,221,000
725 V‐1‐14‐II PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) 10,607,700 12,729,200 14,850,800
726 V‐1‐14‐III PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) 13,245,600 15,894,700 18,543,900
727 V‐1‐15‐I SIRKUMSISI (RINGAN) 1,175,800 1,410,900 1,646,100
728 V‐1‐15‐II SIRKUMSISI (SEDANG) 1,297,500 1,557,000 1,816,500
729 V‐1‐15‐III SIRKUMSISI (BERAT) 1,435,300 1,722,300 2,009,400
730 V‐4‐10‐I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) 3,530,500 4,236,600 4,942,700
731 V‐4‐10‐II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) 5,864,300 7,037,200 8,210,100
732 V‐4‐10‐III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) 9,668,200 11,601,900 13,535,500
733 V‐4‐11‐I PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 3,050,600 3,660,700 4,270,800
734 V‐4‐11‐II PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 4,093,100 4,911,700 5,730,300
735 V‐4‐11‐III PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 5,482,700 6,579,200 7,675,800
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 8,314,700 9,977,700 11,640,600
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 9,965,800 11,958,900 13,952,100
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 14,220,900 17,065,100 19,909,300
739 W‐1‐10‐I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 1,763,700 2,116,400 2,469,100
740 W‐1‐10‐II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 1,946,200 2,335,400 2,724,700
741 W‐1‐10‐III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 2,152,900 2,583,500 3,014,000
742 W‐1‐11‐I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) 1,843,400 2,212,100 2,580,800
743 W‐1‐11‐II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) 2,034,200 2,441,100 2,847,900
744 W‐1‐11‐III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) 2,250,200 2,700,300 3,150,300
745 W‐1‐12‐I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 1,983,200 2,379,800 2,776,400
746 W‐1‐12‐II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 2,475,300 2,970,400 3,465,400
747 W‐1‐12‐III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 4,383,200 5,259,900 6,136,500
748 W‐1‐13‐I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 2,038,500 2,446,200 2,853,900
749 W‐1‐13‐II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 2,213,100 2,655,800 3,098,400
750 W‐1‐13‐III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 2,972,800 3,567,400 4,161,900
751 W‐1‐20‐I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 6,826,800 8,192,200 9,557,500
752 W‐1‐20‐II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 8,530,100 10,236,200 11,942,200
753 W‐1‐20‐III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 9,888,600 11,866,400 13,844,100
754 W‐1‐30‐I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 3,853,800 4,624,600 5,395,300
755 W‐1‐30‐II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 6,146,800 7,376,200 8,605,600
756 W‐1‐30‐III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 15,081,600 18,097,900 21,114,200
757 W‐4‐10‐I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 2,871,500 3,445,800 4,020,100
758 W‐4‐10‐II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 4,256,900 5,108,200 5,959,600
759 W‐4‐10‐III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 8,412,400 10,094,900 11,777,400
760 W‐4‐11‐I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 2,611,400 3,133,700 3,656,000
761 W‐4‐11‐II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 3,964,500 4,757,400 5,550,300
762 W‐4‐11‐III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 4,825,600 5,790,700 6,755,800
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 2,971,600 3,565,900 4,160,300
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 4,079,800 4,895,800 5,711,700
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 4,447,200 5,336,700 6,226,100
766 W‐4‐13‐I ABORTUS (RINGAN) 1,027,400 1,232,900 1,438,400
767 W‐4‐13‐II ABORTUS (SEDANG) 1,403,500 1,684,200 1,964,900
768 W‐4‐13‐III ABORTUS (BERAT) 1,745,400 2,094,400 2,443,500
769 W‐4‐14‐I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 1,373,100 1,647,700 1,922,300
770 W‐4‐14‐II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 1,634,300 1,961,200 2,288,000
771 W‐4‐14‐III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 2,090,900 2,509,100 2,927,200
-273-
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 4,664,500 5,597,400 6,530,300
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 5,423,200 6,507,900 7,592,500
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 7,239,100 8,686,900 10,134,700
133 F‐4‐17‐I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) 1,101,600 1,321,900 1,542,200
134 F‐4‐17‐II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) 3,228,600 3,874,300 4,520,000
135 F‐4‐17‐III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) 3,444,600 4,133,500 4,822,400
136 F‐4‐18‐I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 4,053,100 4,863,700 5,674,300
137 F‐4‐18‐II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 4,459,600 5,351,500 6,243,400
138 F‐4‐18‐III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 6,874,700 8,249,700 9,624,600
139 F‐4‐19‐I GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,097,500 3,717,000 4,336,500
140 F‐4‐19‐II GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,966,500 4,759,800 5,553,100
141 F‐4‐19‐III GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) 4,938,300 5,925,900 6,913,600
142 G‐1‐01‐I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) 11,812,800 14,175,300 16,537,900
143 G‐1‐01‐II PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) 18,395,000 22,074,000 25,753,000
144 G‐1‐01‐III PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) 35,377,000 42,452,400 49,527,800
145 G‐1‐10‐I KRANIOTOMI (RINGAN) 12,108,500 14,530,200 16,951,900
146 G‐1‐10‐II KRANIOTOMI (SEDANG) 14,256,500 17,107,800 19,959,100
147 G‐1‐10‐III KRANIOTOMI (BERAT) 15,707,700 18,849,200 21,990,700
148 G‐1‐11‐I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 10,056,000 12,067,200 14,078,400
149 G‐1‐11‐II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 18,384,800 22,061,700 25,738,700
150 G‐1‐11‐III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 33,897,000 40,676,400 47,455,800
151 G‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) 4,198,700 5,038,500 5,878,200
152 G‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) 7,870,700 9,444,900 11,019,000
153 G‐1‐12‐III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) 10,726,300 12,871,600 15,016,800
154 G‐1‐13‐I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 1,266,600 1,520,000 1,773,300
155 G‐1‐13‐II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 3,401,600 4,081,900 4,762,200
156 G‐1‐13‐III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 7,675,400 9,210,500 10,745,600
157 G‐1‐20‐I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 5,319,200 6,383,100 7,446,900
158 G‐1‐20‐II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 6,325,600 7,590,700 8,855,800
159 G‐1‐20‐III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 14,763,200 17,715,900 20,668,500
160 G‐1‐30‐I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 7,803,000 9,363,600 10,924,100
161 G‐1‐30‐II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 15,804,000 18,964,800 22,125,600
162 G‐1‐30‐III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 22,196,400 26,635,700 31,074,900
163 G‐4‐10‐I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) 3,604,200 4,325,000 5,045,800
164 G‐4‐10‐II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) 4,405,500 5,286,600 6,167,700
165 G‐4‐10‐III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) 6,045,100 7,254,100 8,463,200
166 G‐4‐11‐I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) 3,773,000 4,527,600 5,282,200
167 G‐4‐11‐II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) 5,012,000 6,014,400 7,016,700
168 G‐4‐11‐III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) 7,364,300 8,837,100 10,310,000
169 G‐4‐12‐I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) 4,185,700 5,022,800 5,860,000
170 G‐4‐12‐II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) 5,286,800 6,344,200 7,401,600
171 G‐4‐12‐III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 7,678,500 9,214,200 10,749,900
172 G‐4‐13‐I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) 2,514,400 3,017,300 3,520,200
173 G‐4‐13‐II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) 4,384,600 5,261,600 6,138,500
174 G‐4‐13‐III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) 5,200,300 6,240,300 7,280,400
175 G‐4‐14‐I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) 4,265,400 5,118,500 5,971,600
176 G‐4‐14‐II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) 5,702,500 6,843,000 7,983,600
177 G‐4‐14‐III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) 7,157,400 8,588,800 10,020,300
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
178 G‐4‐15‐I PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) 3,485,200 4,182,300 4,879,300
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
179 G‐4‐15‐II PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) 4,159,400 4,991,300 5,823,200
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
180 G‐4‐15‐III PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) 5,870,700 7,044,800 8,218,900
181 G‐4‐16‐I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 2,873,100 3,447,700 4,022,300
182 G‐4‐16‐II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 3,814,400 4,577,300 5,340,200
183 G‐4‐16‐III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 5,432,000 6,518,400 7,604,800
184 G‐4‐17‐I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 3,826,800 4,592,100 5,357,500
185 G‐4‐17‐II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 5,017,700 6,021,300 7,024,800
186 G‐4‐17‐III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 6,305,000 7,566,000 8,827,000
187 G‐4‐18‐I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 3,768,800 4,522,500 5,276,300
188 G‐4‐18‐II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 5,037,700 6,045,200 7,052,800
189 G‐4‐18‐III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 5,636,800 6,764,100 7,891,500
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
190 G‐4‐19‐I MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) 3,144,400 3,773,200 4,402,100
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
191 G‐4‐19‐II MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) 5,314,700 6,377,700 7,440,600
-277-
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
192 G‐4‐19‐III MENINGITIS VIRUS) (BERAT) 6,978,000 8,373,600 9,769,200
193 G‐4‐20‐I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 2,199,600 2,639,600 3,079,500
194 G‐4‐20‐II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 3,109,600 3,731,500 4,353,500
195 G‐4‐20‐III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 5,136,300 6,163,600 7,190,900
196 G‐4‐21‐I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2,290,600 2,748,700 3,206,800
197 G‐4‐21‐II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 3,876,800 4,652,200 5,427,600
198 G‐4‐21‐III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 4,556,200 5,467,400 6,378,600
199 G‐4‐22‐I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 2,893,500 3,472,200 4,050,900
200 G‐4‐22‐II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 3,697,000 4,436,400 5,175,900
201 G‐4‐22‐III SERANGAN KEJANG (BERAT) 4,319,800 5,183,800 6,047,700
202 G‐4‐23‐I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 2,254,900 2,705,800 3,156,800
203 G‐4‐23‐II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 2,829,100 3,394,900 3,960,700
204 G‐4‐23‐III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 4,027,900 4,833,500 5,639,100
205 G‐4‐24‐I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 2,511,600 3,013,900 3,516,200
206 G‐4‐24‐II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 3,137,800 3,765,400 4,393,000
207 G‐4‐24‐III TRAUMA KEPALA (BERAT) 5,227,500 6,273,000 7,318,600
208 G‐4‐25‐I GEGAR OTAK (RINGAN) 2,146,100 2,575,300 3,004,500
209 G‐4‐25‐II GEGAR OTAK (SEDANG) 2,714,000 3,256,800 3,799,600
210 G‐4‐25‐III GEGAR OTAK (BERAT) 3,596,500 4,315,800 5,035,200
211 G‐4‐26‐I GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,391,400 4,069,700 4,747,900
212 G‐4‐26‐II GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,945,200 4,734,300 5,523,300
213 G‐4‐26‐III GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) 5,899,300 7,079,200 8,259,100
214 H‐1‐20‐I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 4,844,200 5,813,000 6,781,900
215 H‐1‐20‐II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 6,175,100 7,410,100 8,645,200
216 H‐1‐20‐III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 8,397,700 10,077,200 11,756,700
217 H‐1‐30‐I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 7,370,900 8,845,100 10,319,300
218 H‐1‐30‐II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 9,157,700 10,989,200 12,820,700
219 H‐1‐30‐III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 12,826,700 15,392,100 17,957,400
220 H‐4‐10‐I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 2,905,400 3,486,500 4,067,600
221 H‐4‐10‐II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 3,942,000 4,730,400 5,518,800
222 H‐4‐10‐III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 7,748,300 9,297,900 10,847,600
223 H‐4‐11‐I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 2,507,400 3,008,900 3,510,400
224 H‐4‐11‐II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 2,860,200 3,432,200 4,004,300
225 H‐4‐11‐III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 4,095,600 4,914,700 5,733,800
226 H‐4‐12‐I GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,956,200 3,547,500 4,138,700
227 H‐4‐12‐II GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,532,200 4,238,600 4,945,000
228 H‐4‐12‐III GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) 5,919,300 7,103,200 8,287,000
229 I‐1‐01‐I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 39,707,600 47,649,200 55,590,700
230 I‐1‐01‐II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 40,581,200 48,697,400 56,813,700
231 I‐1‐01‐III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 64,056,900 76,868,200 89,679,600
232 I‐1‐02‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) 22,029,600 26,435,600 30,841,500
233 I‐1‐02‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) 28,418,000 34,101,500 39,785,100
234 I‐1‐02‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) 35,026,900 42,032,300 49,037,700
235 I‐1‐03‐I OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) 12,724,400 15,269,300 17,814,100
236 I‐1‐03‐II OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) 17,638,600 21,166,300 24,694,100
237 I‐1‐03‐III OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) 22,384,800 26,861,700 31,338,700
238 I‐1‐04‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 19,174,900 23,009,900 26,844,900
239 I‐1‐04‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 30,263,200 36,315,900 42,368,500
240 I‐1‐04‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 48,345,300 58,014,400 67,683,400
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
241 I‐1‐05‐I JANTUNG (RINGAN) 24,603,200 29,523,900 34,444,500
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
242 I‐1‐05‐II JANTUNG (SEDANG) 29,524,000 35,428,800 41,333,600
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
243 I‐1‐05‐III JANTUNG (BERAT) 40,624,700 48,749,700 56,874,600
244 I‐1‐06‐I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 18,138,900 21,766,600 25,394,400
245 I‐1‐06‐II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 26,275,600 31,530,800 36,785,900
246 I‐1‐06‐III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 31,351,700 37,622,000 43,892,300
247 I‐1‐07‐I PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 21,592,100 25,910,500 30,228,900
248 I‐1‐07‐II PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 26,638,200 31,965,900 37,293,500
249 I‐1‐07‐III PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 29,062,200 34,874,700 40,687,100
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 3,452,100 4,142,600 4,833,000
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 3,838,400 4,606,100 5,373,800
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 5,107,700 6,129,300 7,150,800
253 I‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) 9,936,800 11,924,200 13,911,600
254 I‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) 16,228,900 19,474,600 22,720,400
-278-
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
320 I‐4‐23‐II KARDIOVASKULER (SEDANG) 3,495,500 4,194,600 4,893,700
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
321 I‐4‐23‐III KARDIOVASKULER (BERAT) 6,830,000 8,196,000 9,561,900
322 I‐4‐24‐I GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,563,900 3,076,600 3,589,400
323 I‐4‐24‐II GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) 5,903,900 7,084,700 8,265,500
324 I‐4‐24‐III GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) 7,464,400 8,957,300 10,450,200
325 J‐1‐01‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) 46,254,300 55,505,200 64,756,100
326 J‐1‐01‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) 52,345,400 62,814,500 73,283,600
327 J‐1‐01‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) 59,219,100 71,062,900 82,906,700
328 J‐1‐02‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) 24,545,500 29,454,600 34,363,700
329 J‐1‐02‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) 34,177,100 41,012,500 47,847,900
330 J‐1‐02‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) 56,438,000 67,725,700 79,013,300
331 J‐1‐10‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) 7,453,800 8,944,600 10,435,300
332 J‐1‐10‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) 15,082,800 18,099,400 21,116,000
333 J‐1‐10‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) 15,674,800 18,809,700 21,944,700
334 J‐1‐20‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) 10,561,300 12,673,600 14,785,800
335 J‐1‐20‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) 13,955,100 16,746,100 19,537,100
336 J‐1‐20‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) 21,370,600 25,644,800 29,918,900
337 J‐1‐30‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) 6,220,400 7,464,500 8,708,600
338 J‐1‐30‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) 11,268,200 13,521,800 15,775,500
339 J‐1‐30‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 32,525,200 39,030,200 45,535,300
340 J‐4‐10‐I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 2,541,600 3,049,900 3,558,200
341 J‐4‐10‐II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 5,249,000 6,298,900 7,348,700
342 J‐4‐10‐III KISTA FIBROSIS (BERAT) 7,941,000 9,529,200 11,117,400
343 J‐4‐11‐I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 2,268,600 2,722,300 3,176,000
344 J‐4‐11‐II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 3,159,700 3,791,600 4,423,600
345 J‐4‐11‐III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 4,235,200 5,082,300 5,929,300
346 J‐4‐12‐I EMBOLI PARU (RINGAN) 3,853,200 4,623,800 5,394,500
347 J‐4‐12‐II EMBOLI PARU (SEDANG) 4,386,300 5,263,500 6,140,800
348 J‐4‐12‐III EMBOLI PARU (BERAT) 6,124,500 7,349,400 8,574,300
349 J‐4‐13‐I TRAUMA DADA (RINGAN) 3,406,900 4,088,200 4,769,600
350 J‐4‐13‐II TRAUMA DADA (SEDANG) 4,742,300 5,690,700 6,639,200
351 J‐4‐13‐III TRAUMA DADA (BERAT) 8,847,500 10,617,000 12,386,500
352 J‐4‐14‐I TUMOR PARU (RINGAN) 3,756,100 4,507,400 5,258,600
353 J‐4‐14‐II TUMOR PARU (SEDANG) 6,112,300 7,334,800 8,557,300
354 J‐4‐14‐III TUMOR PARU (BERAT) 7,231,500 8,677,800 10,124,100
355 J‐4‐15‐I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 4,582,800 5,499,400 6,416,000
356 J‐4‐15‐II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 5,475,200 6,570,200 7,665,300
357 J‐4‐15‐III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 7,366,300 8,839,600 10,312,900
358 J‐4‐16‐I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 3,818,500 4,582,100 5,345,800
359 J‐4‐16‐II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 5,365,900 6,439,100 7,512,300
360 J‐4‐16‐III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 6,784,400 8,141,300 9,498,100
361 J‐4‐17‐I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 3,138,600 3,766,300 4,394,000
362 J‐4‐17‐II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 3,758,600 4,510,300 5,262,000
363 J‐4‐17‐III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 4,932,400 5,918,800 6,905,300
364 J‐4‐18‐I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,352,300 2,822,800 3,293,300
365 J‐4‐18‐II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 3,235,400 3,882,500 4,529,600
366 J‐4‐18‐III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 3,405,700 4,086,800 4,768,000
367 J‐4‐19‐I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 4,420,800 5,305,000 6,189,100
368 J‐4‐19‐II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 5,013,500 6,016,200 7,018,900
369 J‐4‐19‐III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 5,536,800 6,644,100 7,751,500
370 J‐4‐20‐I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 4,387,100 5,264,500 6,141,900
371 J‐4‐20‐II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 6,078,700 7,294,500 8,510,200
372 J‐4‐20‐III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 7,126,200 8,551,400 9,976,600
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 3,048,900 3,658,700 4,268,500
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,911,800 5,894,100 6,876,500
375 J‐4‐21‐III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) 6,854,000 8,224,800 9,595,600
376 K‐1‐10‐I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 6,757,300 8,108,800 9,460,300
377 K‐1‐10‐II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 8,492,000 10,190,400 11,888,900
378 K‐1‐10‐III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 9,953,000 11,943,600 13,934,100
379 K‐1‐11‐I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 7,587,900 9,105,500 10,623,000
380 K‐1‐11‐II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 9,962,000 11,954,400 13,946,700
381 K‐1‐11‐III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 15,075,700 18,090,800 21,106,000
382 K‐1‐12‐I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 2,835,300 3,402,300 3,969,400
383 K‐1‐12‐II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 3,687,600 4,425,100 5,162,700
384 K‐1‐12‐III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 7,305,700 8,766,900 10,228,000
385 K‐1‐13‐I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 3,197,600 3,837,200 4,476,700
-280-
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,597,100 3,116,500 3,636,000
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 3,052,300 3,662,800 4,273,200
453 L‐4‐13‐III TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) 4,491,500 5,389,800 6,288,100
454 L‐4‐14‐I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,504,900 3,005,900 3,506,900
455 L‐4‐14‐II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,762,500 4,514,900 5,267,400
456 L‐4‐14‐III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) 5,303,600 6,364,400 7,425,100
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 8,854,600 10,625,500 12,396,400
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 12,585,600 15,102,700 17,619,800
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 17,679,000 21,214,700 24,750,500
460 M‐1‐02‐I AMPUTASI (RINGAN) 7,847,900 9,417,500 10,987,100
461 M‐1‐02‐II AMPUTASI (SEDANG) 12,874,300 15,449,100 18,024,000
462 M‐1‐02‐III AMPUTASI (BERAT) 21,873,000 26,247,700 30,622,300
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
463 M‐1‐03‐I BELAKANG (RINGAN) 21,307,700 25,569,200 29,830,800
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
464 M‐1‐03‐II BELAKANG (SEDANG) 24,922,400 29,906,900 34,891,400
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
465 M‐1‐03‐III BELAKANG (BERAT) 30,845,700 37,014,800 43,183,900
466 M‐1‐04‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 9,840,100 11,808,100 13,776,200
467 M‐1‐04‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 12,641,700 15,170,000 17,698,400
468 M‐1‐04‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 15,126,100 18,151,300 21,176,500
469 M‐1‐05‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 6,247,400 7,496,900 8,746,400
470 M‐1‐05‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 10,105,400 12,126,500 14,147,600
471 M‐1‐05‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 12,908,400 15,490,100 18,071,700
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
472 M‐1‐07‐I BELAKANG (RINGAN) 6,993,200 8,391,900 9,790,500
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
473 M‐1‐07‐II BELAKANG (SEDANG) 9,368,500 11,242,200 13,116,000
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
474 M‐1‐07‐III BELAKANG (BERAT) 19,084,600 22,901,500 26,718,400
475 M‐1‐10‐I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) 11,512,100 13,814,500 16,116,900
476 M‐1‐10‐II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) 25,261,800 30,314,200 35,366,500
477 M‐1‐10‐III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) 54,487,400 65,384,900 76,282,300
478 M‐1‐20‐I PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) 10,514,900 12,617,800 14,720,800
479 M‐1‐20‐II PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) 13,433,800 16,120,600 18,807,400
480 M‐1‐20‐III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 33,446,100 40,135,300 46,824,600
481 M‐1‐30‐I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 7,213,500 8,656,200 10,098,900
482 M‐1‐30‐II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 11,688,800 14,026,500 16,364,300
483 M‐1‐30‐III PROSEDUR KAKI (BERAT) 16,713,900 20,056,700 23,399,500
484 M‐1‐40‐I EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) 3,671,900 4,406,300 5,140,700
485 M‐1‐40‐II EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) 6,512,000 7,814,400 9,116,800
486 M‐1‐40‐III EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) 9,297,900 11,157,500 13,017,100
487 M‐1‐50‐I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 4,400,200 5,280,300 6,160,300
488 M‐1‐50‐II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 7,302,200 8,762,600 10,223,000
489 M‐1‐50‐III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 11,993,300 14,392,000 16,790,700
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 6,795,800 8,155,000 9,514,200
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 8,543,900 10,252,700 11,961,500
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 12,906,600 15,487,900 18,069,300
493 M‐1‐70‐I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 12,590,500 15,108,600 17,626,700
494 M‐1‐70‐II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 13,849,500 16,619,500 19,389,400
495 M‐1‐70‐III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 15,855,900 19,027,100 22,198,300
496 M‐1‐80‐I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 7,157,200 8,588,600 10,020,000
497 M‐1‐80‐II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 8,499,800 10,199,800 11,899,700
498 M‐1‐80‐III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 19,131,200 22,957,500 26,783,700
499 M‐4‐10‐I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 2,521,200 3,025,400 3,529,700
500 M‐4‐10‐II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 3,760,000 4,511,900 5,263,900
501 M‐4‐10‐III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 7,113,900 8,536,600 9,959,400
502 M‐4‐11‐I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) 3,141,700 3,770,000 4,398,300
503 M‐4‐11‐II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) 6,887,900 8,265,500 9,643,100
504 M‐4‐11‐III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) 9,958,800 11,950,500 13,942,300
505 M‐4‐12‐I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) 2,507,700 3,009,300 3,510,800
-282-
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
566 N‐4‐14‐II SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 3,084,600 3,701,500 4,318,400
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
567 N‐4‐14‐III SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 4,944,500 5,933,500 6,922,400
568 N‐4‐15‐I GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,568,100 3,081,700 3,595,400
569 N‐4‐15‐II GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 3,186,600 3,823,900 4,461,200
570 N‐4‐15‐III GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 3,636,400 4,363,700 5,091,000
571 N‐4‐16‐I PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,144,600 3,773,600 4,402,500
572 N‐4‐16‐II PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,488,400 5,386,100 6,283,800
573 N‐4‐16‐III PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 5,974,400 7,169,300 8,364,100
574 O‐6‐10‐I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 5,019,900 6,023,900 7,027,900
575 O‐6‐10‐II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 5,302,400 6,362,800 7,423,300
576 O‐6‐10‐III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 6,647,200 7,976,700 9,306,100
577 O‐6‐11‐I PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 2,923,100 3,507,700 4,092,300
578 O‐6‐11‐II PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 3,248,700 3,898,400 4,548,200
579 O‐6‐11‐III PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 4,041,400 4,849,700 5,658,000
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 2,071,000 2,485,200 2,899,400
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 2,487,200 2,984,700 3,482,100
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 3,125,300 3,750,300 4,375,400
583 O‐6‐13‐I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,605,600 1,926,700 2,247,800
584 O‐6‐13‐II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,900,300 2,280,400 2,660,400
585 O‐6‐13‐III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,280,400 2,736,400 3,192,500
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
586 P‐8‐01‐I EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 46,245,100 55,494,100 64,743,100
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
587 P‐8‐01‐II EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 57,221,300 68,665,600 80,109,800
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
588 P‐8‐01‐III EKSTRAKORPORAL (BERAT) 67,161,700 80,594,100 94,026,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 77,912,600 93,495,100 109,077,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 89,373,700 107,248,400 125,123,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 102,115,800 122,539,000 142,962,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 8,419,400 10,103,200 11,787,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 12,491,600 14,989,900 17,488,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 14,138,000 16,965,600 19,793,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 24,964,300 29,957,200 34,950,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 42,028,600 50,434,300 58,840,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 60,258,400 72,310,100 84,361,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 17,653,800 21,184,600 24,715,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 25,595,100 30,714,200 35,833,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 36,730,100 44,076,100 51,422,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 4,479,200 5,375,000 6,270,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 12,558,500 15,070,200 17,581,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 16,637,000 19,964,300 23,291,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 4,338,500 5,206,200 6,073,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 12,164,200 14,597,000 17,029,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 16,114,600 19,337,500 22,560,400
-284-
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
607 P‐8‐08‐I PERNAFASAN (RINGAN) 4,401,600 5,281,900 6,162,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
608 P‐8‐08‐II PERNAFASAN (SEDANG) 6,245,800 7,494,900 8,744,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
609 P‐8‐08‐III PERNAFASAN (BERAT) 10,113,200 12,135,900 14,158,500
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
610 P‐8‐10‐I PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
611 P‐8‐10‐II PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
612 P‐8‐10‐III PASIEN AKUT LAIN (BERAT) ‐ ‐ ‐
613 P‐8‐11‐I NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 7,654,000 9,184,800 10,715,600
614 P‐8‐11‐II NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 11,356,000 13,627,200 15,898,400
615 P‐8‐11‐III NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 12,852,700 15,423,300 17,993,800
616 P‐8‐12‐I NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 6,655,600 7,986,800 9,317,900
617 P‐8‐12‐II NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 9,463,300 11,356,000 13,248,700
618 P‐8‐12‐III NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 10,710,600 12,852,700 14,994,900
619 P‐8‐13‐I NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,717,100 6,860,500 8,003,900
620 P‐8‐13‐II NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 8,918,600 10,702,300 12,486,100
621 P‐8‐13‐III NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 12,173,500 14,608,200 17,042,900
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
622 P‐8‐14‐I HEREDITER (RINGAN) 3,016,300 3,619,600 4,222,800
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
623 P‐8‐14‐II HEREDITER (SEDANG) 6,140,000 7,368,000 8,596,000
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
624 P‐8‐14‐III HEREDITER (BERAT) 11,392,000 13,670,400 15,948,900
625 P‐8‐15‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) 2,262,300 2,714,700 3,167,200
626 P‐8‐15‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) 4,530,300 5,436,400 6,342,400
627 P‐8‐15‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) 5,315,500 6,378,600 7,441,700
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 2,047,400 2,456,900 2,866,300
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 3,934,400 4,721,300 5,508,100
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 8,023,300 9,627,900 11,232,600
631 P‐8‐17‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,811,400 4,573,600 5,335,900
632 P‐8‐17‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 6,860,500 8,232,600 9,604,700
633 P‐8‐17‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 9,364,200 11,237,100 13,109,900
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 2,308,400 2,770,100 3,231,800
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 2,844,300 3,413,200 3,982,000
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 3,893,600 4,672,300 5,451,000
637 S‐4‐11‐I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,788,700 2,146,400 2,504,200
638 S‐4‐11‐II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 2,622,900 3,147,500 3,672,100
639 S‐4‐11‐III REAKSI ALLERGI (BERAT) 4,482,900 5,379,500 6,276,100
640 S‐4‐12‐I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 1,697,100 2,036,600 2,376,000
641 S‐4‐12‐II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 2,258,800 2,710,600 3,162,400
642 S‐4‐12‐III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 3,915,700 4,698,900 5,482,000
643 S‐4‐13‐I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) 2,506,200 3,007,500 3,508,700
644 S‐4‐13‐II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) 4,446,200 5,335,500 6,224,700
645 S‐4‐13‐III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) 7,216,800 8,660,100 10,103,500
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,268,300 1,522,000 1,775,700
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 2,694,000 3,232,800 3,771,600
648 S‐4‐14‐III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) 5,108,800 6,130,600 7,152,300
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 848,300 1,017,900 1,187,600
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,600,800 1,921,000 2,241,100
651 S‐4‐15‐III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 2,073,300 2,488,000 2,902,700
652 S‐4‐16‐I LUKA BAKAR (RINGAN) 4,392,500 5,271,000 6,149,500
653 S‐4‐16‐II LUKA BAKAR (SEDANG) 5,586,200 6,703,500 7,820,700
654 S‐4‐16‐III LUKA BAKAR (BERAT) 7,998,300 9,598,000 11,197,600
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 2,117,100 2,540,500 2,963,900
-285-
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 3,142,000 3,770,400 4,398,800
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 3,779,000 4,534,700 5,290,500
658 T‐1‐10‐I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) 1,416,500 1,699,800 1,983,100
659 T‐1‐10‐II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) 1,902,500 2,283,100 2,663,600
660 T‐1‐10‐III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) 3,461,000 4,153,200 4,845,400
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
661 T‐4‐10‐I NASEHAT DOKTER (RINGAN) 675,400 810,500 945,600
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
662 T‐4‐10‐II NASEHAT DOKTER (SEDANG) 1,287,400 1,544,800 1,802,300
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
663 T‐4‐10‐III NASEHAT DOKTER (BERAT) 1,871,500 2,245,700 2,620,000
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 904,300 1,085,100 1,266,000
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 1,423,000 1,707,600 1,992,200
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 2,292,100 2,750,500 3,208,900
667 T‐4‐12‐I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) 1,405,100 1,686,200 1,967,200
668 T‐4‐12‐II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) 2,123,800 2,548,500 2,973,300
669 T‐4‐12‐III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) 3,287,800 3,945,400 4,603,000
670 U‐1‐10‐I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 4,629,000 5,554,800 6,480,600
671 U‐1‐10‐II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 7,186,000 8,623,200 10,060,400
672 U‐1‐10‐III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 18,980,100 22,776,200 26,572,200
673 U‐1‐11‐I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) 7,161,200 8,593,500 10,025,700
674 U‐1‐11‐II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) 9,078,000 10,893,500 12,709,100
675 U‐1‐11‐III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) 13,061,700 15,674,100 18,286,400
676 U‐1‐12‐I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 5,595,700 6,714,900 7,834,000
677 U‐1‐12‐II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 8,580,700 10,296,900 12,013,000
678 U‐1‐12‐III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 12,603,300 15,124,000 17,644,600
679 U‐1‐13‐I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 5,599,600 6,719,500 7,839,400
680 U‐1‐13‐II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 6,524,400 7,829,300 9,134,100
681 U‐1‐13‐III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 10,815,400 12,978,500 15,141,500
682 U‐1‐14‐I OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) 3,364,900 4,037,900 4,710,900
683 U‐1‐14‐II OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) 4,129,600 4,955,500 5,781,400
684 U‐1‐14‐III OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) 4,893,600 5,872,300 6,851,000
685 U‐1‐15‐I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 4,066,800 4,880,100 5,693,500
686 U‐1‐15‐II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 5,781,800 6,938,100 8,094,500
687 U‐1‐15‐III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 7,452,400 8,942,900 10,433,400
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 5,108,500 6,130,200 7,151,900
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 7,602,900 9,123,500 10,644,000
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 19,518,000 23,421,600 27,325,300
691 U‐1‐30‐I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 4,381,100 5,257,300 6,133,500
692 U‐1‐30‐II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 5,940,600 7,128,700 8,316,800
693 U‐1‐30‐III PROSEDUR MULUT (BERAT) 11,617,000 13,940,500 16,263,900
694 U‐4‐10‐I NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) 3,152,800 3,783,400 4,414,000
695 U‐4‐10‐II NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) 7,217,800 8,661,300 10,104,900
696 U‐4‐10‐III NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) 11,081,500 13,297,800 15,514,100
697 U‐4‐11‐I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,363,200 1,635,800 1,908,500
698 U‐4‐11‐II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 1,652,100 1,982,500 2,313,000
699 U‐4‐11‐III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 1,738,100 2,085,700 2,433,300
700 U‐4‐12‐I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,761,200 3,313,500 3,865,700
701 U‐4‐12‐II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 3,211,900 3,854,200 4,496,600
702 U‐4‐12‐III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 4,166,700 5,000,000 5,833,300
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,092,600 2,511,100 2,929,700
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,467,000 2,960,400 3,453,800
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,950,600 3,540,800 4,130,900
706 U‐4‐14‐I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 3,138,100 3,765,700 4,393,400
707 U‐4‐14‐II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 3,757,800 4,509,400 5,260,900
708 U‐4‐14‐III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 6,310,500 7,572,600 8,834,700
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 2,519,800 3,023,800 3,527,700
-286-
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 3,139,400 3,767,200 4,395,100
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 4,393,600 5,272,300 6,151,000
712 V‐1‐10‐I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) 4,110,000 4,932,000 5,754,000
713 V‐1‐10‐II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) 8,466,500 10,159,800 11,853,100
714 V‐1‐10‐III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) 10,383,000 12,459,600 14,536,200
715 V‐1‐11‐I PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) 7,819,100 9,383,000 10,946,800
716 V‐1‐11‐II PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) 8,928,500 10,714,200 12,500,000
717 V‐1‐11‐III PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) 13,982,500 16,779,000 19,575,400
718 V‐1‐12‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) 7,351,500 8,821,800 10,292,100
719 V‐1‐12‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) 10,039,100 12,046,900 14,054,700
720 V‐1‐12‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) 12,724,600 15,269,600 17,814,500
721 V‐1‐13‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 3,834,600 4,601,600 5,368,500
722 V‐1‐13‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 7,326,700 8,792,100 10,257,400
723 V‐1‐13‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 11,494,700 13,793,700 16,092,600
724 V‐1‐14‐I PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) 7,519,700 9,023,600 10,527,600
725 V‐1‐14‐II PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) 10,925,900 13,111,100 15,296,300
726 V‐1‐14‐III PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) 13,643,000 16,371,600 19,100,200
727 V‐1‐15‐I SIRKUMSISI (RINGAN) 1,211,100 1,453,300 1,695,500
728 V‐1‐15‐II SIRKUMSISI (SEDANG) 1,336,400 1,603,700 1,871,000
729 V‐1‐15‐III SIRKUMSISI (BERAT) 1,478,300 1,774,000 2,069,600
730 V‐4‐10‐I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) 3,636,400 4,363,700 5,091,000
731 V‐4‐10‐II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) 6,040,300 7,248,300 8,456,400
732 V‐4‐10‐III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) 9,958,300 11,949,900 13,941,600
733 V‐4‐11‐I PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 3,142,100 3,770,500 4,398,900
734 V‐4‐11‐II PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 4,215,800 5,059,000 5,902,200
735 V‐4‐11‐III PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 5,647,200 6,776,600 7,906,000
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 8,564,200 10,277,000 11,989,800
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 10,264,700 12,317,700 14,370,600
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 14,647,500 17,577,000 20,506,500
739 W‐1‐10‐I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 1,816,600 2,179,900 2,543,200
740 W‐1‐10‐II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 2,004,600 2,405,500 2,806,400
741 W‐1‐10‐III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 2,217,500 2,661,000 3,104,500
742 W‐1‐11‐I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) 1,898,700 2,278,500 2,658,200
743 W‐1‐11‐II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) 2,095,200 2,514,300 2,933,300
744 W‐1‐11‐III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) 2,317,800 2,781,300 3,244,900
745 W‐1‐12‐I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 2,042,600 2,451,200 2,859,700
746 W‐1‐12‐II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 2,549,600 3,059,500 3,569,400
747 W‐1‐12‐III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 4,514,700 5,417,700 6,320,600
748 W‐1‐13‐I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 2,099,700 2,519,600 2,939,500
749 W‐1‐13‐II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 2,279,500 2,735,400 3,191,300
750 W‐1‐13‐III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 3,062,000 3,674,400 4,286,800
751 W‐1‐20‐I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 7,031,600 8,437,900 9,844,200
752 W‐1‐20‐II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 8,786,100 10,543,300 12,300,500
753 W‐1‐20‐III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 10,185,300 12,222,400 14,259,400
754 W‐1‐30‐I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 3,969,400 4,763,300 5,557,200
755 W‐1‐30‐II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 6,331,200 7,597,500 8,863,700
756 W‐1‐30‐III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 15,534,000 18,640,900 21,747,700
757 W‐4‐10‐I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 2,957,600 3,549,200 4,140,700
758 W‐4‐10‐II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 4,384,600 5,261,500 6,138,400
759 W‐4‐10‐III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 8,664,800 10,397,700 12,130,700
760 W‐4‐11‐I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 2,689,800 3,227,700 3,765,700
761 W‐4‐11‐II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 4,083,500 4,900,200 5,716,900
762 W‐4‐11‐III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 4,970,300 5,964,400 6,958,500
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 3,060,800 3,672,900 4,285,100
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 4,202,200 5,042,600 5,883,100
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 4,580,600 5,496,800 6,412,900
766 W‐4‐13‐I ABORTUS (RINGAN) 1,058,300 1,269,900 1,481,600
767 W‐4‐13‐II ABORTUS (SEDANG) 1,445,600 1,734,800 2,023,900
768 W‐4‐13‐III ABORTUS (BERAT) 1,797,700 2,157,300 2,516,800
769 W‐4‐14‐I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 1,414,300 1,697,100 1,980,000
770 W‐4‐14‐II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 1,683,300 2,020,000 2,356,700
771 W‐4‐14‐III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 2,153,600 2,584,300 3,015,100
-287-
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 3,762,700 4,515,200 5,267,700
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 4,374,700 5,249,700 6,124,600
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 5,839,500 7,007,400 8,175,300
133 F‐4‐17‐I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) 888,600 1,066,300 1,244,000
134 F‐4‐17‐II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) 2,604,400 3,125,200 3,646,100
135 F‐4‐17‐III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) 2,778,600 3,334,300 3,890,000
136 F‐4‐18‐I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 3,269,500 3,923,400 4,577,300
137 F‐4‐18‐II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 3,597,400 4,316,800 5,036,300
138 F‐4‐18‐III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 5,545,600 6,654,700 7,763,800
139 F‐4‐19‐I GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,498,600 2,998,400 3,498,100
140 F‐4‐19‐II GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,199,600 3,839,600 4,479,500
141 F‐4‐19‐III GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) 3,983,500 4,780,200 5,576,900
142 G‐1‐01‐I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) 5,544,800 6,653,800 7,762,700
143 G‐1‐01‐II PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) 7,640,300 9,168,400 10,696,500
144 G‐1‐01‐III PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) 14,852,800 17,823,400 20,793,900
145 G‐1‐10‐I KRANIOTOMI (RINGAN) 3,316,400 3,979,600 4,642,900
146 G‐1‐10‐II KRANIOTOMI (SEDANG) 4,682,300 5,618,800 6,555,300
147 G‐1‐10‐III KRANIOTOMI (BERAT) 5,552,700 6,663,300 7,773,800
148 G‐1‐11‐I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 8,111,800 9,734,200 11,356,500
149 G‐1‐11‐II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 14,830,300 17,796,300 20,762,400
150 G‐1‐11‐III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 23,831,600 28,597,900 33,364,300
151 G‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) 3,387,000 4,064,400 4,741,800
152 G‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) 6,349,000 7,618,800 8,888,600
153 G‐1‐12‐III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) 8,652,500 10,383,000 12,113,500
154 G‐1‐13‐I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 1,021,700 1,226,100 1,430,400
155 G‐1‐13‐II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 2,743,900 3,292,700 3,841,500
156 G‐1‐13‐III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 6,191,500 7,429,800 8,668,100
157 G‐1‐20‐I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 3,058,200 3,669,800 4,281,500
158 G‐1‐20‐II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 5,051,100 6,061,400 7,071,600
159 G‐1‐20‐III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 10,127,600 12,153,100 14,178,600
160 G‐1‐30‐I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 4,780,000 5,735,900 6,691,900
161 G‐1‐30‐II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 12,481,900 14,978,200 17,474,600
162 G‐1‐30‐III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 16,034,400 19,241,200 22,448,100
163 G‐4‐10‐I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) 2,907,300 3,488,800 4,070,300
164 G‐4‐10‐II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) 3,553,800 4,264,500 4,975,300
165 G‐4‐10‐III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) 4,876,400 5,851,600 6,826,900
166 G‐4‐11‐I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) 3,043,500 3,652,200 4,260,900
167 G‐4‐11‐II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) 4,043,000 4,851,500 5,660,100
168 G‐4‐11‐III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) 5,940,500 7,128,600 8,316,600
169 G‐4‐12‐I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) 3,376,400 4,051,700 4,727,000
170 G‐4‐12‐II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) 4,264,700 5,117,600 5,970,600
171 G‐4‐12‐III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 6,193,900 7,432,700 8,671,500
172 G‐4‐13‐I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) 2,028,300 2,433,900 2,839,600
173 G‐4‐13‐II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) 3,536,900 4,244,300 4,951,700
174 G‐4‐13‐III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) 4,194,900 5,033,800 5,872,800
175 G‐4‐14‐I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) 3,440,700 4,128,900 4,817,000
176 G‐4‐14‐II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) 4,600,000 5,520,000 6,440,000
177 G‐4‐14‐III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) 5,773,600 6,928,300 8,083,000
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
178 G‐4‐15‐I PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) 2,811,400 3,373,700 3,935,900
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
179 G‐4‐15‐II PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) 3,355,200 4,026,300 4,697,300
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
180 G‐4‐15‐III PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) 4,735,600 5,682,800 6,629,900
181 G‐4‐16‐I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 2,317,600 2,781,100 3,244,600
182 G‐4‐16‐II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 3,076,900 3,692,300 4,307,700
183 G‐4‐16‐III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 4,381,800 5,258,200 6,134,500
184 G‐4‐17‐I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 3,086,900 3,704,300 4,321,600
185 G‐4‐17‐II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 4,047,600 4,857,100 5,666,600
186 G‐4‐17‐III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 5,086,000 6,103,200 7,120,400
187 G‐4‐18‐I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 3,040,100 3,648,100 4,256,200
188 G‐4‐18‐II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 4,063,700 4,876,500 5,689,200
189 G‐4‐18‐III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 4,547,000 5,456,400 6,365,800
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
190 G‐4‐19‐I MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) 2,536,400 3,043,700 3,551,000
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
191 G‐4‐19‐II MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) 4,287,200 5,144,600 6,002,100
-301-
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
192 G‐4‐19‐III MENINGITIS VIRUS) (BERAT) 5,628,900 6,754,700 7,880,400
193 G‐4‐20‐I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 1,774,400 2,129,200 2,484,100
194 G‐4‐20‐II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 2,508,400 3,010,100 3,511,800
195 G‐4‐20‐III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 4,143,300 4,971,900 5,800,600
196 G‐4‐21‐I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 1,847,700 2,217,300 2,586,800
197 G‐4‐21‐II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 3,127,300 3,752,700 4,378,200
198 G‐4‐21‐III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 3,675,300 4,410,300 5,145,400
199 G‐4‐22‐I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 2,541,700 3,050,000 3,558,400
200 G‐4‐22‐II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 3,247,500 3,897,000 4,546,500
201 G‐4‐22‐III SERANGAN KEJANG (BERAT) 3,794,600 4,553,500 5,312,400
202 G‐4‐23‐I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 1,818,900 2,182,700 2,546,500
203 G‐4‐23‐II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 2,282,100 2,738,500 3,194,900
204 G‐4‐23‐III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 3,249,100 3,899,000 4,548,800
205 G‐4‐24‐I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 2,026,000 2,431,200 2,836,400
206 G‐4‐24‐II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 2,531,200 3,037,400 3,543,600
207 G‐4‐24‐III TRAUMA KEPALA (BERAT) 4,216,900 5,060,200 5,903,600
208 G‐4‐25‐I GEGAR OTAK (RINGAN) 1,731,200 2,077,400 2,423,600
209 G‐4‐25‐II GEGAR OTAK (SEDANG) 2,189,200 2,627,100 3,064,900
210 G‐4‐25‐III GEGAR OTAK (BERAT) 2,901,200 3,481,400 4,061,700
211 G‐4‐26‐I GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,735,700 3,282,800 3,830,000
212 G‐4‐26‐II GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,182,500 3,819,000 4,455,500
213 G‐4‐26‐III GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) 4,758,800 5,710,500 6,662,300
214 H‐1‐20‐I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 1,953,600 2,344,300 2,735,000
215 H‐1‐20‐II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 4,389,200 5,267,100 6,144,900
216 H‐1‐20‐III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 5,969,100 7,163,000 8,356,800
217 H‐1‐30‐I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 5,963,600 7,156,300 8,349,100
218 H‐1‐30‐II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 7,409,200 8,891,000 10,372,900
219 H‐1‐30‐III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 10,377,600 12,453,100 14,528,600
220 H‐4‐10‐I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 2,343,700 2,812,400 3,281,100
221 H‐4‐10‐II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 3,179,900 3,815,900 4,451,800
222 H‐4‐10‐III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 6,250,200 7,500,300 8,750,300
223 H‐4‐11‐I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 2,022,600 2,427,100 2,831,700
224 H‐4‐11‐II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 2,307,200 2,768,600 3,230,100
225 H‐4‐11‐III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 3,303,800 3,964,500 4,625,300
226 H‐4‐12‐I GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,384,700 2,861,600 3,338,600
227 H‐4‐12‐II GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) 2,849,300 3,419,100 3,989,000
228 H‐4‐12‐III GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) 4,774,900 5,729,800 6,684,800
229 I‐1‐01‐I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 32,030,600 38,436,700 44,842,800
230 I‐1‐01‐II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 32,735,300 39,282,300 45,829,400
231 I‐1‐01‐III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 51,672,200 62,006,600 72,341,000
232 I‐1‐02‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) 17,770,400 21,324,500 24,878,600
233 I‐1‐02‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) 22,923,600 27,508,400 32,093,100
234 I‐1‐02‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) 28,254,800 33,905,800 39,556,800
235 I‐1‐03‐I OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) 10,264,300 12,317,100 14,370,000
236 I‐1‐03‐II OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) 14,228,400 17,074,100 19,919,700
237 I‐1‐03‐III OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) 18,056,900 21,668,300 25,279,700
238 I‐1‐04‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 15,467,700 18,561,200 21,654,700
239 I‐1‐04‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 24,412,200 29,294,600 34,177,000
240 I‐1‐04‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 38,998,300 46,797,900 54,597,600
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
241 I‐1‐05‐I JANTUNG (RINGAN) 19,846,500 23,815,700 27,785,000
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
242 I‐1‐05‐II JANTUNG (SEDANG) 23,815,800 28,579,000 33,342,200
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
243 I‐1‐05‐III JANTUNG (BERAT) 32,770,400 39,324,500 45,878,500
244 I‐1‐06‐I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 14,631,900 17,558,300 20,484,700
245 I‐1‐06‐II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 21,195,500 25,434,600 29,673,700
246 I‐1‐06‐III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 25,290,200 30,348,200 35,406,200
247 I‐1‐07‐I PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 17,417,500 20,901,000 24,384,500
248 I‐1‐07‐II PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 21,488,000 25,785,600 30,083,200
249 I‐1‐07‐III PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 23,443,400 28,132,000 32,820,700
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 2,784,700 3,341,600 3,898,600
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 3,096,300 3,715,600 4,334,800
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 4,120,200 4,944,300 5,768,300
253 I‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) 8,015,700 9,618,800 11,221,900
254 I‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) 13,091,200 15,709,400 18,327,600
-302-
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
320 I‐4‐23‐II KARDIOVASKULER (SEDANG) 2,819,700 3,383,600 3,947,500
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
321 I‐4‐23‐III KARDIOVASKULER (BERAT) 5,509,500 6,611,400 7,713,200
322 I‐4‐24‐I GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,068,200 2,481,800 2,895,400
323 I‐4‐24‐II GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,762,400 5,714,900 6,667,400
324 I‐4‐24‐III GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) 6,021,300 7,225,500 8,429,800
325 J‐1‐01‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) 37,311,600 44,773,900 52,236,200
326 J‐1‐01‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) 42,225,000 50,670,000 59,115,000
327 J‐1‐01‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) 47,769,700 57,323,700 66,877,600
328 J‐1‐02‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) 19,799,900 23,759,900 27,719,800
329 J‐1‐02‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) 27,569,300 33,083,200 38,597,000
330 J‐1‐02‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) 45,526,400 54,631,600 63,736,900
331 J‐1‐10‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) 6,012,700 7,215,200 8,417,800
332 J‐1‐10‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) 12,166,700 14,600,100 17,033,400
333 J‐1‐10‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) 12,644,200 15,173,100 17,701,900
334 J‐1‐20‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) 7,065,600 8,478,700 9,891,800
335 J‐1‐20‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) 8,364,800 10,037,800 11,710,700
336 J‐1‐20‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) 12,916,600 15,500,000 18,083,300
337 J‐1‐30‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) 5,017,800 6,021,300 7,024,900
338 J‐1‐30‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) 9,089,600 10,907,500 12,725,400
339 J‐1‐30‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 26,236,800 31,484,200 36,731,500
340 J‐4‐10‐I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 2,050,200 2,460,200 2,870,300
341 J‐4‐10‐II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 4,234,200 5,081,000 5,927,900
342 J‐4‐10‐III KISTA FIBROSIS (BERAT) 6,405,700 7,686,800 8,968,000
343 J‐4‐11‐I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 1,830,000 2,196,000 2,562,000
344 J‐4‐11‐II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 2,548,800 3,058,600 3,568,300
345 J‐4‐11‐III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 3,416,400 4,099,700 4,783,000
346 J‐4‐12‐I EMBOLI PARU (RINGAN) 3,108,200 3,729,900 4,351,500
347 J‐4‐12‐II EMBOLI PARU (SEDANG) 3,538,200 4,245,900 4,953,500
348 J‐4‐12‐III EMBOLI PARU (BERAT) 4,940,400 5,928,400 6,916,500
349 J‐4‐13‐I TRAUMA DADA (RINGAN) 2,748,200 3,297,800 3,847,500
350 J‐4‐13‐II TRAUMA DADA (SEDANG) 3,825,400 4,590,500 5,355,500
351 J‐4‐13‐III TRAUMA DADA (BERAT) 7,136,900 8,564,300 9,991,700
352 J‐4‐14‐I TUMOR PARU (RINGAN) 3,029,900 3,635,900 4,241,900
353 J‐4‐14‐II TUMOR PARU (SEDANG) 4,930,600 5,916,700 6,902,800
354 J‐4‐14‐III TUMOR PARU (BERAT) 5,833,400 7,000,000 8,166,700
355 J‐4‐15‐I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 4,025,600 4,830,700 5,635,800
356 J‐4‐15‐II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 4,809,500 5,771,300 6,733,200
357 J‐4‐15‐III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 6,470,700 7,764,800 9,058,900
358 J‐4‐16‐I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 3,354,200 4,025,000 4,695,800
359 J‐4‐16‐II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 4,713,500 5,656,200 6,598,900
360 J‐4‐16‐III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 5,959,500 7,151,400 8,343,300
361 J‐4‐17‐I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 2,531,800 3,038,100 3,544,500
362 J‐4‐17‐II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 3,031,900 3,638,300 4,244,600
363 J‐4‐17‐III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 3,978,800 4,774,500 5,570,300
364 J‐4‐18‐I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,066,300 2,479,600 2,892,800
365 J‐4‐18‐II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 2,842,000 3,410,400 3,978,800
366 J‐4‐18‐III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 2,991,600 3,589,900 4,188,200
367 J‐4‐19‐I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 3,566,100 4,279,300 4,992,500
368 J‐4‐19‐II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 4,044,200 4,853,000 5,661,900
369 J‐4‐19‐III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 4,466,300 5,359,600 6,252,800
370 J‐4‐20‐I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 3,538,900 4,246,700 4,954,400
371 J‐4‐20‐II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 4,903,500 5,884,200 6,864,900
372 J‐4‐20‐III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 5,748,400 6,898,100 8,047,800
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 2,678,200 3,213,900 3,749,500
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,314,600 5,177,500 6,040,400
375 J‐4‐21‐III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) 6,020,600 7,224,700 8,428,900
376 K‐1‐10‐I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 5,450,900 6,541,100 7,631,200
377 K‐1‐10‐II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 6,850,200 8,220,200 9,590,300
378 K‐1‐10‐III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 8,028,700 9,634,400 11,240,100
379 K‐1‐11‐I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 5,612,900 6,735,400 7,858,000
380 K‐1‐11‐II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 7,369,000 8,842,800 10,316,600
381 K‐1‐11‐III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 9,757,700 11,709,300 13,660,800
382 K‐1‐12‐I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 2,287,100 2,744,500 3,202,000
383 K‐1‐12‐II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 2,974,700 3,569,600 4,164,500
384 K‐1‐12‐III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 5,893,200 7,071,900 8,250,500
385 K‐1‐13‐I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 2,579,400 3,095,300 3,611,200
-304-
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,281,300 2,737,600 3,193,900
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 2,681,200 3,217,400 3,753,700
453 L‐4‐13‐III TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) 3,945,400 4,734,500 5,523,600
454 L‐4‐14‐I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,020,600 2,424,700 2,828,900
455 L‐4‐14‐II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,035,000 3,642,000 4,249,000
456 L‐4‐14‐III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) 4,278,200 5,133,900 5,989,500
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 7,142,700 8,571,200 9,999,700
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 10,152,300 12,182,700 14,213,200
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 14,260,900 17,113,100 19,965,300
460 M‐1‐02‐I AMPUTASI (RINGAN) 6,330,600 7,596,700 8,862,900
461 M‐1‐02‐II AMPUTASI (SEDANG) 10,385,200 12,462,200 14,539,200
462 M‐1‐02‐III AMPUTASI (BERAT) 17,644,100 21,173,000 24,701,800
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
463 M‐1‐03‐I BELAKANG (RINGAN) 15,498,400 18,598,100 21,697,800
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
464 M‐1‐03‐II BELAKANG (SEDANG) 18,127,700 21,753,200 25,378,800
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
465 M‐1‐03‐III BELAKANG (BERAT) 22,436,000 26,923,300 31,410,500
466 M‐1‐04‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 7,937,600 9,525,200 11,112,700
467 M‐1‐04‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 10,197,600 12,237,100 14,276,600
468 M‐1‐04‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 12,201,600 14,641,900 17,082,300
469 M‐1‐05‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 5,039,500 6,047,400 7,055,400
470 M‐1‐05‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 8,151,600 9,782,000 11,412,300
471 M‐1‐05‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 10,412,700 12,495,200 14,577,800
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
472 M‐1‐07‐I BELAKANG (RINGAN) 5,641,200 6,769,400 7,897,700
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
473 M‐1‐07‐II BELAKANG (SEDANG) 7,557,200 9,068,700 10,580,100
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
474 M‐1‐07‐III BELAKANG (BERAT) 15,394,800 18,473,700 21,552,700
475 M‐1‐10‐I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) 9,286,300 11,143,600 13,000,900
476 M‐1‐10‐II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) 20,377,700 24,453,300 28,528,800
477 M‐1‐10‐III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) 43,952,800 52,743,400 61,534,000
478 M‐1‐20‐I PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) 8,481,900 10,178,300 11,874,700
479 M‐1‐20‐II PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) 10,836,500 13,003,800 15,171,200
480 M‐1‐20‐III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 26,979,700 32,375,600 37,771,500
481 M‐1‐30‐I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 5,818,800 6,982,600 8,146,400
482 M‐1‐30‐II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 9,428,900 11,314,700 13,200,400
483 M‐1‐30‐III PROSEDUR KAKI (BERAT) 13,482,400 16,178,900 18,875,400
484 M‐1‐40‐I EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) 2,962,000 3,554,400 4,146,800
485 M‐1‐40‐II EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) 5,253,000 6,303,600 7,354,200
486 M‐1‐40‐III EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) 7,500,300 9,000,300 10,500,400
487 M‐1‐50‐I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 3,549,500 4,259,400 4,969,300
488 M‐1‐50‐II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 5,890,400 7,068,400 8,246,500
489 M‐1‐50‐III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 9,674,600 11,609,500 13,544,400
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 5,481,900 6,578,300 7,674,700
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 6,892,000 8,270,500 9,648,900
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 10,411,300 12,493,500 14,575,800
493 M‐1‐70‐I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 10,156,300 12,187,500 14,218,800
494 M‐1‐70‐II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 11,171,900 13,406,300 15,640,600
495 M‐1‐70‐III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 12,790,300 15,348,400 17,906,500
496 M‐1‐80‐I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 5,773,400 6,928,100 8,082,800
497 M‐1‐80‐II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 6,856,500 8,227,700 9,599,000
498 M‐1‐80‐III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 15,432,400 18,518,900 21,605,400
499 M‐4‐10‐I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 2,033,800 2,440,500 2,847,300
500 M‐4‐10‐II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 3,033,000 3,639,600 4,246,200
501 M‐4‐10‐III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 5,738,500 6,886,200 8,033,900
502 M‐4‐11‐I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) 2,534,300 3,041,100 3,548,000
503 M‐4‐11‐II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) 5,556,200 6,667,500 7,778,700
504 M‐4‐11‐III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) 8,033,400 9,640,000 11,246,700
505 M‐4‐12‐I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) 2,022,900 2,427,500 2,832,100
-306-
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
566 N‐4‐14‐II SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 2,488,200 2,985,800 3,483,500
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
567 N‐4‐14‐III SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 3,988,600 4,786,300 5,584,000
568 N‐4‐15‐I GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,071,600 2,485,900 2,900,200
569 N‐4‐15‐II GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 2,570,500 3,084,600 3,598,700
570 N‐4‐15‐III GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 2,933,400 3,520,000 4,106,700
571 N‐4‐16‐I PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,536,700 3,044,000 3,551,300
572 N‐4‐16‐II PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,620,600 4,344,700 5,068,900
573 N‐4‐16‐III PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 4,819,300 5,783,200 6,747,000
574 O‐6‐10‐I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,332,200 5,198,600 6,065,100
575 O‐6‐10‐II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 4,583,100 5,499,700 6,416,300
576 O‐6‐10‐III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 5,378,000 6,453,600 7,529,200
577 O‐6‐11‐I PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 2,357,900 2,829,500 3,301,100
578 O‐6‐11‐II PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 2,620,600 3,144,700 3,668,800
579 O‐6‐11‐III PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 3,260,000 3,912,100 4,564,100
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 1,670,600 2,004,700 2,338,800
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 2,006,300 2,407,600 2,808,900
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 2,521,000 3,025,300 3,529,500
583 O‐6‐13‐I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,480,800 1,777,000 2,073,100
584 O‐6‐13‐II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,752,600 2,103,200 2,453,700
585 O‐6‐13‐III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,103,200 2,523,800 2,944,400
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
586 P‐8‐01‐I EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 37,304,100 44,764,900 52,225,700
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
587 P‐8‐01‐II EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 46,158,200 55,389,800 64,621,500
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
588 P‐8‐01‐III EKSTRAKORPORAL (BERAT) 54,176,700 65,012,100 75,847,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 50,918,300 61,101,900 71,285,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 58,408,400 70,090,100 81,771,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 66,735,700 80,082,900 93,430,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 6,205,600 7,446,800 8,687,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 8,812,000 10,574,400 12,336,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 9,957,500 11,949,100 13,940,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 20,137,700 24,165,300 28,192,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 26,134,400 31,361,300 36,588,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 37,470,200 44,964,200 52,458,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 10,950,300 13,140,300 15,330,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 20,646,600 24,775,900 28,905,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 25,195,800 30,235,000 35,274,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 3,613,200 4,335,800 5,058,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 10,130,500 12,156,600 14,182,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 13,420,400 16,104,500 18,788,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 3,499,700 4,199,700 4,899,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 9,812,400 11,774,900 13,737,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 12,999,000 15,598,800 18,198,600
-308-
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
607 P‐8‐08‐I PERNAFASAN (RINGAN) 3,699,900 4,439,900 5,179,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
608 P‐8‐08‐II PERNAFASAN (SEDANG) 5,250,100 6,300,100 7,350,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
609 P‐8‐08‐III PERNAFASAN (BERAT) 8,501,000 10,201,200 11,901,400
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
610 P‐8‐10‐I PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
611 P‐8‐10‐II PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
612 P‐8‐10‐III PASIEN AKUT LAIN (BERAT) ‐ ‐ ‐
613 P‐8‐11‐I NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,862,700 7,035,200 8,207,700
614 P‐8‐11‐II NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 8,325,000 9,990,000 11,655,000
615 P‐8‐11‐III NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 9,407,200 11,288,700 13,170,100
616 P‐8‐12‐I NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,538,700 6,646,400 7,754,100
617 P‐8‐12‐II NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 7,875,200 9,450,200 11,025,300
618 P‐8‐12‐III NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 8,913,100 10,695,800 12,478,400
619 P‐8‐13‐I NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 4,805,700 5,766,800 6,727,900
620 P‐8‐13‐II NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 6,343,500 7,612,200 8,880,900
621 P‐8‐13‐III NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 9,445,700 11,334,800 13,223,900
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
622 P‐8‐14‐I HEREDITER (RINGAN) 2,433,100 2,919,800 3,406,400
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
623 P‐8‐14‐II HEREDITER (SEDANG) 4,952,900 5,943,500 6,934,100
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
624 P‐8‐14‐III HEREDITER (BERAT) 9,189,500 11,027,400 12,865,300
625 P‐8‐15‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) 1,824,900 2,189,900 2,554,800
626 P‐8‐15‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) 3,654,400 4,385,300 5,116,200
627 P‐8‐15‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) 4,287,800 5,145,400 6,002,900
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 1,651,500 1,981,900 2,312,200
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 3,173,700 3,808,400 4,443,200
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 6,472,100 7,766,500 9,060,900
631 P‐8‐17‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,203,800 3,844,500 4,485,300
632 P‐8‐17‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 5,766,800 6,920,200 8,073,500
633 P‐8‐17‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 7,871,400 9,445,700 11,020,000
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 1,862,100 2,234,500 2,606,900
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 2,294,400 2,753,300 3,212,100
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 3,140,800 3,768,900 4,397,100
637 S‐4‐11‐I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,571,200 1,885,400 2,199,700
638 S‐4‐11‐II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 2,304,000 2,764,800 3,225,600
639 S‐4‐11‐III REAKSI ALLERGI (BERAT) 3,937,800 4,725,400 5,513,000
640 S‐4‐12‐I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 1,369,000 1,642,800 1,916,600
641 S‐4‐12‐II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 1,822,100 2,186,500 2,551,000
642 S‐4‐12‐III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 3,158,700 3,790,400 4,422,100
643 S‐4‐13‐I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) 2,021,700 2,426,000 2,830,300
644 S‐4‐13‐II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) 3,586,600 4,303,900 5,021,200
645 S‐4‐13‐III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) 5,821,500 6,985,800 8,150,100
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,023,100 1,227,700 1,432,300
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 2,173,200 2,607,800 3,042,400
648 S‐4‐14‐III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) 4,121,100 4,945,300 5,769,500
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 684,300 821,100 958,000
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,291,300 1,549,600 1,807,800
651 S‐4‐15‐III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 1,672,500 2,007,000 2,341,500
652 S‐4‐16‐I LUKA BAKAR (RINGAN) 3,543,200 4,251,900 4,960,500
653 S‐4‐16‐II LUKA BAKAR (SEDANG) 4,506,200 5,407,400 6,308,700
654 S‐4‐16‐III LUKA BAKAR (BERAT) 6,451,900 7,742,300 9,032,700
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 1,707,800 2,049,300 2,390,900
-309-
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 2,534,500 3,041,400 3,548,300
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 3,048,300 3,658,000 4,267,700
658 T‐1‐10‐I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) 1,142,600 1,371,200 1,599,700
659 T‐1‐10‐II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) 1,534,700 1,841,700 2,148,600
660 T‐1‐10‐III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) 2,791,900 3,350,200 3,908,600
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
661 T‐4‐10‐I NASEHAT DOKTER (RINGAN) 521,100 625,300 729,500
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
662 T‐4‐10‐II NASEHAT DOKTER (SEDANG) 993,200 1,191,800 1,390,400
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
663 T‐4‐10‐III NASEHAT DOKTER (BERAT) 1,443,800 1,732,600 2,021,300
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 617,100 740,500 864,000
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 971,100 1,165,400 1,359,600
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 1,564,100 1,877,000 2,189,800
667 T‐4‐12‐I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) 1,079,300 1,295,100 1,511,000
668 T‐4‐12‐II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) 1,631,600 1,958,000 2,284,300
669 T‐4‐12‐III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) 2,546,500 3,055,800 3,565,100
670 U‐1‐10‐I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 3,734,000 4,480,800 5,227,600
671 U‐1‐10‐II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 5,796,700 6,956,000 8,115,300
672 U‐1‐10‐III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 15,310,500 18,372,600 21,434,700
673 U‐1‐11‐I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,776,700 6,932,000 8,087,400
674 U‐1‐11‐II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) 7,322,800 8,787,400 10,252,000
675 U‐1‐11‐III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) 10,536,400 12,643,700 14,750,900
676 U‐1‐12‐I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 4,513,800 5,416,600 6,319,400
677 U‐1‐12‐II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 6,921,700 8,306,100 9,690,400
678 U‐1‐12‐III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 10,166,600 12,199,900 14,233,200
679 U‐1‐13‐I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 4,279,200 5,135,100 5,990,900
680 U‐1‐13‐II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 4,986,000 5,983,200 6,980,300
681 U‐1‐13‐III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 8,265,200 9,918,200 11,571,200
682 U‐1‐14‐I OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) 2,714,400 3,257,200 3,800,100
683 U‐1‐14‐II OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) 3,331,200 3,997,400 4,663,700
684 U‐1‐14‐III OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) 3,947,400 4,736,900 5,526,400
685 U‐1‐15‐I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 3,008,200 3,609,900 4,211,500
686 U‐1‐15‐II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 4,276,800 5,132,200 5,987,600
687 U‐1‐15‐III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 5,512,700 6,615,200 7,717,700
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 4,120,800 4,945,000 5,769,200
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 6,132,900 7,359,500 8,586,100
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 15,744,400 18,893,300 22,042,200
691 U‐1‐30‐I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 3,534,100 4,240,900 4,947,700
692 U‐1‐30‐II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 4,792,000 5,750,400 6,708,900
693 U‐1‐30‐III PROSEDUR MULUT (BERAT) 9,371,000 11,245,200 13,119,400
694 U‐4‐10‐I NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) 2,543,300 3,051,900 3,560,600
695 U‐4‐10‐II NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) 5,822,300 6,986,800 8,151,200
696 U‐4‐10‐III NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) 8,939,000 10,726,800 12,514,600
697 U‐4‐11‐I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,154,600 1,385,500 1,616,400
698 U‐4‐11‐II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 1,399,400 1,679,300 1,959,100
699 U‐4‐11‐III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 1,472,100 1,766,600 2,061,000
700 U‐4‐12‐I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,425,500 2,910,600 3,395,700
701 U‐4‐12‐II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 2,821,300 3,385,600 3,949,900
702 U‐4‐12‐III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 3,660,100 4,392,100 5,124,100
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 1,838,200 2,205,800 2,573,400
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,167,000 2,600,400 3,033,800
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,591,900 3,110,200 3,628,600
706 U‐4‐14‐I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 2,531,400 3,037,700 3,544,000
707 U‐4‐14‐II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 3,031,300 3,637,500 4,243,800
708 U‐4‐14‐III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 5,090,400 6,108,500 7,126,600
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 2,032,600 2,439,200 2,845,700
-310-
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 2,532,400 3,038,900 3,545,400
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 3,544,100 4,253,000 4,961,800
712 V‐1‐10‐I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) 3,315,400 3,978,500 4,641,600
713 V‐1‐10‐II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) 6,829,600 8,195,500 9,561,400
714 V‐1‐10‐III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) 8,375,600 10,050,700 11,725,800
715 V‐1‐11‐I PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) 6,307,400 7,568,900 8,830,400
716 V‐1‐11‐II PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) 7,202,300 8,642,800 10,083,200
717 V‐1‐11‐III PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) 11,279,100 13,534,900 15,790,700
718 V‐1‐12‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) 5,930,200 7,116,200 8,302,200
719 V‐1‐12‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) 8,098,100 9,717,700 11,337,400
720 V‐1‐12‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) 10,264,500 12,317,400 14,370,200
721 V‐1‐13‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 3,093,300 3,711,900 4,330,600
722 V‐1‐13‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 5,910,200 7,092,200 8,274,300
723 V‐1‐13‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 9,272,400 11,126,800 12,981,300
724 V‐1‐14‐I PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) 6,065,900 7,279,000 8,492,200
725 V‐1‐14‐II PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) 8,813,500 10,576,200 12,338,900
726 V‐1‐14‐III PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) 11,005,300 13,206,300 15,407,400
727 V‐1‐15‐I SIRKUMSISI (RINGAN) 976,900 1,172,300 1,367,700
728 V‐1‐15‐II SIRKUMSISI (SEDANG) 1,078,000 1,293,600 1,509,200
729 V‐1‐15‐III SIRKUMSISI (BERAT) 1,192,500 1,431,000 1,669,500
730 V‐4‐10‐I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) 2,933,300 3,520,000 4,106,700
731 V‐4‐10‐II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) 4,872,400 5,846,900 6,821,400
732 V‐4‐10‐III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) 8,032,900 9,639,500 11,246,100
733 V‐4‐11‐I PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 2,534,600 3,041,500 3,548,400
734 V‐4‐11‐II PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 3,400,800 4,080,900 4,761,100
735 V‐4‐11‐III PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 4,555,400 5,466,400 6,377,500
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 6,908,400 8,290,100 9,671,700
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 8,280,200 9,936,200 11,592,200
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 11,815,600 14,178,700 16,541,800
739 W‐1‐10‐I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 1,465,400 1,758,400 2,051,500
740 W‐1‐10‐II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 1,617,000 1,940,400 2,263,800
741 W‐1‐10‐III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 1,788,700 2,146,500 2,504,200
742 W‐1‐11‐I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) 1,531,600 1,838,000 2,144,300
743 W‐1‐11‐II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) 1,690,100 2,028,200 2,366,200
744 W‐1‐11‐III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) 1,869,600 2,243,600 2,617,500
745 W‐1‐12‐I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 1,647,700 1,977,300 2,306,800
746 W‐1‐12‐II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 2,056,600 2,468,000 2,879,300
747 W‐1‐12‐III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 3,641,900 4,370,200 5,098,600
748 W‐1‐13‐I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 1,693,700 2,032,500 2,371,200
749 W‐1‐13‐II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 1,838,800 2,206,600 2,574,300
750 W‐1‐13‐III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 2,470,000 2,964,000 3,458,000
751 W‐1‐20‐I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 5,672,100 6,806,500 7,941,000
752 W‐1‐20‐II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 7,087,400 8,504,800 9,922,300
753 W‐1‐20‐III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 8,216,100 9,859,300 11,502,500
754 W‐1‐30‐I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 3,202,000 3,842,400 4,482,800
755 W‐1‐30‐II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 5,107,200 6,128,600 7,150,000
756 W‐1‐30‐III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 12,530,700 15,036,800 17,543,000
757 W‐4‐10‐I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 2,385,800 2,863,000 3,340,100
758 W‐4‐10‐II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 3,536,900 4,244,200 4,951,600
759 W‐4‐10‐III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 6,989,500 8,387,500 9,785,400
760 W‐4‐11‐I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 2,169,700 2,603,700 3,037,600
761 W‐4‐11‐II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 3,294,000 3,952,800 4,611,600
762 W‐4‐11‐III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 4,009,400 4,811,300 5,613,100
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 2,688,600 3,226,300 3,764,000
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 3,691,300 4,429,500 5,167,800
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 4,023,700 4,828,400 5,633,100
766 W‐4‐13‐I ABORTUS (RINGAN) 853,700 1,024,400 1,195,100
767 W‐4‐13‐II ABORTUS (SEDANG) 1,166,100 1,399,400 1,632,600
768 W‐4‐13‐III ABORTUS (BERAT) 1,450,200 1,740,200 2,030,200
769 W‐4‐14‐I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 1,140,800 1,369,000 1,597,200
770 W‐4‐14‐II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 1,357,900 1,629,500 1,901,000
771 W‐4‐14‐III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 1,737,200 2,084,700 2,432,100
-311-
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 3,875,500 4,650,700 5,425,800
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 4,506,000 5,407,100 6,308,300
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 6,014,700 7,217,600 8,420,500
133 F‐4‐17‐I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) 915,300 1,098,300 1,281,400
134 F‐4‐17‐II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) 2,682,500 3,219,000 3,755,500
135 F‐4‐17‐III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) 2,862,000 3,434,400 4,006,700
136 F‐4‐18‐I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 3,367,600 4,041,100 4,714,600
137 F‐4‐18‐II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 3,705,300 4,446,300 5,187,400
138 F‐4‐18‐III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 5,712,000 6,854,300 7,996,700
139 F‐4‐19‐I GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,573,600 3,088,300 3,603,000
140 F‐4‐19‐II GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,295,600 3,954,700 4,613,900
141 F‐4‐19‐III GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) 4,103,000 4,923,600 5,744,200
142 G‐1‐01‐I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) 5,711,100 6,853,400 7,995,600
143 G‐1‐01‐II PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) 7,869,500 9,443,500 11,017,400
144 G‐1‐01‐III PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) 15,298,400 18,358,100 21,417,700
145 G‐1‐10‐I KRANIOTOMI (RINGAN) 3,415,800 4,099,000 4,782,200
146 G‐1‐10‐II KRANIOTOMI (SEDANG) 4,822,800 5,787,400 6,751,900
147 G‐1‐10‐III KRANIOTOMI (BERAT) 5,719,300 6,863,200 8,007,000
148 G‐1‐11‐I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 8,355,200 10,026,200 11,697,200
149 G‐1‐11‐II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 15,275,200 18,330,200 21,385,300
150 G‐1‐11‐III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 24,546,600 29,455,900 34,365,200
151 G‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) 3,488,600 4,186,300 4,884,000
152 G‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) 6,539,500 7,847,400 9,155,300
153 G‐1‐12‐III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) 8,912,100 10,694,500 12,476,900
154 G‐1‐13‐I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 1,052,400 1,262,900 1,473,400
155 G‐1‐13‐II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 2,826,200 3,391,500 3,956,700
156 G‐1‐13‐III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 6,377,200 7,652,700 8,928,100
157 G‐1‐20‐I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 3,149,900 3,779,900 4,409,900
158 G‐1‐20‐II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 5,202,700 6,243,200 7,283,700
159 G‐1‐20‐III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 10,431,400 12,517,700 14,604,000
160 G‐1‐30‐I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 4,923,400 5,908,000 6,892,700
161 G‐1‐30‐II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 12,856,300 15,427,600 17,998,800
162 G‐1‐30‐III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 16,515,400 19,818,500 23,121,500
163 G‐4‐10‐I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) 2,994,600 3,593,500 4,192,400
164 G‐4‐10‐II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) 3,660,400 4,392,400 5,124,500
165 G‐4‐10‐III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) 5,022,700 6,027,200 7,031,700
166 G‐4‐11‐I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) 3,134,800 3,761,800 4,388,800
167 G‐4‐11‐II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) 4,164,200 4,997,100 5,829,900
168 G‐4‐11‐III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) 6,118,700 7,342,400 8,566,100
169 G‐4‐12‐I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) 3,477,700 4,173,300 4,868,800
170 G‐4‐12‐II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) 4,392,600 5,271,200 6,149,700
171 G‐4‐12‐III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 6,379,700 7,655,700 8,931,600
172 G‐4‐13‐I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) 2,089,100 2,506,900 2,924,800
173 G‐4‐13‐II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) 3,643,000 4,371,600 5,100,200
174 G‐4‐13‐III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) 4,320,700 5,184,800 6,049,000
175 G‐4‐14‐I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) 3,544,000 4,252,700 4,961,500
176 G‐4‐14‐II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) 4,738,000 5,685,600 6,633,200
177 G‐4‐14‐III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) 5,946,800 7,136,100 8,325,500
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
178 G‐4‐15‐I PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) 2,895,700 3,474,900 4,054,000
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
179 G‐4‐15‐II PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) 3,455,900 4,147,100 4,838,300
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
180 G‐4‐15‐III PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) 4,877,700 5,853,300 6,828,800
181 G‐4‐16‐I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 2,387,100 2,864,600 3,342,000
182 G‐4‐16‐II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 3,169,200 3,803,100 4,436,900
183 G‐4‐16‐III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 4,513,300 5,415,900 6,318,600
184 G‐4‐17‐I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 3,179,500 3,815,400 4,451,300
185 G‐4‐17‐II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 4,169,000 5,002,800 5,836,600
186 G‐4‐17‐III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 5,238,600 6,286,300 7,334,000
187 G‐4‐18‐I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 3,131,300 3,757,600 4,383,800
188 G‐4‐18‐II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 4,185,600 5,022,700 5,859,900
189 G‐4‐18‐III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 4,683,400 5,620,100 6,556,700
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
190 G‐4‐19‐I MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) 2,612,500 3,135,000 3,657,500
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
191 G‐4‐19‐II MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) 4,415,800 5,299,000 6,182,100
-315-
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
192 G‐4‐19‐III MENINGITIS VIRUS) (BERAT) 5,797,700 6,957,300 8,116,800
193 G‐4‐20‐I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 1,827,600 2,193,100 2,558,600
194 G‐4‐20‐II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 2,583,700 3,100,400 3,617,100
195 G‐4‐20‐III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 4,267,600 5,121,100 5,974,600
196 G‐4‐21‐I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 1,903,100 2,283,800 2,664,400
197 G‐4‐21‐II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 3,221,100 3,865,300 4,509,600
198 G‐4‐21‐III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 3,785,500 4,542,700 5,299,800
199 G‐4‐22‐I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 2,617,900 3,141,500 3,665,100
200 G‐4‐22‐II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 3,344,900 4,013,900 4,682,900
201 G‐4‐22‐III SERANGAN KEJANG (BERAT) 3,908,400 4,690,100 5,471,800
202 G‐4‐23‐I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 1,873,500 2,248,200 2,622,900
203 G‐4‐23‐II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 2,350,500 2,820,700 3,290,800
204 G‐4‐23‐III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 3,346,600 4,015,900 4,685,300
205 G‐4‐24‐I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 2,086,800 2,504,100 2,921,500
206 G‐4‐24‐II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 2,607,100 3,128,500 3,650,000
207 G‐4‐24‐III TRAUMA KEPALA (BERAT) 4,343,400 5,212,000 6,080,700
208 G‐4‐25‐I GEGAR OTAK (RINGAN) 1,783,100 2,139,700 2,496,300
209 G‐4‐25‐II GEGAR OTAK (SEDANG) 2,254,900 2,705,900 3,156,900
210 G‐4‐25‐III GEGAR OTAK (BERAT) 2,988,200 3,585,900 4,183,500
211 G‐4‐26‐I GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,817,800 3,381,300 3,944,900
212 G‐4‐26‐II GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,277,900 3,933,500 4,589,100
213 G‐4‐26‐III GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) 4,901,500 5,881,800 6,862,100
214 H‐1‐20‐I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 2,012,200 2,414,600 2,817,100
215 H‐1‐20‐II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 4,520,900 5,425,100 6,329,300
216 H‐1‐20‐III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 6,148,200 7,377,800 8,607,500
217 H‐1‐30‐I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 6,142,500 7,371,000 8,599,500
218 H‐1‐30‐II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 7,631,500 9,157,800 10,684,000
219 H‐1‐30‐III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 10,688,900 12,826,700 14,964,500
220 H‐4‐10‐I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 2,414,000 2,896,800 3,379,600
221 H‐4‐10‐II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 3,275,300 3,930,300 4,585,400
222 H‐4‐10‐III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 6,437,700 7,725,300 9,012,800
223 H‐4‐11‐I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 2,083,300 2,500,000 2,916,600
224 H‐4‐11‐II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 2,376,400 2,851,700 3,327,000
225 H‐4‐11‐III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 3,402,900 4,083,500 4,764,000
226 H‐4‐12‐I GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,456,200 2,947,500 3,438,700
227 H‐4‐12‐II GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) 2,934,700 3,521,700 4,108,600
228 H‐4‐12‐III GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) 4,918,100 5,901,700 6,885,400
229 I‐1‐01‐I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 32,991,500 39,589,800 46,188,100
230 I‐1‐01‐II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 33,717,300 40,460,800 47,204,200
231 I‐1‐01‐III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 53,222,300 63,866,800 74,511,200
232 I‐1‐02‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) 18,303,600 21,964,300 25,625,000
233 I‐1‐02‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) 23,611,400 28,333,600 33,055,900
234 I‐1‐02‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) 29,102,500 34,923,000 40,743,500
235 I‐1‐03‐I OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) 10,572,200 12,686,600 14,801,100
236 I‐1‐03‐II OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) 14,655,200 17,586,300 20,517,300
237 I‐1‐03‐III OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) 18,598,600 22,318,300 26,038,100
238 I‐1‐04‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 15,931,700 19,118,000 22,304,400
239 I‐1‐04‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 25,144,500 30,173,400 35,202,300
240 I‐1‐04‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 40,168,200 48,201,900 56,235,500
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
241 I‐1‐05‐I JANTUNG (RINGAN) 20,441,800 24,530,200 28,618,600
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
242 I‐1‐05‐II JANTUNG (SEDANG) 24,530,300 29,436,400 34,342,400
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
243 I‐1‐05‐III JANTUNG (BERAT) 33,753,500 40,504,200 47,254,900
244 I‐1‐06‐I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 15,070,900 18,085,000 21,099,200
245 I‐1‐06‐II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 21,831,400 26,197,700 30,563,900
246 I‐1‐06‐III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 26,048,900 31,258,600 36,468,400
247 I‐1‐07‐I PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 17,940,000 21,528,000 25,116,000
248 I‐1‐07‐II PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 22,132,700 26,559,200 30,985,700
249 I‐1‐07‐III PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 24,146,700 28,976,000 33,805,300
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 2,868,200 3,441,900 4,015,500
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 3,189,200 3,827,000 4,464,900
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 4,243,800 5,092,600 5,941,400
253 I‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) 8,256,100 9,907,300 11,558,600
254 I‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) 13,483,900 16,180,700 18,877,500
-316-
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
320 I‐4‐23‐II KARDIOVASKULER (SEDANG) 2,904,300 3,485,100 4,066,000
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
321 I‐4‐23‐III KARDIOVASKULER (BERAT) 5,674,700 6,809,700 7,944,600
322 I‐4‐24‐I GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,130,200 2,556,300 2,982,300
323 I‐4‐24‐II GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,905,300 5,886,400 6,867,400
324 I‐4‐24‐III GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) 6,201,900 7,442,300 8,682,700
325 J‐1‐01‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) 38,430,900 46,117,100 53,803,300
326 J‐1‐01‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) 43,491,700 52,190,100 60,888,400
327 J‐1‐01‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) 49,202,800 59,043,400 68,883,900
328 J‐1‐02‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) 20,393,900 24,472,700 28,551,400
329 J‐1‐02‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) 28,396,400 34,075,700 39,754,900
330 J‐1‐02‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) 46,892,100 56,270,600 65,649,000
331 J‐1‐10‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) 6,193,100 7,431,700 8,670,300
332 J‐1‐10‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) 12,531,700 15,038,100 17,544,400
333 J‐1‐10‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) 13,023,600 15,628,300 18,233,000
334 J‐1‐20‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) 7,277,500 8,733,000 10,188,600
335 J‐1‐20‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) 8,615,700 10,338,900 12,062,000
336 J‐1‐20‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) 13,304,100 15,965,000 18,625,800
337 J‐1‐30‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) 5,168,300 6,201,900 7,235,600
338 J‐1‐30‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) 9,362,300 11,234,700 13,107,200
339 J‐1‐30‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 27,023,900 32,428,700 37,833,500
340 J‐4‐10‐I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 2,111,700 2,534,000 2,956,400
341 J‐4‐10‐II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 4,361,200 5,233,500 6,105,700
342 J‐4‐10‐III KISTA FIBROSIS (BERAT) 6,597,900 7,917,500 9,237,000
343 J‐4‐11‐I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 1,884,900 2,261,900 2,638,800
344 J‐4‐11‐II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 2,625,300 3,150,300 3,675,400
345 J‐4‐11‐III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 3,518,900 4,222,700 4,926,500
346 J‐4‐12‐I EMBOLI PARU (RINGAN) 3,201,500 3,841,700 4,482,000
347 J‐4‐12‐II EMBOLI PARU (SEDANG) 3,644,400 4,373,300 5,102,200
348 J‐4‐12‐III EMBOLI PARU (BERAT) 5,088,600 6,106,300 7,124,000
349 J‐4‐13‐I TRAUMA DADA (RINGAN) 2,830,600 3,396,800 3,962,900
350 J‐4‐13‐II TRAUMA DADA (SEDANG) 3,940,100 4,728,200 5,516,200
351 J‐4‐13‐III TRAUMA DADA (BERAT) 7,351,000 8,821,200 10,291,400
352 J‐4‐14‐I TUMOR PARU (RINGAN) 3,120,800 3,745,000 4,369,200
353 J‐4‐14‐II TUMOR PARU (SEDANG) 5,078,500 6,094,200 7,109,900
354 J‐4‐14‐III TUMOR PARU (BERAT) 6,008,400 7,210,000 8,411,700
355 J‐4‐15‐I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 4,146,400 4,975,600 5,804,900
356 J‐4‐15‐II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 4,953,700 5,944,500 6,935,200
357 J‐4‐15‐III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 6,664,800 7,997,700 9,330,700
358 J‐4‐16‐I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 3,454,800 4,145,800 4,836,700
359 J‐4‐16‐II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 4,854,900 5,825,900 6,796,800
360 J‐4‐16‐III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 6,138,300 7,365,900 8,593,600
361 J‐4‐17‐I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 2,607,700 3,129,300 3,650,800
362 J‐4‐17‐II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 3,122,800 3,747,400 4,372,000
363 J‐4‐17‐III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 4,098,100 4,917,700 5,737,400
364 J‐4‐18‐I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,128,300 2,554,000 2,979,600
365 J‐4‐18‐II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 2,927,300 3,512,700 4,098,200
366 J‐4‐18‐III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 3,081,300 3,697,600 4,313,900
367 J‐4‐19‐I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 3,673,100 4,407,700 5,142,300
368 J‐4‐19‐II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 4,165,500 4,998,600 5,831,700
369 J‐4‐19‐III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 4,600,300 5,520,300 6,440,400
370 J‐4‐20‐I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 3,645,000 4,374,100 5,103,100
371 J‐4‐20‐II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 5,050,600 6,060,700 7,070,800
372 J‐4‐20‐III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 5,920,800 7,105,000 8,289,200
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 2,758,600 3,310,300 3,862,000
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,444,000 5,332,800 6,221,600
375 J‐4‐21‐III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) 6,201,200 7,441,500 8,681,700
376 K‐1‐10‐I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 5,614,400 6,737,300 7,860,200
377 K‐1‐10‐II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 7,055,700 8,466,800 9,878,000
378 K‐1‐10‐III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 8,269,500 9,923,400 11,577,300
379 K‐1‐11‐I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 5,781,200 6,937,500 8,093,700
380 K‐1‐11‐II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 7,590,100 9,108,100 10,626,100
381 K‐1‐11‐III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 10,050,500 12,060,600 14,070,700
382 K‐1‐12‐I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 2,355,700 2,826,900 3,298,000
383 K‐1‐12‐II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 3,063,900 3,676,700 4,289,400
384 K‐1‐12‐III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 6,070,000 7,284,000 8,498,100
385 K‐1‐13‐I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 2,656,800 3,188,100 3,719,500
-318-
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,349,800 2,819,700 3,289,700
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 2,761,600 3,313,900 3,866,300
453 L‐4‐13‐III TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) 4,063,800 4,876,500 5,689,300
454 L‐4‐14‐I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,081,200 2,497,500 2,913,700
455 L‐4‐14‐II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,126,100 3,751,300 4,376,500
456 L‐4‐14‐III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) 4,406,600 5,287,900 6,169,200
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 7,356,900 8,828,300 10,299,700
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 10,456,800 12,548,200 14,639,600
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 14,688,700 17,626,500 20,564,200
460 M‐1‐02‐I AMPUTASI (RINGAN) 6,520,500 7,824,600 9,128,800
461 M‐1‐02‐II AMPUTASI (SEDANG) 10,696,700 12,836,000 14,975,400
462 M‐1‐02‐III AMPUTASI (BERAT) 18,173,500 21,808,100 25,442,800
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
463 M‐1‐03‐I BELAKANG (RINGAN) 15,963,400 19,156,100 22,348,800
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
464 M‐1‐03‐II BELAKANG (SEDANG) 18,671,500 22,405,800 26,140,100
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
465 M‐1‐03‐III BELAKANG (BERAT) 23,109,100 27,731,000 32,352,800
466 M‐1‐04‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 8,175,800 9,810,900 11,446,100
467 M‐1‐04‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 10,503,500 12,604,200 14,704,900
468 M‐1‐04‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 12,567,700 15,081,200 17,594,700
469 M‐1‐05‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 5,190,700 6,228,900 7,267,000
470 M‐1‐05‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 8,396,200 10,075,400 11,754,700
471 M‐1‐05‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 10,725,100 12,870,100 15,015,100
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
472 M‐1‐07‐I BELAKANG (RINGAN) 5,810,400 6,972,500 8,134,600
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
473 M‐1‐07‐II BELAKANG (SEDANG) 7,784,000 9,340,700 10,897,500
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
474 M‐1‐07‐III BELAKANG (BERAT) 15,856,600 19,028,000 22,199,300
475 M‐1‐10‐I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) 9,564,900 11,477,900 13,390,900
476 M‐1‐10‐II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) 20,989,000 25,186,900 29,384,700
477 M‐1‐10‐III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) 45,271,400 54,325,700 63,380,000
478 M‐1‐20‐I PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) 8,736,400 10,483,700 12,230,900
479 M‐1‐20‐II PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) 11,161,600 13,394,000 15,626,300
480 M‐1‐20‐III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 27,789,100 33,346,900 38,904,700
481 M‐1‐30‐I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 5,993,400 7,192,100 8,390,700
482 M‐1‐30‐II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 9,711,700 11,654,100 13,596,400
483 M‐1‐30‐III PROSEDUR KAKI (BERAT) 13,886,900 16,664,300 19,441,700
484 M‐1‐40‐I EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) 3,050,900 3,661,000 4,271,200
485 M‐1‐40‐II EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) 5,410,600 6,492,700 7,574,800
486 M‐1‐40‐III EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) 7,725,300 9,270,300 10,815,400
487 M‐1‐50‐I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 3,656,000 4,387,200 5,118,400
488 M‐1‐50‐II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 6,067,100 7,280,500 8,493,900
489 M‐1‐50‐III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 9,964,800 11,957,700 13,950,700
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 5,646,400 6,775,700 7,904,900
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 7,098,800 8,518,600 9,938,300
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 10,723,600 12,868,300 15,013,000
493 M‐1‐70‐I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 10,460,900 12,553,100 14,645,300
494 M‐1‐70‐II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 11,507,000 13,808,500 16,109,900
495 M‐1‐70‐III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 13,174,000 15,808,800 18,443,700
496 M‐1‐80‐I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 5,946,600 7,135,900 8,325,300
497 M‐1‐80‐II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 7,062,100 8,474,600 9,887,000
498 M‐1‐80‐III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 15,895,400 19,074,500 22,253,500
499 M‐4‐10‐I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 2,094,800 2,513,700 2,932,700
500 M‐4‐10‐II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 3,124,000 3,748,800 4,373,600
501 M‐4‐10‐III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 5,910,600 7,092,800 8,274,900
502 M‐4‐11‐I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) 2,610,300 3,132,300 3,654,400
503 M‐4‐11‐II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) 5,722,900 6,867,500 8,012,100
504 M‐4‐11‐III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) 8,274,400 9,929,200 11,584,100
505 M‐4‐12‐I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) 2,083,600 2,500,300 2,917,000
-320-
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
566 N‐4‐14‐II SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 2,562,800 3,075,400 3,588,000
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
567 N‐4‐14‐III SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 4,108,200 4,929,900 5,751,500
568 N‐4‐15‐I GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,133,700 2,560,500 2,987,200
569 N‐4‐15‐II GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 2,647,600 3,177,100 3,706,600
570 N‐4‐15‐III GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 3,021,400 3,625,600 4,229,900
571 N‐4‐16‐I PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,612,800 3,135,300 3,657,900
572 N‐4‐16‐II PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,729,200 4,475,100 5,220,900
573 N‐4‐16‐III PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 4,963,900 5,956,700 6,949,400
574 O‐6‐10‐I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,462,200 5,354,600 6,247,000
575 O‐6‐10‐II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 4,720,600 5,664,700 6,608,800
576 O‐6‐10‐III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 5,539,400 6,647,200 7,755,100
577 O‐6‐11‐I PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 2,428,700 2,914,400 3,400,200
578 O‐6‐11‐II PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 2,699,200 3,239,000 3,778,900
579 O‐6‐11‐III PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 3,357,800 4,029,400 4,701,000
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 1,720,700 2,064,800 2,409,000
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 2,066,500 2,479,800 2,893,100
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 2,596,700 3,116,000 3,635,300
583 O‐6‐13‐I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,525,200 1,830,300 2,135,300
584 O‐6‐13‐II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,805,200 2,166,300 2,527,300
585 O‐6‐13‐III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,166,300 2,599,500 3,032,800
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
586 P‐8‐01‐I EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 38,423,200 46,107,800 53,792,500
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
587 P‐8‐01‐II EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 47,542,900 57,051,500 66,560,100
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
588 P‐8‐01‐III EKSTRAKORPORAL (BERAT) 55,802,000 66,962,400 78,122,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 52,445,800 62,935,000 73,424,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 60,160,600 72,192,800 84,224,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 68,737,800 82,485,400 96,232,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 6,391,800 7,670,200 8,948,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 9,076,400 10,891,600 12,706,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 10,256,300 12,307,500 14,358,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 20,741,900 24,890,200 29,038,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 26,918,500 32,302,100 37,685,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 38,594,300 46,313,200 54,032,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 11,278,800 13,534,500 15,790,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 21,266,000 25,519,200 29,772,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 25,951,700 31,142,100 36,332,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 3,721,600 4,465,900 5,210,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 10,434,400 12,521,300 14,608,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 13,823,000 16,587,600 19,352,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 3,604,700 4,325,600 5,046,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 10,106,800 12,128,100 14,149,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 13,389,000 16,066,800 18,744,600
-322-
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
607 P‐8‐08‐I PERNAFASAN (RINGAN) 3,810,900 4,573,100 5,335,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
608 P‐8‐08‐II PERNAFASAN (SEDANG) 5,407,600 6,489,100 7,570,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
609 P‐8‐08‐III PERNAFASAN (BERAT) 8,756,000 10,507,200 12,258,400
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
610 P‐8‐10‐I PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
611 P‐8‐10‐II PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
612 P‐8‐10‐III PASIEN AKUT LAIN (BERAT) ‐ ‐ ‐
613 P‐8‐11‐I NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 6,038,500 7,246,300 8,454,000
614 P‐8‐11‐II NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 8,574,700 10,289,700 12,004,600
615 P‐8‐11‐III NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 9,689,500 11,627,300 13,565,200
616 P‐8‐12‐I NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,704,800 6,845,800 7,986,800
617 P‐8‐12‐II NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 8,111,400 9,733,700 11,356,000
618 P‐8‐12‐III NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 9,180,500 11,016,600 12,852,700
619 P‐8‐13‐I NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 4,949,800 5,939,800 6,929,800
620 P‐8‐13‐II NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 6,533,800 7,840,500 9,147,300
621 P‐8‐13‐III NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 9,729,000 11,674,900 13,620,700
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
622 P‐8‐14‐I HEREDITER (RINGAN) 2,506,100 3,007,400 3,508,600
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
623 P‐8‐14‐II HEREDITER (SEDANG) 5,101,500 6,121,800 7,142,100
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
624 P‐8‐14‐III HEREDITER (BERAT) 9,465,200 11,358,200 13,251,300
625 P‐8‐15‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) 1,879,600 2,255,600 2,631,500
626 P‐8‐15‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) 3,764,000 4,516,900 5,269,700
627 P‐8‐15‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) 4,416,400 5,299,700 6,183,000
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 1,701,100 2,041,300 2,381,500
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 3,268,900 3,922,700 4,576,500
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 6,666,200 7,999,500 9,332,700
631 P‐8‐17‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,299,900 3,959,900 4,619,800
632 P‐8‐17‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 5,939,800 7,127,800 8,315,700
633 P‐8‐17‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 8,107,500 9,729,000 11,350,600
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 1,918,000 2,301,500 2,685,100
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 2,363,200 2,835,900 3,308,500
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 3,235,000 3,882,000 4,529,000
637 S‐4‐11‐I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,618,300 1,942,000 2,265,700
638 S‐4‐11‐II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 2,373,100 2,847,700 3,322,400
639 S‐4‐11‐III REAKSI ALLERGI (BERAT) 4,056,000 4,867,200 5,678,400
640 S‐4‐12‐I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 1,410,100 1,692,100 1,974,100
641 S‐4‐12‐II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 1,876,800 2,252,100 2,627,500
642 S‐4‐12‐III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 3,253,400 3,904,100 4,554,800
643 S‐4‐13‐I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) 2,082,300 2,498,800 2,915,200
644 S‐4‐13‐II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) 3,694,200 4,433,000 5,171,900
645 S‐4‐13‐III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) 5,996,100 7,195,400 8,394,600
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,053,800 1,264,600 1,475,300
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 2,238,400 2,686,000 3,133,700
648 S‐4‐14‐III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) 4,244,700 5,093,700 5,942,600
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 704,800 845,800 986,700
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,330,100 1,596,100 1,862,100
651 S‐4‐15‐III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 1,722,700 2,067,200 2,411,700
652 S‐4‐16‐I LUKA BAKAR (RINGAN) 3,649,500 4,379,400 5,109,400
653 S‐4‐16‐II LUKA BAKAR (SEDANG) 4,641,400 5,569,600 6,497,900
654 S‐4‐16‐III LUKA BAKAR (BERAT) 6,645,500 7,974,600 9,303,700
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 1,759,000 2,110,800 2,462,600
-323-
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 2,610,600 3,132,700 3,654,800
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 3,139,800 3,767,700 4,395,700
658 T‐1‐10‐I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) 1,176,900 1,412,300 1,647,700
659 T‐1‐10‐II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) 1,580,700 1,896,900 2,213,000
660 T‐1‐10‐III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) 2,875,600 3,450,800 4,025,900
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
661 T‐4‐10‐I NASEHAT DOKTER (RINGAN) 536,700 644,100 751,400
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
662 T‐4‐10‐II NASEHAT DOKTER (SEDANG) 1,023,000 1,227,600 1,432,200
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
663 T‐4‐10‐III NASEHAT DOKTER (BERAT) 1,487,100 1,784,500 2,082,000
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 635,600 762,700 889,900
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 1,000,300 1,200,300 1,400,400
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 1,611,100 1,933,300 2,255,500
667 T‐4‐12‐I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) 1,111,700 1,334,000 1,556,300
668 T‐4‐12‐II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) 1,680,600 2,016,700 2,352,800
669 T‐4‐12‐III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) 2,622,900 3,147,500 3,672,100
670 U‐1‐10‐I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 3,846,000 4,615,200 5,384,400
671 U‐1‐10‐II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 5,970,600 7,164,700 8,358,800
672 U‐1‐10‐III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 15,769,800 18,923,800 22,077,800
673 U‐1‐11‐I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,950,000 7,140,000 8,330,000
674 U‐1‐11‐II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) 7,542,500 9,051,000 10,559,500
675 U‐1‐11‐III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) 10,852,500 13,023,000 15,193,500
676 U‐1‐12‐I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 4,649,300 5,579,100 6,509,000
677 U‐1‐12‐II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 7,129,400 8,555,300 9,981,200
678 U‐1‐12‐III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 10,471,600 12,565,900 14,660,200
679 U‐1‐13‐I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 4,407,600 5,289,100 6,170,600
680 U‐1‐13‐II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 5,135,500 6,162,600 7,189,800
681 U‐1‐13‐III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 8,513,100 10,215,700 11,918,400
682 U‐1‐14‐I OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) 2,795,800 3,355,000 3,914,100
683 U‐1‐14‐II OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) 3,431,100 4,117,300 4,803,600
684 U‐1‐14‐III OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) 4,065,900 4,879,000 5,692,200
685 U‐1‐15‐I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 3,098,500 3,718,200 4,337,900
686 U‐1‐15‐II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 4,405,200 5,286,200 6,167,200
687 U‐1‐15‐III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 5,678,000 6,813,600 7,949,300
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 4,244,500 5,093,400 5,942,200
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 6,316,900 7,580,300 8,843,700
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 16,216,800 19,460,100 22,703,500
691 U‐1‐30‐I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 3,640,100 4,368,100 5,096,100
692 U‐1‐30‐II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 4,935,800 5,923,000 6,910,100
693 U‐1‐30‐III PROSEDUR MULUT (BERAT) 9,652,100 11,582,600 13,513,000
694 U‐4‐10‐I NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) 2,619,600 3,143,500 3,667,400
695 U‐4‐10‐II NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) 5,997,000 7,196,400 8,395,700
696 U‐4‐10‐III NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) 9,207,200 11,048,600 12,890,000
697 U‐4‐11‐I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,189,200 1,427,100 1,664,900
698 U‐4‐11‐II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 1,441,400 1,729,600 2,017,900
699 U‐4‐11‐III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 1,516,300 1,819,600 2,122,800
700 U‐4‐12‐I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,498,200 2,997,900 3,497,500
701 U‐4‐12‐II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 2,906,000 3,487,200 4,068,400
702 U‐4‐12‐III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 3,769,900 4,523,800 5,277,800
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 1,893,300 2,272,000 2,650,700
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,232,000 2,678,500 3,124,900
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,669,600 3,203,600 3,737,500
706 U‐4‐14‐I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 2,607,300 3,128,800 3,650,300
707 U‐4‐14‐II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 3,122,200 3,746,700 4,371,100
708 U‐4‐14‐III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 5,243,100 6,291,800 7,340,400
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 2,093,600 2,512,300 2,931,100
-324-
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 2,608,400 3,130,100 3,651,700
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 3,650,500 4,380,600 5,110,600
712 V‐1‐10‐I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) 3,414,900 4,097,800 4,780,800
713 V‐1‐10‐II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) 7,034,500 8,441,400 9,848,300
714 V‐1‐10‐III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) 8,626,800 10,352,200 12,077,500
715 V‐1‐11‐I PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) 6,496,600 7,795,900 9,095,300
716 V‐1‐11‐II PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) 7,418,400 8,902,000 10,385,700
717 V‐1‐11‐III PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) 11,617,500 13,941,000 16,264,500
718 V‐1‐12‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) 6,108,100 7,329,700 8,551,300
719 V‐1‐12‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) 8,341,100 10,009,300 11,677,500
720 V‐1‐12‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) 10,572,400 12,686,900 14,801,400
721 V‐1‐13‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 3,186,100 3,823,300 4,460,500
722 V‐1‐13‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 6,087,500 7,305,000 8,522,500
723 V‐1‐13‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 9,550,500 11,460,600 13,370,700
724 V‐1‐14‐I PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) 6,247,800 7,497,400 8,747,000
725 V‐1‐14‐II PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) 9,077,900 10,893,500 12,709,100
726 V‐1‐14‐III PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) 11,335,400 13,602,500 15,869,600
727 V‐1‐15‐I SIRKUMSISI (RINGAN) 1,006,200 1,207,500 1,408,700
728 V‐1‐15‐II SIRKUMSISI (SEDANG) 1,110,400 1,332,400 1,554,500
729 V‐1‐15‐III SIRKUMSISI (BERAT) 1,228,300 1,473,900 1,719,600
730 V‐4‐10‐I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) 3,021,300 3,625,600 4,229,900
731 V‐4‐10‐II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) 5,018,600 6,022,300 7,026,000
732 V‐4‐10‐III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) 8,273,900 9,928,700 11,583,500
733 V‐4‐11‐I PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 2,610,600 3,132,700 3,654,900
734 V‐4‐11‐II PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 3,502,800 4,203,300 4,903,900
735 V‐4‐11‐III PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 4,692,000 5,630,400 6,568,800
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 7,115,600 8,538,800 9,961,900
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 8,528,600 10,234,300 11,940,000
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 12,170,000 14,604,100 17,038,100
739 W‐1‐10‐I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 1,509,300 1,811,200 2,113,100
740 W‐1‐10‐II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 1,665,500 1,998,600 2,331,700
741 W‐1‐10‐III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 1,842,400 2,210,900 2,579,400
742 W‐1‐11‐I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) 1,577,600 1,893,100 2,208,600
743 W‐1‐11‐II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) 1,740,900 2,089,000 2,437,200
744 W‐1‐11‐III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) 1,925,700 2,310,900 2,696,000
745 W‐1‐12‐I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 1,697,200 2,036,600 2,376,000
746 W‐1‐12‐II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 2,118,300 2,542,000 2,965,700
747 W‐1‐12‐III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 3,751,100 4,501,300 5,251,600
748 W‐1‐13‐I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 1,744,500 2,093,400 2,442,300
749 W‐1‐13‐II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 1,894,000 2,272,800 2,651,600
750 W‐1‐13‐III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 2,544,100 3,052,900 3,561,700
751 W‐1‐20‐I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 5,842,300 7,010,700 8,179,200
752 W‐1‐20‐II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 7,300,000 8,760,000 10,220,000
753 W‐1‐20‐III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 8,462,600 10,155,100 11,847,600
754 W‐1‐30‐I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 3,298,000 3,957,700 4,617,300
755 W‐1‐30‐II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 5,260,400 6,312,500 7,364,500
756 W‐1‐30‐III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 12,906,600 15,487,900 18,069,300
757 W‐4‐10‐I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 2,457,400 2,948,900 3,440,300
758 W‐4‐10‐II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 3,643,000 4,371,600 5,100,200
759 W‐4‐10‐III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 7,199,200 8,639,100 10,078,900
760 W‐4‐11‐I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 2,234,800 2,681,800 3,128,700
761 W‐4‐11‐II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 3,392,800 4,071,300 4,749,900
762 W‐4‐11‐III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 4,129,700 4,955,600 5,781,500
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 2,769,300 3,323,100 3,877,000
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 3,802,000 4,562,400 5,322,800
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 4,144,400 4,973,300 5,802,100
766 W‐4‐13‐I ABORTUS (RINGAN) 879,300 1,055,100 1,231,000
767 W‐4‐13‐II ABORTUS (SEDANG) 1,201,100 1,441,300 1,681,600
768 W‐4‐13‐III ABORTUS (BERAT) 1,493,700 1,792,400 2,091,100
769 W‐4‐14‐I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 1,175,100 1,410,100 1,645,100
770 W‐4‐14‐II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 1,398,600 1,678,300 1,958,100
771 W‐4‐14‐III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 1,789,400 2,147,200 2,505,100
-325-
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 8,081,800 9,698,200 11,314,500
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 9,396,400 11,275,700 13,155,000
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 12,542,600 15,051,200 17,559,700
133 F‐4‐17‐I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) 1,908,600 2,290,300 2,672,100
134 F‐4‐17‐II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) 5,593,900 6,712,700 7,831,500
135 F‐4‐17‐III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) 5,968,200 7,161,800 8,355,400
136 F‐4‐18‐I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 7,022,500 8,427,000 9,831,500
137 F‐4‐18‐II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 7,726,800 9,272,100 10,817,500
138 F‐4‐18‐III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 11,911,400 14,293,600 16,675,900
139 F‐4‐19‐I GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,366,800 6,440,200 7,513,600
140 F‐4‐19‐II GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) 6,872,500 8,247,000 9,621,500
141 F‐4‐19‐III GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) 8,556,200 10,267,400 11,978,600
142 G‐1‐01‐I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) 22,766,700 27,320,000 31,873,400
143 G‐1‐01‐II PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) 32,652,900 39,183,500 45,714,100
144 G‐1‐01‐III PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) 53,422,900 64,107,500 74,792,100
145 G‐1‐10‐I KRANIOTOMI (RINGAN) 35,398,200 42,477,800 49,557,500
146 G‐1‐10‐II KRANIOTOMI (SEDANG) 43,353,900 52,024,700 60,695,500
147 G‐1‐10‐III KRANIOTOMI (BERAT) 53,276,100 63,931,300 74,586,500
148 G‐1‐11‐I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 17,423,300 20,908,000 24,392,700
149 G‐1‐11‐II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 31,854,000 38,224,700 44,595,500
150 G‐1‐11‐III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 51,187,900 61,425,500 71,663,100
151 G‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) 7,274,900 8,729,800 10,184,800
152 G‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) 13,637,100 16,364,500 19,091,900
153 G‐1‐12‐III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) 18,584,700 22,301,600 26,018,500
154 G‐1‐13‐I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 2,194,600 2,633,500 3,072,500
155 G‐1‐13‐II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 5,893,600 7,072,400 8,251,100
156 G‐1‐13‐III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 13,298,600 15,958,400 18,618,100
157 G‐1‐20‐I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 12,320,400 14,784,500 17,248,600
158 G‐1‐20‐II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 18,642,700 22,371,300 26,099,800
159 G‐1‐20‐III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 31,789,200 38,147,000 44,504,900
160 G‐1‐30‐I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 30,693,300 36,832,000 42,970,600
161 G‐1‐30‐II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 41,382,100 49,658,500 57,934,900
162 G‐1‐30‐III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 62,142,500 74,571,000 86,999,500
163 G‐4‐10‐I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) 6,244,700 7,493,600 8,742,500
164 G‐4‐10‐II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) 7,633,100 9,159,700 10,686,400
165 G‐4‐10‐III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) 10,473,900 12,568,700 14,663,500
166 G‐4‐11‐I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) 6,537,200 7,844,600 9,152,100
167 G‐4‐11‐II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) 8,683,900 10,420,600 12,157,400
168 G‐4‐11‐III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) 12,759,500 15,311,400 17,863,300
169 G‐4‐12‐I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) 7,252,300 8,702,700 10,153,200
170 G‐4‐12‐II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) 9,160,100 10,992,100 12,824,200
171 G‐4‐12‐III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 13,303,900 15,964,700 18,625,500
172 G‐4‐13‐I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) 4,356,500 5,227,800 6,099,100
173 G‐4‐13‐II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) 7,596,900 9,116,300 10,635,700
174 G‐4‐13‐III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) 9,010,100 10,812,200 12,614,200
175 G‐4‐14‐I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) 7,390,400 8,868,400 10,346,500
176 G‐4‐14‐II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) 9,880,400 11,856,400 13,832,500
177 G‐4‐14‐III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) 12,401,000 14,881,200 17,361,400
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
178 G‐4‐15‐I PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) 6,038,600 7,246,300 8,454,000
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
179 G‐4‐15‐II PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) 7,206,700 8,648,100 10,089,400
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
180 G‐4‐15‐III PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) 10,171,700 12,206,000 14,240,400
181 G‐4‐16‐I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 4,978,000 5,973,600 6,969,200
182 G‐4‐16‐II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 6,608,900 7,930,700 9,252,500
183 G‐4‐16‐III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 9,411,700 11,294,000 13,176,400
184 G‐4‐17‐I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 6,630,300 7,956,400 9,282,500
185 G‐4‐17‐II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 8,693,800 10,432,600 12,171,400
186 G‐4‐17‐III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 10,924,200 13,109,000 15,293,900
187 G‐4‐18‐I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 6,529,900 7,835,800 9,141,800
188 G‐4‐18‐II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 8,728,400 10,474,100 12,219,800
189 G‐4‐18‐III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 9,766,400 11,719,700 13,673,000
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
190 G‐4‐19‐I MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) 5,448,000 6,537,600 7,627,200
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
191 G‐4‐19‐II MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) 9,208,400 11,050,100 12,891,800
-339-
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
192 G‐4‐19‐III MENINGITIS VIRUS) (BERAT) 12,090,300 14,508,300 16,926,400
193 G‐4‐20‐I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 3,811,200 4,573,400 5,335,600
194 G‐4‐20‐II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 5,387,800 6,465,400 7,542,900
195 G‐4‐20‐III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 8,899,300 10,679,200 12,459,100
196 G‐4‐21‐I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 3,968,700 4,762,400 5,556,200
197 G‐4‐21‐II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 6,717,100 8,060,500 9,403,900
198 G‐4‐21‐III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 7,894,100 9,473,000 11,051,800
199 G‐4‐22‐I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 2,973,300 3,568,000 4,162,700
200 G‐4‐22‐II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 5,265,800 6,319,000 7,372,100
201 G‐4‐22‐III SERANGAN KEJANG (BERAT) 8,306,400 9,967,600 11,628,900
202 G‐4‐23‐I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 3,906,800 4,688,200 5,469,500
203 G‐4‐23‐II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 4,901,700 5,882,000 6,862,400
204 G‐4‐23‐III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 6,978,800 8,374,600 9,770,400
205 G‐4‐24‐I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 4,351,600 5,221,900 6,092,200
206 G‐4‐24‐II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 5,436,700 6,524,000 7,611,400
207 G‐4‐24‐III TRAUMA KEPALA (BERAT) 9,057,400 10,868,800 12,680,300
208 G‐4‐25‐I GEGAR OTAK (RINGAN) 3,718,400 4,462,000 5,205,700
209 G‐4‐25‐II GEGAR OTAK (SEDANG) 4,702,300 5,642,700 6,583,200
210 G‐4‐25‐III GEGAR OTAK (BERAT) 6,231,500 7,477,700 8,724,000
211 G‐4‐26‐I GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 4,239,200 5,087,100 5,934,900
212 G‐4‐26‐II GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,931,500 5,917,900 6,904,200
213 G‐4‐26‐III GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) 7,374,200 8,849,000 10,323,800
214 H‐1‐20‐I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 12,539,700 15,047,700 17,555,600
215 H‐1‐20‐II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 13,858,300 16,630,000 19,401,700
216 H‐1‐20‐III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 18,846,600 22,615,900 26,385,200
217 H‐1‐30‐I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 8,544,800 10,253,700 11,962,700
218 H‐1‐30‐II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 10,616,000 12,739,200 14,862,400
219 H‐1‐30‐III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 14,869,300 17,843,100 20,817,000
220 H‐4‐10‐I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 4,530,600 5,436,700 6,342,800
221 H‐4‐10‐II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 6,147,100 7,376,500 8,605,900
222 H‐4‐10‐III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 12,082,400 14,498,800 16,915,300
223 H‐4‐11‐I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 4,344,400 5,213,300 6,082,100
224 H‐4‐11‐II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 4,955,600 5,946,700 6,937,900
225 H‐4‐11‐III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 7,096,200 8,515,400 9,934,600
226 H‐4‐12‐I GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,122,100 6,146,500 7,170,900
227 H‐4‐12‐II GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) 6,119,900 7,343,900 8,567,900
228 H‐4‐12‐III GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) 10,255,900 12,307,100 14,358,300
229 I‐1‐01‐I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 68,798,500 82,558,200 96,317,900
230 I‐1‐01‐II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 70,312,000 84,374,400 98,436,800
231 I‐1‐01‐III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 110,986,600 133,183,900 155,381,200
232 I‐1‐02‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) 38,169,100 45,802,900 53,436,800
233 I‐1‐02‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) 49,237,700 59,085,200 68,932,800
234 I‐1‐02‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) 60,688,500 72,826,200 84,963,900
235 I‐1‐03‐I OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) 35,997,600 43,197,100 50,396,600
236 I‐1‐03‐II OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) 49,900,100 59,880,100 69,860,100
237 I‐1‐03‐III OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) 63,327,100 75,992,500 88,657,900
238 I‐1‐04‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 54,246,400 65,095,700 75,944,900
239 I‐1‐04‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 85,615,500 102,738,500 119,861,600
240 I‐1‐04‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 136,770,100 164,124,100 191,478,200
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
241 I‐1‐05‐I JANTUNG (RINGAN) 89,857,700 107,829,200 125,800,800
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
242 I‐1‐05‐II JANTUNG (SEDANG) 109,826,100 131,791,300 153,756,500
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
243 I‐1‐05‐III JANTUNG (BERAT) 149,762,800 179,715,400 209,668,000
244 I‐1‐06‐I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 51,315,300 61,578,400 71,841,400
245 I‐1‐06‐II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 74,334,400 89,201,300 104,068,200
246 I‐1‐06‐III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 88,694,700 106,433,600 124,172,500
247 I‐1‐07‐I PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 79,873,500 95,848,200 111,822,900
248 I‐1‐07‐II PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 99,841,900 119,810,300 139,778,700
249 I‐1‐07‐III PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 149,762,800 179,715,400 209,668,000
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 5,981,200 7,177,500 8,373,700
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 6,650,500 7,980,600 9,310,700
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 8,849,800 10,619,800 12,389,700
253 I‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) 17,216,800 20,660,200 24,103,500
254 I‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) 28,118,500 33,742,200 39,365,900
-340-
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
320 I‐4‐23‐II KARDIOVASKULER (SEDANG) 6,056,400 7,267,600 8,478,900
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
321 I‐4‐23‐III KARDIOVASKULER (BERAT) 11,833,800 14,200,500 16,567,300
322 I‐4‐24‐I GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,204,800 3,845,800 4,486,800
323 I‐4‐24‐II GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) 7,379,900 8,855,800 10,331,800
324 I‐4‐24‐III GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) 9,330,500 11,196,600 13,062,700
325 J‐1‐01‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) 101,543,300 121,851,900 142,160,600
326 J‐1‐01‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) 114,915,100 137,898,100 160,881,100
327 J‐1‐01‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) 157,625,900 189,151,000 220,676,200
328 J‐1‐02‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) 66,244,700 79,493,600 92,742,600
329 J‐1‐02‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) 83,587,900 100,305,500 117,023,100
330 J‐1‐02‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) 97,786,000 117,343,200 136,900,400
331 J‐1‐10‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) 12,914,700 15,497,600 18,080,500
332 J‐1‐10‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) 26,132,900 31,359,500 36,586,100
333 J‐1‐10‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) 27,158,500 32,590,200 38,022,000
334 J‐1‐20‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) 35,577,600 42,693,200 49,808,700
335 J‐1‐20‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) 37,254,500 44,705,400 52,156,400
336 J‐1‐20‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) 41,925,100 50,310,100 58,695,200
337 J‐1‐30‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) 10,777,600 12,933,200 15,088,700
338 J‐1‐30‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) 19,523,500 23,428,300 27,333,000
339 J‐1‐30‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 56,354,000 67,624,800 78,895,600
340 J‐4‐10‐I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 3,177,000 3,812,400 4,447,800
341 J‐4‐10‐II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 6,561,300 7,873,500 9,185,800
342 J‐4‐10‐III KISTA FIBROSIS (BERAT) 9,926,300 11,911,500 13,896,800
343 J‐4‐11‐I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 3,930,600 4,716,700 5,502,900
344 J‐4‐11‐II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 5,474,600 6,569,500 7,664,400
345 J‐4‐11‐III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 7,338,100 8,805,700 10,273,300
346 J‐4‐12‐I EMBOLI PARU (RINGAN) 6,676,100 8,011,300 9,346,600
347 J‐4‐12‐II EMBOLI PARU (SEDANG) 7,599,800 9,119,800 10,639,700
348 J‐4‐12‐III EMBOLI PARU (BERAT) 10,611,400 12,733,700 14,856,000
349 J‐4‐13‐I TRAUMA DADA (RINGAN) 5,902,800 7,083,400 8,263,900
350 J‐4‐13‐II TRAUMA DADA (SEDANG) 8,216,500 9,859,900 11,503,200
351 J‐4‐13‐III TRAUMA DADA (BERAT) 15,329,400 18,395,300 21,461,100
352 J‐4‐14‐I TUMOR PARU (RINGAN) 6,508,000 7,809,600 9,111,200
353 J‐4‐14‐II TUMOR PARU (SEDANG) 10,590,400 12,708,500 14,826,500
354 J‐4‐14‐III TUMOR PARU (BERAT) 12,529,500 15,035,400 17,541,300
355 J‐4‐15‐I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 4,709,200 5,651,100 6,592,900
356 J‐4‐15‐II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 7,798,500 9,358,200 10,917,900
357 J‐4‐15‐III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 14,164,300 16,997,200 19,830,100
358 J‐4‐16‐I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 3,923,800 4,708,500 5,493,300
359 J‐4‐16‐II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 7,642,900 9,171,400 10,700,000
360 J‐4‐16‐III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 13,045,400 15,654,400 18,263,500
361 J‐4‐17‐I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 5,438,000 6,525,600 7,613,200
362 J‐4‐17‐II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 6,512,200 7,814,600 9,117,100
363 J‐4‐17‐III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 8,546,000 10,255,100 11,964,300
364 J‐4‐18‐I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,417,200 2,900,600 3,384,100
365 J‐4‐18‐II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 4,608,300 5,530,000 6,451,600
366 J‐4‐18‐III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 6,548,600 7,858,300 9,168,100
367 J‐4‐19‐I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 6,893,700 8,272,400 9,651,100
368 J‐4‐19‐II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 7,817,800 9,381,400 10,945,000
369 J‐4‐19‐III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 8,633,900 10,360,600 12,087,400
370 J‐4‐20‐I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 5,483,800 6,580,600 7,677,400
371 J‐4‐20‐II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 7,598,400 9,118,100 10,637,800
372 J‐4‐20‐III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 8,907,700 10,689,200 12,470,800
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 3,133,000 3,759,600 4,386,200
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 6,996,000 8,395,200 9,794,400
375 J‐4‐21‐III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) 13,179,200 15,815,000 18,450,900
376 K‐1‐10‐I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 11,707,900 14,049,500 16,391,100
377 K‐1‐10‐II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 14,713,500 17,656,200 20,598,900
378 K‐1‐10‐III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 17,244,800 20,693,700 24,142,700
379 K‐1‐11‐I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 10,995,200 13,194,200 15,393,300
380 K‐1‐11‐II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 14,435,400 17,322,400 20,209,500
381 K‐1‐11‐III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 28,532,800 34,239,400 39,945,900
382 K‐1‐12‐I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 4,912,500 5,895,000 6,877,500
383 K‐1‐12‐II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 6,389,300 7,667,100 8,945,000
384 K‐1‐12‐III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 12,658,100 15,189,700 17,721,300
385 K‐1‐13‐I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 5,540,300 6,648,400 7,756,400
-342-
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,668,700 3,202,500 3,736,200
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 4,347,500 5,217,000 6,086,500
453 L‐4‐13‐III TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) 8,636,500 10,363,800 12,091,100
454 L‐4‐14‐I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) 4,340,100 5,208,100 6,076,100
455 L‐4‐14‐II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) 6,518,900 7,822,700 9,126,500
456 L‐4‐14‐III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) 9,189,200 11,027,000 12,864,900
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 15,341,700 18,410,000 21,478,400
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 21,806,100 26,167,300 30,528,500
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 30,631,000 36,757,200 42,883,400
460 M‐1‐02‐I AMPUTASI (RINGAN) 13,597,500 16,317,000 19,036,500
461 M‐1‐02‐II AMPUTASI (SEDANG) 22,306,300 26,767,500 31,228,800
462 M‐1‐02‐III AMPUTASI (BERAT) 37,897,800 45,477,400 53,056,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
463 M‐1‐03‐I BELAKANG (RINGAN) 54,354,300 65,225,200 76,096,100
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
464 M‐1‐03‐II BELAKANG (SEDANG) 63,575,300 76,290,400 89,005,400
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
465 M‐1‐03‐III BELAKANG (BERAT) 78,685,000 94,422,100 110,159,100
466 M‐1‐04‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 27,837,900 33,405,500 38,973,100
467 M‐1‐04‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 35,763,700 42,916,400 50,069,100
468 M‐1‐04‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 42,792,100 51,350,500 59,908,900
469 M‐1‐05‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 10,824,400 12,989,300 15,154,200
470 M‐1‐05‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 17,508,900 21,010,700 24,512,500
471 M‐1‐05‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 22,365,400 26,838,500 31,311,500
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
472 M‐1‐07‐I BELAKANG (RINGAN) 19,784,100 23,740,900 27,697,700
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
473 M‐1‐07‐II BELAKANG (SEDANG) 26,503,800 31,804,600 37,105,400
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
474 M‐1‐07‐III BELAKANG (BERAT) 53,990,800 64,788,900 75,587,100
475 M‐1‐10‐I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) 23,379,500 28,055,400 32,731,400
476 M‐1‐10‐II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) 55,899,500 67,079,300 78,259,200
477 M‐1‐10‐III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) 120,569,900 144,683,900 168,797,900
478 M‐1‐20‐I PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) 18,218,300 21,862,000 25,505,700
479 M‐1‐20‐II PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) 23,275,800 27,930,900 32,586,100
480 M‐1‐20‐III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 57,949,600 69,539,500 81,129,500
481 M‐1‐30‐I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 12,498,200 14,997,900 17,497,500
482 M‐1‐30‐II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 20,252,300 24,302,700 28,353,200
483 M‐1‐30‐III PROSEDUR KAKI (BERAT) 28,958,900 34,750,700 40,542,500
484 M‐1‐40‐I EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) 7,634,500 9,161,400 10,688,300
485 M‐1‐40‐II EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) 11,282,900 13,539,500 15,796,000
486 M‐1‐40‐III EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) 16,109,800 19,331,800 22,553,700
487 M‐1‐50‐I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 7,624,000 9,148,800 10,673,600
488 M‐1‐50‐II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 12,651,900 15,182,300 17,712,700
489 M‐1‐50‐III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 20,780,000 24,936,000 29,091,900
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 11,774,600 14,129,500 16,484,500
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 14,803,400 17,764,100 20,724,800
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 22,362,300 26,834,800 31,307,300
493 M‐1‐70‐I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 21,814,600 26,177,500 30,540,500
494 M‐1‐70‐II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 23,996,100 28,795,300 33,594,500
495 M‐1‐70‐III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 27,472,300 32,966,800 38,461,300
496 M‐1‐80‐I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 12,400,700 14,880,800 17,361,000
497 M‐1‐80‐II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 14,727,000 17,672,400 20,617,800
498 M‐1‐80‐III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 33,147,300 39,776,700 46,406,200
499 M‐4‐10‐I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 4,368,300 5,242,000 6,115,600
500 M‐4‐10‐II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 6,514,600 7,817,500 9,120,400
501 M‐4‐10‐III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 12,325,700 14,790,800 17,255,900
502 M‐4‐11‐I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) 5,443,300 6,532,000 7,620,600
503 M‐4‐11‐II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) 11,934,200 14,321,100 16,707,900
504 M‐4‐11‐III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) 17,254,900 20,705,800 24,156,800
505 M‐4‐12‐I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) 4,345,000 5,214,000 6,083,000
-344-
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
566 N‐4‐14‐II SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 5,344,400 6,413,300 7,482,200
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
567 N‐4‐14‐III SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 8,567,000 10,280,500 11,993,900
568 N‐4‐15‐I GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 4,449,600 5,339,500 6,229,400
569 N‐4‐15‐II GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 5,521,100 6,625,400 7,729,600
570 N‐4‐15‐III GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 6,300,500 7,560,700 8,820,800
571 N‐4‐16‐I PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,448,500 6,538,200 7,627,900
572 N‐4‐16‐II PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 7,776,700 9,332,100 10,887,400
573 N‐4‐16‐III PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 10,351,400 12,421,700 14,491,900
574 O‐6‐10‐I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 5,317,000 6,380,400 7,443,800
575 O‐6‐10‐II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 6,843,800 8,212,500 9,581,300
576 O‐6‐10‐III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 10,788,000 12,945,600 15,103,200
577 O‐6‐11‐I PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 5,064,600 6,077,600 7,090,500
578 O‐6‐11‐II PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 5,628,800 6,754,500 7,880,300
579 O‐6‐11‐III PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 7,002,200 8,402,700 9,803,100
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 3,588,200 4,305,900 5,023,500
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 4,309,400 5,171,300 6,033,200
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 5,415,000 6,497,900 7,580,900
583 O‐6‐13‐I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,732,300 2,078,800 2,425,300
584 O‐6‐13‐II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 2,841,900 3,410,300 3,978,700
585 O‐6‐13‐III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 3,410,300 4,092,400 4,774,500
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
586 P‐8‐01‐I EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 80,125,400 96,150,500 112,175,500
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
587 P‐8‐01‐II EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 99,143,100 118,971,800 138,800,400
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
588 P‐8‐01‐III EKSTRAKORPORAL (BERAT) 116,366,200 139,639,400 162,912,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 109,367,400 131,240,800 153,114,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 125,455,300 150,546,400 175,637,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 143,341,600 172,009,900 200,678,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 16,405,000 19,686,000 22,967,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 21,714,200 26,057,100 30,399,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 30,531,200 36,637,500 42,743,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 52,865,800 63,438,900 74,012,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 68,608,300 82,330,000 96,051,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 98,367,200 118,040,600 137,714,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 28,746,700 34,496,100 40,245,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 44,346,800 53,216,200 62,085,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 60,031,600 72,037,900 84,044,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 7,760,700 9,312,800 10,865,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 21,759,200 26,111,100 30,462,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 28,825,600 34,590,700 40,355,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 9,187,500 11,025,000 12,862,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 25,759,600 30,911,500 36,063,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 34,125,100 40,950,100 47,775,100
-346-
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
607 P‐8‐08‐I PERNAFASAN (RINGAN) 5,316,000 6,379,200 7,442,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
608 P‐8‐08‐II PERNAFASAN (SEDANG) 7,543,100 9,051,700 10,560,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
609 P‐8‐08‐III PERNAFASAN (BERAT) 14,674,300 17,609,200 20,544,100
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
610 P‐8‐10‐I PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
611 P‐8‐10‐II PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
612 P‐8‐10‐III PASIEN AKUT LAIN (BERAT) ‐ ‐ ‐
613 P‐8‐11‐I NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 13,670,800 16,405,000 19,139,200
614 P‐8‐11‐II NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 18,095,200 21,714,200 25,333,300
615 P‐8‐11‐III NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 25,442,700 30,531,200 35,619,800
616 P‐8‐12‐I NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 12,428,000 14,913,600 17,399,200
617 P‐8‐12‐II NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 15,079,300 18,095,200 21,111,100
618 P‐8‐12‐III NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 22,124,100 26,548,900 30,973,700
619 P‐8‐13‐I NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 6,904,500 8,285,300 9,666,200
620 P‐8‐13‐II NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 10,771,000 12,925,100 15,079,300
621 P‐8‐13‐III NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 17,018,500 20,422,200 23,825,900
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
622 P‐8‐14‐I HEREDITER (RINGAN) 5,226,200 6,271,400 7,316,600
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
623 P‐8‐14‐II HEREDITER (SEDANG) 10,638,300 12,766,000 14,893,700
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
624 P‐8‐14‐III HEREDITER (BERAT) 41,596,700 49,916,100 58,235,400
625 P‐8‐15‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) 3,919,700 4,703,600 5,487,500
626 P‐8‐15‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) 7,849,300 9,419,200 10,989,000
627 P‐8‐15‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) 9,209,800 11,051,700 12,893,700
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 3,547,400 4,256,800 4,966,300
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 6,816,800 8,180,200 9,543,500
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 15,986,500 19,183,800 22,381,100
631 P‐8‐17‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 4,603,000 5,523,600 6,444,200
632 P‐8‐17‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 8,285,300 9,942,400 11,599,500
633 P‐8‐17‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 14,182,100 17,018,500 19,854,900
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 3,999,600 4,799,500 5,599,400
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 4,928,100 5,913,700 6,899,300
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 6,746,100 8,095,300 9,444,500
637 S‐4‐11‐I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,838,000 2,205,600 2,573,200
638 S‐4‐11‐II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 3,735,900 4,483,100 5,230,300
639 S‐4‐11‐III REAKSI ALLERGI (BERAT) 8,620,000 10,344,000 12,068,000
640 S‐4‐12‐I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 2,940,500 3,528,600 4,116,700
641 S‐4‐12‐II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 3,913,700 4,696,500 5,479,200
642 S‐4‐12‐III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 6,784,500 8,141,400 9,498,300
643 S‐4‐13‐I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) 4,342,300 5,210,800 6,079,300
644 S‐4‐13‐II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) 7,703,700 9,244,400 10,785,100
645 S‐4‐13‐III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) 12,504,000 15,004,800 17,505,600
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 2,197,500 2,637,000 3,076,500
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 4,667,700 5,601,300 6,534,800
648 S‐4‐14‐III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) 8,851,700 10,622,000 12,392,300
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 1,469,700 1,763,700 2,057,600
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 2,773,600 3,328,300 3,883,100
651 S‐4‐15‐III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 3,592,300 4,310,800 5,029,200
652 S‐4‐16‐I LUKA BAKAR (RINGAN) 7,610,500 9,132,600 10,654,700
653 S‐4‐16‐II LUKA BAKAR (SEDANG) 9,678,800 11,614,600 13,550,300
654 S‐4‐16‐III LUKA BAKAR (BERAT) 13,858,100 16,629,700 19,401,300
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 3,668,100 4,401,800 5,135,400
-347-
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 5,443,900 6,532,700 7,621,500
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 6,547,500 7,857,000 9,166,500
658 T‐1‐10‐I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) 2,454,300 2,945,100 3,436,000
659 T‐1‐10‐II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) 3,296,400 3,955,700 4,615,000
660 T‐1‐10‐III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) 5,996,700 7,196,000 8,395,300
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
661 T‐4‐10‐I NASEHAT DOKTER (RINGAN) 1,343,800 1,612,600 1,881,400
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
662 T‐4‐10‐II NASEHAT DOKTER (SEDANG) 2,560,700 3,072,800 3,585,000
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
663 T‐4‐10‐III NASEHAT DOKTER (BERAT) 3,722,100 4,466,500 5,210,900
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 1,297,800 1,557,400 1,817,000
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 2,042,500 2,450,900 2,859,400
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 3,289,800 3,947,800 4,605,700
667 T‐4‐12‐I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,041,000 3,649,200 4,257,400
668 T‐4‐12‐II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,590,600 5,508,700 6,426,900
669 T‐4‐12‐III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) 7,105,600 8,526,700 9,947,800
670 U‐1‐10‐I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 8,020,300 9,624,300 11,228,400
671 U‐1‐10‐II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 12,450,700 14,940,800 17,430,900
672 U‐1‐10‐III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 32,885,500 39,462,600 46,039,700
673 U‐1‐11‐I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) 12,657,200 15,188,600 17,720,000
674 U‐1‐11‐II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) 19,091,000 22,909,200 26,727,400
675 U‐1‐11‐III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) 22,631,100 27,157,300 31,683,500
676 U‐1‐12‐I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 9,695,300 11,634,300 13,573,400
677 U‐1‐12‐II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 14,867,200 17,840,600 20,814,100
678 U‐1‐12‐III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 21,836,800 26,204,200 30,571,600
679 U‐1‐13‐I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 9,702,000 11,642,400 13,582,700
680 U‐1‐13‐II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 11,304,300 13,565,200 15,826,000
681 U‐1‐13‐III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 18,739,000 22,486,800 26,234,600
682 U‐1‐14‐I OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) 5,830,200 6,996,200 8,162,200
683 U‐1‐14‐II OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) 7,155,000 8,586,000 10,017,100
684 U‐1‐14‐III OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) 8,478,700 10,174,400 11,870,200
685 U‐1‐15‐I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 4,563,500 5,476,200 6,388,900
686 U‐1‐15‐II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 6,488,000 7,785,600 9,083,100
687 U‐1‐15‐III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 9,883,200 11,859,800 13,836,400
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 8,851,100 10,621,400 12,391,600
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 13,172,900 15,807,500 18,442,100
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 33,817,500 40,581,000 47,344,400
691 U‐1‐30‐I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 7,590,800 9,109,000 10,627,100
692 U‐1‐30‐II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 10,292,800 12,351,400 14,409,900
693 U‐1‐30‐III PROSEDUR MULUT (BERAT) 20,128,000 24,153,600 28,179,200
694 U‐4‐10‐I NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) 5,462,700 6,555,200 7,647,700
695 U‐4‐10‐II NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) 12,505,700 15,006,800 17,508,000
696 U‐4‐10‐III NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) 19,200,100 23,040,100 26,880,100
697 U‐4‐11‐I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,644,600 1,973,500 2,302,400
698 U‐4‐11‐II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 2,391,800 2,870,100 3,348,500
699 U‐4‐11‐III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 2,516,100 3,019,400 3,522,600
700 U‐4‐12‐I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,837,400 3,404,800 3,972,300
701 U‐4‐12‐II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 4,574,800 5,489,700 6,404,700
702 U‐4‐12‐III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 8,011,900 9,614,300 11,216,600
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,150,300 2,580,400 3,010,500
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 3,513,800 4,216,600 4,919,400
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 5,673,600 6,808,400 7,943,100
706 U‐4‐14‐I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 5,437,200 6,524,600 7,612,100
707 U‐4‐14‐II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 6,510,900 7,813,000 9,115,200
708 U‐4‐14‐III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 10,933,700 13,120,500 15,307,200
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 4,365,900 5,239,100 6,112,300
-348-
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 5,439,300 6,527,200 7,615,100
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 7,612,400 9,134,900 10,657,400
712 V‐1‐10‐I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) 7,121,100 8,545,400 9,969,600
713 V‐1‐10‐II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) 14,669,300 17,603,200 20,537,000
714 V‐1‐10‐III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) 17,989,800 21,587,800 25,185,800
715 V‐1‐11‐I PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) 13,547,700 16,257,200 18,966,700
716 V‐1‐11‐II PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) 15,469,800 18,563,800 21,657,700
717 V‐1‐11‐III PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) 24,226,400 29,071,700 33,916,900
718 V‐1‐12‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) 12,737,400 15,284,900 17,832,400
719 V‐1‐12‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) 17,394,000 20,872,700 24,351,500
720 V‐1‐12‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) 22,047,000 26,456,400 30,865,800
721 V‐1‐13‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 6,644,000 7,972,800 9,301,600
722 V‐1‐13‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 12,694,500 15,233,400 17,772,300
723 V‐1‐13‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 19,916,100 23,899,300 27,882,500
724 V‐1‐14‐I PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) 13,028,800 15,634,600 18,240,400
725 V‐1‐14‐II PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) 18,930,500 22,716,600 26,502,700
726 V‐1‐14‐III PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) 23,638,200 28,365,800 33,093,500
727 V‐1‐15‐I SIRKUMSISI (RINGAN) 2,098,300 2,518,000 2,937,600
728 V‐1‐15‐II SIRKUMSISI (SEDANG) 2,315,500 2,778,600 3,241,700
729 V‐1‐15‐III SIRKUMSISI (BERAT) 2,561,400 3,073,600 3,585,900
730 V‐4‐10‐I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) 5,670,500 6,804,600 7,938,700
731 V‐4‐10‐II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) 9,418,900 11,302,700 13,186,500
732 V‐4‐10‐III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) 15,528,500 18,634,200 21,740,000
733 V‐4‐11‐I PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 5,444,000 6,532,800 7,621,700
734 V‐4‐11‐II PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 7,304,500 8,765,400 10,226,300
735 V‐4‐11‐III PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 9,784,400 11,741,300 13,698,200
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 14,838,500 17,806,200 20,773,900
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 17,785,000 21,342,000 24,899,000
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 25,378,700 30,454,400 35,530,100
739 W‐1‐10‐I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 3,147,500 3,776,900 4,406,400
740 W‐1‐10‐II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 3,473,200 4,167,800 4,862,500
741 W‐1‐10‐III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 3,842,100 4,610,500 5,378,900
742 W‐1‐11‐I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) 3,289,800 3,947,700 4,605,700
743 W‐1‐11‐II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) 3,630,300 4,356,300 5,082,400
744 W‐1‐11‐III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) 4,015,800 4,819,000 5,622,100
745 W‐1‐12‐I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 3,539,100 4,247,000 4,954,800
746 W‐1‐12‐II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 4,417,500 5,301,000 6,184,400
747 W‐1‐12‐III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 7,822,300 9,386,800 10,951,300
748 W‐1‐13‐I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 3,637,900 4,365,500 5,093,100
749 W‐1‐13‐II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 3,949,600 4,739,500 5,529,400
750 W‐1‐13‐III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 5,305,300 6,366,400 7,427,400
751 W‐1‐20‐I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 12,183,100 14,619,800 17,056,400
752 W‐1‐20‐II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 15,222,900 18,267,500 21,312,100
753 W‐1‐20‐III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 17,647,300 21,176,800 24,706,200
754 W‐1‐30‐I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 6,877,500 8,253,100 9,628,600
755 W‐1‐30‐II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 10,969,700 13,163,600 15,357,500
756 W‐1‐30‐III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 26,914,700 32,297,600 37,680,600
757 W‐4‐10‐I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 5,124,500 6,149,400 7,174,300
758 W‐4‐10‐II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 7,596,800 9,116,200 10,635,600
759 W‐4‐10‐III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 15,012,800 18,015,400 21,018,000
760 W‐4‐11‐I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 4,194,300 5,033,200 5,872,000
761 W‐4‐11‐II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 6,367,600 7,641,100 8,914,700
762 W‐4‐11‐III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 7,750,600 9,300,700 10,850,800
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 3,145,200 3,774,200 4,403,200
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 5,985,300 7,182,400 8,379,500
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 8,807,900 10,569,400 12,331,000
766 W‐4‐13‐I ABORTUS (RINGAN) 1,833,600 2,200,300 2,567,000
767 W‐4‐13‐II ABORTUS (SEDANG) 2,504,700 3,005,700 3,506,600
768 W‐4‐13‐III ABORTUS (BERAT) 3,114,800 3,737,700 4,360,700
769 W‐4‐14‐I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 2,450,400 2,940,500 3,430,500
770 W‐4‐14‐II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 2,916,600 3,499,900 4,083,200
771 W‐4‐14‐III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 3,731,400 4,477,700 5,224,000
-349-
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 8,324,300 9,989,100 11,654,000
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 9,678,300 11,614,000 13,549,700
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 12,918,900 15,502,700 18,086,500
133 F‐4‐17‐I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) 1,965,900 2,359,000 2,752,200
134 F‐4‐17‐II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) 5,761,700 6,914,100 8,066,400
135 F‐4‐17‐III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) 6,147,200 7,376,700 8,606,100
136 F‐4‐18‐I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 7,233,200 8,679,800 10,126,500
137 F‐4‐18‐II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 7,958,600 9,550,300 11,142,000
138 F‐4‐18‐III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 12,268,700 14,722,400 17,176,200
139 F‐4‐19‐I GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,527,800 6,633,400 7,739,000
140 F‐4‐19‐II GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) 7,078,700 8,494,400 9,910,100
141 F‐4‐19‐III GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) 8,812,900 10,575,400 12,338,000
142 G‐1‐01‐I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) 23,449,700 28,139,600 32,829,600
143 G‐1‐01‐II PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) 33,632,500 40,359,000 47,085,500
144 G‐1‐01‐III PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) 55,025,600 66,030,700 77,035,800
145 G‐1‐10‐I KRANIOTOMI (RINGAN) 36,460,100 43,752,200 51,044,200
146 G‐1‐10‐II KRANIOTOMI (SEDANG) 44,654,600 53,585,500 62,516,400
147 G‐1‐10‐III KRANIOTOMI (BERAT) 54,874,400 65,849,200 76,824,100
148 G‐1‐11‐I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 17,946,000 21,535,300 25,124,500
149 G‐1‐11‐II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 32,809,600 39,371,500 45,933,400
150 G‐1‐11‐III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 52,723,600 63,268,300 73,813,000
151 G‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) 7,493,100 8,991,700 10,490,300
152 G‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) 14,046,200 16,855,400 19,664,600
153 G‐1‐12‐III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) 19,142,200 22,970,600 26,799,100
154 G‐1‐13‐I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 2,260,400 2,712,500 3,164,600
155 G‐1‐13‐II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 6,070,400 7,284,500 8,498,600
156 G‐1‐13‐III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 13,697,600 16,437,100 19,176,600
157 G‐1‐20‐I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 12,690,000 15,228,000 17,766,000
158 G‐1‐20‐II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 19,202,000 23,042,400 26,882,800
159 G‐1‐20‐III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 32,742,900 39,291,400 45,840,000
160 G‐1‐30‐I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 31,614,100 37,936,900 44,259,800
161 G‐1‐30‐II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 42,623,600 51,148,300 59,673,000
162 G‐1‐30‐III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 64,006,700 76,808,100 89,609,400
163 G‐4‐10‐I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) 6,432,000 7,718,400 9,004,800
164 G‐4‐10‐II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) 7,862,100 9,434,500 11,007,000
165 G‐4‐10‐III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) 10,788,200 12,945,800 15,103,400
166 G‐4‐11‐I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) 6,733,300 8,080,000 9,426,600
167 G‐4‐11‐II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) 8,944,400 10,733,200 12,522,100
168 G‐4‐11‐III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) 13,142,300 15,770,800 18,399,200
169 G‐4‐12‐I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) 7,469,800 8,963,800 10,457,800
170 G‐4‐12‐II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) 9,434,900 11,321,900 13,208,900
171 G‐4‐12‐III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 13,703,100 16,443,700 19,184,300
172 G‐4‐13‐I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) 4,487,200 5,384,700 6,282,100
173 G‐4‐13‐II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) 7,824,900 9,389,800 10,954,800
174 G‐4‐13‐III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) 9,280,400 11,136,500 12,992,600
175 G‐4‐14‐I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) 7,612,100 9,134,500 10,656,900
176 G‐4‐14‐II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) 10,176,800 12,212,100 14,247,500
177 G‐4‐14‐III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) 12,773,100 15,327,700 17,882,300
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
178 G‐4‐15‐I PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) 6,219,700 7,463,700 8,707,600
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
179 G‐4‐15‐II PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) 7,422,900 8,907,500 10,392,100
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
180 G‐4‐15‐III PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) 10,476,800 12,572,200 14,667,600
181 G‐4‐16‐I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 5,127,300 6,152,800 7,178,200
182 G‐4‐16‐II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 6,807,200 8,168,700 9,530,100
183 G‐4‐16‐III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 9,694,000 11,632,800 13,571,600
184 G‐4‐17‐I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 6,829,200 8,195,100 9,560,900
185 G‐4‐17‐II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 8,954,600 10,745,600 12,536,500
186 G‐4‐17‐III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 11,251,900 13,502,300 15,752,700
187 G‐4‐18‐I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 6,725,800 8,070,900 9,416,100
188 G‐4‐18‐II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 8,990,300 10,788,300 12,586,400
189 G‐4‐18‐III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 10,059,400 12,071,300 14,083,200
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
190 G‐4‐19‐I MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) 5,611,400 6,733,700 7,856,000
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
191 G‐4‐19‐II MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) 9,484,700 11,381,600 13,278,600
-353-
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
192 G‐4‐19‐III MENINGITIS VIRUS) (BERAT) 12,453,000 14,943,600 17,434,200
193 G‐4‐20‐I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 3,925,500 4,710,600 5,495,700
194 G‐4‐20‐II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 5,549,400 6,659,300 7,769,200
195 G‐4‐20‐III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 9,166,300 10,999,600 12,832,800
196 G‐4‐21‐I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 4,087,800 4,905,300 5,722,900
197 G‐4‐21‐II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 6,918,600 8,302,300 9,686,100
198 G‐4‐21‐III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 8,131,000 9,757,200 11,383,400
199 G‐4‐22‐I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 3,062,500 3,675,000 4,287,500
200 G‐4‐22‐II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 5,423,800 6,508,500 7,593,300
201 G‐4‐22‐III SERANGAN KEJANG (BERAT) 8,555,500 10,266,700 11,977,800
202 G‐4‐23‐I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 4,024,000 4,828,800 5,633,600
203 G‐4‐23‐II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 5,048,700 6,058,500 7,068,200
204 G‐4‐23‐III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 7,188,200 8,625,800 10,063,500
205 G‐4‐24‐I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 4,482,100 5,378,600 6,275,000
206 G‐4‐24‐II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 5,599,800 6,719,800 7,839,700
207 G‐4‐24‐III TRAUMA KEPALA (BERAT) 9,329,100 11,194,900 13,060,700
208 G‐4‐25‐I GEGAR OTAK (RINGAN) 3,829,900 4,595,900 5,361,900
209 G‐4‐25‐II GEGAR OTAK (SEDANG) 4,843,400 5,812,000 6,780,700
210 G‐4‐25‐III GEGAR OTAK (BERAT) 6,418,400 7,702,100 8,985,800
211 G‐4‐26‐I GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 4,366,400 5,239,700 6,113,000
212 G‐4‐26‐II GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 5,079,500 6,095,400 7,111,300
213 G‐4‐26‐III GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) 7,595,400 9,114,500 10,633,500
214 H‐1‐20‐I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 12,915,900 15,499,100 18,082,300
215 H‐1‐20‐II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 14,274,100 17,128,900 19,983,700
216 H‐1‐20‐III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 19,412,000 23,294,300 27,176,700
217 H‐1‐30‐I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 8,801,100 10,561,300 12,321,500
218 H‐1‐30‐II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 10,934,500 13,121,400 15,308,300
219 H‐1‐30‐III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 15,315,300 18,378,400 21,441,500
220 H‐4‐10‐I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 4,666,500 5,599,800 6,533,100
221 H‐4‐10‐II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 6,331,500 7,597,800 8,864,100
222 H‐4‐10‐III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 12,444,800 14,933,800 17,422,700
223 H‐4‐11‐I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 4,474,700 5,369,700 6,264,600
224 H‐4‐11‐II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 5,104,300 6,125,200 7,146,000
225 H‐4‐11‐III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 7,309,000 8,770,800 10,232,700
226 H‐4‐12‐I GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,275,700 6,330,900 7,386,000
227 H‐4‐12‐II GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) 6,303,500 7,564,200 8,824,900
228 H‐4‐12‐III GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) 10,563,600 12,676,300 14,789,000
229 I‐1‐01‐I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 70,862,400 85,034,900 99,207,400
230 I‐1‐01‐II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 72,421,400 86,905,700 101,389,900
231 I‐1‐01‐III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 114,316,200 137,179,400 160,042,700
232 I‐1‐02‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) 39,314,200 47,177,000 55,039,900
233 I‐1‐02‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) 50,714,800 60,857,800 71,000,700
234 I‐1‐02‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) 62,509,200 75,011,000 87,512,800
235 I‐1‐03‐I OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) 37,077,500 44,493,000 51,908,500
236 I‐1‐03‐II OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) 51,397,100 61,676,500 71,955,900
237 I‐1‐03‐III OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) 65,226,900 78,272,300 91,317,600
238 I‐1‐04‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 55,873,800 67,048,500 78,223,300
239 I‐1‐04‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 88,183,900 105,820,700 123,457,500
240 I‐1‐04‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 140,873,200 169,047,900 197,222,500
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
241 I‐1‐05‐I JANTUNG (RINGAN) 92,553,400 111,064,100 129,574,800
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
242 I‐1‐05‐II JANTUNG (SEDANG) 113,120,900 135,745,000 158,369,200
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
243 I‐1‐05‐III JANTUNG (BERAT) 154,255,700 185,106,900 215,958,000
244 I‐1‐06‐I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 52,854,800 63,425,700 73,996,700
245 I‐1‐06‐II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 76,564,400 91,877,300 107,190,200
246 I‐1‐06‐III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 91,355,500 109,626,600 127,897,700
247 I‐1‐07‐I PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 82,269,700 98,723,700 115,177,600
248 I‐1‐07‐II PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 102,837,200 123,404,600 143,972,000
249 I‐1‐07‐III PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 154,255,700 185,106,900 215,958,000
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 6,160,700 7,392,800 8,625,000
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 6,850,000 8,220,000 9,590,100
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 9,115,300 10,938,400 12,761,400
253 I‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) 17,733,300 21,280,000 24,826,700
254 I‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) 28,962,100 34,754,500 40,546,900
-354-
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
320 I‐4‐23‐II KARDIOVASKULER (SEDANG) 6,238,000 7,485,700 8,733,300
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
321 I‐4‐23‐III KARDIOVASKULER (BERAT) 12,188,800 14,626,500 17,064,300
322 I‐4‐24‐I GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,301,000 3,961,200 4,621,400
323 I‐4‐24‐II GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) 7,601,300 9,121,500 10,641,800
324 I‐4‐24‐III GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) 9,610,400 11,532,500 13,454,600
325 J‐1‐01‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) 104,589,600 125,507,500 146,425,400
326 J‐1‐01‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) 118,362,500 142,035,100 165,707,600
327 J‐1‐01‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) 162,354,600 194,825,600 227,296,500
328 J‐1‐02‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) 68,232,000 81,878,400 95,524,800
329 J‐1‐02‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) 86,095,600 103,314,700 120,533,800
330 J‐1‐02‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) 100,719,600 120,863,500 141,007,500
331 J‐1‐10‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) 13,302,100 15,962,500 18,623,000
332 J‐1‐10‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) 26,916,900 32,300,300 37,683,700
333 J‐1‐10‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) 27,973,300 33,568,000 39,162,600
334 J‐1‐20‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) 36,645,000 43,973,900 51,302,900
335 J‐1‐20‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) 38,372,200 46,046,600 53,721,000
336 J‐1‐20‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) 43,182,900 51,819,500 60,456,000
337 J‐1‐30‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) 11,101,000 13,321,100 15,541,300
338 J‐1‐30‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) 20,109,300 24,131,100 28,153,000
339 J‐1‐30‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 58,044,600 69,653,600 81,262,500
340 J‐4‐10‐I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 3,272,300 3,926,700 4,581,200
341 J‐4‐10‐II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 6,758,100 8,109,800 9,461,400
342 J‐4‐10‐III KISTA FIBROSIS (BERAT) 10,224,000 12,268,900 14,313,700
343 J‐4‐11‐I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 4,048,500 4,858,200 5,667,900
344 J‐4‐11‐II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 5,638,800 6,766,600 7,894,300
345 J‐4‐11‐III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 7,558,200 9,069,900 10,581,500
346 J‐4‐12‐I EMBOLI PARU (RINGAN) 6,876,400 8,251,700 9,627,000
347 J‐4‐12‐II EMBOLI PARU (SEDANG) 7,827,800 9,393,400 10,958,900
348 J‐4‐12‐III EMBOLI PARU (BERAT) 10,929,800 13,115,700 15,301,700
349 J‐4‐13‐I TRAUMA DADA (RINGAN) 6,079,900 7,295,900 8,511,900
350 J‐4‐13‐II TRAUMA DADA (SEDANG) 8,463,000 10,155,700 11,848,300
351 J‐4‐13‐III TRAUMA DADA (BERAT) 15,789,300 18,947,100 22,105,000
352 J‐4‐14‐I TUMOR PARU (RINGAN) 6,703,200 8,043,900 9,384,500
353 J‐4‐14‐II TUMOR PARU (SEDANG) 10,908,100 13,089,700 15,271,300
354 J‐4‐14‐III TUMOR PARU (BERAT) 12,905,400 15,486,500 18,067,500
355 J‐4‐15‐I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 4,850,500 5,820,600 6,790,700
356 J‐4‐15‐II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 8,032,400 9,638,900 11,245,400
357 J‐4‐15‐III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 14,589,300 17,507,100 20,425,000
358 J‐4‐16‐I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 4,041,500 4,849,800 5,658,100
359 J‐4‐16‐II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 7,872,100 9,446,600 11,021,000
360 J‐4‐16‐III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 13,436,700 16,124,100 18,811,400
361 J‐4‐17‐I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 5,601,200 6,721,400 7,841,600
362 J‐4‐17‐II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 6,707,600 8,049,100 9,390,600
363 J‐4‐17‐III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 8,802,300 10,562,800 12,323,300
364 J‐4‐18‐I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,489,700 2,987,700 3,485,600
365 J‐4‐18‐II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 4,746,600 5,695,900 6,645,200
366 J‐4‐18‐III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 6,745,100 8,094,100 9,443,100
367 J‐4‐19‐I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 7,100,500 8,520,600 9,940,700
368 J‐4‐19‐II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 8,052,400 9,662,900 11,273,300
369 J‐4‐19‐III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 8,892,900 10,671,400 12,450,000
370 J‐4‐20‐I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 5,648,300 6,778,000 7,907,700
371 J‐4‐20‐II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 7,826,400 9,391,600 10,956,900
372 J‐4‐20‐III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 9,174,900 11,009,900 12,844,900
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 3,227,000 3,872,400 4,517,800
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 7,205,900 8,647,100 10,088,200
375 J‐4‐21‐III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) 13,574,600 16,289,500 19,004,400
376 K‐1‐10‐I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 12,059,200 14,471,000 16,882,900
377 K‐1‐10‐II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 15,154,900 18,185,900 21,216,900
378 K‐1‐10‐III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 17,762,100 21,314,500 24,866,900
379 K‐1‐11‐I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 11,325,100 13,590,100 15,855,100
380 K‐1‐11‐II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 14,868,400 17,842,100 20,815,800
381 K‐1‐11‐III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 29,388,800 35,266,500 41,144,300
382 K‐1‐12‐I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 5,059,900 6,071,800 7,083,800
383 K‐1‐12‐II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 6,580,900 7,897,100 9,213,300
384 K‐1‐12‐III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 13,037,800 15,645,400 18,253,000
385 K‐1‐13‐I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 5,706,500 6,847,800 7,989,100
-356-
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,748,800 3,298,600 3,848,300
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 4,477,900 5,373,500 6,269,100
453 L‐4‐13‐III TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) 8,895,600 10,674,700 12,453,900
454 L‐4‐14‐I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) 4,470,300 5,364,300 6,258,400
455 L‐4‐14‐II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) 6,714,500 8,057,400 9,400,300
456 L‐4‐14‐III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) 9,464,900 11,357,900 13,250,800
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 15,801,900 18,962,300 22,122,700
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 22,460,300 26,952,300 31,444,400
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 31,549,900 37,859,900 44,169,900
460 M‐1‐02‐I AMPUTASI (RINGAN) 14,005,500 16,806,600 19,607,600
461 M‐1‐02‐II AMPUTASI (SEDANG) 22,975,400 27,570,500 32,165,600
462 M‐1‐02‐III AMPUTASI (BERAT) 39,034,700 46,841,700 54,648,600
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
463 M‐1‐03‐I BELAKANG (RINGAN) 55,985,000 67,181,900 78,378,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
464 M‐1‐03‐II BELAKANG (SEDANG) 65,482,600 78,579,100 91,675,600
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
465 M‐1‐03‐III BELAKANG (BERAT) 81,045,600 97,254,700 113,463,800
466 M‐1‐04‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 28,673,100 34,407,700 40,142,300
467 M‐1‐04‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 36,836,600 44,203,900 51,571,200
468 M‐1‐04‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 44,075,800 52,891,000 61,706,200
469 M‐1‐05‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 11,149,200 13,379,000 15,608,800
470 M‐1‐05‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 18,034,200 21,641,000 25,247,800
471 M‐1‐05‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 23,036,400 27,643,600 32,250,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
472 M‐1‐07‐I BELAKANG (RINGAN) 20,377,600 24,453,100 28,528,600
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
473 M‐1‐07‐II BELAKANG (SEDANG) 27,299,000 32,758,700 38,218,500
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
474 M‐1‐07‐III BELAKANG (BERAT) 55,610,500 66,732,600 77,854,700
475 M‐1‐10‐I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) 24,080,900 28,897,100 33,713,300
476 M‐1‐10‐II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) 57,576,400 69,091,700 80,607,000
477 M‐1‐10‐III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) 124,187,000 149,024,400 173,861,800
478 M‐1‐20‐I PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) 18,764,900 22,517,900 26,270,800
479 M‐1‐20‐II PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) 23,974,100 28,768,900 33,563,700
480 M‐1‐20‐III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 59,688,100 71,625,700 83,563,400
481 M‐1‐30‐I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 12,873,200 15,447,800 18,022,500
482 M‐1‐30‐II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 20,859,900 25,031,800 29,203,800
483 M‐1‐30‐III PROSEDUR KAKI (BERAT) 29,827,700 35,793,200 41,758,800
484 M‐1‐40‐I EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) 7,863,500 9,436,300 11,009,000
485 M‐1‐40‐II EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) 11,621,400 13,945,700 16,269,900
486 M‐1‐40‐III EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) 16,593,100 19,911,700 23,230,300
487 M‐1‐50‐I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 7,852,700 9,423,200 10,993,800
488 M‐1‐50‐II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 13,031,500 15,637,800 18,244,100
489 M‐1‐50‐III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 21,403,400 25,684,000 29,964,700
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 12,127,900 14,553,400 16,979,000
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 15,247,500 18,297,000 21,346,500
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 23,033,200 27,639,900 32,246,500
493 M‐1‐70‐I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 22,469,100 26,962,900 31,456,700
494 M‐1‐70‐II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 24,716,000 29,659,200 34,602,400
495 M‐1‐70‐III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 28,296,500 33,955,800 39,615,100
496 M‐1‐80‐I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 12,772,700 15,327,300 17,881,800
497 M‐1‐80‐II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 15,168,800 18,202,500 21,236,300
498 M‐1‐80‐III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 34,141,700 40,970,000 47,798,300
499 M‐4‐10‐I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 4,499,400 5,399,200 6,299,100
500 M‐4‐10‐II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 6,710,000 8,052,000 9,394,100
501 M‐4‐10‐III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 12,695,400 15,234,500 17,773,600
502 M‐4‐11‐I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) 5,606,600 6,727,900 7,849,300
503 M‐4‐11‐II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) 12,292,300 14,750,700 17,209,200
504 M‐4‐11‐III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) 17,772,500 21,327,000 24,881,500
505 M‐4‐12‐I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) 4,475,300 5,370,400 6,265,500
-358-
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
566 N‐4‐14‐II SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 5,504,700 6,605,700 7,706,600
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
567 N‐4‐14‐III SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 8,824,100 10,588,900 12,353,700
568 N‐4‐15‐I GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 4,583,100 5,499,700 6,416,300
569 N‐4‐15‐II GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 5,686,800 6,824,100 7,961,500
570 N‐4‐15‐III GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 6,489,600 7,787,500 9,085,400
571 N‐4‐16‐I PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,611,900 6,734,300 7,856,700
572 N‐4‐16‐II PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 8,010,000 9,612,000 11,214,000
573 N‐4‐16‐III PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 10,661,900 12,794,300 14,926,700
574 O‐6‐10‐I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 5,476,500 6,571,800 7,667,100
575 O‐6‐10‐II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 7,049,100 8,458,900 9,868,700
576 O‐6‐10‐III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 11,111,700 13,334,000 15,556,300
577 O‐6‐11‐I PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 5,216,600 6,259,900 7,303,200
578 O‐6‐11‐II PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 5,797,600 6,957,100 8,116,700
579 O‐6‐11‐III PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 7,212,300 8,654,800 10,097,200
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 3,695,900 4,435,000 5,174,200
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 4,438,700 5,326,400 6,214,200
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 5,577,400 6,692,900 7,808,400
583 O‐6‐13‐I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,784,300 2,141,200 2,498,000
584 O‐6‐13‐II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 2,927,200 3,512,600 4,098,000
585 O‐6‐13‐III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 3,512,600 4,215,200 4,917,700
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
586 P‐8‐01‐I EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 82,529,100 99,035,000 115,540,800
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
587 P‐8‐01‐II EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 102,117,400 122,540,900 142,964,400
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
588 P‐8‐01‐III EKSTRAKORPORAL (BERAT) 119,857,100 143,828,600 167,800,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 112,648,400 135,178,000 157,707,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 129,219,000 155,062,800 180,906,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 147,641,900 177,170,200 206,698,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 16,897,100 20,276,600 23,656,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 22,365,700 26,838,800 31,311,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 31,447,200 37,736,600 44,026,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 54,451,800 65,342,100 76,232,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 70,666,600 84,799,900 98,933,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 101,318,200 121,581,800 141,845,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 29,609,100 35,530,900 41,452,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 45,677,200 54,812,700 63,948,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 61,832,500 74,199,100 86,565,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 7,993,500 9,592,200 11,190,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 22,412,000 26,894,400 31,376,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 29,690,400 35,628,500 41,566,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 9,463,100 11,355,700 13,248,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 26,532,400 31,838,800 37,145,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 35,148,900 42,178,600 49,208,400
-360-
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
607 P‐8‐08‐I PERNAFASAN (RINGAN) 5,475,500 6,570,500 7,665,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
608 P‐8‐08‐II PERNAFASAN (SEDANG) 7,769,400 9,323,300 10,877,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
609 P‐8‐08‐III PERNAFASAN (BERAT) 15,114,600 18,137,500 21,160,400
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
610 P‐8‐10‐I PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
611 P‐8‐10‐II PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
612 P‐8‐10‐III PASIEN AKUT LAIN (BERAT) ‐ ‐ ‐
613 P‐8‐11‐I NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 14,080,900 16,897,100 19,713,300
614 P‐8‐11‐II NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 18,638,100 22,365,700 26,093,300
615 P‐8‐11‐III NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 26,206,000 31,447,200 36,688,300
616 P‐8‐12‐I NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 12,800,900 15,361,000 17,921,200
617 P‐8‐12‐II NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 15,531,700 18,638,100 21,744,400
618 P‐8‐12‐III NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 22,787,800 27,345,400 31,902,900
619 P‐8‐13‐I NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 7,111,600 8,533,900 9,956,200
620 P‐8‐13‐II NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 11,094,100 13,312,900 15,531,700
621 P‐8‐13‐III NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 17,529,100 21,034,900 24,540,700
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
622 P‐8‐14‐I HEREDITER (RINGAN) 5,382,900 6,459,500 7,536,100
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
623 P‐8‐14‐II HEREDITER (SEDANG) 10,957,500 13,149,000 15,340,500
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
624 P‐8‐14‐III HEREDITER (BERAT) 42,844,600 51,413,600 59,982,500
625 P‐8‐15‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) 4,037,300 4,844,700 5,652,200
626 P‐8‐15‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) 8,084,800 9,701,800 11,318,700
627 P‐8‐15‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) 9,486,100 11,383,300 13,280,500
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 3,653,800 4,384,500 5,115,300
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 7,021,300 8,425,600 9,829,800
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 16,466,100 19,759,400 23,052,600
631 P‐8‐17‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 4,741,100 5,689,300 6,637,500
632 P‐8‐17‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 8,533,900 10,240,700 11,947,500
633 P‐8‐17‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 14,607,600 17,529,100 20,450,600
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 4,119,600 4,943,500 5,767,400
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 5,075,900 6,091,100 7,106,300
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 6,948,400 8,338,100 9,727,800
637 S‐4‐11‐I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,893,200 2,271,800 2,650,400
638 S‐4‐11‐II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 3,848,000 4,617,600 5,387,200
639 S‐4‐11‐III REAKSI ALLERGI (BERAT) 8,878,600 10,654,300 12,430,000
640 S‐4‐12‐I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 3,028,700 3,634,500 4,240,200
641 S‐4‐12‐II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 4,031,100 4,837,400 5,643,600
642 S‐4‐12‐III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 6,988,000 8,385,600 9,783,200
643 S‐4‐13‐I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) 4,472,600 5,367,100 6,261,700
644 S‐4‐13‐II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) 7,934,800 9,521,700 11,108,700
645 S‐4‐13‐III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) 12,879,100 15,454,900 18,030,800
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 2,263,500 2,716,100 3,168,800
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 4,807,800 5,769,300 6,730,900
648 S‐4‐14‐III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) 9,117,200 10,940,600 12,764,100
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 1,513,800 1,816,600 2,119,400
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 2,856,800 3,428,200 3,999,600
651 S‐4‐15‐III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 3,700,100 4,440,100 5,180,100
652 S‐4‐16‐I LUKA BAKAR (RINGAN) 7,838,800 9,406,600 10,974,400
653 S‐4‐16‐II LUKA BAKAR (SEDANG) 9,969,200 11,963,000 13,956,900
654 S‐4‐16‐III LUKA BAKAR (BERAT) 14,273,800 17,128,600 19,983,300
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 3,778,200 4,533,800 5,289,500
-361-
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 5,607,200 6,728,700 7,850,100
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 6,743,900 8,092,700 9,441,500
658 T‐1‐10‐I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) 2,527,900 3,033,500 3,539,100
659 T‐1‐10‐II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) 3,395,300 4,074,300 4,753,400
660 T‐1‐10‐III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) 6,176,600 7,411,900 8,647,200
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
661 T‐4‐10‐I NASEHAT DOKTER (RINGAN) 1,384,200 1,661,000 1,937,800
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
662 T‐4‐10‐II NASEHAT DOKTER (SEDANG) 2,637,500 3,165,000 3,692,500
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
663 T‐4‐10‐III NASEHAT DOKTER (BERAT) 3,833,700 4,600,500 5,367,200
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 1,336,800 1,604,100 1,871,500
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 2,103,700 2,524,500 2,945,200
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 3,388,500 4,066,200 4,743,900
667 T‐4‐12‐I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,132,200 3,758,600 4,385,100
668 T‐4‐12‐II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,728,300 5,674,000 6,619,700
669 T‐4‐12‐III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) 7,318,800 8,782,500 10,246,300
670 U‐1‐10‐I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 8,260,900 9,913,100 11,565,300
671 U‐1‐10‐II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 12,824,200 15,389,000 17,953,900
672 U‐1‐10‐III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 33,872,000 40,646,400 47,420,800
673 U‐1‐11‐I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) 13,036,900 15,644,200 18,251,600
674 U‐1‐11‐II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) 19,663,700 23,596,500 27,529,200
675 U‐1‐11‐III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) 23,310,000 27,972,000 32,634,000
676 U‐1‐12‐I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 9,986,100 11,983,400 13,980,600
677 U‐1‐12‐II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 15,313,200 18,375,900 21,438,500
678 U‐1‐12‐III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 22,491,900 26,990,300 31,488,700
679 U‐1‐13‐I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 9,993,000 11,991,600 13,990,200
680 U‐1‐13‐II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 11,643,400 13,972,100 16,300,800
681 U‐1‐13‐III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 19,301,200 23,161,400 27,021,700
682 U‐1‐14‐I OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) 6,005,100 7,206,100 8,407,100
683 U‐1‐14‐II OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) 7,369,700 8,843,600 10,317,600
684 U‐1‐14‐III OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) 8,733,100 10,479,700 12,226,300
685 U‐1‐15‐I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 4,700,400 5,640,500 6,580,600
686 U‐1‐15‐II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 6,682,600 8,019,100 9,355,600
687 U‐1‐15‐III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 10,179,700 12,215,600 14,251,500
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 9,116,700 10,940,000 12,763,300
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 13,568,100 16,281,800 18,995,400
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 34,832,000 41,798,400 48,764,800
691 U‐1‐30‐I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 7,818,500 9,382,200 10,946,000
692 U‐1‐30‐II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 10,601,600 12,721,900 14,842,200
693 U‐1‐30‐III PROSEDUR MULUT (BERAT) 20,731,800 24,878,200 29,024,600
694 U‐4‐10‐I NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) 5,626,500 6,751,900 7,877,200
695 U‐4‐10‐II NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) 12,880,900 15,457,000 18,033,200
696 U‐4‐10‐III NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) 19,776,100 23,731,300 27,686,500
697 U‐4‐11‐I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,693,900 2,032,700 2,371,500
698 U‐4‐11‐II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 2,463,500 2,956,200 3,448,900
699 U‐4‐11‐III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 2,591,600 3,109,900 3,628,300
700 U‐4‐12‐I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,922,500 3,507,000 4,091,500
701 U‐4‐12‐II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 4,712,000 5,654,400 6,596,800
702 U‐4‐12‐III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 8,252,200 9,902,700 11,553,100
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,214,800 2,657,800 3,100,800
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 3,619,200 4,343,100 5,066,900
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 5,843,800 7,012,600 8,181,400
706 U‐4‐14‐I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 5,600,300 6,720,400 7,840,400
707 U‐4‐14‐II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 6,706,200 8,047,400 9,388,700
708 U‐4‐14‐III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 11,261,800 13,514,100 15,766,500
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 4,496,900 5,396,300 6,295,600
-362-
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 5,602,500 6,723,000 7,843,500
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 7,840,800 9,409,000 10,977,100
712 V‐1‐10‐I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) 7,334,800 8,801,700 10,268,700
713 V‐1‐10‐II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) 15,109,400 18,131,300 21,153,100
714 V‐1‐10‐III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) 18,529,500 22,235,400 25,941,400
715 V‐1‐11‐I PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) 13,954,100 16,744,900 19,535,700
716 V‐1‐11‐II PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) 15,933,900 19,120,700 22,307,500
717 V‐1‐11‐III PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) 24,953,200 29,943,800 34,934,400
718 V‐1‐12‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) 13,119,500 15,743,400 18,367,300
719 V‐1‐12‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) 17,915,800 21,498,900 25,082,100
720 V‐1‐12‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) 22,708,400 27,250,100 31,791,800
721 V‐1‐13‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 6,843,300 8,212,000 9,580,600
722 V‐1‐13‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 13,075,300 15,690,400 18,305,500
723 V‐1‐13‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 20,513,600 24,616,300 28,719,000
724 V‐1‐14‐I PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) 13,419,700 16,103,600 18,787,600
725 V‐1‐14‐II PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) 19,498,400 23,398,100 27,297,800
726 V‐1‐14‐III PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) 24,347,300 29,216,800 34,086,300
727 V‐1‐15‐I SIRKUMSISI (RINGAN) 2,161,300 2,593,500 3,025,800
728 V‐1‐15‐II SIRKUMSISI (SEDANG) 2,384,900 2,861,900 3,338,900
729 V‐1‐15‐III SIRKUMSISI (BERAT) 2,638,200 3,165,900 3,693,500
730 V‐4‐10‐I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) 5,840,600 7,008,700 8,176,800
731 V‐4‐10‐II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) 9,701,500 11,641,800 13,582,100
732 V‐4‐10‐III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) 15,994,400 19,193,300 22,392,200
733 V‐4‐11‐I PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 5,607,400 6,728,800 7,850,300
734 V‐4‐11‐II PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 7,523,600 9,028,300 10,533,100
735 V‐4‐11‐III PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 10,078,000 12,093,600 14,109,200
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 15,283,700 18,340,400 21,397,100
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 18,318,500 21,982,200 25,645,900
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 26,140,000 31,368,000 36,596,100
739 W‐1‐10‐I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 3,241,900 3,890,300 4,538,600
740 W‐1‐10‐II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 3,577,400 4,292,900 5,008,400
741 W‐1‐10‐III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 3,957,300 4,748,800 5,540,200
742 W‐1‐11‐I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) 3,388,500 4,066,200 4,743,900
743 W‐1‐11‐II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) 3,739,200 4,487,000 5,234,800
744 W‐1‐11‐III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) 4,136,300 4,963,500 5,790,800
745 W‐1‐12‐I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 3,645,300 4,374,400 5,103,400
746 W‐1‐12‐II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 4,550,000 5,460,000 6,370,000
747 W‐1‐12‐III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 8,057,000 9,668,400 11,279,800
748 W‐1‐13‐I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 3,747,100 4,496,500 5,245,900
749 W‐1‐13‐II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 4,068,100 4,881,700 5,695,300
750 W‐1‐13‐III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 5,464,500 6,557,400 7,650,200
751 W‐1‐20‐I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 12,548,600 15,058,400 17,568,100
752 W‐1‐20‐II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 15,679,600 18,815,600 21,951,500
753 W‐1‐20‐III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 18,176,700 21,812,100 25,447,400
754 W‐1‐30‐I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 7,083,900 8,500,600 9,917,400
755 W‐1‐30‐II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 11,298,800 13,558,500 15,818,300
756 W‐1‐30‐III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 27,722,100 33,266,600 38,811,000
757 W‐4‐10‐I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 5,278,200 6,333,900 7,389,500
758 W‐4‐10‐II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 7,824,700 9,389,700 10,954,600
759 W‐4‐10‐III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 15,463,200 18,555,900 21,648,500
760 W‐4‐11‐I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 4,320,100 5,184,200 6,048,200
761 W‐4‐11‐II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 6,558,600 7,870,400 9,182,100
762 W‐4‐11‐III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 7,983,100 9,579,700 11,176,300
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 3,239,500 3,887,400 4,535,300
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 6,164,900 7,397,900 8,630,800
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 9,072,100 10,886,500 12,700,900
766 W‐4‐13‐I ABORTUS (RINGAN) 1,888,600 2,266,300 2,644,000
767 W‐4‐13‐II ABORTUS (SEDANG) 2,579,900 3,095,900 3,611,800
768 W‐4‐13‐III ABORTUS (BERAT) 3,208,200 3,849,900 4,491,500
769 W‐4‐14‐I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 2,523,900 3,028,700 3,533,400
770 W‐4‐14‐II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 3,004,100 3,604,900 4,205,700
771 W‐4‐14‐III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 3,843,300 4,612,000 5,380,700
-363-
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 5,830,600 6,996,700 8,162,800
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 6,779,000 8,134,800 9,490,700
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 9,048,800 10,858,600 12,668,400
133 F‐4‐17‐I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) 1,335,700 1,602,800 1,869,900
134 F‐4‐17‐II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) 3,914,600 4,697,600 5,480,500
135 F‐4‐17‐III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) 4,176,500 5,011,900 5,847,200
136 F‐4‐18‐I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 5,066,400 6,079,600 7,092,900
137 F‐4‐18‐II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 5,574,400 6,689,300 7,804,200
138 F‐4‐18‐III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 8,593,400 10,312,100 12,030,800
139 F‐4‐19‐I GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,871,900 4,646,300 5,420,600
140 F‐4‐19‐II GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,958,100 5,949,800 6,941,400
141 F‐4‐19‐III GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) 6,172,800 7,407,400 8,642,000
142 G‐1‐01‐I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) 17,525,400 21,030,500 24,535,600
143 G‐1‐01‐II PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) 25,135,700 30,162,800 35,190,000
144 G‐1‐01‐III PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) 38,156,400 45,787,700 53,418,900
145 G‐1‐10‐I KRANIOTOMI (RINGAN) 17,944,100 21,532,900 25,121,700
146 G‐1‐10‐II KRANIOTOMI (SEDANG) 21,127,300 25,352,800 29,578,200
147 G‐1‐10‐III KRANIOTOMI (BERAT) 23,277,900 27,933,400 32,589,000
148 G‐1‐11‐I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 12,192,900 14,631,500 17,070,100
149 G‐1‐11‐II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 22,291,500 26,749,800 31,208,100
150 G‐1‐11‐III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 36,983,300 44,379,900 51,776,600
151 G‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) 5,091,000 6,109,200 7,127,400
152 G‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) 9,838,400 11,806,100 13,773,800
153 G‐1‐12‐III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) 13,407,800 16,089,400 18,771,000
154 G‐1‐13‐I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 1,535,800 1,843,000 2,150,100
155 G‐1‐13‐II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 4,124,400 4,949,300 5,774,100
156 G‐1‐13‐III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 9,306,400 11,167,700 13,029,000
157 G‐1‐20‐I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 9,088,100 10,905,700 12,723,300
158 G‐1‐20‐II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 14,794,700 17,753,700 20,712,600
159 G‐1‐20‐III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 22,704,900 27,245,900 31,786,800
160 G‐1‐30‐I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 11,563,500 13,876,200 16,189,000
161 G‐1‐30‐II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 24,145,000 28,974,000 33,803,000
162 G‐1‐30‐III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 32,893,700 39,472,500 46,051,200
163 G‐4‐10‐I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) 4,370,000 5,244,100 6,118,100
164 G‐4‐10‐II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) 5,341,700 6,410,000 7,478,400
165 G‐4‐10‐III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) 7,556,400 9,067,700 10,578,900
166 G‐4‐11‐I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) 4,716,200 5,659,500 6,602,700
167 G‐4‐11‐II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) 6,264,900 7,517,900 8,770,900
168 G‐4‐11‐III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) 9,205,300 11,046,400 12,887,400
169 G‐4‐12‐I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) 5,232,100 6,278,600 7,325,000
170 G‐4‐12‐II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) 6,410,300 7,692,300 8,974,400
171 G‐4‐12‐III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 9,310,100 11,172,200 13,034,200
172 G‐4‐13‐I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) 3,048,700 3,658,500 4,268,200
173 G‐4‐13‐II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) 5,316,400 6,379,600 7,442,900
174 G‐4‐13‐III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) 6,305,300 7,566,400 8,827,500
175 G‐4‐14‐I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) 5,171,800 6,206,200 7,240,500
176 G‐4‐14‐II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) 7,128,200 8,553,800 9,979,400
177 G‐4‐14‐III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) 8,946,700 10,736,000 12,525,400
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
178 G‐4‐15‐I PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) 4,225,800 5,071,000 5,916,100
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
179 G‐4‐15‐II PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) 5,043,300 6,051,900 7,060,600
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
180 G‐4‐15‐III PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) 7,118,200 8,541,800 9,965,400
181 G‐4‐16‐I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 3,483,600 4,180,300 4,877,100
182 G‐4‐16‐II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 4,625,000 5,550,000 6,474,900
183 G‐4‐16‐III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 6,586,300 7,903,600 9,220,900
184 G‐4‐17‐I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 4,639,900 5,567,900 6,495,900
185 G‐4‐17‐II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 6,084,000 7,300,800 8,517,600
186 G‐4‐17‐III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 7,881,200 9,457,500 11,033,700
187 G‐4‐18‐I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 4,569,600 5,483,500 6,397,500
188 G‐4‐18‐II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 6,108,200 7,329,800 8,551,500
189 G‐4‐18‐III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 6,834,600 8,201,500 9,568,400
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
190 G‐4‐19‐I MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) 3,812,500 4,575,000 5,337,500
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
191 G‐4‐19‐II MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) 6,444,100 7,732,900 9,021,700
-377-
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
192 G‐4‐19‐III MENINGITIS VIRUS) (BERAT) 8,460,800 10,153,000 11,845,100
193 G‐4‐20‐I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 2,667,100 3,200,500 3,733,900
194 G‐4‐20‐II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 3,770,400 4,524,500 5,278,600
195 G‐4‐20‐III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 6,227,800 7,473,300 8,718,900
196 G‐4‐21‐I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2,777,300 3,332,800 3,888,200
197 G‐4‐21‐II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 4,700,700 5,640,800 6,580,900
198 G‐4‐21‐III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 5,695,200 6,834,300 7,973,300
199 G‐4‐22‐I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 2,739,900 3,287,900 3,835,900
200 G‐4‐22‐II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 3,500,800 4,200,900 4,901,100
201 G‐4‐22‐III SERANGAN KEJANG (BERAT) 4,090,500 4,908,600 5,726,700
202 G‐4‐23‐I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 2,734,000 3,280,800 3,827,600
203 G‐4‐23‐II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 3,430,200 4,116,300 4,802,300
204 G‐4‐23‐III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 4,883,800 5,860,600 6,837,300
205 G‐4‐24‐I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 3,139,400 3,767,300 4,395,200
206 G‐4‐24‐II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 3,922,300 4,706,800 5,491,200
207 G‐4‐24‐III TRAUMA KEPALA (BERAT) 6,534,400 7,841,300 9,148,200
208 G‐4‐25‐I GEGAR OTAK (RINGAN) 2,602,100 3,122,600 3,643,000
209 G‐4‐25‐II GEGAR OTAK (SEDANG) 3,290,700 3,948,800 4,606,900
210 G‐4‐25‐III GEGAR OTAK (BERAT) 4,360,800 5,233,000 6,105,100
211 G‐4‐26‐I GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,700,800 4,441,000 5,181,200
212 G‐4‐26‐II GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,438,400 5,326,100 6,213,700
213 G‐4‐26‐III GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) 6,437,600 7,725,200 9,012,700
214 H‐1‐20‐I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 10,504,500 12,605,400 14,706,300
215 H‐1‐20‐II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 11,609,100 13,931,000 16,252,800
216 H‐1‐20‐III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 15,787,600 18,945,100 22,102,600
217 H‐1‐30‐I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 7,690,300 9,228,300 10,766,400
218 H‐1‐30‐II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 9,554,400 11,465,200 13,376,100
219 H‐1‐30‐III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 13,382,300 16,058,800 18,735,200
220 H‐4‐10‐I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 3,522,800 4,227,400 4,931,900
221 H‐4‐10‐II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 4,779,700 5,735,700 6,691,600
222 H‐4‐10‐III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 9,394,700 11,273,700 13,152,600
223 H‐4‐11‐I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 3,040,200 3,648,300 4,256,300
224 H‐4‐11‐II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 3,468,000 4,161,600 4,855,100
225 H‐4‐11‐III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 4,965,900 5,959,100 6,952,300
226 H‐4‐12‐I GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,584,400 4,301,300 5,018,200
227 H‐4‐12‐II GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,415,200 5,298,200 6,181,300
228 H‐4‐12‐III GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) 7,399,100 8,878,900 10,358,800
229 I‐1‐01‐I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 48,145,400 57,774,500 67,403,600
230 I‐1‐01‐II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 49,204,600 59,045,500 68,886,500
231 I‐1‐01‐III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 77,668,800 93,202,600 108,736,300
232 I‐1‐02‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) 26,710,900 32,053,100 37,395,200
233 I‐1‐02‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) 34,456,700 41,348,000 48,239,400
234 I‐1‐02‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) 42,470,000 50,964,100 59,458,100
235 I‐1‐03‐I OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) 15,428,300 18,513,900 21,599,600
236 I‐1‐03‐II OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) 21,386,800 25,664,100 29,941,500
237 I‐1‐03‐III OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) 27,980,900 33,577,100 39,173,300
238 I‐1‐04‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 23,968,600 28,762,400 33,556,100
239 I‐1‐04‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 37,829,000 45,394,800 52,960,600
240 I‐1‐04‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 60,431,500 72,517,900 84,604,200
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
241 I‐1‐05‐I JANTUNG (RINGAN) 56,364,700 67,637,700 78,910,600
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
242 I‐1‐05‐II JANTUNG (SEDANG) 68,890,200 82,668,300 96,446,300
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
243 I‐1‐05‐III JANTUNG (BERAT) 93,941,200 112,729,500 131,517,700
244 I‐1‐06‐I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 22,673,500 27,208,200 31,743,000
245 I‐1‐06‐II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 32,844,500 39,413,400 45,982,300
246 I‐1‐06‐III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 39,189,500 47,027,400 54,865,300
247 I‐1‐07‐I PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 50,102,000 60,122,400 70,142,800
248 I‐1‐07‐II PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 62,627,500 75,153,000 87,678,500
249 I‐1‐07‐III PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 93,941,200 112,729,500 131,517,700
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 4,315,100 5,178,200 6,041,200
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 4,798,000 5,757,600 6,717,200
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 6,384,700 7,661,600 8,938,500
253 I‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) 12,421,000 14,905,200 17,389,400
254 I‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) 19,677,400 23,612,900 27,548,400
-378-
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
320 I‐4‐23‐II KARDIOVASKULER (SEDANG) 4,238,300 5,085,900 5,933,600
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
321 I‐4‐23‐III KARDIOVASKULER (BERAT) 8,281,300 9,937,600 11,593,800
322 I‐4‐24‐I GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,884,300 3,461,200 4,038,100
323 I‐4‐24‐II GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) 6,641,900 7,970,200 9,298,600
324 I‐4‐24‐III GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) 8,397,500 10,077,000 11,756,400
325 J‐1‐01‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) 56,083,300 67,300,000 78,516,600
326 J‐1‐01‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) 63,468,700 76,162,400 88,856,200
327 J‐1‐01‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) 71,803,000 86,163,600 100,524,300
328 J‐1‐02‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) 29,761,400 35,713,600 41,665,900
329 J‐1‐02‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) 41,439,600 49,727,600 58,015,500
330 J‐1‐02‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) 68,431,000 82,117,200 95,803,400
331 J‐1‐10‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) 9,037,700 10,845,300 12,652,800
332 J‐1‐10‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) 18,287,900 21,945,500 25,603,100
333 J‐1‐10‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) 19,593,400 23,512,100 27,430,800
334 J‐1‐20‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) 15,454,600 18,545,600 21,636,500
335 J‐1‐20‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) 19,465,600 23,358,700 27,251,800
336 J‐1‐20‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) 30,058,000 36,069,500 42,081,100
337 J‐1‐30‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) 7,542,200 9,050,700 10,559,100
338 J‐1‐30‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) 13,662,600 16,395,200 19,127,700
339 J‐1‐30‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 39,436,700 47,324,100 55,211,400
340 J‐4‐10‐I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 2,859,300 3,431,100 4,003,000
341 J‐4‐10‐II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 5,728,000 6,873,600 8,019,200
342 J‐4‐10‐III KISTA FIBROSIS (BERAT) 8,665,600 10,398,700 12,131,900
343 J‐4‐11‐I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 2,835,700 3,402,900 3,970,000
344 J‐4‐11‐II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 3,831,100 4,597,300 5,363,600
345 J‐4‐11‐III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 5,294,100 6,352,900 7,411,700
346 J‐4‐12‐I EMBOLI PARU (RINGAN) 4,672,000 5,606,400 6,540,800
347 J‐4‐12‐II EMBOLI PARU (SEDANG) 5,318,400 6,382,000 7,445,700
348 J‐4‐12‐III EMBOLI PARU (BERAT) 7,425,900 8,911,100 10,396,300
349 J‐4‐13‐I TRAUMA DADA (RINGAN) 4,258,600 5,110,300 5,962,000
350 J‐4‐13‐II TRAUMA DADA (SEDANG) 5,927,800 7,113,400 8,298,900
351 J‐4‐13‐III TRAUMA DADA (BERAT) 11,059,300 13,271,200 15,483,100
352 J‐4‐14‐I TUMOR PARU (RINGAN) 4,554,300 5,465,200 6,376,000
353 J‐4‐14‐II TUMOR PARU (SEDANG) 7,640,400 9,168,500 10,696,600
354 J‐4‐14‐III TUMOR PARU (BERAT) 9,039,400 10,847,200 12,655,100
355 J‐4‐15‐I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 4,473,800 5,368,500 6,263,300
356 J‐4‐15‐II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 5,344,900 6,413,900 7,482,800
357 J‐4‐15‐III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 7,191,000 8,629,200 10,067,400
358 J‐4‐16‐I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 3,727,600 4,473,100 5,218,600
359 J‐4‐16‐II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 5,238,200 6,285,900 7,333,500
360 J‐4‐16‐III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 6,622,900 7,947,500 9,272,100
361 J‐4‐17‐I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 3,805,600 4,566,700 5,327,800
362 J‐4‐17‐II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 4,557,300 5,468,700 6,380,200
363 J‐4‐17‐III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 5,980,500 7,176,600 8,372,700
364 J‐4‐18‐I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,296,300 2,755,600 3,214,900
365 J‐4‐18‐II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 3,063,700 3,676,400 4,289,100
366 J‐4‐18‐III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 3,224,900 3,869,900 4,514,900
367 J‐4‐19‐I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 5,360,200 6,432,300 7,504,300
368 J‐4‐19‐II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 6,078,800 7,294,600 8,510,400
369 J‐4‐19‐III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 6,713,300 8,056,000 9,398,700
370 J‐4‐20‐I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 4,787,400 5,744,900 6,702,300
371 J‐4‐20‐II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 6,633,400 7,960,100 9,286,800
372 J‐4‐20‐III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 8,016,900 9,620,300 11,223,700
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 2,887,100 3,464,500 4,041,900
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,651,000 5,581,200 6,511,400
375 J‐4‐21‐III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) 6,490,200 7,788,200 9,086,200
376 K‐1‐10‐I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 8,193,300 9,831,900 11,470,600
377 K‐1‐10‐II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 10,615,000 12,738,000 14,861,000
378 K‐1‐10‐III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 12,441,200 14,929,400 17,417,700
379 K‐1‐11‐I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 8,532,300 10,238,700 11,945,200
380 K‐1‐11‐II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 11,201,800 13,442,200 15,682,600
381 K‐1‐11‐III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 19,973,000 23,967,600 27,962,100
382 K‐1‐12‐I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 3,544,100 4,252,900 4,961,700
383 K‐1‐12‐II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 4,609,500 5,531,400 6,453,300
384 K‐1‐12‐III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 9,132,100 10,958,600 12,785,000
385 K‐1‐13‐I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 3,997,000 4,796,400 5,595,800
-380-
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,459,200 2,951,100 3,442,900
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 2,890,300 3,468,300 4,046,400
453 L‐4‐13‐III TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) 4,253,100 5,103,700 5,954,300
454 L‐4‐14‐I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,037,200 3,644,600 4,252,100
455 L‐4‐14‐II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,562,000 5,474,400 6,386,800
456 L‐4‐14‐III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) 6,430,600 7,716,800 9,002,900
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 10,736,200 12,883,400 15,030,600
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 15,260,000 18,312,000 21,364,000
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 21,435,700 25,722,800 30,010,000
460 M‐1‐02‐I AMPUTASI (RINGAN) 9,809,900 11,771,900 13,733,900
461 M‐1‐02‐II AMPUTASI (SEDANG) 16,092,800 19,311,300 22,529,900
462 M‐1‐02‐III AMPUTASI (BERAT) 26,521,000 31,825,200 37,129,400
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
463 M‐1‐03‐I BELAKANG (RINGAN) 24,016,300 28,819,600 33,622,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
464 M‐1‐03‐II BELAKANG (SEDANG) 28,090,600 33,708,700 39,326,800
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
465 M‐1‐03‐III BELAKANG (BERAT) 34,766,800 41,720,200 48,673,500
466 M‐1‐04‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 11,931,100 14,317,300 16,703,600
467 M‐1‐04‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 15,328,000 18,393,600 21,459,200
468 M‐1‐04‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 18,907,600 22,689,100 26,470,600
469 M‐1‐05‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 7,809,200 9,371,100 10,932,900
470 M‐1‐05‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 12,252,800 14,703,300 17,153,900
471 M‐1‐05‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 16,135,400 19,362,500 22,589,600
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
472 M‐1‐07‐I BELAKANG (RINGAN) 8,479,300 10,175,200 11,871,000
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
473 M‐1‐07‐II BELAKANG (SEDANG) 11,359,300 13,631,200 15,903,100
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
474 M‐1‐07‐III BELAKANG (BERAT) 23,140,000 27,768,000 32,396,000
475 M‐1‐10‐I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) 19,584,900 23,501,900 27,418,800
476 M‐1‐10‐II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) 46,826,800 56,192,100 65,557,500
477 M‐1‐10‐III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) 101,001,000 121,201,200 141,401,400
478 M‐1‐20‐I PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) 12,749,300 15,299,100 17,849,000
479 M‐1‐20‐II PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) 16,792,200 20,150,700 23,509,100
480 M‐1‐20‐III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 41,868,600 50,242,300 58,616,000
481 M‐1‐30‐I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 9,016,800 10,820,200 12,623,600
482 M‐1‐30‐II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 14,610,900 17,533,100 20,455,300
483 M‐1‐30‐III PROSEDUR KAKI (BERAT) 20,892,300 25,070,800 29,249,300
484 M‐1‐40‐I EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) 4,452,200 5,342,700 6,233,100
485 M‐1‐40‐II EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) 7,895,800 9,475,000 11,054,100
486 M‐1‐40‐III EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) 11,273,700 13,528,400 15,783,200
487 M‐1‐50‐I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 5,500,300 6,600,400 7,700,400
488 M‐1‐50‐II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 9,127,700 10,953,200 12,778,800
489 M‐1‐50‐III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 14,991,600 17,990,000 20,988,300
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 8,239,900 9,887,900 11,535,900
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 10,359,500 12,431,400 14,503,300
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 16,133,300 19,359,900 22,586,600
493 M‐1‐70‐I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 15,738,100 18,885,700 22,033,300
494 M‐1‐70‐II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 17,311,900 20,774,300 24,236,700
495 M‐1‐70‐III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 19,819,800 23,783,800 27,747,800
496 M‐1‐80‐I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 8,946,400 10,735,700 12,525,000
497 M‐1‐80‐II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 10,624,700 12,749,700 14,874,600
498 M‐1‐80‐III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 23,914,000 28,696,800 33,479,600
499 M‐4‐10‐I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 3,057,000 3,668,300 4,279,700
500 M‐4‐10‐II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 4,558,900 5,470,700 6,382,500
501 M‐4‐10‐III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 8,625,500 10,350,700 12,075,800
502 M‐4‐11‐I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) 3,809,300 4,571,100 5,333,000
503 M‐4‐11‐II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) 8,351,600 10,021,900 11,692,300
504 M‐4‐11‐III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) 12,448,500 14,938,200 17,427,800
505 M‐4‐12‐I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) 3,040,600 3,648,800 4,256,900
-382-
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
566 N‐4‐14‐II SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 3,740,000 4,488,000 5,236,000
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
567 N‐4‐14‐III SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 5,995,300 7,194,300 8,393,400
568 N‐4‐15‐I GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 3,113,800 3,736,600 4,359,400
569 N‐4‐15‐II GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 3,983,200 4,779,800 5,576,500
570 N‐4‐15‐III GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 4,545,500 5,454,600 6,363,700
571 N‐4‐16‐I PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,812,900 4,575,400 5,338,000
572 N‐4‐16‐II PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 5,442,200 6,530,600 7,619,100
573 N‐4‐16‐III PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 7,468,000 8,961,600 10,455,200
574 O‐6‐10‐I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,899,600 5,879,500 6,859,500
575 O‐6‐10‐II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 5,310,800 6,372,900 7,435,100
576 O‐6‐10‐III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 8,894,700 10,673,700 12,452,600
577 O‐6‐11‐I PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 3,544,200 4,253,100 4,961,900
578 O‐6‐11‐II PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 3,939,000 4,726,800 5,514,600
579 O‐6‐11‐III PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 5,051,700 6,062,100 7,072,400
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 2,588,700 3,106,400 3,624,200
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 3,109,000 3,730,800 4,352,600
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 3,906,600 4,687,900 5,469,200
583 O‐6‐13‐I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,645,700 1,974,900 2,304,000
584 O‐6‐13‐II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,947,800 2,337,400 2,726,900
585 O‐6‐13‐III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,337,400 2,804,900 3,272,400
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
586 P‐8‐01‐I EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 56,072,000 67,286,400 78,500,800
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
587 P‐8‐01‐II EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 69,380,700 83,256,900 97,133,000
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
588 P‐8‐01‐III EKSTRAKORPORAL (BERAT) 81,433,500 97,720,200 114,006,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 87,609,600 105,131,600 122,653,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 100,497,300 120,596,700 140,696,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 114,825,300 137,790,400 160,755,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 12,674,900 15,209,900 17,744,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 17,897,300 21,476,800 25,056,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 25,050,800 30,061,000 35,071,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 36,557,800 43,869,400 51,181,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 47,259,500 56,711,400 66,163,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 67,758,300 81,309,900 94,861,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 19,851,000 23,821,200 27,791,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 31,034,100 37,240,900 43,447,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 41,301,500 49,561,800 57,822,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 5,431,000 6,517,200 7,603,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 15,227,200 18,272,600 21,318,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 20,172,300 24,206,700 28,241,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 5,260,400 6,312,500 7,364,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 14,749,100 17,698,900 20,648,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 19,538,900 23,446,700 27,354,500
-384-
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
607 P‐8‐08‐I PERNAFASAN (RINGAN) 4,355,600 5,226,700 6,097,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
608 P‐8‐08‐II PERNAFASAN (SEDANG) 6,180,300 7,416,400 8,652,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
609 P‐8‐08‐III PERNAFASAN (BERAT) 10,007,300 12,008,800 14,010,200
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
610 P‐8‐10‐I PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
611 P‐8‐10‐II PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
612 P‐8‐10‐III PASIEN AKUT LAIN (BERAT) ‐ ‐ ‐
613 P‐8‐11‐I NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 10,562,400 12,674,900 14,787,400
614 P‐8‐11‐II NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 14,914,400 17,897,300 20,880,200
615 P‐8‐11‐III NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 20,875,700 25,050,800 29,226,000
616 P‐8‐12‐I NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 9,978,700 11,974,400 13,970,100
617 P‐8‐12‐II NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 11,472,600 13,767,200 16,061,700
618 P‐8‐12‐III NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 16,058,200 19,269,900 22,481,500
619 P‐8‐13‐I NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,657,100 6,788,500 7,920,000
620 P‐8‐13‐II NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 8,825,100 10,590,100 12,355,100
621 P‐8‐13‐III NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 13,710,100 16,452,100 19,194,100
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
622 P‐8‐14‐I HEREDITER (RINGAN) 3,770,400 4,524,500 5,278,500
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
623 P‐8‐14‐II HEREDITER (SEDANG) 7,675,000 9,210,000 10,745,000
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
624 P‐8‐14‐III HEREDITER (BERAT) 13,812,800 16,575,400 19,338,000
625 P‐8‐15‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) 2,827,800 3,393,400 3,959,000
626 P‐8‐15‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) 5,662,900 6,795,400 7,928,000
627 P‐8‐15‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) 6,644,400 7,973,200 9,302,100
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 2,559,200 3,071,100 3,582,900
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 4,918,000 5,901,600 6,885,100
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 12,034,900 14,441,900 16,848,800
631 P‐8‐17‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,771,400 4,525,700 5,280,000
632 P‐8‐17‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 6,788,500 8,146,200 9,504,000
633 P‐8‐17‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 9,552,700 11,463,200 13,373,700
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 2,798,900 3,358,700 3,918,500
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 3,448,700 4,138,400 4,828,200
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 4,720,900 5,665,100 6,609,300
637 S‐4‐11‐I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,693,700 2,032,500 2,371,200
638 S‐4‐11‐II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 2,483,700 2,980,400 3,477,200
639 S‐4‐11‐III REAKSI ALLERGI (BERAT) 4,244,900 5,093,900 5,942,900
640 S‐4‐12‐I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 2,057,800 2,469,300 2,880,900
641 S‐4‐12‐II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 2,738,800 3,286,600 3,834,400
642 S‐4‐12‐III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 4,747,800 5,697,400 6,646,900
643 S‐4‐13‐I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) 3,038,800 3,646,500 4,254,300
644 S‐4‐13‐II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) 5,391,100 6,469,300 7,547,500
645 S‐4‐13‐III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) 8,750,300 10,500,400 12,250,500
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,537,800 1,845,400 2,153,000
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 3,266,500 3,919,800 4,573,100
648 S‐4‐14‐III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) 6,194,400 7,433,300 8,672,200
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 1,028,500 1,234,200 1,439,900
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,941,000 2,329,200 2,717,400
651 S‐4‐15‐III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 2,513,900 3,016,700 3,519,500
652 S‐4‐16‐I LUKA BAKAR (RINGAN) 5,325,900 6,391,000 7,456,200
653 S‐4‐16‐II LUKA BAKAR (SEDANG) 6,982,800 8,379,300 9,775,900
654 S‐4‐16‐III LUKA BAKAR (BERAT) 9,997,900 11,997,400 13,997,000
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 2,567,000 3,080,400 3,593,800
-385-
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 3,809,700 4,571,600 5,333,500
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 4,582,000 5,498,400 6,414,800
658 T‐1‐10‐I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) 1,770,600 2,124,800 2,478,900
659 T‐1‐10‐II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) 2,378,200 2,853,800 3,329,400
660 T‐1‐10‐III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) 4,326,300 5,191,500 6,056,800
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
661 T‐4‐10‐I NASEHAT DOKTER (RINGAN) 768,000 921,600 1,075,300
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
662 T‐4‐10‐II NASEHAT DOKTER (SEDANG) 1,463,800 1,756,500 2,049,300
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
663 T‐4‐10‐III NASEHAT DOKTER (BERAT) 2,128,000 2,553,500 2,979,100
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 1,048,200 1,257,900 1,467,500
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 1,649,600 1,979,500 2,309,400
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 2,657,000 3,188,400 3,719,800
667 T‐4‐12‐I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) 1,727,000 2,072,400 2,417,700
668 T‐4‐12‐II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) 2,573,200 3,087,900 3,602,500
669 T‐4‐12‐III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) 3,948,000 4,737,600 5,527,100
670 U‐1‐10‐I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 5,612,600 6,735,200 7,857,700
671 U‐1‐10‐II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 8,713,000 10,455,600 12,198,200
672 U‐1‐10‐III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 23,013,400 27,616,000 32,218,700
673 U‐1‐11‐I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) 8,683,000 10,419,600 12,156,200
674 U‐1‐11‐II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) 11,007,000 13,208,400 15,409,800
675 U‐1‐11‐III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) 16,327,100 19,592,600 22,858,000
676 U‐1‐12‐I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 6,784,800 8,141,800 9,498,700
677 U‐1‐12‐II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 10,404,100 12,485,000 14,565,800
678 U‐1‐12‐III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 15,281,500 18,337,800 21,394,100
679 U‐1‐13‐I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 6,789,500 8,147,400 9,505,300
680 U‐1‐13‐II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 7,910,800 9,493,000 11,075,100
681 U‐1‐13‐III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 13,113,600 15,736,400 18,359,100
682 U‐1‐14‐I OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) 4,206,200 5,047,400 5,888,600
683 U‐1‐14‐II OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) 5,162,000 6,194,400 7,226,800
684 U‐1‐14‐III OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) 6,116,900 7,340,300 8,563,700
685 U‐1‐15‐I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 4,024,200 4,829,000 5,633,800
686 U‐1‐15‐II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 5,721,200 6,865,400 8,009,700
687 U‐1‐15‐III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 7,374,400 8,849,200 10,324,100
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 6,385,600 7,662,800 8,939,900
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 9,503,600 11,404,300 13,305,000
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 23,665,600 28,398,700 33,131,800
691 U‐1‐30‐I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 5,476,400 6,571,600 7,666,900
692 U‐1‐30‐II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 7,425,700 8,910,900 10,396,000
693 U‐1‐30‐III PROSEDUR MULUT (BERAT) 14,085,600 16,902,800 19,719,900
694 U‐4‐10‐I NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) 3,941,000 4,729,200 5,517,400
695 U‐4‐10‐II NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) 8,751,500 10,501,800 12,252,100
696 U‐4‐10‐III NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) 13,436,300 16,123,500 18,810,800
697 U‐4‐11‐I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,491,000 1,789,200 2,087,400
698 U‐4‐11‐II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 2,168,400 2,602,100 3,035,800
699 U‐4‐11‐III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 2,281,200 2,737,500 3,193,700
700 U‐4‐12‐I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,614,600 3,137,600 3,660,500
701 U‐4‐12‐II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 3,041,400 3,649,600 4,257,900
702 U‐4‐12‐III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 4,067,500 4,881,000 5,694,500
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,042,800 2,451,400 2,859,900
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,408,300 2,889,900 3,371,600
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,880,400 3,456,500 4,032,600
706 U‐4‐14‐I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 3,805,000 4,566,000 5,326,900
707 U‐4‐14‐II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 4,556,300 5,467,600 6,378,900
708 U‐4‐14‐III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 7,651,500 9,181,800 10,712,100
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 3,055,300 3,666,300 4,277,400
-386-
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 3,806,500 4,567,800 5,329,100
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 5,327,200 6,392,700 7,458,100
712 V‐1‐10‐I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) 5,137,500 6,165,000 7,192,500
713 V‐1‐10‐II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) 10,265,600 12,318,800 14,371,900
714 V‐1‐10‐III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) 12,589,400 15,107,200 17,625,100
715 V‐1‐11‐I PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) 9,480,700 11,376,800 13,273,000
716 V‐1‐11‐II PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) 10,825,800 12,991,000 15,156,200
717 V‐1‐11‐III PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) 16,953,700 20,344,400 23,735,200
718 V‐1‐12‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) 8,913,700 10,696,400 12,479,200
719 V‐1‐12‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) 12,548,800 15,058,600 17,568,300
720 V‐1‐12‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) 15,428,600 18,514,300 21,600,000
721 V‐1‐13‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 4,793,300 5,752,000 6,710,600
722 V‐1‐13‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 9,158,400 10,990,100 12,821,800
723 V‐1‐13‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 13,937,400 16,724,800 19,512,300
724 V‐1‐14‐I PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) 9,117,600 10,941,200 12,764,700
725 V‐1‐14‐II PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) 13,247,600 15,897,200 18,546,700
726 V‐1‐14‐III PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) 16,542,100 19,850,500 23,158,900
727 V‐1‐15‐I SIRKUMSISI (RINGAN) 1,513,800 1,816,600 2,119,300
728 V‐1‐15‐II SIRKUMSISI (SEDANG) 1,670,500 2,004,600 2,338,700
729 V‐1‐15‐III SIRKUMSISI (BERAT) 1,847,900 2,217,500 2,587,000
730 V‐4‐10‐I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) 4,545,500 5,454,600 6,363,700
731 V‐4‐10‐II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) 7,550,300 9,060,400 10,570,400
732 V‐4‐10‐III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) 12,447,800 14,937,400 17,426,900
733 V‐4‐11‐I PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 3,809,800 4,571,700 5,333,700
734 V‐4‐11‐II PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 5,111,700 6,134,000 7,156,400
735 V‐4‐11‐III PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 7,059,000 8,470,700 9,882,500
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 10,705,200 12,846,200 14,987,300
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 12,446,000 14,935,200 17,424,400
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 18,309,400 21,971,200 25,633,100
739 W‐1‐10‐I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 2,270,700 2,724,900 3,179,000
740 W‐1‐10‐II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 2,505,700 3,006,900 3,508,000
741 W‐1‐10‐III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 2,771,800 3,326,200 3,880,600
742 W‐1‐11‐I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) 2,373,400 2,848,100 3,322,800
743 W‐1‐11‐II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) 2,619,000 3,142,900 3,666,700
744 W‐1‐11‐III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) 2,897,200 3,476,600 4,056,100
745 W‐1‐12‐I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 2,553,300 3,064,000 3,574,600
746 W‐1‐12‐II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 3,187,000 3,824,400 4,461,700
747 W‐1‐12‐III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 5,474,100 6,568,900 7,663,700
748 W‐1‐13‐I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 2,545,800 3,055,000 3,564,200
749 W‐1‐13‐II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 2,763,900 3,316,700 3,869,500
750 W‐1‐13‐III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 3,712,700 4,455,200 5,197,700
751 W‐1‐20‐I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 8,525,800 10,231,000 11,936,100
752 W‐1‐20‐II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 10,653,100 12,783,700 14,914,300
753 W‐1‐20‐III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 12,349,600 14,819,600 17,289,500
754 W‐1‐30‐I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 4,812,900 5,775,500 6,738,100
755 W‐1‐30‐II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 7,676,600 9,211,900 10,747,300
756 W‐1‐30‐III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 19,417,500 23,301,000 27,184,500
757 W‐4‐10‐I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 3,697,000 4,436,400 5,175,900
758 W‐4‐10‐II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 5,316,300 6,379,500 7,442,800
759 W‐4‐10‐III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 10,506,000 12,607,200 14,708,400
760 W‐4‐11‐I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 3,261,300 3,913,600 4,565,900
761 W‐4‐11‐II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 4,951,200 5,941,400 6,931,700
762 W‐4‐11‐III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 6,026,500 7,231,800 8,437,100
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 2,898,300 3,477,900 4,057,600
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 3,979,100 4,775,000 5,570,800
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 4,471,600 5,365,900 6,260,300
766 W‐4‐13‐I ABORTUS (RINGAN) 1,283,100 1,539,800 1,796,400
767 W‐4‐13‐II ABORTUS (SEDANG) 1,752,800 2,103,400 2,454,000
768 W‐4‐13‐III ABORTUS (BERAT) 2,179,700 2,615,700 3,051,600
769 W‐4‐14‐I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 1,714,800 2,057,700 2,400,700
770 W‐4‐14‐II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 2,104,200 2,525,000 2,945,800
771 W‐4‐14‐III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 2,611,300 3,133,500 3,655,800
-387-
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 6,005,500 7,206,600 8,407,700
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 6,982,400 8,378,900 9,775,400
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 9,320,300 11,184,400 13,048,400
133 F‐4‐17‐I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) 1,375,700 1,650,900 1,926,000
134 F‐4‐17‐II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) 4,032,100 4,838,500 5,644,900
135 F‐4‐17‐III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) 4,301,800 5,162,200 6,022,600
136 F‐4‐18‐I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 5,218,400 6,262,000 7,305,700
137 F‐4‐18‐II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 5,741,700 6,890,000 8,038,400
138 F‐4‐18‐III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 8,851,200 10,621,500 12,391,700
139 F‐4‐19‐I GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,988,000 4,785,600 5,583,300
140 F‐4‐19‐II GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) 5,106,900 6,128,300 7,149,600
141 F‐4‐19‐III GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) 6,358,000 7,629,600 8,901,200
142 G‐1‐01‐I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) 18,051,200 21,661,400 25,271,700
143 G‐1‐01‐II PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) 25,889,800 31,067,700 36,245,700
144 G‐1‐01‐III PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) 39,301,100 47,161,300 55,021,500
145 G‐1‐10‐I KRANIOTOMI (RINGAN) 18,482,400 22,178,900 25,875,400
146 G‐1‐10‐II KRANIOTOMI (SEDANG) 21,761,100 26,113,400 30,465,600
147 G‐1‐10‐III KRANIOTOMI (BERAT) 23,976,200 28,771,400 33,566,700
148 G‐1‐11‐I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 12,558,700 15,070,400 17,582,200
149 G‐1‐11‐II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 22,960,300 27,552,300 32,144,400
150 G‐1‐11‐III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 38,092,800 45,711,300 53,329,900
151 G‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) 5,243,700 6,292,400 7,341,200
152 G‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) 10,133,600 12,160,300 14,187,000
153 G‐1‐12‐III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) 13,810,100 16,572,100 19,334,100
154 G‐1‐13‐I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 1,581,900 1,898,200 2,214,600
155 G‐1‐13‐II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 4,248,100 5,097,700 5,947,400
156 G‐1‐13‐III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 9,585,600 11,502,800 13,419,900
157 G‐1‐20‐I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 9,360,700 11,232,800 13,105,000
158 G‐1‐20‐II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 15,238,600 18,286,300 21,334,000
159 G‐1‐20‐III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 23,386,000 28,063,200 32,740,400
160 G‐1‐30‐I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 11,910,400 14,292,500 16,674,600
161 G‐1‐30‐II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 24,869,400 29,843,200 34,817,100
162 G‐1‐30‐III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 33,880,600 40,656,700 47,432,800
163 G‐4‐10‐I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) 4,501,100 5,401,400 6,301,600
164 G‐4‐10‐II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) 5,501,900 6,602,300 7,702,700
165 G‐4‐10‐III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) 7,783,100 9,339,700 10,896,300
166 G‐4‐11‐I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) 4,857,700 5,829,300 6,800,800
167 G‐4‐11‐II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) 6,452,900 7,743,500 9,034,000
168 G‐4‐11‐III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) 9,481,500 11,377,800 13,274,100
169 G‐4‐12‐I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) 5,389,100 6,466,900 7,544,700
170 G‐4‐12‐II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) 6,602,600 7,923,100 9,243,600
171 G‐4‐12‐III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 9,589,400 11,507,300 13,425,200
172 G‐4‐13‐I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) 3,140,200 3,768,200 4,396,200
173 G‐4‐13‐II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) 5,475,900 6,571,000 7,666,200
174 G‐4‐13‐III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) 6,494,500 7,793,400 9,092,300
175 G‐4‐14‐I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) 5,326,900 6,392,300 7,457,700
176 G‐4‐14‐II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) 7,342,000 8,810,400 10,278,800
177 G‐4‐14‐III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) 9,215,100 11,058,100 12,901,100
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
178 G‐4‐15‐I PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) 4,352,600 5,223,100 6,093,600
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
179 G‐4‐15‐II PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) 5,194,600 6,233,500 7,272,400
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
180 G‐4‐15‐III PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) 7,331,700 8,798,100 10,264,400
181 G‐4‐16‐I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 3,588,100 4,305,700 5,023,400
182 G‐4‐16‐II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 4,763,700 5,716,500 6,669,200
183 G‐4‐16‐III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 6,783,900 8,140,700 9,497,500
184 G‐4‐17‐I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 4,779,100 5,735,000 6,690,800
185 G‐4‐17‐II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 6,266,500 7,519,800 8,773,100
186 G‐4‐17‐III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 8,117,700 9,741,200 11,364,700
187 G‐4‐18‐I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 4,706,700 5,648,100 6,589,400
188 G‐4‐18‐II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 6,291,400 7,549,700 8,808,000
189 G‐4‐18‐III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 7,039,600 8,447,500 9,855,500
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
190 G‐4‐19‐I MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) 3,926,900 4,712,300 5,497,700
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
191 G‐4‐19‐II MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) 6,637,400 7,964,900 9,292,400
-391-
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
192 G‐4‐19‐III MENINGITIS VIRUS) (BERAT) 8,714,600 10,457,600 12,200,500
193 G‐4‐20‐I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 2,747,100 3,296,500 3,845,900
194 G‐4‐20‐II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 3,883,500 4,660,200 5,436,900
195 G‐4‐20‐III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 6,414,600 7,697,500 8,980,500
196 G‐4‐21‐I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2,860,600 3,432,800 4,004,900
197 G‐4‐21‐II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 4,841,700 5,810,000 6,778,300
198 G‐4‐21‐III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 5,866,100 7,039,300 8,212,500
199 G‐4‐22‐I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 2,822,100 3,386,500 3,951,000
200 G‐4‐22‐II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 3,605,800 4,327,000 5,048,100
201 G‐4‐22‐III SERANGAN KEJANG (BERAT) 4,213,200 5,055,900 5,898,500
202 G‐4‐23‐I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 2,816,000 3,379,200 3,942,400
203 G‐4‐23‐II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 3,533,100 4,239,800 4,946,400
204 G‐4‐23‐III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 5,030,300 6,036,400 7,042,500
205 G‐4‐24‐I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 3,233,600 3,880,400 4,527,100
206 G‐4‐24‐II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 4,040,000 4,848,000 5,655,900
207 G‐4‐24‐III TRAUMA KEPALA (BERAT) 6,730,400 8,076,500 9,422,600
208 G‐4‐25‐I GEGAR OTAK (RINGAN) 2,680,200 3,216,200 3,752,300
209 G‐4‐25‐II GEGAR OTAK (SEDANG) 3,389,400 4,067,300 4,745,200
210 G‐4‐25‐III GEGAR OTAK (BERAT) 4,491,600 5,389,900 6,288,300
211 G‐4‐26‐I GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,811,900 4,574,200 5,336,600
212 G‐4‐26‐II GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,571,500 5,485,800 6,400,200
213 G‐4‐26‐III GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) 6,630,800 7,956,900 9,283,100
214 H‐1‐20‐I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 10,819,600 12,983,500 15,147,500
215 H‐1‐20‐II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 11,957,400 14,348,900 16,740,400
216 H‐1‐20‐III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 16,261,200 19,513,500 22,765,700
217 H‐1‐30‐I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 7,921,000 9,505,200 11,089,300
218 H‐1‐30‐II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 9,841,000 11,809,200 13,777,400
219 H‐1‐30‐III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 13,783,800 16,540,500 19,297,300
220 H‐4‐10‐I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 3,628,500 4,354,200 5,079,900
221 H‐4‐10‐II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 4,923,100 5,907,700 6,892,300
222 H‐4‐10‐III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 9,676,600 11,611,900 13,547,200
223 H‐4‐11‐I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 3,131,400 3,757,700 4,384,000
224 H‐4‐11‐II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 3,572,000 4,286,400 5,000,800
225 H‐4‐11‐III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 5,114,900 6,137,900 7,160,800
226 H‐4‐12‐I GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,692,000 4,430,400 5,168,800
227 H‐4‐12‐II GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,547,700 5,457,200 6,366,700
228 H‐4‐12‐III GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) 7,621,100 9,145,300 10,669,500
229 I‐1‐01‐I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 49,589,800 59,507,800 69,425,700
230 I‐1‐01‐II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 50,680,700 60,816,900 70,953,000
231 I‐1‐01‐III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 79,998,900 95,998,700 111,998,400
232 I‐1‐02‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) 27,512,200 33,014,700 38,517,100
233 I‐1‐02‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) 35,490,400 42,588,500 49,686,600
234 I‐1‐02‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) 43,744,100 52,493,000 61,241,800
235 I‐1‐03‐I OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) 15,891,100 19,069,400 22,247,600
236 I‐1‐03‐II OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) 22,028,400 26,434,100 30,839,800
237 I‐1‐03‐III OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) 28,820,300 34,584,400 40,348,500
238 I‐1‐04‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 24,687,700 29,625,200 34,562,800
239 I‐1‐04‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 38,963,900 46,756,600 54,549,400
240 I‐1‐04‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 62,244,500 74,693,400 87,142,300
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
241 I‐1‐05‐I JANTUNG (RINGAN) 58,055,700 69,666,800 81,278,000
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
242 I‐1‐05‐II JANTUNG (SEDANG) 70,956,900 85,148,300 99,339,700
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
243 I‐1‐05‐III JANTUNG (BERAT) 96,759,500 116,111,400 135,463,300
244 I‐1‐06‐I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 23,353,700 28,024,500 32,695,200
245 I‐1‐06‐II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 33,829,800 40,595,800 47,361,700
246 I‐1‐06‐III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 40,365,200 48,438,200 56,511,300
247 I‐1‐07‐I PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 51,605,100 61,926,100 72,247,100
248 I‐1‐07‐II PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 64,506,300 77,407,600 90,308,800
249 I‐1‐07‐III PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 96,759,500 116,111,400 135,463,300
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 4,444,600 5,333,500 6,222,400
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 4,941,900 5,930,300 6,918,700
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 6,576,200 7,891,500 9,206,700
253 I‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) 12,793,700 15,352,400 17,911,100
254 I‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) 20,267,800 24,321,300 28,374,900
-392-
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
320 I‐4‐23‐II KARDIOVASKULER (SEDANG) 4,365,400 5,238,500 6,111,600
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
321 I‐4‐23‐III KARDIOVASKULER (BERAT) 8,529,800 10,235,700 11,941,700
322 I‐4‐24‐I GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,970,900 3,565,000 4,159,200
323 I‐4‐24‐II GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) 6,841,100 8,209,400 9,577,600
324 I‐4‐24‐III GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) 8,649,400 10,379,300 12,109,100
325 J‐1‐01‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) 57,765,800 69,319,000 80,872,100
326 J‐1‐01‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) 65,372,800 78,447,300 91,521,900
327 J‐1‐01‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) 73,957,100 88,748,600 103,540,000
328 J‐1‐02‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) 30,654,200 36,785,100 42,915,900
329 J‐1‐02‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) 42,682,800 51,219,400 59,755,900
330 J‐1‐02‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) 70,483,900 84,580,700 98,677,500
331 J‐1‐10‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) 9,308,900 11,170,600 13,032,400
332 J‐1‐10‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) 18,836,500 22,603,800 26,371,200
333 J‐1‐10‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) 20,181,300 24,217,500 28,253,800
334 J‐1‐20‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) 15,918,300 19,101,900 22,285,600
335 J‐1‐20‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) 20,049,500 24,059,400 28,069,300
336 J‐1‐20‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) 30,959,700 37,151,600 43,343,600
337 J‐1‐30‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) 7,768,500 9,322,200 10,875,900
338 J‐1‐30‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) 14,072,500 16,887,000 19,701,500
339 J‐1‐30‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 40,619,800 48,743,800 56,867,800
340 J‐4‐10‐I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 2,945,100 3,534,100 4,123,100
341 J‐4‐10‐II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 5,899,800 7,079,800 8,259,800
342 J‐4‐10‐III KISTA FIBROSIS (BERAT) 8,925,600 10,710,700 12,495,800
343 J‐4‐11‐I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 2,920,800 3,505,000 4,089,100
344 J‐4‐11‐II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 3,946,100 4,735,300 5,524,500
345 J‐4‐11‐III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 5,452,900 6,543,400 7,634,000
346 J‐4‐12‐I EMBOLI PARU (RINGAN) 4,812,100 5,774,600 6,737,000
347 J‐4‐12‐II EMBOLI PARU (SEDANG) 5,477,900 6,573,500 7,669,100
348 J‐4‐12‐III EMBOLI PARU (BERAT) 7,648,700 9,178,400 10,708,200
349 J‐4‐13‐I TRAUMA DADA (RINGAN) 4,386,300 5,263,600 6,140,900
350 J‐4‐13‐II TRAUMA DADA (SEDANG) 6,105,600 7,326,800 8,547,900
351 J‐4‐13‐III TRAUMA DADA (BERAT) 11,391,100 13,669,300 15,947,600
352 J‐4‐14‐I TUMOR PARU (RINGAN) 4,690,900 5,629,100 6,567,300
353 J‐4‐14‐II TUMOR PARU (SEDANG) 7,869,600 9,443,500 11,017,500
354 J‐4‐14‐III TUMOR PARU (BERAT) 9,310,500 11,172,700 13,034,800
355 J‐4‐15‐I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 4,608,000 5,529,600 6,451,200
356 J‐4‐15‐II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 5,505,200 6,606,300 7,707,300
357 J‐4‐15‐III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 7,406,800 8,888,100 10,369,500
358 J‐4‐16‐I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 3,839,400 4,607,300 5,375,200
359 J‐4‐16‐II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 5,395,400 6,474,400 7,553,500
360 J‐4‐16‐III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 6,821,600 8,185,900 9,550,300
361 J‐4‐17‐I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 3,919,700 4,703,700 5,487,600
362 J‐4‐17‐II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 4,694,000 5,632,800 6,571,600
363 J‐4‐17‐III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 6,159,900 7,391,900 8,623,900
364 J‐4‐18‐I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,365,200 2,838,300 3,311,300
365 J‐4‐18‐II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 3,155,600 3,786,700 4,417,800
366 J‐4‐18‐III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 3,321,600 3,986,000 4,650,300
367 J‐4‐19‐I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 5,521,000 6,625,200 7,729,500
368 J‐4‐19‐II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 6,261,200 7,513,400 8,765,700
369 J‐4‐19‐III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 6,914,700 8,297,700 9,680,600
370 J‐4‐20‐I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 4,931,000 5,917,200 6,903,400
371 J‐4‐20‐II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 6,832,400 8,198,900 9,565,400
372 J‐4‐20‐III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 8,257,400 9,908,900 11,560,400
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 2,973,700 3,568,400 4,163,200
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,790,600 5,748,700 6,706,800
375 J‐4‐21‐III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) 6,684,900 8,021,800 9,358,800
376 K‐1‐10‐I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 8,439,100 10,126,900 11,814,700
377 K‐1‐10‐II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 10,933,500 13,120,200 15,306,900
378 K‐1‐10‐III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 12,814,400 15,377,300 17,940,200
379 K‐1‐11‐I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 8,788,200 10,545,900 12,303,500
380 K‐1‐11‐II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 11,537,900 13,845,500 16,153,100
381 K‐1‐11‐III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 20,572,100 24,686,600 28,801,000
382 K‐1‐12‐I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 3,650,400 4,380,500 5,110,600
383 K‐1‐12‐II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 4,747,800 5,697,400 6,646,900
384 K‐1‐12‐III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 9,406,100 11,287,300 13,168,500
385 K‐1‐13‐I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 4,116,900 4,940,300 5,763,700
-394-
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,533,000 3,039,600 3,546,200
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 2,977,000 3,572,400 4,167,800
453 L‐4‐13‐III TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) 4,380,700 5,256,800 6,133,000
454 L‐4‐14‐I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,128,300 3,754,000 4,379,600
455 L‐4‐14‐II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,698,800 5,638,600 6,578,400
456 L‐4‐14‐III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) 6,623,600 7,948,300 9,273,000
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 11,058,300 13,269,900 15,481,600
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 15,717,800 18,861,300 22,004,900
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 22,078,800 26,494,500 30,910,300
460 M‐1‐02‐I AMPUTASI (RINGAN) 10,104,200 12,125,000 14,145,900
461 M‐1‐02‐II AMPUTASI (SEDANG) 16,575,600 19,890,700 23,205,800
462 M‐1‐02‐III AMPUTASI (BERAT) 27,316,700 32,780,000 38,243,300
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
463 M‐1‐03‐I BELAKANG (RINGAN) 24,736,800 29,684,200 34,631,500
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
464 M‐1‐03‐II BELAKANG (SEDANG) 28,933,300 34,720,000 40,506,600
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
465 M‐1‐03‐III BELAKANG (BERAT) 35,809,800 42,971,800 50,133,700
466 M‐1‐04‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 12,289,100 14,746,900 17,204,700
467 M‐1‐04‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 15,787,900 18,945,400 22,103,000
468 M‐1‐04‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 19,474,800 23,369,800 27,264,700
469 M‐1‐05‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 8,043,500 9,652,200 11,260,900
470 M‐1‐05‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 12,620,400 15,144,400 17,668,500
471 M‐1‐05‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 16,619,500 19,943,400 23,267,300
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
472 M‐1‐07‐I BELAKANG (RINGAN) 8,733,700 10,480,400 12,227,100
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
473 M‐1‐07‐II BELAKANG (SEDANG) 11,700,100 14,040,100 16,380,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
474 M‐1‐07‐III BELAKANG (BERAT) 23,834,200 28,601,100 33,367,900
475 M‐1‐10‐I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) 20,172,400 24,206,900 28,241,400
476 M‐1‐10‐II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) 48,231,600 57,877,900 67,524,200
477 M‐1‐10‐III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) 104,031,000 124,837,200 145,643,400
478 M‐1‐20‐I PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) 13,131,700 15,758,100 18,384,400
479 M‐1‐20‐II PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) 17,296,000 20,755,200 24,214,400
480 M‐1‐20‐III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 43,124,700 51,749,600 60,374,500
481 M‐1‐30‐I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 9,287,300 11,144,800 13,002,300
482 M‐1‐30‐II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 15,049,300 18,059,100 21,069,000
483 M‐1‐30‐III PROSEDUR KAKI (BERAT) 21,519,100 25,822,900 30,126,800
484 M‐1‐40‐I EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) 4,585,800 5,502,900 6,420,100
485 M‐1‐40‐II EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) 8,132,700 9,759,200 11,385,800
486 M‐1‐40‐III EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) 11,611,900 13,934,300 16,256,700
487 M‐1‐50‐I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 5,665,300 6,798,400 7,931,400
488 M‐1‐50‐II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 9,401,500 11,281,800 13,162,100
489 M‐1‐50‐III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 15,441,400 18,529,700 21,617,900
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 8,487,100 10,184,500 11,882,000
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 10,670,300 12,804,300 14,938,400
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 16,617,200 19,940,700 23,264,100
493 M‐1‐70‐I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 16,210,200 19,452,300 22,694,300
494 M‐1‐70‐II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 17,831,300 21,397,500 24,963,800
495 M‐1‐70‐III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 20,414,400 24,497,300 28,580,200
496 M‐1‐80‐I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 9,214,800 11,057,800 12,900,800
497 M‐1‐80‐II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 10,943,500 13,132,200 15,320,900
498 M‐1‐80‐III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 24,631,400 29,557,700 34,484,000
499 M‐4‐10‐I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 3,148,700 3,778,400 4,408,100
500 M‐4‐10‐II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 4,695,700 5,634,900 6,574,000
501 M‐4‐10‐III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 8,884,300 10,661,200 12,438,000
502 M‐4‐11‐I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) 3,923,500 4,708,200 5,492,900
503 M‐4‐11‐II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) 8,602,200 10,322,600 12,043,000
504 M‐4‐11‐III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) 12,821,900 15,386,300 17,950,700
505 M‐4‐12‐I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) 3,131,900 3,758,200 4,384,600
-396-
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
566 N‐4‐14‐II SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 3,852,200 4,622,700 5,393,100
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
567 N‐4‐14‐III SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 6,175,100 7,410,100 8,645,200
568 N‐4‐15‐I GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 3,207,200 3,848,700 4,490,100
569 N‐4‐15‐II GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 4,102,700 4,923,200 5,743,800
570 N‐4‐15‐III GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 4,681,900 5,618,300 6,554,600
571 N‐4‐16‐I PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,927,300 4,712,700 5,498,200
572 N‐4‐16‐II PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 5,605,400 6,726,500 7,847,600
573 N‐4‐16‐III PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 7,692,000 9,230,400 10,768,800
574 O‐6‐10‐I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 5,046,600 6,055,900 7,065,200
575 O‐6‐10‐II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 5,470,100 6,564,100 7,658,100
576 O‐6‐10‐III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 9,161,600 10,993,900 12,826,200
577 O‐6‐11‐I PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 3,650,600 4,380,700 5,110,800
578 O‐6‐11‐II PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 4,057,200 4,868,600 5,680,100
579 O‐6‐11‐III PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 5,203,300 6,244,000 7,284,600
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 2,666,400 3,199,600 3,732,900
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 3,202,300 3,842,700 4,483,200
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 4,023,800 4,828,600 5,633,300
583 O‐6‐13‐I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,695,100 2,034,100 2,373,100
584 O‐6‐13‐II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 2,006,200 2,407,500 2,808,700
585 O‐6‐13‐III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,407,500 2,889,000 3,370,600
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
586 P‐8‐01‐I EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 57,754,200 69,305,000 80,855,900
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
587 P‐8‐01‐II EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 71,462,100 85,754,600 100,047,000
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
588 P‐8‐01‐III EKSTRAKORPORAL (BERAT) 83,876,500 100,651,800 117,427,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 90,237,900 108,285,500 126,333,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 103,512,200 124,214,600 144,917,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 118,270,100 141,924,100 165,578,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 13,055,100 15,666,200 18,277,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 18,434,200 22,121,100 25,807,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 25,802,400 30,962,800 36,123,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 37,654,600 45,185,500 52,716,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 48,677,300 58,412,700 68,148,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 69,791,000 83,749,200 97,707,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 20,446,600 24,535,900 28,625,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 31,965,100 38,358,100 44,751,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 42,540,600 51,048,700 59,556,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 5,593,900 6,712,700 7,831,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 15,684,000 18,820,800 21,957,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 20,777,400 24,932,900 29,088,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 5,418,300 6,501,900 7,585,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 15,191,500 18,229,900 21,268,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 20,125,100 24,150,100 28,175,100
-398-
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
607 P‐8‐08‐I PERNAFASAN (RINGAN) 4,486,300 5,383,500 6,280,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
608 P‐8‐08‐II PERNAFASAN (SEDANG) 6,365,700 7,638,900 8,912,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
609 P‐8‐08‐III PERNAFASAN (BERAT) 10,307,500 12,369,000 14,430,600
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
610 P‐8‐10‐I PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
611 P‐8‐10‐II PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
612 P‐8‐10‐III PASIEN AKUT LAIN (BERAT) ‐ ‐ ‐
613 P‐8‐11‐I NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 10,879,300 13,055,100 15,231,000
614 P‐8‐11‐II NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 15,361,900 18,434,200 21,506,600
615 P‐8‐11‐III NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 21,502,000 25,802,400 30,102,800
616 P‐8‐12‐I NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 10,278,000 12,333,600 14,389,200
617 P‐8‐12‐II NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 11,816,800 14,180,200 16,543,500
618 P‐8‐12‐III NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 16,540,000 19,848,000 23,156,000
619 P‐8‐13‐I NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,826,800 6,992,200 8,157,600
620 P‐8‐13‐II NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 9,089,900 10,907,800 12,725,800
621 P‐8‐13‐III NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 14,121,400 16,945,700 19,770,000
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
622 P‐8‐14‐I HEREDITER (RINGAN) 3,883,500 4,660,200 5,436,900
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
623 P‐8‐14‐II HEREDITER (SEDANG) 7,905,200 9,486,300 11,067,300
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
624 P‐8‐14‐III HEREDITER (BERAT) 14,227,200 17,072,600 19,918,100
625 P‐8‐15‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) 2,912,700 3,495,200 4,077,700
626 P‐8‐15‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) 5,832,800 6,999,300 8,165,900
627 P‐8‐15‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) 6,843,700 8,212,400 9,581,200
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 2,636,000 3,163,200 3,690,400
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 5,065,500 6,078,600 7,091,700
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 12,395,900 14,875,100 17,354,300
631 P‐8‐17‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,884,600 4,661,500 5,438,400
632 P‐8‐17‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 6,992,200 8,390,600 9,789,100
633 P‐8‐17‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 9,839,200 11,807,100 13,774,900
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 2,882,900 3,459,500 4,036,100
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 3,552,200 4,262,600 4,973,000
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 4,862,600 5,835,100 6,807,600
637 S‐4‐11‐I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,744,600 2,093,500 2,442,400
638 S‐4‐11‐II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 2,558,200 3,069,800 3,581,500
639 S‐4‐11‐III REAKSI ALLERGI (BERAT) 4,372,300 5,246,800 6,121,200
640 S‐4‐12‐I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 2,119,500 2,543,400 2,967,300
641 S‐4‐12‐II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 2,821,000 3,385,200 3,949,400
642 S‐4‐12‐III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 4,890,200 5,868,300 6,846,300
643 S‐4‐13‐I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) 3,130,000 3,755,900 4,381,900
644 S‐4‐13‐II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) 5,552,800 6,663,300 7,773,900
645 S‐4‐13‐III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) 9,012,900 10,815,400 12,618,000
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,584,000 1,900,800 2,217,600
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 3,364,500 4,037,400 4,710,300
648 S‐4‐14‐III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) 6,380,300 7,656,300 8,932,400
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 1,059,400 1,271,300 1,483,100
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,999,200 2,399,100 2,798,900
651 S‐4‐15‐III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 2,589,300 3,107,200 3,625,100
652 S‐4‐16‐I LUKA BAKAR (RINGAN) 5,485,600 6,582,800 7,679,900
653 S‐4‐16‐II LUKA BAKAR (SEDANG) 7,192,200 8,630,700 10,069,100
654 S‐4‐16‐III LUKA BAKAR (BERAT) 10,297,800 12,357,400 14,416,900
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 2,644,000 3,172,800 3,701,600
-399-
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 3,924,000 4,708,800 5,493,500
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 4,719,400 5,663,300 6,607,200
658 T‐1‐10‐I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) 1,823,700 2,188,500 2,553,200
659 T‐1‐10‐II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) 2,449,500 2,939,400 3,429,300
660 T‐1‐10‐III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) 4,456,100 5,347,300 6,238,500
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
661 T‐4‐10‐I NASEHAT DOKTER (RINGAN) 791,100 949,300 1,107,500
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
662 T‐4‐10‐II NASEHAT DOKTER (SEDANG) 1,507,700 1,809,200 2,110,800
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
663 T‐4‐10‐III NASEHAT DOKTER (BERAT) 2,191,800 2,630,100 3,068,500
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 1,079,700 1,295,600 1,511,600
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 1,699,100 2,038,900 2,378,700
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 2,736,700 3,284,100 3,831,400
667 T‐4‐12‐I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) 1,778,800 2,134,500 2,490,300
668 T‐4‐12‐II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) 2,650,400 3,180,500 3,710,600
669 T‐4‐12‐III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) 4,066,400 4,879,700 5,693,000
670 U‐1‐10‐I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 5,781,000 6,937,200 8,093,400
671 U‐1‐10‐II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 8,974,400 10,769,300 12,564,200
672 U‐1‐10‐III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 23,703,800 28,444,500 33,185,300
673 U‐1‐11‐I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) 8,943,500 10,732,200 12,520,900
674 U‐1‐11‐II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) 11,337,200 13,604,600 15,872,100
675 U‐1‐11‐III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) 16,816,900 20,180,300 23,543,700
676 U‐1‐12‐I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 6,988,300 8,386,000 9,783,700
677 U‐1‐12‐II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 10,716,200 12,859,500 15,002,700
678 U‐1‐12‐III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 15,739,900 18,887,900 22,035,900
679 U‐1‐13‐I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 6,993,200 8,391,800 9,790,400
680 U‐1‐13‐II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 8,148,100 9,777,700 11,407,400
681 U‐1‐13‐III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 13,507,000 16,208,400 18,909,900
682 U‐1‐14‐I OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) 4,332,300 5,198,800 6,065,300
683 U‐1‐14‐II OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) 5,316,800 6,380,200 7,443,600
684 U‐1‐14‐III OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) 6,300,400 7,560,500 8,820,600
685 U‐1‐15‐I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 4,144,900 4,973,900 5,802,800
686 U‐1‐15‐II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 5,892,800 7,071,400 8,250,000
687 U‐1‐15‐III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 7,595,600 9,114,700 10,633,800
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 6,577,200 7,892,600 9,208,100
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 9,788,700 11,746,400 13,704,200
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 24,375,500 29,250,700 34,125,800
691 U‐1‐30‐I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 5,640,700 6,768,800 7,896,900
692 U‐1‐30‐II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 7,648,500 9,178,200 10,707,900
693 U‐1‐30‐III PROSEDUR MULUT (BERAT) 14,508,200 17,409,900 20,311,500
694 U‐4‐10‐I NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) 4,059,300 4,871,100 5,683,000
695 U‐4‐10‐II NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) 9,014,100 10,816,900 12,619,700
696 U‐4‐10‐III NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) 13,839,400 16,607,300 19,375,100
697 U‐4‐11‐I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,535,700 1,842,800 2,150,000
698 U‐4‐11‐II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 2,233,500 2,680,200 3,126,800
699 U‐4‐11‐III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 2,349,700 2,819,600 3,289,600
700 U‐4‐12‐I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,693,100 3,231,700 3,770,300
701 U‐4‐12‐II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 3,132,600 3,759,100 4,385,700
702 U‐4‐12‐III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 4,189,500 5,027,400 5,865,400
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,104,100 2,524,900 2,945,700
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,480,500 2,976,600 3,472,700
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,966,800 3,560,200 4,153,600
706 U‐4‐14‐I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 3,919,100 4,702,900 5,486,800
707 U‐4‐14‐II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 4,693,000 5,631,600 6,570,200
708 U‐4‐14‐III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 7,881,000 9,457,200 11,033,400
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 3,146,900 3,776,300 4,405,700
-400-
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 3,920,700 4,704,800 5,488,900
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 5,487,000 6,584,400 7,681,800
712 V‐1‐10‐I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) 5,291,700 6,350,000 7,408,300
713 V‐1‐10‐II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) 10,573,600 12,688,300 14,803,000
714 V‐1‐10‐III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) 12,967,000 15,560,400 18,153,900
715 V‐1‐11‐I PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) 9,765,100 11,718,100 13,671,200
716 V‐1‐11‐II PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) 11,150,600 13,380,700 15,610,900
717 V‐1‐11‐III PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) 17,462,300 20,954,800 24,447,200
718 V‐1‐12‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) 9,181,100 11,017,300 12,853,500
719 V‐1‐12‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) 12,925,300 15,510,300 18,095,400
720 V‐1‐12‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) 15,891,500 19,069,700 22,248,000
721 V‐1‐13‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 4,937,100 5,924,500 6,911,900
722 V‐1‐13‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 9,433,200 11,319,800 13,206,400
723 V‐1‐13‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 14,355,500 17,226,600 20,097,700
724 V‐1‐14‐I PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) 9,391,200 11,269,400 13,147,600
725 V‐1‐14‐II PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) 13,645,100 16,374,100 19,103,100
726 V‐1‐14‐III PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) 17,038,300 20,446,000 23,853,700
727 V‐1‐15‐I SIRKUMSISI (RINGAN) 1,559,200 1,871,100 2,182,900
728 V‐1‐15‐II SIRKUMSISI (SEDANG) 1,720,600 2,064,700 2,408,800
729 V‐1‐15‐III SIRKUMSISI (BERAT) 1,903,300 2,284,000 2,664,700
730 V‐4‐10‐I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) 4,681,900 5,618,200 6,554,600
731 V‐4‐10‐II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) 7,776,800 9,332,200 10,887,500
732 V‐4‐10‐III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) 12,821,200 15,385,500 17,949,700
733 V‐4‐11‐I PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 3,924,000 4,708,900 5,493,700
734 V‐4‐11‐II PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 5,265,100 6,318,100 7,371,100
735 V‐4‐11‐III PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 7,270,700 8,724,900 10,179,000
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 11,026,400 13,231,600 15,436,900
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 12,819,400 15,383,200 17,947,100
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 18,858,700 22,630,400 26,402,100
739 W‐1‐10‐I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 2,338,800 2,806,600 3,274,400
740 W‐1‐10‐II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 2,580,900 3,097,100 3,613,300
741 W‐1‐10‐III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 2,855,000 3,426,000 3,997,000
742 W‐1‐11‐I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) 2,444,600 2,933,500 3,422,500
743 W‐1‐11‐II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) 2,697,600 3,237,100 3,776,700
744 W‐1‐11‐III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) 2,984,100 3,580,900 4,177,700
745 W‐1‐12‐I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 2,629,900 3,155,900 3,681,900
746 W‐1‐12‐II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 3,282,600 3,939,100 4,595,600
747 W‐1‐12‐III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 5,638,300 6,766,000 7,893,700
748 W‐1‐13‐I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 2,622,200 3,146,700 3,671,100
749 W‐1‐13‐II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 2,846,800 3,416,200 3,985,600
750 W‐1‐13‐III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 3,824,100 4,588,900 5,353,700
751 W‐1‐20‐I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 8,781,600 10,537,900 12,294,200
752 W‐1‐20‐II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 10,972,700 13,167,200 15,361,700
753 W‐1‐20‐III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 12,720,100 15,264,200 17,808,200
754 W‐1‐30‐I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 4,957,300 5,948,800 6,940,200
755 W‐1‐30‐II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 7,906,900 9,488,300 11,069,700
756 W‐1‐30‐III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 20,000,000 24,000,100 28,000,100
757 W‐4‐10‐I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 3,808,000 4,569,500 5,331,100
758 W‐4‐10‐II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 5,475,800 6,570,900 7,666,100
759 W‐4‐10‐III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 10,821,200 12,985,500 15,149,700
760 W‐4‐11‐I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 3,359,200 4,031,000 4,702,800
761 W‐4‐11‐II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 5,099,700 6,119,700 7,139,600
762 W‐4‐11‐III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 6,207,300 7,448,800 8,690,300
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 2,985,200 3,582,300 4,179,300
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 4,098,500 4,918,200 5,737,900
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 4,605,800 5,526,900 6,448,100
766 W‐4‐13‐I ABORTUS (RINGAN) 1,321,600 1,586,000 1,850,300
767 W‐4‐13‐II ABORTUS (SEDANG) 1,805,400 2,166,500 2,527,600
768 W‐4‐13‐III ABORTUS (BERAT) 2,245,100 2,694,200 3,143,200
769 W‐4‐14‐I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 1,766,200 2,119,500 2,472,700
770 W‐4‐14‐II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 2,167,300 2,600,700 3,034,200
771 W‐4‐14‐III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 2,689,600 3,227,500 3,765,400
-401-
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 4,542,100 5,450,500 6,358,900
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 5,280,900 6,337,100 7,393,300
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 7,049,100 8,459,000 9,868,800
133 F‐4‐17‐I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) 1,072,700 1,287,200 1,501,700
134 F‐4‐17‐II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) 3,143,900 3,772,600 4,401,400
135 F‐4‐17‐III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) 3,354,200 4,025,000 4,695,900
136 F‐4‐18‐I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 3,946,700 4,736,100 5,525,400
137 F‐4‐18‐II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 4,342,500 5,211,100 6,079,600
138 F‐4‐18‐III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 6,694,400 8,033,200 9,372,100
139 F‐4‐19‐I GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,016,200 3,619,500 4,222,700
140 F‐4‐19‐II GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,862,400 4,634,900 5,407,400
141 F‐4‐19‐III GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) 4,808,700 5,770,400 6,732,200
142 G‐1‐01‐I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) 11,502,800 13,803,400 16,103,900
143 G‐1‐01‐II PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) 17,912,300 21,494,800 25,077,300
144 G‐1‐01‐III PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) 34,448,700 41,338,500 48,228,200
145 G‐1‐10‐I KRANIOTOMI (RINGAN) 11,790,800 14,148,900 16,507,100
146 G‐1‐10‐II KRANIOTOMI (SEDANG) 13,882,400 16,658,900 19,435,400
147 G‐1‐10‐III KRANIOTOMI (BERAT) 15,295,500 18,354,600 21,413,700
148 G‐1‐11‐I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 9,792,200 11,750,600 13,709,000
149 G‐1‐11‐II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 17,902,400 21,482,900 25,063,300
150 G‐1‐11‐III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 33,007,600 39,609,100 46,210,600
151 G‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) 4,088,600 4,906,300 5,724,000
152 G‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) 7,664,200 9,197,100 10,729,900
153 G‐1‐12‐III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) 10,444,800 12,533,800 14,622,800
154 G‐1‐13‐I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 1,233,400 1,480,100 1,726,800
155 G‐1‐13‐II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 3,312,300 3,974,800 4,637,200
156 G‐1‐13‐III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 7,474,000 8,968,800 10,463,600
157 G‐1‐20‐I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 5,179,700 6,215,600 7,251,500
158 G‐1‐20‐II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 6,159,600 7,391,500 8,623,400
159 G‐1‐20‐III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 14,375,800 17,251,000 20,126,200
160 G‐1‐30‐I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 7,598,200 9,117,900 10,637,500
161 G‐1‐30‐II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 15,389,300 18,467,200 21,545,100
162 G‐1‐30‐III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 21,614,000 25,936,700 30,259,500
163 G‐4‐10‐I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) 3,509,600 4,211,500 4,913,400
164 G‐4‐10‐II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) 4,289,900 5,147,900 6,005,900
165 G‐4‐10‐III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) 5,886,500 7,063,800 8,241,100
166 G‐4‐11‐I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) 3,674,000 4,408,800 5,143,600
167 G‐4‐11‐II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) 4,880,400 5,856,500 6,832,600
168 G‐4‐11‐III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) 7,171,000 8,605,200 10,039,400
169 G‐4‐12‐I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) 4,075,900 4,891,100 5,706,200
170 G‐4‐12‐II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) 5,148,100 6,177,700 7,207,400
171 G‐4‐12‐III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 7,477,000 8,972,400 10,467,800
172 G‐4‐13‐I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) 2,448,400 2,938,100 3,427,800
173 G‐4‐13‐II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) 4,269,600 5,123,500 5,977,400
174 G‐4‐13‐III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) 5,063,800 6,076,600 7,089,400
175 G‐4‐14‐I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) 4,153,500 4,984,200 5,814,900
176 G‐4‐14‐II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) 5,552,900 6,663,500 7,774,100
177 G‐4‐14‐III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) 6,969,500 8,363,500 9,757,400
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
178 G‐4‐15‐I PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) 3,393,800 4,072,500 4,751,300
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
179 G‐4‐15‐II PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) 4,050,300 4,860,300 5,670,400
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
180 G‐4‐15‐III PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) 5,716,600 6,860,000 8,003,300
181 G‐4‐16‐I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 2,797,700 3,357,200 3,916,800
182 G‐4‐16‐II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 3,714,300 4,457,200 5,200,000
183 G‐4‐16‐III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 5,289,500 6,347,400 7,405,300
184 G‐4‐17‐I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 3,726,300 4,471,600 5,216,900
185 G‐4‐17‐II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 4,886,100 5,863,300 6,840,500
186 G‐4‐17‐III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 6,139,500 7,367,500 8,595,400
187 G‐4‐18‐I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 3,669,900 4,403,900 5,137,800
188 G‐4‐18‐II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 4,905,500 5,886,600 6,867,700
189 G‐4‐18‐III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 5,488,900 6,586,600 7,684,400
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
190 G‐4‐19‐I MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) 3,061,900 3,674,200 4,286,600
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
191 G‐4‐19‐II MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) 5,175,300 6,210,300 7,245,400
-415-
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
192 G‐4‐19‐III MENINGITIS VIRUS) (BERAT) 6,794,900 8,153,900 9,512,900
193 G‐4‐20‐I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 2,141,900 2,570,300 2,998,700
194 G‐4‐20‐II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 3,028,000 3,633,600 4,239,200
195 G‐4‐20‐III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 5,001,600 6,001,900 7,002,200
196 G‐4‐21‐I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2,230,500 2,676,600 3,122,700
197 G‐4‐21‐II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 3,775,100 4,530,100 5,285,200
198 G‐4‐21‐III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 4,436,600 5,323,900 6,211,300
199 G‐4‐22‐I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 2,817,600 3,381,100 3,944,600
200 G‐4‐22‐II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 3,600,000 4,320,000 5,040,000
201 G‐4‐22‐III SERANGAN KEJANG (BERAT) 4,206,500 5,047,800 5,889,100
202 G‐4‐23‐I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 2,195,700 2,634,800 3,074,000
203 G‐4‐23‐II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 2,754,800 3,305,800 3,856,700
204 G‐4‐23‐III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 3,922,200 4,706,600 5,491,100
205 G‐4‐24‐I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 2,445,700 2,934,800 3,423,900
206 G‐4‐24‐II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 3,055,500 3,666,600 4,277,700
207 G‐4‐24‐III TRAUMA KEPALA (BERAT) 5,090,400 6,108,400 7,126,500
208 G‐4‐25‐I GEGAR OTAK (RINGAN) 2,089,800 2,507,700 2,925,700
209 G‐4‐25‐II GEGAR OTAK (SEDANG) 2,642,800 3,171,300 3,699,900
210 G‐4‐25‐III GEGAR OTAK (BERAT) 3,502,200 4,202,600 4,903,000
211 G‐4‐26‐I GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,302,400 3,962,900 4,623,400
212 G‐4‐26‐II GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,841,700 4,610,100 5,378,400
213 G‐4‐26‐III GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) 5,744,500 6,893,400 8,042,400
214 H‐1‐20‐I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 4,717,100 5,660,500 6,603,900
215 H‐1‐20‐II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 6,013,100 7,215,700 8,418,300
216 H‐1‐20‐III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 8,177,300 9,812,800 11,448,200
217 H‐1‐30‐I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 7,177,500 8,613,000 10,048,500
218 H‐1‐30‐II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 8,917,400 10,700,900 12,484,300
219 H‐1‐30‐III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 12,490,200 14,988,200 17,486,200
220 H‐4‐10‐I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 2,829,200 3,395,000 3,960,800
221 H‐4‐10‐II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 3,838,600 4,606,300 5,374,000
222 H‐4‐10‐III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 7,544,900 9,053,900 10,562,900
223 H‐4‐11‐I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 2,441,600 2,929,900 3,418,300
224 H‐4‐11‐II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 2,785,100 3,342,200 3,899,200
225 H‐4‐11‐III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 3,988,100 4,785,800 5,583,400
226 H‐4‐12‐I GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,878,700 3,454,400 4,030,100
227 H‐4‐12‐II GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,439,500 4,127,400 4,815,300
228 H‐4‐12‐III GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) 5,764,000 6,916,800 8,069,600
229 I‐1‐01‐I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 38,665,700 46,398,900 54,132,000
230 I‐1‐01‐II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 39,516,400 47,419,600 55,322,900
231 I‐1‐01‐III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 62,376,000 74,851,200 87,326,500
232 I‐1‐02‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) 21,451,600 25,741,900 30,032,200
233 I‐1‐02‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) 27,672,300 33,206,700 38,741,200
234 I‐1‐02‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) 34,107,800 40,929,400 47,750,900
235 I‐1‐03‐I OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) 12,390,500 14,868,600 17,346,700
236 I‐1‐03‐II OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) 17,175,800 20,610,900 24,046,100
237 I‐1‐03‐III OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) 21,797,400 26,156,900 30,516,400
238 I‐1‐04‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 18,671,800 22,406,200 26,140,500
239 I‐1‐04‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 29,469,100 35,363,000 41,256,800
240 I‐1‐04‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 47,076,800 56,492,100 65,907,500
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
241 I‐1‐05‐I JANTUNG (RINGAN) 23,957,600 28,749,200 33,540,700
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
242 I‐1‐05‐II JANTUNG (SEDANG) 28,749,300 34,499,100 40,249,000
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
243 I‐1‐05‐III JANTUNG (BERAT) 39,558,800 47,470,500 55,382,300
244 I‐1‐06‐I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 17,662,900 21,195,500 24,728,100
245 I‐1‐06‐II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 25,586,200 30,703,400 35,820,600
246 I‐1‐06‐III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 30,529,000 36,634,800 42,740,600
247 I‐1‐07‐I PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 21,025,500 25,230,600 29,435,700
248 I‐1‐07‐II PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 25,939,300 31,127,100 36,315,000
249 I‐1‐07‐III PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 28,299,600 33,959,600 39,619,500
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 3,361,500 4,033,900 4,706,200
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 3,737,700 4,485,200 5,232,800
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 4,973,700 5,968,500 6,963,200
253 I‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) 9,676,100 11,611,300 13,546,500
254 I‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) 15,803,000 18,963,600 22,124,200
-416-
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
320 I‐4‐23‐II KARDIOVASKULER (SEDANG) 3,403,800 4,084,500 4,765,300
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
321 I‐4‐23‐III KARDIOVASKULER (BERAT) 6,650,700 7,980,900 9,311,000
322 I‐4‐24‐I GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,496,600 2,995,900 3,495,200
323 I‐4‐24‐II GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) 5,749,000 6,898,800 8,048,600
324 I‐4‐24‐III GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) 7,268,600 8,722,300 10,176,000
325 J‐1‐01‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) 45,040,700 54,048,800 63,056,900
326 J‐1‐01‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) 50,971,900 61,166,300 71,360,600
327 J‐1‐01‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) 57,665,200 69,198,300 80,731,300
328 J‐1‐02‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) 23,901,400 28,681,700 33,462,000
329 J‐1‐02‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) 33,280,300 39,936,300 46,592,400
330 J‐1‐02‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) 54,957,100 65,948,600 76,940,000
331 J‐1‐10‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) 7,258,200 8,709,900 10,161,500
332 J‐1‐10‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) 14,687,100 17,624,500 20,561,900
333 J‐1‐10‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) 15,263,500 18,316,200 21,368,900
334 J‐1‐20‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) 10,284,200 12,341,000 14,397,800
335 J‐1‐20‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) 13,588,900 16,306,700 19,024,400
336 J‐1‐20‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) 20,809,900 24,971,900 29,133,800
337 J‐1‐30‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) 6,057,200 7,268,600 8,480,100
338 J‐1‐30‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) 10,972,500 13,167,000 15,361,500
339 J‐1‐30‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 31,671,800 38,006,100 44,340,500
340 J‐4‐10‐I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 2,474,900 2,969,900 3,464,800
341 J‐4‐10‐II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 5,111,300 6,133,600 7,155,800
342 J‐4‐10‐III KISTA FIBROSIS (BERAT) 7,732,600 9,279,200 10,825,700
343 J‐4‐11‐I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 2,209,100 2,650,900 3,092,700
344 J‐4‐11‐II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 3,076,800 3,692,100 4,307,500
345 J‐4‐11‐III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 4,124,100 4,948,900 5,773,800
346 J‐4‐12‐I EMBOLI PARU (RINGAN) 3,752,100 4,502,500 5,252,900
347 J‐4‐12‐II EMBOLI PARU (SEDANG) 4,271,200 5,125,400 5,979,700
348 J‐4‐12‐III EMBOLI PARU (BERAT) 5,963,800 7,156,500 8,349,300
349 J‐4‐13‐I TRAUMA DADA (RINGAN) 3,317,500 3,981,000 4,644,500
350 J‐4‐13‐II TRAUMA DADA (SEDANG) 4,617,800 5,541,400 6,464,900
351 J‐4‐13‐III TRAUMA DADA (BERAT) 8,615,300 10,338,400 12,061,500
352 J‐4‐14‐I TUMOR PARU (RINGAN) 3,657,600 4,389,100 5,120,600
353 J‐4‐14‐II TUMOR PARU (SEDANG) 5,951,900 7,142,300 8,332,700
354 J‐4‐14‐III TUMOR PARU (BERAT) 7,041,800 8,450,100 9,858,500
355 J‐4‐15‐I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 4,462,600 5,355,100 6,247,600
356 J‐4‐15‐II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 5,331,500 6,397,800 7,464,100
357 J‐4‐15‐III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 7,173,000 8,607,700 10,042,300
358 J‐4‐16‐I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 3,718,300 4,461,900 5,205,600
359 J‐4‐16‐II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 5,225,100 6,270,100 7,315,200
360 J‐4‐16‐III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 6,606,400 7,927,600 9,248,900
361 J‐4‐17‐I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 3,056,200 3,667,500 4,278,700
362 J‐4‐17‐II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 3,659,900 4,391,900 5,123,900
363 J‐4‐17‐III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 4,802,900 5,763,500 6,724,100
364 J‐4‐18‐I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,290,600 2,748,700 3,206,800
365 J‐4‐18‐II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 3,150,500 3,780,600 4,410,700
366 J‐4‐18‐III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 3,316,300 3,979,600 4,642,900
367 J‐4‐19‐I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 4,304,800 5,165,800 6,026,700
368 J‐4‐19‐II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 4,881,900 5,858,300 6,834,700
369 J‐4‐19‐III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 5,391,500 6,469,800 7,548,100
370 J‐4‐20‐I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 4,272,000 5,126,300 5,980,700
371 J‐4‐20‐II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 5,919,200 7,103,100 8,286,900
372 J‐4‐20‐III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 6,939,200 8,327,000 9,714,800
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 2,968,900 3,562,700 4,156,500
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,782,900 5,739,500 6,696,000
375 J‐4‐21‐III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) 6,674,200 8,009,000 9,343,800
376 K‐1‐10‐I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 6,580,000 7,896,000 9,212,000
377 K‐1‐10‐II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 8,269,200 9,923,100 11,576,900
378 K‐1‐10‐III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 9,691,800 11,630,200 13,568,500
379 K‐1‐11‐I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 7,388,800 8,866,500 10,344,300
380 K‐1‐11‐II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 9,700,600 11,640,700 13,580,800
381 K‐1‐11‐III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 14,680,100 17,616,100 20,552,200
382 K‐1‐12‐I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 2,760,900 3,313,100 3,865,200
383 K‐1‐12‐II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 3,590,900 4,309,000 5,027,200
384 K‐1‐12‐III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 7,114,000 8,536,800 9,959,600
385 K‐1‐13‐I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 3,113,700 3,736,500 4,359,200
-418-
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,529,000 3,034,800 3,540,500
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 2,972,200 3,566,700 4,161,100
453 L‐4‐13‐III TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) 4,373,700 5,248,400 6,123,100
454 L‐4‐14‐I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,439,200 2,927,000 3,414,800
455 L‐4‐14‐II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,663,700 4,396,500 5,129,200
456 L‐4‐14‐III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) 5,164,500 6,197,400 7,230,300
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 8,622,300 10,346,700 12,071,200
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 12,255,300 14,706,400 17,157,500
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 17,215,100 20,658,100 24,101,100
460 M‐1‐02‐I AMPUTASI (RINGAN) 7,642,000 9,170,400 10,698,800
461 M‐1‐02‐II AMPUTASI (SEDANG) 12,536,400 15,043,700 17,551,000
462 M‐1‐02‐III AMPUTASI (BERAT) 21,299,100 25,558,900 29,818,800
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
463 M‐1‐03‐I BELAKANG (RINGAN) 20,748,600 24,898,300 29,048,000
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
464 M‐1‐03‐II BELAKANG (SEDANG) 24,268,400 29,122,100 33,975,800
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
465 M‐1‐03‐III BELAKANG (BERAT) 30,036,300 36,043,500 42,050,800
466 M‐1‐04‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 9,581,900 11,498,300 13,414,700
467 M‐1‐04‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 12,310,000 14,772,000 17,234,000
468 M‐1‐04‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 14,729,200 17,675,000 20,620,900
469 M‐1‐05‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 6,083,500 7,300,200 8,516,900
470 M‐1‐05‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 9,840,200 11,808,300 13,776,300
471 M‐1‐05‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 12,569,700 15,083,600 17,597,500
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
472 M‐1‐07‐I BELAKANG (RINGAN) 6,809,700 8,171,700 9,533,600
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
473 M‐1‐07‐II BELAKANG (SEDANG) 9,122,700 10,947,300 12,771,800
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
474 M‐1‐07‐III BELAKANG (BERAT) 18,583,800 22,300,600 26,017,300
475 M‐1‐10‐I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) 11,210,000 13,452,000 15,694,000
476 M‐1‐10‐II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) 24,599,000 29,518,700 34,438,500
477 M‐1‐10‐III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) 53,057,700 63,669,200 74,280,700
478 M‐1‐20‐I PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) 10,239,000 12,286,800 14,334,500
479 M‐1‐20‐II PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) 13,081,300 15,697,600 18,313,900
480 M‐1‐20‐III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 32,568,500 39,082,200 45,595,900
481 M‐1‐30‐I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 7,024,200 8,429,000 9,833,900
482 M‐1‐30‐II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 11,382,100 13,658,500 15,934,900
483 M‐1‐30‐III PROSEDUR KAKI (BERAT) 16,275,300 19,530,400 22,785,500
484 M‐1‐40‐I EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) 3,575,600 4,290,700 5,005,800
485 M‐1‐40‐II EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) 6,341,100 7,609,400 8,877,600
486 M‐1‐40‐III EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) 9,053,900 10,864,700 12,675,500
487 M‐1‐50‐I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 4,284,800 5,141,700 5,998,700
488 M‐1‐50‐II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 7,110,600 8,532,700 9,954,800
489 M‐1‐50‐III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 11,678,600 14,014,400 16,350,100
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 6,617,500 7,941,000 9,264,500
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 8,319,700 9,983,700 11,647,600
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 12,568,000 15,081,600 17,595,100
493 M‐1‐70‐I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 12,260,100 14,712,200 17,164,200
494 M‐1‐70‐II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 13,486,100 16,183,400 18,880,600
495 M‐1‐70‐III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 15,439,800 18,527,800 21,615,800
496 M‐1‐80‐I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 6,969,400 8,363,200 9,757,100
497 M‐1‐80‐II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 8,276,800 9,932,100 11,587,500
498 M‐1‐80‐III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 18,629,200 22,355,100 26,080,900
499 M‐4‐10‐I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 2,455,000 2,946,100 3,437,100
500 M‐4‐10‐II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 3,661,300 4,393,600 5,125,800
501 M‐4‐10‐III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 6,927,200 8,312,600 9,698,100
502 M‐4‐11‐I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) 3,059,200 3,671,100 4,282,900
503 M‐4‐11‐II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) 6,707,200 8,048,700 9,390,100
504 M‐4‐11‐III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) 9,697,500 11,637,000 13,576,500
505 M‐4‐12‐I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) 2,441,900 2,930,300 3,418,700
-420-
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
566 N‐4‐14‐II SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 3,003,600 3,604,400 4,205,100
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
567 N‐4‐14‐III SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 4,814,800 5,777,800 6,740,700
568 N‐4‐15‐I GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,500,700 3,000,900 3,501,000
569 N‐4‐15‐II GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 3,103,000 3,723,500 4,344,100
570 N‐4‐15‐III GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 3,541,000 4,249,200 4,957,400
571 N‐4‐16‐I PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,062,100 3,674,600 4,287,000
572 N‐4‐16‐II PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,370,600 5,244,800 6,118,900
573 N‐4‐16‐III PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 5,817,600 6,981,200 8,144,700
574 O‐6‐10‐I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,888,200 5,865,800 6,843,500
575 O‐6‐10‐II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 5,163,200 6,195,900 7,228,500
576 O‐6‐10‐III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 6,472,800 7,767,400 9,061,900
577 O‐6‐11‐I PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 2,846,400 3,415,700 3,985,000
578 O‐6‐11‐II PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 3,163,400 3,796,100 4,428,800
579 O‐6‐11‐III PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 3,935,400 4,722,400 5,509,500
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 2,016,600 2,420,000 2,823,300
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 2,422,000 2,906,300 3,390,700
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 3,043,300 3,651,900 4,260,600
583 O‐6‐13‐I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,563,400 1,876,100 2,188,800
584 O‐6‐13‐II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,850,400 2,220,500 2,590,600
585 O‐6‐13‐III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,220,500 2,664,600 3,108,700
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
586 P‐8‐01‐I EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 45,031,600 54,037,900 63,044,200
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
587 P‐8‐01‐II EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 55,719,900 66,863,800 78,007,800
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
588 P‐8‐01‐III EKSTRAKORPORAL (BERAT) 65,399,400 78,479,300 91,559,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 75,868,200 91,041,800 106,215,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 87,028,500 104,434,300 121,840,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 99,436,300 119,323,600 139,210,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 8,198,400 9,838,100 11,477,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 12,163,800 14,596,600 17,029,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 13,767,000 16,520,400 19,273,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 24,309,300 29,171,100 34,033,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 40,925,800 49,110,900 57,296,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 58,677,200 70,412,700 82,148,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 17,190,600 20,628,700 24,066,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 24,923,500 29,908,200 34,893,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 35,766,300 42,919,600 50,072,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 4,361,600 5,233,900 6,106,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 12,229,000 14,674,800 17,120,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 16,200,400 19,440,500 22,680,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 4,224,700 5,069,600 5,914,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 11,845,000 14,214,000 16,583,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 15,691,700 18,830,100 21,968,400
-422-
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
607 P‐8‐08‐I PERNAFASAN (RINGAN) 4,286,100 5,143,300 6,000,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
608 P‐8‐08‐II PERNAFASAN (SEDANG) 6,081,900 7,298,300 8,514,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
609 P‐8‐08‐III PERNAFASAN (BERAT) 9,847,900 11,817,500 13,787,000
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
610 P‐8‐10‐I PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
611 P‐8‐10‐II PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
612 P‐8‐10‐III PASIEN AKUT LAIN (BERAT) ‐ ‐ ‐
613 P‐8‐11‐I NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 7,453,100 8,943,800 10,434,400
614 P‐8‐11‐II NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 11,058,000 13,269,600 15,481,300
615 P‐8‐11‐III NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 12,515,500 15,018,600 17,521,700
616 P‐8‐12‐I NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 6,481,000 7,777,200 9,073,400
617 P‐8‐12‐II NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 9,215,000 11,058,000 12,901,000
618 P‐8‐12‐III NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 10,429,600 12,515,500 14,601,400
619 P‐8‐13‐I NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,567,000 6,680,500 7,793,900
620 P‐8‐13‐II NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 8,684,600 10,421,500 12,158,400
621 P‐8‐13‐III NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 11,854,100 14,224,900 16,595,700
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
622 P‐8‐14‐I HEREDITER (RINGAN) 2,937,200 3,524,600 4,112,000
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
623 P‐8‐14‐II HEREDITER (SEDANG) 5,978,900 7,174,700 8,370,500
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
624 P‐8‐14‐III HEREDITER (BERAT) 11,093,100 13,311,700 15,530,400
625 P‐8‐15‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) 2,202,900 2,643,500 3,084,100
626 P‐8‐15‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) 4,411,400 5,293,700 6,176,000
627 P‐8‐15‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) 5,176,000 6,211,200 7,246,400
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 1,993,700 2,392,400 2,791,100
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 3,831,100 4,597,400 5,363,600
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 7,812,700 9,375,300 10,937,800
631 P‐8‐17‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,711,400 4,453,600 5,195,900
632 P‐8‐17‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 6,680,500 8,016,500 9,352,600
633 P‐8‐17‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 9,118,500 10,942,200 12,765,900
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 2,247,800 2,697,400 3,147,000
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 2,769,700 3,323,600 3,877,500
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 3,791,400 4,549,700 5,307,900
637 S‐4‐11‐I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,741,800 2,090,100 2,438,500
638 S‐4‐11‐II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 2,554,100 3,064,900 3,575,700
639 S‐4‐11‐III REAKSI ALLERGI (BERAT) 4,365,300 5,238,300 6,111,400
640 S‐4‐12‐I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 1,652,600 1,983,100 2,313,600
641 S‐4‐12‐II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 2,199,600 2,639,500 3,079,400
642 S‐4‐12‐III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 3,813,000 4,575,600 5,338,200
643 S‐4‐13‐I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) 2,440,500 2,928,600 3,416,600
644 S‐4‐13‐II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) 4,329,600 5,195,500 6,061,400
645 S‐4‐13‐III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) 7,027,400 8,432,900 9,838,400
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,235,000 1,482,100 1,729,100
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 2,623,300 3,148,000 3,672,700
648 S‐4‐14‐III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) 4,974,800 5,969,700 6,964,700
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 826,000 991,200 1,156,400
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,558,800 1,870,600 2,182,300
651 S‐4‐15‐III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 2,018,900 2,422,700 2,826,500
652 S‐4‐16‐I LUKA BAKAR (RINGAN) 4,277,200 5,132,700 5,988,100
653 S‐4‐16‐II LUKA BAKAR (SEDANG) 5,439,600 6,527,600 7,615,500
654 S‐4‐16‐III LUKA BAKAR (BERAT) 7,788,400 9,346,100 10,903,800
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 2,061,500 2,473,900 2,886,200
-423-
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 3,059,600 3,671,500 4,283,400
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 3,679,800 4,415,800 5,151,700
658 T‐1‐10‐I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) 1,379,300 1,655,200 1,931,100
659 T‐1‐10‐II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) 1,852,600 2,223,100 2,593,700
660 T‐1‐10‐III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) 3,370,200 4,044,300 4,718,300
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
661 T‐4‐10‐I NASEHAT DOKTER (RINGAN) 657,700 789,300 920,800
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
662 T‐4‐10‐II NASEHAT DOKTER (SEDANG) 1,253,600 1,504,300 1,755,000
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
663 T‐4‐10‐III NASEHAT DOKTER (BERAT) 1,822,300 2,186,800 2,551,300
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 880,500 1,056,700 1,232,800
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 1,385,600 1,662,800 1,939,900
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 2,231,900 2,678,300 3,124,700
667 T‐4‐12‐I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) 1,368,300 1,641,900 1,915,600
668 T‐4‐12‐II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) 2,068,100 2,481,700 2,895,300
669 T‐4‐12‐III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) 3,201,600 3,841,900 4,482,200
670 U‐1‐10‐I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 4,507,500 5,409,000 6,310,500
671 U‐1‐10‐II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 6,997,500 8,396,900 9,796,400
672 U‐1‐10‐III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 18,482,100 22,178,500 25,874,900
673 U‐1‐11‐I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) 6,973,300 8,368,000 9,762,700
674 U‐1‐11‐II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) 8,839,800 10,607,700 12,375,700
675 U‐1‐11‐III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) 12,719,000 15,262,800 17,806,600
676 U‐1‐12‐I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 5,448,900 6,538,700 7,628,400
677 U‐1‐12‐II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 8,355,600 10,026,700 11,697,800
678 U‐1‐12‐III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 12,272,600 14,727,100 17,181,700
679 U‐1‐13‐I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 5,452,600 6,543,200 7,633,700
680 U‐1‐13‐II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 6,353,200 7,623,800 8,894,500
681 U‐1‐13‐III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 10,531,600 12,637,900 14,744,200
682 U‐1‐14‐I OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) 3,276,600 3,932,000 4,587,300
683 U‐1‐14‐II OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) 4,021,200 4,825,500 5,629,700
684 U‐1‐14‐III OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) 4,765,200 5,718,200 6,671,200
685 U‐1‐15‐I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 3,960,100 4,752,100 5,544,100
686 U‐1‐15‐II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 5,630,100 6,756,100 7,882,100
687 U‐1‐15‐III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 7,256,900 8,708,200 10,159,600
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 4,974,500 5,969,400 6,964,300
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 7,403,400 8,884,100 10,364,700
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 19,005,900 22,807,100 26,608,300
691 U‐1‐30‐I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 4,266,100 5,119,400 5,972,600
692 U‐1‐30‐II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 5,784,700 6,941,700 8,098,600
693 U‐1‐30‐III PROSEDUR MULUT (BERAT) 11,312,200 13,574,700 15,837,100
694 U‐4‐10‐I NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) 3,070,100 3,684,100 4,298,100
695 U‐4‐10‐II NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) 7,028,400 8,434,100 9,839,700
696 U‐4‐10‐III NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) 10,790,700 12,948,900 15,107,000
697 U‐4‐11‐I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,327,400 1,592,900 1,858,400
698 U‐4‐11‐II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 1,608,800 1,930,500 2,252,300
699 U‐4‐11‐III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 1,692,500 2,031,000 2,369,500
700 U‐4‐12‐I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,688,800 3,226,500 3,764,300
701 U‐4‐12‐II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 3,127,600 3,753,100 4,378,600
702 U‐4‐12‐III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 4,057,300 4,868,800 5,680,300
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,037,700 2,445,300 2,852,800
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,402,300 2,882,700 3,363,200
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,873,200 3,447,900 4,022,500
706 U‐4‐14‐I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 3,055,800 3,666,900 4,278,100
707 U‐4‐14‐II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 3,659,200 4,391,000 5,122,900
708 U‐4‐14‐III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 6,144,900 7,373,900 8,602,900
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 2,453,700 2,944,400 3,435,200
-424-
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 3,057,000 3,668,400 4,279,800
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 4,278,300 5,134,000 5,989,600
712 V‐1‐10‐I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) 4,002,200 4,802,600 5,603,100
713 V‐1‐10‐II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) 8,244,400 9,893,200 11,542,100
714 V‐1‐10‐III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) 10,110,500 12,132,700 14,154,800
715 V‐1‐11‐I PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) 7,614,000 9,136,800 10,659,600
716 V‐1‐11‐II PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) 8,694,300 10,433,100 12,172,000
717 V‐1‐11‐III PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) 13,615,600 16,338,700 19,061,800
718 V‐1‐12‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) 7,158,600 8,590,300 10,022,000
719 V‐1‐12‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) 9,775,700 11,730,800 13,685,900
720 V‐1‐12‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) 12,390,700 14,868,900 17,347,000
721 V‐1‐13‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 3,734,000 4,480,800 5,227,600
722 V‐1‐13‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 7,134,500 8,561,400 9,988,300
723 V‐1‐13‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 11,193,100 13,431,800 15,670,400
724 V‐1‐14‐I PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) 7,322,400 8,786,900 10,251,400
725 V‐1‐14‐II PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) 10,639,200 12,767,100 14,894,900
726 V‐1‐14‐III PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) 13,285,000 15,942,000 18,599,000
727 V‐1‐15‐I SIRKUMSISI (RINGAN) 1,179,300 1,415,100 1,651,000
728 V‐1‐15‐II SIRKUMSISI (SEDANG) 1,301,300 1,561,600 1,821,900
729 V‐1‐15‐III SIRKUMSISI (BERAT) 1,439,500 1,727,400 2,015,300
730 V‐4‐10‐I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) 3,541,000 4,249,200 4,957,400
731 V‐4‐10‐II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) 5,881,800 7,058,100 8,234,500
732 V‐4‐10‐III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) 9,697,000 11,636,300 13,575,700
733 V‐4‐11‐I PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 3,059,600 3,671,600 4,283,500
734 V‐4‐11‐II PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 4,105,200 4,926,300 5,747,300
735 V‐4‐11‐III PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 5,499,000 6,598,800 7,698,600
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 8,339,500 10,007,300 11,675,200
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 9,995,400 11,994,500 13,993,600
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 14,263,200 17,115,800 19,968,400
739 W‐1‐10‐I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 1,768,900 2,122,700 2,476,500
740 W‐1‐10‐II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 1,952,000 2,342,400 2,732,800
741 W‐1‐10‐III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 2,159,300 2,591,100 3,023,000
742 W‐1‐11‐I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) 1,848,900 2,218,700 2,588,500
743 W‐1‐11‐II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) 2,040,300 2,448,300 2,856,400
744 W‐1‐11‐III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) 2,256,900 2,708,300 3,159,700
745 W‐1‐12‐I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 1,989,100 2,386,900 2,784,700
746 W‐1‐12‐II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 2,482,700 2,979,200 3,475,700
747 W‐1‐12‐III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 4,396,300 5,275,500 6,154,800
748 W‐1‐13‐I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 2,044,600 2,453,500 2,862,400
749 W‐1‐13‐II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 2,219,700 2,663,700 3,107,600
750 W‐1‐13‐III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 2,981,700 3,578,000 4,174,300
751 W‐1‐20‐I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 6,847,100 8,216,500 9,585,900
752 W‐1‐20‐II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 8,555,500 10,266,600 11,977,700
753 W‐1‐20‐III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 9,918,000 11,901,600 13,885,300
754 W‐1‐30‐I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 3,865,300 4,638,300 5,411,400
755 W‐1‐30‐II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 6,165,100 7,398,100 8,631,200
756 W‐1‐30‐III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 15,126,400 18,151,700 21,177,000
757 W‐4‐10‐I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 2,880,000 3,456,000 4,032,000
758 W‐4‐10‐II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 4,269,500 5,123,400 5,977,300
759 W‐4‐10‐III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 8,437,400 10,124,900 11,812,400
760 W‐4‐11‐I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 2,619,200 3,143,000 3,666,900
761 W‐4‐11‐II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 3,976,300 4,771,600 5,566,800
762 W‐4‐11‐III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 4,839,900 5,807,900 6,775,900
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 2,980,400 3,576,500 4,172,600
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 4,091,900 4,910,300 5,728,700
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 4,460,400 5,352,500 6,244,600
766 W‐4‐13‐I ABORTUS (RINGAN) 1,030,500 1,236,600 1,442,700
767 W‐4‐13‐II ABORTUS (SEDANG) 1,407,700 1,689,200 1,970,800
768 W‐4‐13‐III ABORTUS (BERAT) 1,750,600 2,100,700 2,450,800
769 W‐4‐14‐I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 1,377,100 1,652,600 1,928,000
770 W‐4‐14‐II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 1,639,200 1,967,000 2,294,800
771 W‐4‐14‐III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 2,097,100 2,516,500 2,935,900
-425-
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 4,678,400 5,614,000 6,549,700
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 5,439,400 6,527,200 7,615,100
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 7,260,600 8,712,700 10,164,900
133 F‐4‐17‐I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) 1,104,800 1,325,800 1,546,800
134 F‐4‐17‐II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) 3,238,200 3,885,800 4,533,400
135 F‐4‐17‐III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) 3,454,800 4,145,800 4,836,700
136 F‐4‐18‐I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 4,065,200 4,878,200 5,691,200
137 F‐4‐18‐II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 4,472,800 5,367,400 6,262,000
138 F‐4‐18‐III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 6,895,200 8,274,200 9,653,300
139 F‐4‐19‐I GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,106,700 3,728,100 4,349,400
140 F‐4‐19‐II GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,978,300 4,774,000 5,569,600
141 F‐4‐19‐III GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) 4,953,000 5,943,500 6,934,100
142 G‐1‐01‐I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) 11,847,900 14,217,500 16,587,100
143 G‐1‐01‐II PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) 18,449,700 22,139,700 25,829,600
144 G‐1‐01‐III PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) 35,482,200 42,578,600 49,675,100
145 G‐1‐10‐I KRANIOTOMI (RINGAN) 12,144,500 14,573,400 17,002,300
146 G‐1‐10‐II KRANIOTOMI (SEDANG) 14,298,900 17,158,700 20,018,400
147 G‐1‐10‐III KRANIOTOMI (BERAT) 15,754,400 18,905,200 22,056,100
148 G‐1‐11‐I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 10,085,900 12,103,100 14,120,300
149 G‐1‐11‐II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 18,439,400 22,127,300 25,815,200
150 G‐1‐11‐III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 33,997,800 40,797,300 47,596,900
151 G‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) 4,211,200 5,053,500 5,895,700
152 G‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) 7,894,200 9,473,000 11,051,800
153 G‐1‐12‐III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) 10,758,200 12,909,800 15,061,500
154 G‐1‐13‐I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 1,270,400 1,524,500 1,778,600
155 G‐1‐13‐II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 3,411,700 4,094,000 4,776,300
156 G‐1‐13‐III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 7,698,200 9,237,900 10,777,500
157 G‐1‐20‐I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 5,335,100 6,402,100 7,469,100
158 G‐1‐20‐II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 6,344,400 7,613,200 8,882,100
159 G‐1‐20‐III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 14,807,100 17,768,500 20,730,000
160 G‐1‐30‐I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 7,826,200 9,391,400 10,956,600
161 G‐1‐30‐II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 15,851,000 19,021,200 22,191,400
162 G‐1‐30‐III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 22,262,400 26,714,900 31,167,300
163 G‐4‐10‐I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) 3,614,900 4,337,900 5,060,800
164 G‐4‐10‐II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) 4,418,600 5,302,300 6,186,100
165 G‐4‐10‐III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) 6,063,100 7,275,700 8,488,300
166 G‐4‐11‐I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) 3,784,200 4,541,100 5,297,900
167 G‐4‐11‐II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) 5,026,900 6,032,200 7,037,600
168 G‐4‐11‐III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) 7,386,200 8,863,400 10,340,600
169 G‐4‐12‐I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) 4,198,200 5,037,800 5,877,400
170 G‐4‐12‐II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) 5,302,600 6,363,100 7,423,600
171 G‐4‐12‐III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 7,701,300 9,241,600 10,781,800
172 G‐4‐13‐I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) 2,521,900 3,026,300 3,530,600
173 G‐4‐13‐II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) 4,397,700 5,277,200 6,156,700
174 G‐4‐13‐III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) 5,215,700 6,258,900 7,302,000
175 G‐4‐14‐I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) 4,278,100 5,133,700 5,989,300
176 G‐4‐14‐II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) 5,719,500 6,863,400 8,007,300
177 G‐4‐14‐III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) 7,178,600 8,614,400 10,050,100
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
178 G‐4‐15‐I PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) 3,495,600 4,194,700 4,893,800
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
179 G‐4‐15‐II PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) 4,171,800 5,006,100 5,840,500
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
180 G‐4‐15‐III PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) 5,888,100 7,065,800 8,243,400
181 G‐4‐16‐I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 2,881,600 3,458,000 4,034,300
182 G‐4‐16‐II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 3,825,700 4,590,900 5,356,000
183 G‐4‐16‐III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 5,448,200 6,537,800 7,627,500
184 G‐4‐17‐I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 3,838,100 4,605,800 5,373,400
185 G‐4‐17‐II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 5,032,600 6,039,200 7,045,700
186 G‐4‐17‐III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 6,323,700 7,588,500 8,853,200
187 G‐4‐18‐I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 3,780,000 4,536,000 5,292,000
188 G‐4‐18‐II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 5,052,700 6,063,200 7,073,700
189 G‐4‐18‐III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 5,653,500 6,784,200 7,915,000
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
190 G‐4‐19‐I MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) 3,153,700 3,784,500 4,415,200
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
191 G‐4‐19‐II MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) 5,330,500 6,396,600 7,462,700
-429-
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
192 G‐4‐19‐III MENINGITIS VIRUS) (BERAT) 6,998,700 8,398,500 9,798,200
193 G‐4‐20‐I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 2,206,200 2,647,400 3,088,600
194 G‐4‐20‐II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 3,118,900 3,742,600 4,366,400
195 G‐4‐20‐III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 5,151,600 6,181,900 7,212,200
196 G‐4‐21‐I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2,297,400 2,756,900 3,216,300
197 G‐4‐21‐II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 3,888,400 4,666,000 5,443,700
198 G‐4‐21‐III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 4,569,700 5,483,700 6,397,600
199 G‐4‐22‐I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 2,902,100 3,482,500 4,063,000
200 G‐4‐22‐II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 3,708,000 4,449,600 5,191,200
201 G‐4‐22‐III SERANGAN KEJANG (BERAT) 4,332,700 5,199,200 6,065,700
202 G‐4‐23‐I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 2,261,600 2,713,900 3,166,200
203 G‐4‐23‐II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 2,837,500 3,405,000 3,972,400
204 G‐4‐23‐III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 4,039,900 4,847,800 5,655,800
205 G‐4‐24‐I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 2,519,000 3,022,800 3,526,600
206 G‐4‐24‐II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 3,147,200 3,776,600 4,406,000
207 G‐4‐24‐III TRAUMA KEPALA (BERAT) 5,243,100 6,291,700 7,340,300
208 G‐4‐25‐I GEGAR OTAK (RINGAN) 2,152,500 2,583,000 3,013,500
209 G‐4‐25‐II GEGAR OTAK (SEDANG) 2,722,000 3,266,400 3,810,800
210 G‐4‐25‐III GEGAR OTAK (BERAT) 3,607,200 4,328,700 5,050,100
211 G‐4‐26‐I GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,401,500 4,081,800 4,762,100
212 G‐4‐26‐II GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,957,000 4,748,400 5,539,800
213 G‐4‐26‐III GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) 5,916,900 7,100,200 8,283,600
214 H‐1‐20‐I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 4,858,600 5,830,300 6,802,000
215 H‐1‐20‐II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 6,193,500 7,432,200 8,670,900
216 H‐1‐20‐III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 8,422,600 10,107,100 11,791,700
217 H‐1‐30‐I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 7,392,900 8,871,400 10,350,000
218 H‐1‐30‐II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 9,184,900 11,021,900 12,858,900
219 H‐1‐30‐III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 12,864,900 15,437,800 18,010,800
220 H‐4‐10‐I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 2,914,000 3,496,900 4,079,700
221 H‐4‐10‐II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 3,953,800 4,744,500 5,535,300
222 H‐4‐10‐III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 7,771,300 9,325,600 10,879,800
223 H‐4‐11‐I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 2,514,900 3,017,800 3,520,800
224 H‐4‐11‐II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 2,868,700 3,442,400 4,016,200
225 H‐4‐11‐III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 4,107,800 4,929,300 5,750,900
226 H‐4‐12‐I GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,965,000 3,558,000 4,151,100
227 H‐4‐12‐II GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,542,700 4,251,200 4,959,700
228 H‐4‐12‐III GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) 5,936,900 7,124,300 8,311,700
229 I‐1‐01‐I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 39,825,700 47,790,800 55,756,000
230 I‐1‐01‐II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 40,701,800 48,842,200 56,982,600
231 I‐1‐01‐III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 64,247,300 77,096,800 89,946,200
232 I‐1‐02‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) 22,095,100 26,514,200 30,933,200
233 I‐1‐02‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) 28,502,400 34,202,900 39,903,400
234 I‐1‐02‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) 35,131,000 42,157,300 49,183,500
235 I‐1‐03‐I OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) 12,762,200 15,314,700 17,867,100
236 I‐1‐03‐II OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) 17,691,100 21,229,300 24,767,500
237 I‐1‐03‐III OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) 22,451,300 26,941,600 31,431,900
238 I‐1‐04‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 19,232,000 23,078,300 26,924,700
239 I‐1‐04‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 30,353,200 36,423,900 42,494,500
240 I‐1‐04‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 48,489,100 58,186,900 67,884,700
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
241 I‐1‐05‐I JANTUNG (RINGAN) 24,676,400 29,611,600 34,546,900
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
242 I‐1‐05‐II JANTUNG (SEDANG) 29,611,700 35,534,100 41,456,400
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
243 I‐1‐05‐III JANTUNG (BERAT) 40,745,500 48,894,600 57,043,700
244 I‐1‐06‐I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 18,192,800 21,831,400 25,469,900
245 I‐1‐06‐II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 26,353,700 31,624,500 36,895,200
246 I‐1‐06‐III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 31,444,900 37,733,900 44,022,800
247 I‐1‐07‐I PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 21,656,300 25,987,600 30,318,800
248 I‐1‐07‐II PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 26,717,500 32,060,900 37,404,400
249 I‐1‐07‐III PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 29,148,600 34,978,400 40,808,100
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 3,462,400 4,154,900 4,847,300
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 3,849,800 4,619,800 5,389,700
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 5,122,900 6,147,500 7,172,100
253 I‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) 9,966,400 11,959,700 13,952,900
254 I‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) 16,277,100 19,532,500 22,787,900
-430-
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
320 I‐4‐23‐II KARDIOVASKULER (SEDANG) 3,505,900 4,207,000 4,908,200
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
321 I‐4‐23‐III KARDIOVASKULER (BERAT) 6,850,300 8,220,300 9,590,400
322 I‐4‐24‐I GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,571,500 3,085,800 3,600,100
323 I‐4‐24‐II GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) 5,921,500 7,105,700 8,290,000
324 I‐4‐24‐III GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) 7,486,600 8,983,900 10,481,300
325 J‐1‐01‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) 46,391,900 55,670,200 64,948,600
326 J‐1‐01‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) 52,501,000 63,001,200 73,501,500
327 J‐1‐01‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) 59,395,200 71,274,200 83,153,200
328 J‐1‐02‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) 24,618,500 29,542,200 34,465,900
329 J‐1‐02‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) 34,278,700 41,134,400 47,990,200
330 J‐1‐02‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) 56,605,900 67,927,000 79,248,200
331 J‐1‐10‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) 7,476,000 8,971,200 10,466,400
332 J‐1‐10‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) 15,127,700 18,153,200 21,178,700
333 J‐1‐10‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) 15,721,400 18,865,700 22,009,900
334 J‐1‐20‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) 10,592,700 12,711,200 14,829,800
335 J‐1‐20‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) 13,996,500 16,795,900 19,595,200
336 J‐1‐20‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) 21,434,200 25,721,000 30,007,800
337 J‐1‐30‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) 6,238,900 7,486,700 8,734,500
338 J‐1‐30‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) 11,301,700 13,562,000 15,822,400
339 J‐1‐30‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 32,621,900 39,146,300 45,670,700
340 J‐4‐10‐I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 2,549,100 3,059,000 3,568,800
341 J‐4‐10‐II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 5,264,600 6,317,600 7,370,500
342 J‐4‐10‐III KISTA FIBROSIS (BERAT) 7,964,600 9,557,600 11,150,500
343 J‐4‐11‐I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 2,275,300 2,730,400 3,185,500
344 J‐4‐11‐II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 3,169,100 3,802,900 4,436,700
345 J‐4‐11‐III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 4,247,800 5,097,400 5,947,000
346 J‐4‐12‐I EMBOLI PARU (RINGAN) 3,864,600 4,637,600 5,410,500
347 J‐4‐12‐II EMBOLI PARU (SEDANG) 4,399,300 5,279,200 6,159,100
348 J‐4‐12‐III EMBOLI PARU (BERAT) 6,142,700 7,371,200 8,599,800
349 J‐4‐13‐I TRAUMA DADA (RINGAN) 3,417,000 4,100,400 4,783,800
350 J‐4‐13‐II TRAUMA DADA (SEDANG) 4,756,400 5,707,600 6,658,900
351 J‐4‐13‐III TRAUMA DADA (BERAT) 8,873,800 10,648,600 12,423,300
352 J‐4‐14‐I TUMOR PARU (RINGAN) 3,767,300 4,520,800 5,274,200
353 J‐4‐14‐II TUMOR PARU (SEDANG) 6,130,500 7,356,600 8,582,700
354 J‐4‐14‐III TUMOR PARU (BERAT) 7,253,000 8,703,600 10,154,200
355 J‐4‐15‐I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 4,596,400 5,515,700 6,435,000
356 J‐4‐15‐II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 5,491,500 6,589,800 7,688,100
357 J‐4‐15‐III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 7,388,200 8,865,900 10,343,500
358 J‐4‐16‐I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 3,829,800 4,595,800 5,361,700
359 J‐4‐16‐II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 5,381,900 6,458,200 7,534,600
360 J‐4‐16‐III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 6,804,600 8,165,500 9,526,400
361 J‐4‐17‐I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 3,147,900 3,777,500 4,407,100
362 J‐4‐17‐II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 3,769,700 4,523,700 5,277,600
363 J‐4‐17‐III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 4,947,000 5,936,400 6,925,900
364 J‐4‐18‐I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,359,300 2,831,200 3,303,100
365 J‐4‐18‐II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 3,245,000 3,894,000 4,543,000
366 J‐4‐18‐III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 3,415,800 4,099,000 4,782,100
367 J‐4‐19‐I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 4,434,000 5,320,800 6,207,500
368 J‐4‐19‐II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 5,028,400 6,034,100 7,039,700
369 J‐4‐19‐III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 5,553,200 6,663,900 7,774,500
370 J‐4‐20‐I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 4,400,100 5,280,100 6,160,200
371 J‐4‐20‐II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 6,096,800 7,316,200 8,535,500
372 J‐4‐20‐III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 7,147,400 8,576,800 10,006,300
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 3,058,000 3,669,600 4,281,200
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,926,400 5,911,700 6,896,900
375 J‐4‐21‐III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) 6,874,400 8,249,300 9,624,100
376 K‐1‐10‐I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 6,777,400 8,132,900 9,488,400
377 K‐1‐10‐II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 8,517,300 10,220,700 11,924,200
378 K‐1‐10‐III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 9,982,600 11,979,100 13,975,600
379 K‐1‐11‐I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 7,610,400 9,132,500 10,654,600
380 K‐1‐11‐II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 9,991,600 11,989,900 13,988,200
381 K‐1‐11‐III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 15,120,500 18,144,600 21,168,700
382 K‐1‐12‐I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 2,843,700 3,412,500 3,981,200
383 K‐1‐12‐II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 3,698,600 4,438,300 5,178,000
384 K‐1‐12‐III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 7,327,400 8,792,900 10,258,400
385 K‐1‐13‐I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 3,207,100 3,848,600 4,490,000
-432-
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,604,800 3,125,800 3,646,800
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 3,061,400 3,673,700 4,286,000
453 L‐4‐13‐III TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) 4,504,900 5,405,900 6,306,800
454 L‐4‐14‐I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,512,400 3,014,800 3,517,300
455 L‐4‐14‐II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,773,600 4,528,400 5,283,100
456 L‐4‐14‐III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) 5,319,400 6,383,300 7,447,200
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 8,880,900 10,657,100 12,433,300
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 12,623,000 15,147,600 17,672,200
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 17,731,500 21,277,800 24,824,100
460 M‐1‐02‐I AMPUTASI (RINGAN) 7,871,300 9,445,500 11,019,800
461 M‐1‐02‐II AMPUTASI (SEDANG) 12,912,500 15,495,000 18,077,500
462 M‐1‐02‐III AMPUTASI (BERAT) 21,938,100 26,325,700 30,713,300
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
463 M‐1‐03‐I BELAKANG (RINGAN) 21,371,100 25,645,300 29,919,500
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
464 M‐1‐03‐II BELAKANG (SEDANG) 24,996,500 29,995,800 34,995,100
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
465 M‐1‐03‐III BELAKANG (BERAT) 30,937,400 37,124,800 43,312,300
466 M‐1‐04‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 9,869,400 11,843,200 13,817,100
467 M‐1‐04‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 12,679,300 15,215,100 17,751,000
468 M‐1‐04‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 15,171,100 18,205,300 21,239,500
469 M‐1‐05‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 6,266,000 7,519,200 8,772,400
470 M‐1‐05‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 10,135,500 12,162,500 14,189,600
471 M‐1‐05‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 12,946,800 15,536,100 18,125,500
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
472 M‐1‐07‐I BELAKANG (RINGAN) 7,014,000 8,416,800 9,819,700
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
473 M‐1‐07‐II BELAKANG (SEDANG) 9,396,400 11,275,700 13,155,000
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
474 M‐1‐07‐III BELAKANG (BERAT) 19,141,300 22,969,600 26,797,900
475 M‐1‐10‐I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) 11,546,300 13,855,500 16,164,800
476 M‐1‐10‐II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) 25,336,900 30,404,300 35,471,700
477 M‐1‐10‐III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) 54,649,400 65,579,300 76,509,100
478 M‐1‐20‐I PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) 10,546,100 12,655,400 14,764,600
479 M‐1‐20‐II PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) 13,473,800 16,168,500 18,863,300
480 M‐1‐20‐III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 33,545,600 40,254,700 46,963,800
481 M‐1‐30‐I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 7,234,900 8,681,900 10,128,900
482 M‐1‐30‐II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 11,723,500 14,068,200 16,412,900
483 M‐1‐30‐III PROSEDUR KAKI (BERAT) 16,763,600 20,116,300 23,469,000
484 M‐1‐40‐I EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) 3,682,900 4,419,400 5,156,000
485 M‐1‐40‐II EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) 6,531,400 7,837,700 9,143,900
486 M‐1‐40‐III EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) 9,325,600 11,190,700 13,055,800
487 M‐1‐50‐I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 4,413,300 5,296,000 6,178,700
488 M‐1‐50‐II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 7,323,900 8,788,700 10,253,400
489 M‐1‐50‐III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 12,029,000 14,434,800 16,840,600
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 6,816,000 8,179,200 9,542,400
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 8,569,300 10,283,200 11,997,100
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 12,945,000 15,534,000 18,123,000
493 M‐1‐70‐I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 12,627,900 15,153,500 17,679,100
494 M‐1‐70‐II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 13,890,700 16,668,900 19,447,000
495 M‐1‐70‐III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 15,903,000 19,083,600 22,264,300
496 M‐1‐80‐I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 7,178,400 8,614,100 10,049,800
497 M‐1‐80‐II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 8,525,100 10,230,100 11,935,100
498 M‐1‐80‐III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 19,188,100 23,025,700 26,863,400
499 M‐4‐10‐I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 2,528,700 3,034,400 3,540,200
500 M‐4‐10‐II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 3,771,100 4,525,400 5,279,600
501 M‐4‐10‐III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 7,135,000 8,562,000 9,989,000
502 M‐4‐11‐I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) 3,151,000 3,781,200 4,411,400
503 M‐4‐11‐II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) 6,908,400 8,290,100 9,671,800
504 M‐4‐11‐III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) 9,988,400 11,986,100 13,983,800
505 M‐4‐12‐I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) 2,515,200 3,018,200 3,521,300
-434-
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
566 N‐4‐14‐II SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 3,093,700 3,712,500 4,331,200
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
567 N‐4‐14‐III SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 4,959,200 5,951,100 6,942,900
568 N‐4‐15‐I GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,575,700 3,090,900 3,606,000
569 N‐4‐15‐II GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 3,196,000 3,835,300 4,474,500
570 N‐4‐15‐III GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 3,647,200 4,376,700 5,106,100
571 N‐4‐16‐I PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,154,000 3,784,800 4,415,600
572 N‐4‐16‐II PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,501,700 5,402,100 6,302,400
573 N‐4‐16‐III PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 5,992,200 7,190,600 8,389,000
574 O‐6‐10‐I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 5,034,900 6,041,800 7,048,800
575 O‐6‐10‐II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 5,318,100 6,381,800 7,445,400
576 O‐6‐10‐III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 6,667,000 8,000,400 9,333,800
577 O‐6‐11‐I PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 2,931,800 3,518,100 4,104,500
578 O‐6‐11‐II PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 3,258,300 3,910,000 4,561,700
579 O‐6‐11‐III PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 4,053,400 4,864,100 5,674,800
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 2,077,100 2,492,600 2,908,000
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 2,494,600 2,993,500 3,492,500
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 3,134,600 3,761,500 4,388,400
583 O‐6‐13‐I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,610,300 1,932,400 2,254,500
584 O‐6‐13‐II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,906,000 2,287,100 2,668,300
585 O‐6‐13‐III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,287,100 2,744,600 3,202,000
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
586 P‐8‐01‐I EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 46,382,600 55,659,100 64,935,600
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
587 P‐8‐01‐II EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 57,391,400 68,869,700 80,348,000
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
588 P‐8‐01‐III EKSTRAKORPORAL (BERAT) 67,361,400 80,833,700 94,306,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 78,144,200 93,773,100 109,401,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 89,639,400 107,567,300 125,495,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 102,419,400 122,903,300 143,387,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 8,444,400 10,133,300 11,822,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 12,528,800 15,034,500 17,540,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 14,180,000 17,016,100 19,852,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 25,038,500 30,046,300 35,054,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 42,153,500 50,584,200 59,015,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 60,437,600 72,525,100 84,612,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 17,706,300 21,247,600 24,788,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 25,671,200 30,805,500 35,939,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 36,839,300 44,207,200 51,575,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 4,492,500 5,391,000 6,289,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 12,595,900 15,115,000 17,634,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 16,686,400 20,023,700 23,361,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 4,351,400 5,221,700 6,092,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 12,200,400 14,640,400 17,080,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 16,162,500 19,395,000 22,627,500
-436-
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
607 P‐8‐08‐I PERNAFASAN (RINGAN) 4,414,700 5,297,600 6,180,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
608 P‐8‐08‐II PERNAFASAN (SEDANG) 6,264,400 7,517,200 8,770,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
609 P‐8‐08‐III PERNAFASAN (BERAT) 10,143,300 12,172,000 14,200,600
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
610 P‐8‐10‐I PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
611 P‐8‐10‐II PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
612 P‐8‐10‐III PASIEN AKUT LAIN (BERAT) ‐ ‐ ‐
613 P‐8‐11‐I NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 7,676,700 9,212,100 10,747,400
614 P‐8‐11‐II NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 11,389,800 13,667,700 15,945,700
615 P‐8‐11‐III NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 12,891,000 15,469,100 18,047,300
616 P‐8‐12‐I NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 6,675,400 8,010,500 9,345,600
617 P‐8‐12‐II NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 9,491,500 11,389,800 13,288,100
618 P‐8‐12‐III NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 10,742,500 12,891,000 15,039,400
619 P‐8‐13‐I NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,734,100 6,880,900 8,027,700
620 P‐8‐13‐II NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 8,945,100 10,734,200 12,523,200
621 P‐8‐13‐III NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 12,209,700 14,651,600 17,093,600
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
622 P‐8‐14‐I HEREDITER (RINGAN) 3,025,300 3,630,300 4,235,400
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
623 P‐8‐14‐II HEREDITER (SEDANG) 6,158,300 7,389,900 8,621,600
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
624 P‐8‐14‐III HEREDITER (BERAT) 11,425,900 13,711,100 15,996,300
625 P‐8‐15‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) 2,269,000 2,722,800 3,176,600
626 P‐8‐15‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) 4,543,800 5,452,500 6,361,300
627 P‐8‐15‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) 5,331,300 6,397,600 7,463,800
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 2,053,500 2,464,200 2,874,900
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 3,946,100 4,735,300 5,524,500
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 8,047,100 9,656,600 11,266,000
631 P‐8‐17‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,822,700 4,587,200 5,351,800
632 P‐8‐17‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 6,880,900 8,257,000 9,633,200
633 P‐8‐17‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 9,392,100 11,270,500 13,148,900
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 2,315,300 2,778,300 3,241,400
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 2,852,800 3,423,300 3,993,900
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 3,905,100 4,686,200 5,467,200
637 S‐4‐11‐I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,794,000 2,152,800 2,511,600
638 S‐4‐11‐II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 2,630,700 3,156,900 3,683,000
639 S‐4‐11‐III REAKSI ALLERGI (BERAT) 4,496,200 5,395,500 6,294,700
640 S‐4‐12‐I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 1,702,200 2,042,600 2,383,000
641 S‐4‐12‐II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 2,265,600 2,718,700 3,171,800
642 S‐4‐12‐III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 3,927,400 4,712,800 5,498,300
643 S‐4‐13‐I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) 2,513,700 3,016,400 3,519,100
644 S‐4‐13‐II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) 4,459,500 5,351,300 6,243,200
645 S‐4‐13‐III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) 7,238,200 8,685,900 10,133,500
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,272,100 1,526,500 1,780,900
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 2,702,000 3,242,400 3,782,800
648 S‐4‐14‐III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) 5,124,000 6,148,800 7,173,600
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 850,800 1,020,900 1,191,100
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,605,600 1,926,700 2,247,800
651 S‐4‐15‐III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 2,079,500 2,495,400 2,911,300
652 S‐4‐16‐I LUKA BAKAR (RINGAN) 4,405,500 5,286,600 6,167,800
653 S‐4‐16‐II LUKA BAKAR (SEDANG) 5,602,800 6,723,400 7,844,000
654 S‐4‐16‐III LUKA BAKAR (BERAT) 8,022,100 9,626,500 11,230,900
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 2,123,400 2,548,100 2,972,700
-437-
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 3,151,300 3,781,600 4,411,900
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 3,790,200 4,548,200 5,306,300
658 T‐1‐10‐I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) 1,420,700 1,704,900 1,989,000
659 T‐1‐10‐II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) 1,908,200 2,289,800 2,671,500
660 T‐1‐10‐III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) 3,471,300 4,165,600 4,859,800
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
661 T‐4‐10‐I NASEHAT DOKTER (RINGAN) 677,500 812,900 948,400
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
662 T‐4‐10‐II NASEHAT DOKTER (SEDANG) 1,291,200 1,549,400 1,807,700
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
663 T‐4‐10‐III NASEHAT DOKTER (BERAT) 1,877,000 2,252,400 2,627,800
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 907,000 1,088,400 1,269,700
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 1,427,200 1,712,600 1,998,100
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 2,298,900 2,758,700 3,218,500
667 T‐4‐12‐I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) 1,409,300 1,691,200 1,973,000
668 T‐4‐12‐II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) 2,130,100 2,556,100 2,982,100
669 T‐4‐12‐III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) 3,297,600 3,957,100 4,616,600
670 U‐1‐10‐I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 4,642,700 5,571,300 6,499,800
671 U‐1‐10‐II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 7,207,400 8,648,900 10,090,300
672 U‐1‐10‐III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 19,036,600 22,843,900 26,651,200
673 U‐1‐11‐I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) 7,182,500 8,619,000 10,055,600
674 U‐1‐11‐II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) 9,104,900 10,925,900 12,746,900
675 U‐1‐11‐III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) 13,100,600 15,720,700 18,340,800
676 U‐1‐12‐I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 5,612,400 6,734,800 7,857,300
677 U‐1‐12‐II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 8,606,200 10,327,500 12,048,700
678 U‐1‐12‐III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 12,640,800 15,168,900 17,697,100
679 U‐1‐13‐I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 5,616,200 6,739,500 7,862,700
680 U‐1‐13‐II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 6,543,800 7,852,500 9,161,300
681 U‐1‐13‐III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 10,847,500 13,017,000 15,186,600
682 U‐1‐14‐I OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) 3,374,900 4,049,900 4,724,900
683 U‐1‐14‐II OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) 4,141,900 4,970,200 5,798,600
684 U‐1‐14‐III OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) 4,908,100 5,889,700 6,871,300
685 U‐1‐15‐I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 4,078,900 4,894,600 5,710,400
686 U‐1‐15‐II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 5,799,000 6,958,700 8,118,500
687 U‐1‐15‐III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 7,474,600 8,969,500 10,464,400
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 5,123,700 6,148,400 7,173,200
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 7,625,500 9,150,600 10,675,700
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 19,576,100 23,491,300 27,406,500
691 U‐1‐30‐I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 4,394,100 5,273,000 6,151,800
692 U‐1‐30‐II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 5,958,300 7,149,900 8,341,600
693 U‐1‐30‐III PROSEDUR MULUT (BERAT) 11,651,600 13,981,900 16,312,200
694 U‐4‐10‐I NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) 3,162,200 3,794,600 4,427,100
695 U‐4‐10‐II NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) 7,239,200 8,687,100 10,134,900
696 U‐4‐10‐III NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) 11,114,400 13,337,300 15,560,200
697 U‐4‐11‐I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,367,300 1,640,700 1,914,200
698 U‐4‐11‐II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 1,657,000 1,988,400 2,319,800
699 U‐4‐11‐III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 1,743,200 2,091,900 2,440,500
700 U‐4‐12‐I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,769,400 3,323,300 3,877,200
701 U‐4‐12‐II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 3,221,400 3,865,700 4,510,000
702 U‐4‐12‐III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 4,179,100 5,014,900 5,850,700
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,098,800 2,518,600 2,938,400
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,474,300 2,969,200 3,464,100
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,959,400 3,551,300 4,143,200
706 U‐4‐14‐I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 3,147,400 3,776,900 4,406,400
707 U‐4‐14‐II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 3,769,000 4,522,800 5,276,600
708 U‐4‐14‐III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 6,329,300 7,595,100 8,861,000
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 2,527,300 3,032,800 3,538,200
-438-
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 3,148,700 3,778,400 4,408,200
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 4,406,700 5,288,000 6,169,300
712 V‐1‐10‐I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) 4,122,300 4,946,700 5,771,200
713 V‐1‐10‐II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) 8,491,700 10,190,000 11,888,400
714 V‐1‐10‐III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) 10,413,900 12,496,600 14,579,400
715 V‐1‐11‐I PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) 7,842,400 9,410,900 10,979,400
716 V‐1‐11‐II PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) 8,955,100 10,746,100 12,537,100
717 V‐1‐11‐III PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) 14,024,000 16,828,800 19,633,700
718 V‐1‐12‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) 7,373,400 8,848,000 10,322,700
719 V‐1‐12‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) 10,068,900 12,082,700 14,096,500
720 V‐1‐12‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) 12,762,500 15,315,000 17,867,500
721 V‐1‐13‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 3,846,000 4,615,300 5,384,500
722 V‐1‐13‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 7,348,500 8,818,200 10,287,900
723 V‐1‐13‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 11,528,900 13,834,700 16,140,500
724 V‐1‐14‐I PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) 7,542,100 9,050,500 10,558,900
725 V‐1‐14‐II PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) 10,958,400 13,150,100 15,341,800
726 V‐1‐14‐III PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) 13,683,500 16,420,300 19,157,000
727 V‐1‐15‐I SIRKUMSISI (RINGAN) 1,214,700 1,457,600 1,700,500
728 V‐1‐15‐II SIRKUMSISI (SEDANG) 1,340,400 1,608,400 1,876,500
729 V‐1‐15‐III SIRKUMSISI (BERAT) 1,482,700 1,779,300 2,075,800
730 V‐4‐10‐I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) 3,647,200 4,376,700 5,106,100
731 V‐4‐10‐II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) 6,058,200 7,269,900 8,481,500
732 V‐4‐10‐III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) 9,987,900 11,985,400 13,983,000
733 V‐4‐11‐I PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 3,151,400 3,781,700 4,412,000
734 V‐4‐11‐II PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 4,228,400 5,074,100 5,919,700
735 V‐4‐11‐III PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 5,664,000 6,796,800 7,929,600
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 8,589,600 10,307,600 12,025,500
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 10,295,300 12,354,300 14,413,400
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 14,691,100 17,629,300 20,567,500
739 W‐1‐10‐I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 1,822,000 2,186,400 2,550,800
740 W‐1‐10‐II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 2,010,500 2,412,700 2,814,800
741 W‐1‐10‐III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 2,224,100 2,668,900 3,113,700
742 W‐1‐11‐I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) 1,904,400 2,285,300 2,666,100
743 W‐1‐11‐II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) 2,101,500 2,521,800 2,942,100
744 W‐1‐11‐III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) 2,324,600 2,789,600 3,254,500
745 W‐1‐12‐I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 2,048,700 2,458,500 2,868,200
746 W‐1‐12‐II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 2,557,200 3,068,600 3,580,000
747 W‐1‐12‐III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 4,528,200 5,433,800 6,339,400
748 W‐1‐13‐I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 2,105,900 2,527,100 2,948,300
749 W‐1‐13‐II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 2,286,300 2,743,600 3,200,800
750 W‐1‐13‐III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 3,071,100 3,685,300 4,299,500
751 W‐1‐20‐I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 7,052,500 8,463,000 9,873,500
752 W‐1‐20‐II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 8,812,200 10,574,600 12,337,000
753 W‐1‐20‐III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 10,215,600 12,258,700 14,301,800
754 W‐1‐30‐I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 3,981,200 4,777,500 5,573,700
755 W‐1‐30‐II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 6,350,100 7,620,100 8,890,100
756 W‐1‐30‐III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 15,580,200 18,696,300 21,812,300
757 W‐4‐10‐I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 2,966,400 3,559,700 4,153,000
758 W‐4‐10‐II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 4,397,600 5,277,100 6,156,700
759 W‐4‐10‐III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 8,690,500 10,428,700 12,166,800
760 W‐4‐11‐I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 2,697,800 3,237,300 3,776,900
761 W‐4‐11‐II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 4,095,600 4,914,700 5,733,900
762 W‐4‐11‐III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 4,985,100 5,982,100 6,979,200
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 3,069,900 3,683,800 4,297,800
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 4,214,700 5,057,600 5,900,600
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 4,594,200 5,513,100 6,431,900
766 W‐4‐13‐I ABORTUS (RINGAN) 1,061,400 1,273,700 1,486,000
767 W‐4‐13‐II ABORTUS (SEDANG) 1,449,900 1,739,900 2,029,900
768 W‐4‐13‐III ABORTUS (BERAT) 1,803,100 2,163,700 2,524,300
769 W‐4‐14‐I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 1,418,500 1,702,200 1,985,800
770 W‐4‐14‐II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 1,688,300 2,026,000 2,363,700
771 W‐4‐14‐III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 2,160,000 2,592,000 3,024,000
-439-
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 3,773,900 4,528,600 5,283,400
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 4,387,700 5,265,300 6,142,800
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 5,856,900 7,028,200 8,199,600
133 F‐4‐17‐I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) 891,200 1,069,500 1,247,700
134 F‐4‐17‐II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) 2,612,100 3,134,500 3,656,900
135 F‐4‐17‐III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) 2,786,900 3,344,200 3,901,600
136 F‐4‐18‐I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 3,279,200 3,935,000 4,590,900
137 F‐4‐18‐II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 3,608,100 4,329,700 5,051,300
138 F‐4‐18‐III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 5,562,100 6,674,500 7,786,900
139 F‐4‐19‐I GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,506,100 3,007,300 3,508,500
140 F‐4‐19‐II GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,209,100 3,851,000 4,492,800
141 F‐4‐19‐III GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) 3,995,400 4,794,400 5,593,500
142 G‐1‐01‐I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) 5,561,300 6,673,500 7,785,800
143 G‐1‐01‐II PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) 7,663,100 9,195,700 10,728,300
144 G‐1‐01‐III PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) 14,897,000 17,876,400 20,855,800
145 G‐1‐10‐I KRANIOTOMI (RINGAN) 3,326,200 3,991,500 4,656,700
146 G‐1‐10‐II KRANIOTOMI (SEDANG) 4,696,300 5,635,500 6,574,800
147 G‐1‐10‐III KRANIOTOMI (BERAT) 5,569,200 6,683,100 7,796,900
148 G‐1‐11‐I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 8,135,900 9,763,100 11,390,300
149 G‐1‐11‐II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 14,874,400 17,849,300 20,824,100
150 G‐1‐11‐III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 23,902,500 28,683,000 33,463,500
151 G‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) 3,397,000 4,076,400 4,755,800
152 G‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) 6,367,900 7,641,500 8,915,100
153 G‐1‐12‐III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) 8,678,200 10,413,800 12,149,500
154 G‐1‐13‐I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 1,024,800 1,229,700 1,434,700
155 G‐1‐13‐II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 2,752,100 3,302,500 3,852,900
156 G‐1‐13‐III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 6,209,900 7,451,800 8,693,800
157 G‐1‐20‐I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 3,067,300 3,680,700 4,294,200
158 G‐1‐20‐II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 5,066,100 6,079,400 7,092,600
159 G‐1‐20‐III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 10,157,700 12,189,300 14,220,800
160 G‐1‐30‐I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 4,794,200 5,753,000 6,711,800
161 G‐1‐30‐II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 12,519,000 15,022,800 17,526,600
162 G‐1‐30‐III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 16,082,000 19,298,400 22,514,800
163 G‐4‐10‐I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) 2,916,000 3,499,200 4,082,400
164 G‐4‐10‐II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) 3,564,300 4,277,200 4,990,100
165 G‐4‐10‐III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) 4,890,900 5,869,000 6,847,200
166 G‐4‐11‐I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) 3,052,600 3,663,100 4,273,600
167 G‐4‐11‐II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) 4,055,000 4,866,000 5,677,000
168 G‐4‐11‐III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) 5,958,100 7,149,800 8,341,400
169 G‐4‐12‐I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) 3,386,500 4,063,800 4,741,100
170 G‐4‐12‐II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) 4,277,400 5,132,800 5,988,300
171 G‐4‐12‐III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 6,212,300 7,454,800 8,697,300
172 G‐4‐13‐I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) 2,034,300 2,441,200 2,848,000
173 G‐4‐13‐II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) 3,547,400 4,256,900 4,966,400
174 G‐4‐13‐III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) 4,207,300 5,048,800 5,890,300
175 G‐4‐14‐I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) 3,451,000 4,141,200 4,831,400
176 G‐4‐14‐II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) 4,613,700 5,536,400 6,459,200
177 G‐4‐14‐III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) 5,790,700 6,948,900 8,107,000
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
178 G‐4‐15‐I PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) 2,819,700 3,383,700 3,947,600
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
179 G‐4‐15‐II PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) 3,365,200 4,038,300 4,711,300
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
180 G‐4‐15‐III PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) 4,749,700 5,699,700 6,649,600
181 G‐4‐16‐I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 2,324,500 2,789,400 3,254,300
182 G‐4‐16‐II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 3,086,100 3,703,300 4,320,500
183 G‐4‐16‐III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 4,394,800 5,273,800 6,152,800
184 G‐4‐17‐I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 3,096,100 3,715,300 4,334,500
185 G‐4‐17‐II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 4,059,600 4,871,600 5,683,500
186 G‐4‐17‐III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 5,101,100 6,121,300 7,141,600
187 G‐4‐18‐I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 3,049,200 3,659,000 4,268,800
188 G‐4‐18‐II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 4,075,800 4,890,900 5,706,100
189 G‐4‐18‐III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 4,560,500 5,472,600 6,384,700
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
190 G‐4‐19‐I MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) 2,544,000 3,052,800 3,561,600
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
191 G‐4‐19‐II MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) 4,299,900 5,159,900 6,019,900
-453-
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
192 G‐4‐19‐III MENINGITIS VIRUS) (BERAT) 5,645,600 6,774,700 7,903,900
193 G‐4‐20‐I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 1,779,600 2,135,600 2,491,500
194 G‐4‐20‐II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 2,515,900 3,019,000 3,522,200
195 G‐4‐20‐III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 4,155,600 4,986,700 5,817,800
196 G‐4‐21‐I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 1,853,200 2,223,900 2,594,500
197 G‐4‐21‐II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 3,136,600 3,763,900 4,391,200
198 G‐4‐21‐III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 3,686,200 4,423,500 5,160,700
199 G‐4‐22‐I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 2,549,300 3,059,100 3,569,000
200 G‐4‐22‐II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 3,257,200 3,908,600 4,560,000
201 G‐4‐22‐III SERANGAN KEJANG (BERAT) 3,805,900 4,567,000 5,328,200
202 G‐4‐23‐I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 1,824,300 2,189,200 2,554,000
203 G‐4‐23‐II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 2,288,900 2,746,600 3,204,400
204 G‐4‐23‐III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 3,258,800 3,910,600 4,562,300
205 G‐4‐24‐I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 2,032,000 2,438,400 2,844,800
206 G‐4‐24‐II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 2,538,700 3,046,400 3,554,200
207 G‐4‐24‐III TRAUMA KEPALA (BERAT) 4,229,400 5,075,300 5,921,100
208 G‐4‐25‐I GEGAR OTAK (RINGAN) 1,736,300 2,083,600 2,430,800
209 G‐4‐25‐II GEGAR OTAK (SEDANG) 2,195,800 2,634,900 3,074,100
210 G‐4‐25‐III GEGAR OTAK (BERAT) 2,909,800 3,491,800 4,073,700
211 G‐4‐26‐I GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,743,800 3,292,600 3,841,400
212 G‐4‐26‐II GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,191,900 3,830,300 4,468,700
213 G‐4‐26‐III GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) 4,772,900 5,727,500 6,682,100
214 H‐1‐20‐I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 1,959,400 2,351,300 2,743,100
215 H‐1‐20‐II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 4,402,300 5,282,700 6,163,200
216 H‐1‐20‐III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 5,986,900 7,184,200 8,381,600
217 H‐1‐30‐I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 5,981,300 7,177,600 8,373,900
218 H‐1‐30‐II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 7,431,200 8,917,500 10,403,700
219 H‐1‐30‐III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 10,408,400 12,490,100 14,571,800
220 H‐4‐10‐I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 2,350,600 2,820,800 3,290,900
221 H‐4‐10‐II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 3,189,300 3,827,200 4,465,100
222 H‐4‐10‐III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 6,268,800 7,522,600 8,776,300
223 H‐4‐11‐I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 2,028,600 2,434,400 2,840,100
224 H‐4‐11‐II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 2,314,100 2,776,900 3,239,700
225 H‐4‐11‐III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 3,313,600 3,976,300 4,639,000
226 H‐4‐12‐I GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,391,800 2,870,100 3,348,500
227 H‐4‐12‐II GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) 2,857,700 3,429,300 4,000,800
228 H‐4‐12‐III GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) 4,789,100 5,746,900 6,704,700
229 I‐1‐01‐I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 32,125,800 38,551,000 44,976,200
230 I‐1‐01‐II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 32,832,600 39,399,100 45,965,600
231 I‐1‐01‐III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 51,825,800 62,190,900 72,556,100
232 I‐1‐02‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) 17,823,300 21,387,900 24,952,600
233 I‐1‐02‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) 22,991,800 27,590,200 32,188,500
234 I‐1‐02‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) 28,338,800 34,006,600 39,674,400
235 I‐1‐03‐I OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) 10,294,800 12,353,700 14,412,700
236 I‐1‐03‐II OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) 14,270,700 17,124,800 19,979,000
237 I‐1‐03‐III OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) 18,110,600 21,732,700 25,354,800
238 I‐1‐04‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 15,513,700 18,616,400 21,719,100
239 I‐1‐04‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 24,484,700 29,381,700 34,278,600
240 I‐1‐04‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 39,114,200 46,937,100 54,759,900
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
241 I‐1‐05‐I JANTUNG (RINGAN) 19,905,500 23,886,600 27,867,600
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
242 I‐1‐05‐II JANTUNG (SEDANG) 23,886,600 28,664,000 33,441,300
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
243 I‐1‐05‐III JANTUNG (BERAT) 32,867,800 39,441,400 46,015,000
244 I‐1‐06‐I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 14,675,400 17,610,500 20,545,600
245 I‐1‐06‐II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 21,258,500 25,510,200 29,761,900
246 I‐1‐06‐III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 25,365,400 30,438,400 35,511,500
247 I‐1‐07‐I PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 17,469,300 20,963,100 24,457,000
248 I‐1‐07‐II PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 21,551,900 25,862,300 30,172,700
249 I‐1‐07‐III PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 23,513,100 28,215,700 32,918,300
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 2,793,000 3,351,600 3,910,200
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 3,105,500 3,726,600 4,347,700
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 4,132,500 4,959,000 5,785,500
253 I‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) 8,039,500 9,647,400 11,255,300
254 I‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) 13,130,100 15,756,100 18,382,100
-454-
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
320 I‐4‐23‐II KARDIOVASKULER (SEDANG) 2,828,000 3,393,700 3,959,300
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
321 I‐4‐23‐III KARDIOVASKULER (BERAT) 5,525,800 6,631,000 7,736,200
322 I‐4‐24‐I GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,074,300 2,489,200 2,904,000
323 I‐4‐24‐II GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,776,600 5,731,900 6,687,200
324 I‐4‐24‐III GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) 6,039,200 7,247,000 8,454,800
325 J‐1‐01‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) 37,422,500 44,907,000 52,391,500
326 J‐1‐01‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) 42,350,500 50,820,600 59,290,700
327 J‐1‐01‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) 47,911,800 57,494,100 67,076,500
328 J‐1‐02‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) 19,858,800 23,830,500 27,802,300
329 J‐1‐02‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) 27,651,300 33,181,500 38,711,800
330 J‐1‐02‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) 45,661,700 54,794,100 63,926,400
331 J‐1‐10‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) 6,030,600 7,236,700 8,442,800
332 J‐1‐10‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) 12,202,900 14,643,500 17,084,100
333 J‐1‐10‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) 12,681,800 15,218,200 17,754,600
334 J‐1‐20‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) 7,086,600 8,503,900 9,921,200
335 J‐1‐20‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) 8,389,700 10,067,600 11,745,500
336 J‐1‐20‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) 12,955,000 15,546,000 18,137,000
337 J‐1‐30‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) 5,032,700 6,039,200 7,045,700
338 J‐1‐30‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) 9,116,600 10,940,000 12,763,300
339 J‐1‐30‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 26,314,800 31,577,800 36,840,700
340 J‐4‐10‐I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 2,056,300 2,467,500 2,878,800
341 J‐4‐10‐II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 4,246,800 5,096,100 5,945,500
342 J‐4‐10‐III KISTA FIBROSIS (BERAT) 6,424,800 7,709,700 8,994,700
343 J‐4‐11‐I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 1,835,400 2,202,500 2,569,600
344 J‐4‐11‐II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 2,556,400 3,067,700 3,578,900
345 J‐4‐11‐III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 3,426,600 4,111,900 4,797,200
346 J‐4‐12‐I EMBOLI PARU (RINGAN) 3,117,500 3,740,900 4,364,400
347 J‐4‐12‐II EMBOLI PARU (SEDANG) 3,548,800 4,258,500 4,968,300
348 J‐4‐12‐III EMBOLI PARU (BERAT) 4,955,100 5,946,100 6,937,100
349 J‐4‐13‐I TRAUMA DADA (RINGAN) 2,756,400 3,307,600 3,858,900
350 J‐4‐13‐II TRAUMA DADA (SEDANG) 3,836,800 4,604,100 5,371,500
351 J‐4‐13‐III TRAUMA DADA (BERAT) 7,158,100 8,589,800 10,021,400
352 J‐4‐14‐I TUMOR PARU (RINGAN) 3,038,900 3,646,700 4,254,500
353 J‐4‐14‐II TUMOR PARU (SEDANG) 4,945,200 5,934,300 6,923,300
354 J‐4‐14‐III TUMOR PARU (BERAT) 5,850,700 7,020,900 8,191,000
355 J‐4‐15‐I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 4,037,600 4,845,100 5,652,600
356 J‐4‐15‐II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 4,823,800 5,788,500 6,753,300
357 J‐4‐15‐III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 6,489,900 7,787,900 9,085,900
358 J‐4‐16‐I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 3,364,100 4,037,000 4,709,800
359 J‐4‐16‐II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 4,727,500 5,673,000 6,618,500
360 J‐4‐16‐III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 5,977,200 7,172,600 8,368,100
361 J‐4‐17‐I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 2,539,300 3,047,200 3,555,000
362 J‐4‐17‐II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 3,040,900 3,649,100 4,257,300
363 J‐4‐17‐III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 3,990,600 4,788,700 5,586,800
364 J‐4‐18‐I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,072,500 2,486,900 2,901,400
365 J‐4‐18‐II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 2,850,500 3,420,600 3,990,700
366 J‐4‐18‐III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 3,000,500 3,600,600 4,200,700
367 J‐4‐19‐I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 3,576,700 4,292,000 5,007,400
368 J‐4‐19‐II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 4,056,200 4,867,400 5,678,700
369 J‐4‐19‐III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 4,479,600 5,375,500 6,271,400
370 J‐4‐20‐I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 3,549,400 4,259,300 4,969,200
371 J‐4‐20‐II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 4,918,100 5,901,700 6,885,300
372 J‐4‐20‐III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 5,765,500 6,918,600 8,071,700
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 2,686,200 3,223,400 3,760,700
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,327,400 5,192,900 6,058,300
375 J‐4‐21‐III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) 6,038,500 7,246,200 8,453,900
376 K‐1‐10‐I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 5,467,100 6,560,500 7,653,900
377 K‐1‐10‐II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 6,870,600 8,244,700 9,618,800
378 K‐1‐10‐III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 8,052,500 9,663,000 11,273,500
379 K‐1‐11‐I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 5,629,500 6,755,500 7,881,400
380 K‐1‐11‐II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 7,390,900 8,869,100 10,347,300
381 K‐1‐11‐III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 9,786,700 11,744,100 13,701,400
382 K‐1‐12‐I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 2,293,900 2,752,700 3,211,500
383 K‐1‐12‐II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 2,983,500 3,580,200 4,176,900
384 K‐1‐12‐III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 5,910,800 7,092,900 8,275,100
385 K‐1‐13‐I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 2,587,100 3,104,500 3,621,900
-456-
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,288,100 2,745,700 3,203,300
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 2,689,200 3,227,000 3,764,800
453 L‐4‐13‐III TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) 3,957,100 4,748,600 5,540,000
454 L‐4‐14‐I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,026,600 2,431,900 2,837,300
455 L‐4‐14‐II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,044,000 3,652,900 4,261,700
456 L‐4‐14‐III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) 4,291,000 5,149,100 6,007,300
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 7,163,900 8,596,700 10,029,400
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 10,182,500 12,219,000 14,255,400
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 14,303,300 17,164,000 20,024,600
460 M‐1‐02‐I AMPUTASI (RINGAN) 6,349,400 7,619,300 8,889,200
461 M‐1‐02‐II AMPUTASI (SEDANG) 10,416,000 12,499,200 14,582,400
462 M‐1‐02‐III AMPUTASI (BERAT) 17,696,600 21,235,900 24,775,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
463 M‐1‐03‐I BELAKANG (RINGAN) 15,544,500 18,653,400 21,762,300
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
464 M‐1‐03‐II BELAKANG (SEDANG) 18,181,600 21,817,900 25,454,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
465 M‐1‐03‐III BELAKANG (BERAT) 22,502,800 27,003,300 31,503,900
466 M‐1‐04‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 7,961,200 9,553,500 11,145,700
467 M‐1‐04‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 10,227,900 12,273,500 14,319,000
468 M‐1‐04‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 12,237,900 14,685,500 17,133,100
469 M‐1‐05‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 5,054,500 6,065,400 7,076,300
470 M‐1‐05‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 8,175,900 9,811,000 11,446,200
471 M‐1‐05‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 10,443,600 12,532,400 14,621,100
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
472 M‐1‐07‐I BELAKANG (RINGAN) 5,658,000 6,789,500 7,921,100
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
473 M‐1‐07‐II BELAKANG (SEDANG) 7,579,700 9,095,600 10,611,600
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
474 M‐1‐07‐III BELAKANG (BERAT) 15,440,600 18,528,700 21,616,800
475 M‐1‐10‐I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) 9,313,900 11,176,700 13,039,500
476 M‐1‐10‐II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) 20,438,300 24,526,000 28,613,600
477 M‐1‐10‐III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) 44,083,500 52,900,200 61,716,900
478 M‐1‐20‐I PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) 8,507,200 10,208,600 11,910,000
479 M‐1‐20‐II PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) 10,868,800 13,042,500 15,216,300
480 M‐1‐20‐III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 27,059,900 32,471,900 37,883,800
481 M‐1‐30‐I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 5,836,100 7,003,400 8,170,600
482 M‐1‐30‐II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 9,456,900 11,348,300 13,239,700
483 M‐1‐30‐III PROSEDUR KAKI (BERAT) 13,522,500 16,227,000 18,931,500
484 M‐1‐40‐I EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) 2,970,800 3,565,000 4,159,100
485 M‐1‐40‐II EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) 5,268,600 6,322,300 7,376,100
486 M‐1‐40‐III EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) 7,522,600 9,027,100 10,531,600
487 M‐1‐50‐I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 3,560,100 4,272,100 4,984,100
488 M‐1‐50‐II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 5,907,900 7,089,500 8,271,000
489 M‐1‐50‐III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 9,703,300 11,644,000 13,584,600
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 5,498,200 6,597,900 7,697,500
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 6,912,500 8,295,000 9,677,600
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 10,442,200 12,530,700 14,619,100
493 M‐1‐70‐I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 10,186,500 12,223,700 14,261,000
494 M‐1‐70‐II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 11,205,100 13,446,100 15,687,100
495 M‐1‐70‐III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 12,828,400 15,394,000 17,959,700
496 M‐1‐80‐I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 5,790,600 6,948,700 8,106,800
497 M‐1‐80‐II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 6,876,800 8,252,200 9,627,600
498 M‐1‐80‐III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 15,478,300 18,574,000 21,669,600
499 M‐4‐10‐I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 2,039,800 2,447,800 2,855,700
500 M‐4‐10‐II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 3,042,000 3,650,400 4,258,800
501 M‐4‐10‐III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 5,755,500 6,906,600 8,057,800
502 M‐4‐11‐I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) 2,541,800 3,050,100 3,558,500
503 M‐4‐11‐II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) 5,572,800 6,687,300 7,801,900
504 M‐4‐11‐III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) 8,057,200 9,668,700 11,280,100
505 M‐4‐12‐I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) 2,028,900 2,434,700 2,840,500
-458-
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
566 N‐4‐14‐II SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 2,495,600 2,994,700 3,493,800
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
567 N‐4‐14‐III SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 4,000,400 4,800,500 5,600,600
568 N‐4‐15‐I GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,077,800 2,493,300 2,908,900
569 N‐4‐15‐II GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 2,578,100 3,093,700 3,609,400
570 N‐4‐15‐III GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 2,942,100 3,530,500 4,118,900
571 N‐4‐16‐I PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,544,200 3,053,000 3,561,900
572 N‐4‐16‐II PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,631,400 4,357,700 5,083,900
573 N‐4‐16‐III PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 4,833,600 5,800,400 6,767,100
574 O‐6‐10‐I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,345,100 5,214,100 6,083,100
575 O‐6‐10‐II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 4,596,700 5,516,100 6,435,400
576 O‐6‐10‐III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 5,394,000 6,472,800 7,551,600
577 O‐6‐11‐I PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 2,365,000 2,837,900 3,310,900
578 O‐6‐11‐II PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 2,628,400 3,154,100 3,679,700
579 O‐6‐11‐III PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 3,269,700 3,923,700 4,577,600
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 1,675,500 2,010,600 2,345,800
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 2,012,300 2,414,800 2,817,200
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 2,528,500 3,034,300 3,540,000
583 O‐6‐13‐I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,485,200 1,782,200 2,079,300
584 O‐6‐13‐II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,757,800 2,109,400 2,461,000
585 O‐6‐13‐III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,109,400 2,531,300 2,953,200
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
586 P‐8‐01‐I EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 37,415,000 44,898,000 52,381,000
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
587 P‐8‐01‐II EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 46,295,400 55,554,500 64,813,600
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
588 P‐8‐01‐III EKSTRAKORPORAL (BERAT) 54,337,800 65,205,400 76,072,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 51,069,700 61,283,600 71,497,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 58,582,100 70,298,500 82,014,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 66,934,100 80,321,000 93,707,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 6,224,100 7,468,900 8,713,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 8,838,200 10,605,800 12,373,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 9,987,200 11,984,600 13,982,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 20,197,600 24,237,100 28,276,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 26,212,100 31,454,500 36,697,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 37,581,600 45,097,900 52,614,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 10,982,800 13,179,400 15,375,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 20,708,000 24,849,600 28,991,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 25,270,800 30,324,900 35,379,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 3,623,900 4,348,700 5,073,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 10,160,600 12,192,700 14,224,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 13,460,300 16,152,300 18,844,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 3,510,100 4,212,100 4,914,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 9,841,600 11,809,900 13,778,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 13,037,600 15,645,200 18,252,700
-460-
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
607 P‐8‐08‐I PERNAFASAN (RINGAN) 3,710,900 4,453,100 5,195,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
608 P‐8‐08‐II PERNAFASAN (SEDANG) 5,265,700 6,318,900 7,372,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
609 P‐8‐08‐III PERNAFASAN (BERAT) 8,526,200 10,231,500 11,936,700
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
610 P‐8‐10‐I PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
611 P‐8‐10‐II PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
612 P‐8‐10‐III PASIEN AKUT LAIN (BERAT) ‐ ‐ ‐
613 P‐8‐11‐I NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,880,100 7,056,100 8,232,100
614 P‐8‐11‐II NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 8,349,700 10,019,700 11,689,600
615 P‐8‐11‐III NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 9,435,200 11,322,200 13,209,300
616 P‐8‐12‐I NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,555,100 6,666,200 7,777,200
617 P‐8‐12‐II NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 7,898,600 9,478,300 11,058,000
618 P‐8‐12‐III NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 8,939,600 10,727,600 12,515,500
619 P‐8‐13‐I NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 4,820,000 5,783,900 6,747,900
620 P‐8‐13‐II NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 6,362,300 7,634,800 8,907,300
621 P‐8‐13‐III NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 9,473,800 11,368,500 13,263,300
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
622 P‐8‐14‐I HEREDITER (RINGAN) 2,440,400 2,928,500 3,416,500
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
623 P‐8‐14‐II HEREDITER (SEDANG) 4,967,600 5,961,200 6,954,700
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
624 P‐8‐14‐III HEREDITER (BERAT) 9,216,800 11,060,200 12,903,600
625 P‐8‐15‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) 1,830,300 2,196,400 2,562,400
626 P‐8‐15‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) 3,665,300 4,398,300 5,131,400
627 P‐8‐15‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) 4,300,500 5,160,700 6,020,800
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 1,656,500 1,987,700 2,319,000
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 3,183,100 3,819,800 4,456,400
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 6,491,300 7,789,600 9,087,800
631 P‐8‐17‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,213,300 3,856,000 4,498,600
632 P‐8‐17‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 5,783,900 6,940,700 8,097,500
633 P‐8‐17‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 7,894,800 9,473,800 11,052,700
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 1,867,600 2,241,200 2,614,700
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 2,301,200 2,761,400 3,221,700
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 3,150,100 3,780,100 4,410,200
637 S‐4‐11‐I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,575,900 1,891,100 2,206,200
638 S‐4‐11‐II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 2,310,900 2,773,000 3,235,200
639 S‐4‐11‐III REAKSI ALLERGI (BERAT) 3,949,500 4,739,500 5,529,400
640 S‐4‐12‐I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 1,373,100 1,647,700 1,922,300
641 S‐4‐12‐II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 1,827,500 2,193,000 2,558,600
642 S‐4‐12‐III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 3,168,000 3,801,700 4,435,300
643 S‐4‐13‐I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) 2,027,700 2,433,200 2,838,800
644 S‐4‐13‐II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) 3,597,300 4,316,700 5,036,200
645 S‐4‐13‐III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) 5,838,800 7,006,600 8,174,300
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,026,100 1,231,400 1,436,600
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 2,179,600 2,615,500 3,051,500
648 S‐4‐14‐III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) 4,133,300 4,960,000 5,786,700
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 686,300 823,600 960,800
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,295,200 1,554,200 1,813,200
651 S‐4‐15‐III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 1,677,500 2,012,900 2,348,400
652 S‐4‐16‐I LUKA BAKAR (RINGAN) 3,553,800 4,264,500 4,975,300
653 S‐4‐16‐II LUKA BAKAR (SEDANG) 4,519,600 5,423,500 6,327,400
654 S‐4‐16‐III LUKA BAKAR (BERAT) 6,471,100 7,765,300 9,059,500
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 1,712,900 2,055,400 2,398,000
-461-
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 2,542,100 3,050,500 3,558,900
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 3,057,400 3,668,900 4,280,400
658 T‐1‐10‐I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) 1,146,000 1,375,200 1,604,400
659 T‐1‐10‐II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) 1,539,300 1,847,100 2,155,000
660 T‐1‐10‐III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) 2,800,200 3,360,200 3,920,200
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
661 T‐4‐10‐I NASEHAT DOKTER (RINGAN) 522,600 627,200 731,700
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
662 T‐4‐10‐II NASEHAT DOKTER (SEDANG) 996,100 1,195,300 1,394,600
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
663 T‐4‐10‐III NASEHAT DOKTER (BERAT) 1,448,100 1,737,700 2,027,300
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 618,900 742,700 866,500
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 974,000 1,168,800 1,363,600
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 1,568,800 1,882,500 2,196,300
667 T‐4‐12‐I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) 1,082,500 1,299,000 1,515,500
668 T‐4‐12‐II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) 1,636,500 1,963,800 2,291,100
669 T‐4‐12‐III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) 2,554,100 3,064,900 3,575,700
670 U‐1‐10‐I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 3,745,100 4,494,100 5,243,200
671 U‐1‐10‐II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 5,813,900 6,976,700 8,139,500
672 U‐1‐10‐III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 15,356,000 18,427,300 21,498,500
673 U‐1‐11‐I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,793,900 6,952,600 8,111,400
674 U‐1‐11‐II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) 7,344,600 8,813,500 10,282,400
675 U‐1‐11‐III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) 10,567,700 12,681,200 14,794,800
676 U‐1‐12‐I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 4,527,300 5,432,700 6,338,200
677 U‐1‐12‐II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 6,942,300 8,330,800 9,719,300
678 U‐1‐12‐III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 10,196,800 12,236,200 14,275,600
679 U‐1‐13‐I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 4,291,900 5,150,300 6,008,700
680 U‐1‐13‐II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 5,000,800 6,000,900 7,001,100
681 U‐1‐13‐III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 8,289,700 9,947,700 11,605,600
682 U‐1‐14‐I OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) 2,722,400 3,266,900 3,811,400
683 U‐1‐14‐II OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) 3,341,100 4,009,300 4,677,500
684 U‐1‐14‐III OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) 3,959,200 4,751,000 5,542,800
685 U‐1‐15‐I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 3,017,200 3,620,600 4,224,100
686 U‐1‐15‐II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 4,289,600 5,147,500 6,005,400
687 U‐1‐15‐III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 5,529,000 6,634,900 7,740,700
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 4,133,100 4,959,700 5,786,300
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 6,151,200 7,381,400 8,611,600
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 15,791,200 18,949,500 22,107,700
691 U‐1‐30‐I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 3,544,600 4,253,500 4,962,400
692 U‐1‐30‐II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 4,806,300 5,767,500 6,728,800
693 U‐1‐30‐III PROSEDUR MULUT (BERAT) 9,398,900 11,278,700 13,158,400
694 U‐4‐10‐I NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) 2,550,800 3,061,000 3,571,100
695 U‐4‐10‐II NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) 5,839,600 7,007,500 8,175,400
696 U‐4‐10‐III NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) 8,965,600 10,758,700 12,551,800
697 U‐4‐11‐I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,158,000 1,389,600 1,621,200
698 U‐4‐11‐II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 1,403,500 1,684,200 1,965,000
699 U‐4‐11‐III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 1,476,500 1,771,800 2,067,100
700 U‐4‐12‐I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,432,700 2,919,200 3,405,800
701 U‐4‐12‐II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 2,829,700 3,395,700 3,961,600
702 U‐4‐12‐III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 3,670,900 4,405,100 5,139,300
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 1,843,600 2,212,400 2,581,100
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,173,500 2,608,200 3,042,900
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,599,600 3,119,500 3,639,400
706 U‐4‐14‐I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 2,538,900 3,046,700 3,554,500
707 U‐4‐14‐II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 3,040,300 3,648,300 4,256,400
708 U‐4‐14‐III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 5,105,600 6,126,700 7,147,800
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 2,038,700 2,446,400 2,854,200
-462-
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 2,539,900 3,047,900 3,555,900
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 3,554,700 4,265,600 4,976,500
712 V‐1‐10‐I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) 3,325,300 3,990,300 4,655,400
713 V‐1‐10‐II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) 6,849,900 8,219,900 9,589,900
714 V‐1‐10‐III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) 8,400,500 10,080,500 11,760,600
715 V‐1‐11‐I PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) 6,326,200 7,591,400 8,856,600
716 V‐1‐11‐II PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) 7,223,700 8,668,500 10,113,200
717 V‐1‐11‐III PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) 11,312,600 13,575,200 15,837,700
718 V‐1‐12‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) 5,947,800 7,137,400 8,326,900
719 V‐1‐12‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) 8,122,200 9,746,600 11,371,100
720 V‐1‐12‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) 10,295,000 12,354,000 14,413,000
721 V‐1‐13‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 3,102,500 3,722,900 4,343,400
722 V‐1‐13‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 5,927,800 7,113,300 8,298,900
723 V‐1‐13‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 9,299,900 11,159,900 13,019,900
724 V‐1‐14‐I PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) 6,083,900 7,300,700 8,517,400
725 V‐1‐14‐II PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) 8,839,700 10,607,700 12,375,600
726 V‐1‐14‐III PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) 11,038,000 13,245,600 15,453,200
727 V‐1‐15‐I SIRKUMSISI (RINGAN) 979,800 1,175,800 1,371,700
728 V‐1‐15‐II SIRKUMSISI (SEDANG) 1,081,200 1,297,500 1,513,700
729 V‐1‐15‐III SIRKUMSISI (BERAT) 1,196,000 1,435,300 1,674,500
730 V‐4‐10‐I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) 2,942,100 3,530,500 4,118,900
731 V‐4‐10‐II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) 4,886,900 5,864,300 6,841,700
732 V‐4‐10‐III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) 8,056,800 9,668,200 11,279,500
733 V‐4‐11‐I PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 2,542,100 3,050,500 3,559,000
734 V‐4‐11‐II PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 3,410,900 4,093,000 4,775,200
735 V‐4‐11‐III PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 4,568,900 5,482,700 6,396,500
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 6,928,900 8,314,700 9,700,500
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 8,304,800 9,965,700 11,626,700
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 11,850,700 14,220,900 16,591,000
739 W‐1‐10‐I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 1,469,700 1,763,700 2,057,600
740 W‐1‐10‐II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 1,621,800 1,946,200 2,270,600
741 W‐1‐10‐III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 1,794,100 2,152,900 2,511,700
742 W‐1‐11‐I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) 1,536,200 1,843,400 2,150,700
743 W‐1‐11‐II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) 1,695,200 2,034,200 2,373,200
744 W‐1‐11‐III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) 1,875,200 2,250,200 2,625,300
745 W‐1‐12‐I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 1,652,600 1,983,100 2,313,700
746 W‐1‐12‐II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 2,062,800 2,475,300 2,887,900
747 W‐1‐12‐III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 3,652,700 4,383,200 5,113,800
748 W‐1‐13‐I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 1,698,800 2,038,500 2,378,300
749 W‐1‐13‐II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 1,844,300 2,213,100 2,582,000
750 W‐1‐13‐III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 2,477,300 2,972,800 3,468,300
751 W‐1‐20‐I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 5,689,000 6,826,800 7,964,600
752 W‐1‐20‐II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 7,108,400 8,530,100 9,951,800
753 W‐1‐20‐III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 8,240,500 9,888,600 11,536,700
754 W‐1‐30‐I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 3,211,500 3,853,800 4,496,100
755 W‐1‐30‐II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 5,122,300 6,146,800 7,171,300
756 W‐1‐30‐III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 12,568,000 15,081,600 17,595,100
757 W‐4‐10‐I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 2,392,900 2,871,500 3,350,100
758 W‐4‐10‐II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 3,547,400 4,256,900 4,966,300
759 W‐4‐10‐III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 7,010,300 8,412,400 9,814,500
760 W‐4‐11‐I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 2,176,200 2,611,400 3,046,600
761 W‐4‐11‐II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 3,303,800 3,964,500 4,625,300
762 W‐4‐11‐III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 4,021,300 4,825,600 5,629,800
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 2,696,600 3,235,900 3,775,200
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 3,702,200 4,442,700 5,183,100
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 4,035,600 4,842,800 5,649,900
766 W‐4‐13‐I ABORTUS (RINGAN) 856,200 1,027,400 1,198,700
767 W‐4‐13‐II ABORTUS (SEDANG) 1,169,600 1,403,500 1,637,400
768 W‐4‐13‐III ABORTUS (BERAT) 1,454,500 1,745,400 2,036,300
769 W‐4‐14‐I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 1,144,200 1,373,100 1,601,900
770 W‐4‐14‐II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 1,361,900 1,634,300 1,906,700
771 W‐4‐14‐III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 1,742,400 2,090,900 2,439,400
-463-
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 3,887,100 4,664,500 5,441,900
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 4,519,400 5,423,200 6,327,100
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 6,032,600 7,239,100 8,445,600
133 F‐4‐17‐I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) 918,000 1,101,600 1,285,200
134 F‐4‐17‐II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) 2,690,500 3,228,600 3,766,700
135 F‐4‐17‐III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) 2,870,500 3,444,600 4,018,700
136 F‐4‐18‐I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 3,377,600 4,053,100 4,728,600
137 F‐4‐18‐II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 3,716,300 4,459,600 5,202,800
138 F‐4‐18‐III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 5,728,900 6,874,700 8,020,500
139 F‐4‐19‐I GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,581,300 3,097,500 3,613,800
140 F‐4‐19‐II GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,305,400 3,966,500 4,627,600
141 F‐4‐19‐III GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) 4,115,200 4,938,300 5,761,300
142 G‐1‐01‐I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) 5,728,100 6,873,700 8,019,400
143 G‐1‐01‐II PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) 7,892,900 9,471,500 11,050,100
144 G‐1‐01‐III PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) 15,343,900 18,412,600 21,481,400
145 G‐1‐10‐I KRANIOTOMI (RINGAN) 3,426,000 4,111,200 4,796,400
146 G‐1‐10‐II KRANIOTOMI (SEDANG) 4,837,200 5,804,600 6,772,000
147 G‐1‐10‐III KRANIOTOMI (BERAT) 5,736,300 6,883,600 8,030,800
148 G‐1‐11‐I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 8,380,000 10,056,000 11,732,000
149 G‐1‐11‐II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 15,320,600 18,384,700 21,448,900
150 G‐1‐11‐III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 24,619,600 29,543,500 34,467,400
151 G‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) 3,498,900 4,198,700 4,898,500
152 G‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) 6,558,900 7,870,700 9,182,500
153 G‐1‐12‐III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) 8,938,600 10,726,300 12,514,000
154 G‐1‐13‐I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 1,055,500 1,266,600 1,477,700
155 G‐1‐13‐II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 2,834,600 3,401,500 3,968,500
156 G‐1‐13‐III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 6,396,200 7,675,400 8,954,600
157 G‐1‐20‐I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 3,159,300 3,791,100 4,423,000
158 G‐1‐20‐II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 5,218,100 6,261,800 7,305,400
159 G‐1‐20‐III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 10,462,400 12,554,900 14,647,400
160 G‐1‐30‐I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 4,938,000 5,925,600 6,913,200
161 G‐1‐30‐II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 12,894,500 15,473,400 18,052,400
162 G‐1‐30‐III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 16,564,500 19,877,400 23,190,300
163 G‐4‐10‐I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) 3,003,500 3,604,200 4,204,900
164 G‐4‐10‐II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) 3,671,300 4,405,500 5,139,800
165 G‐4‐10‐III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) 5,037,600 6,045,100 7,052,600
166 G‐4‐11‐I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) 3,144,200 3,773,000 4,401,800
167 G‐4‐11‐II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) 4,176,600 5,011,900 5,847,300
168 G‐4‐11‐III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) 6,136,900 7,364,200 8,591,600
169 G‐4‐12‐I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) 3,488,100 4,185,700 4,883,300
170 G‐4‐12‐II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) 4,405,700 5,286,800 6,168,000
171 G‐4‐12‐III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 6,398,700 7,678,500 8,958,200
172 G‐4‐13‐I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) 2,095,300 2,514,400 2,933,500
173 G‐4‐13‐II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) 3,653,900 4,384,600 5,115,400
174 G‐4‐13‐III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) 4,333,600 5,200,300 6,067,000
175 G‐4‐14‐I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) 3,554,500 4,265,400 4,976,300
176 G‐4‐14‐II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) 4,752,100 5,702,500 6,652,900
177 G‐4‐14‐III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) 5,964,400 7,157,300 8,350,200
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
178 G‐4‐15‐I PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) 2,904,300 3,485,200 4,066,100
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
179 G‐4‐15‐II PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) 3,466,200 4,159,400 4,852,600
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
180 G‐4‐15‐III PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) 4,892,200 5,870,700 6,849,100
181 G‐4‐16‐I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 2,394,200 2,873,100 3,351,900
182 G‐4‐16‐II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 3,178,700 3,814,400 4,450,100
183 G‐4‐16‐III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 4,526,700 5,432,000 6,337,400
184 G‐4‐17‐I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 3,189,000 3,826,700 4,464,500
185 G‐4‐17‐II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 4,181,400 5,017,700 5,854,000
186 G‐4‐17‐III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 5,254,100 6,305,000 7,355,800
187 G‐4‐18‐I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 3,140,600 3,768,800 4,396,900
188 G‐4‐18‐II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 4,198,100 5,037,700 5,877,300
189 G‐4‐18‐III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 4,697,300 5,636,800 6,576,200
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
190 G‐4‐19‐I MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) 2,620,300 3,144,400 3,668,400
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
191 G‐4‐19‐II MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) 4,428,900 5,314,700 6,200,500
-467-
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
192 G‐4‐19‐III MENINGITIS VIRUS) (BERAT) 5,815,000 6,978,000 8,141,000
193 G‐4‐20‐I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 1,833,000 2,199,600 2,566,200
194 G‐4‐20‐II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 2,591,300 3,109,600 3,627,900
195 G‐4‐20‐III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 4,280,300 5,136,300 5,992,400
196 G‐4‐21‐I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 1,908,800 2,290,600 2,672,300
197 G‐4‐21‐II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 3,230,700 3,876,800 4,523,000
198 G‐4‐21‐III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 3,796,800 4,556,200 5,315,500
199 G‐4‐22‐I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 2,625,700 3,150,900 3,676,000
200 G‐4‐22‐II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 3,354,900 4,025,900 4,696,800
201 G‐4‐22‐III SERANGAN KEJANG (BERAT) 3,920,000 4,704,000 5,488,000
202 G‐4‐23‐I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 1,879,000 2,254,800 2,630,700
203 G‐4‐23‐II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 2,357,500 2,829,000 3,300,600
204 G‐4‐23‐III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 3,356,600 4,027,900 4,699,200
205 G‐4‐24‐I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 2,093,000 2,511,600 2,930,100
206 G‐4‐24‐II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 2,614,900 3,137,800 3,660,800
207 G‐4‐24‐III TRAUMA KEPALA (BERAT) 4,356,300 5,227,500 6,098,800
208 G‐4‐25‐I GEGAR OTAK (RINGAN) 1,788,400 2,146,100 2,503,800
209 G‐4‐25‐II GEGAR OTAK (SEDANG) 2,261,600 2,714,000 3,166,300
210 G‐4‐25‐III GEGAR OTAK (BERAT) 2,997,100 3,596,500 4,195,900
211 G‐4‐26‐I GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,826,200 3,391,400 3,956,600
212 G‐4‐26‐II GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,287,700 3,945,200 4,602,800
213 G‐4‐26‐III GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) 4,916,100 5,899,300 6,882,500
214 H‐1‐20‐I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 2,018,200 2,421,800 2,825,400
215 H‐1‐20‐II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 4,534,400 5,441,200 6,348,100
216 H‐1‐20‐III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 6,166,500 7,399,800 8,633,100
217 H‐1‐30‐I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 6,160,800 7,392,900 8,625,100
218 H‐1‐30‐II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 7,654,200 9,185,000 10,715,800
219 H‐1‐30‐III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 10,720,700 12,864,800 15,009,000
220 H‐4‐10‐I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 2,421,200 2,905,400 3,389,600
221 H‐4‐10‐II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 3,285,000 3,942,000 4,599,000
222 H‐4‐10‐III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 6,456,900 7,748,200 9,039,600
223 H‐4‐11‐I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 2,089,500 2,507,400 2,925,300
224 H‐4‐11‐II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 2,383,500 2,860,200 3,336,900
225 H‐4‐11‐III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 3,413,000 4,095,600 4,778,200
226 H‐4‐12‐I GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,463,500 2,956,200 3,448,900
227 H‐4‐12‐II GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) 2,943,500 3,532,200 4,120,900
228 H‐4‐12‐III GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) 4,932,700 5,919,300 6,905,800
229 I‐1‐01‐I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 33,089,600 39,707,500 46,325,400
230 I‐1‐01‐II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 33,817,600 40,581,100 47,344,600
231 I‐1‐01‐III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 53,380,600 64,056,700 74,732,800
232 I‐1‐02‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) 18,358,000 22,029,600 25,701,200
233 I‐1‐02‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) 23,681,600 28,417,900 33,154,200
234 I‐1‐02‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) 29,189,000 35,026,800 40,864,600
235 I‐1‐03‐I OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) 10,603,600 12,724,300 14,845,100
236 I‐1‐03‐II OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) 14,698,800 17,638,600 20,578,300
237 I‐1‐03‐III OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) 18,653,900 22,384,700 26,115,500
238 I‐1‐04‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 15,979,100 19,174,900 22,370,700
239 I‐1‐04‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 25,219,300 30,263,100 35,307,000
240 I‐1‐04‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 40,287,600 48,345,200 56,402,700
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
241 I‐1‐05‐I JANTUNG (RINGAN) 20,502,600 24,603,100 28,703,700
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
242 I‐1‐05‐II JANTUNG (SEDANG) 24,603,200 29,523,900 34,444,500
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
243 I‐1‐05‐III JANTUNG (BERAT) 33,853,900 40,624,600 47,395,400
244 I‐1‐06‐I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 15,115,700 18,138,800 21,161,900
245 I‐1‐06‐II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 21,896,300 26,275,500 30,654,800
246 I‐1‐06‐III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 26,126,300 31,351,600 36,576,800
247 I‐1‐07‐I PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 17,993,400 21,592,000 25,190,700
248 I‐1‐07‐II PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 22,198,500 26,638,200 31,077,900
249 I‐1‐07‐III PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 24,218,400 29,062,100 33,905,800
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 2,876,800 3,452,100 4,027,500
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 3,198,700 3,838,400 4,478,100
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 4,256,400 5,107,700 5,959,000
253 I‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) 8,280,700 9,936,800 11,592,900
254 I‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) 13,524,000 16,228,800 18,933,600
-468-
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
320 I‐4‐23‐II KARDIOVASKULER (SEDANG) 2,912,900 3,495,500 4,078,000
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
321 I‐4‐23‐III KARDIOVASKULER (BERAT) 5,691,600 6,829,900 7,968,300
322 I‐4‐24‐I GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,136,500 2,563,900 2,991,200
323 I‐4‐24‐II GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,919,900 5,903,900 6,887,900
324 I‐4‐24‐III GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) 6,220,300 7,464,400 8,708,500
325 J‐1‐01‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) 38,545,200 46,254,200 53,963,200
326 J‐1‐01‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) 43,621,000 52,345,200 61,069,500
327 J‐1‐01‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) 49,349,100 59,218,900 69,088,800
328 J‐1‐02‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) 20,454,500 24,545,400 28,636,300
329 J‐1‐02‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) 28,480,800 34,177,000 39,873,100
330 J‐1‐02‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) 47,031,600 56,437,900 65,844,200
331 J‐1‐10‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) 6,211,500 7,453,800 8,696,100
332 J‐1‐10‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) 12,569,000 15,082,800 17,596,600
333 J‐1‐10‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) 13,062,300 15,674,700 18,287,200
334 J‐1‐20‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) 7,299,200 8,759,000 10,218,800
335 J‐1‐20‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) 8,641,400 10,369,600 12,097,900
336 J‐1‐20‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) 13,343,700 16,012,400 18,681,200
337 J‐1‐30‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) 5,183,700 6,220,400 7,257,100
338 J‐1‐30‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) 9,390,100 11,268,100 13,146,200
339 J‐1‐30‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 27,104,300 32,525,100 37,946,000
340 J‐4‐10‐I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 2,118,000 2,541,600 2,965,200
341 J‐4‐10‐II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 4,374,200 5,249,000 6,123,900
342 J‐4‐10‐III KISTA FIBROSIS (BERAT) 6,617,500 7,941,000 9,264,500
343 J‐4‐11‐I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 1,890,500 2,268,600 2,646,700
344 J‐4‐11‐II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 2,633,100 3,159,700 3,686,300
345 J‐4‐11‐III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 3,529,400 4,235,200 4,941,100
346 J‐4‐12‐I EMBOLI PARU (RINGAN) 3,211,000 3,853,200 4,495,400
347 J‐4‐12‐II EMBOLI PARU (SEDANG) 3,655,200 4,386,300 5,117,300
348 J‐4‐12‐III EMBOLI PARU (BERAT) 5,103,700 6,124,500 7,145,200
349 J‐4‐13‐I TRAUMA DADA (RINGAN) 2,839,000 3,406,900 3,974,700
350 J‐4‐13‐II TRAUMA DADA (SEDANG) 3,951,900 4,742,200 5,532,600
351 J‐4‐13‐III TRAUMA DADA (BERAT) 7,372,900 8,847,500 10,322,000
352 J‐4‐14‐I TUMOR PARU (RINGAN) 3,130,100 3,756,100 4,382,200
353 J‐4‐14‐II TUMOR PARU (SEDANG) 5,093,600 6,112,300 7,131,000
354 J‐4‐14‐III TUMOR PARU (BERAT) 6,026,200 7,231,500 8,436,700
355 J‐4‐15‐I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 4,158,700 4,990,400 5,822,200
356 J‐4‐15‐II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 4,968,500 5,962,200 6,955,900
357 J‐4‐15‐III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 6,684,600 8,021,500 9,358,400
358 J‐4‐16‐I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 3,465,100 4,158,100 4,851,100
359 J‐4‐16‐II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 4,869,300 5,843,200 6,817,000
360 J‐4‐16‐III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 6,156,500 7,387,800 8,619,100
361 J‐4‐17‐I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 2,615,500 3,138,600 3,661,700
362 J‐4‐17‐II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 3,132,100 3,758,600 4,385,000
363 J‐4‐17‐III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 4,110,300 4,932,400 5,754,400
364 J‐4‐18‐I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,134,600 2,561,600 2,988,500
365 J‐4‐18‐II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 2,936,000 3,523,200 4,110,400
366 J‐4‐18‐III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 3,090,500 3,708,600 4,326,700
367 J‐4‐19‐I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 3,684,000 4,420,800 5,157,600
368 J‐4‐19‐II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 4,177,900 5,013,500 5,849,000
369 J‐4‐19‐III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 4,614,000 5,536,800 6,459,600
370 J‐4‐20‐I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 3,655,900 4,387,100 5,118,200
371 J‐4‐20‐II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 5,065,600 6,078,700 7,091,800
372 J‐4‐20‐III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 5,938,500 7,126,100 8,313,800
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 2,766,800 3,320,100 3,873,500
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,457,200 5,348,600 6,240,100
375 J‐4‐21‐III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) 6,219,700 7,463,600 8,707,600
376 K‐1‐10‐I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 5,631,100 6,757,300 7,883,500
377 K‐1‐10‐II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 7,076,700 8,492,000 9,907,300
378 K‐1‐10‐III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 8,294,100 9,952,900 11,611,800
379 K‐1‐11‐I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 5,798,400 6,958,100 8,117,800
380 K‐1‐11‐II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 7,612,600 9,135,200 10,657,700
381 K‐1‐11‐III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 10,080,400 12,096,400 14,112,500
382 K‐1‐12‐I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 2,362,700 2,835,300 3,307,800
383 K‐1‐12‐II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 3,073,000 3,687,600 4,302,200
384 K‐1‐12‐III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 6,088,100 7,305,700 8,523,300
385 K‐1‐13‐I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 2,664,700 3,197,600 3,730,600
-470-
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,356,800 2,828,100 3,299,500
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 2,769,800 3,323,800 3,877,800
453 L‐4‐13‐III TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) 4,075,800 4,891,000 5,706,200
454 L‐4‐14‐I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,087,400 2,504,900 2,922,400
455 L‐4‐14‐II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,135,400 3,762,400 4,389,500
456 L‐4‐14‐III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) 4,419,700 5,303,600 6,187,600
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 7,378,800 8,854,600 10,330,300
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 10,487,900 12,585,500 14,683,100
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 14,732,400 17,678,900 20,625,400
460 M‐1‐02‐I AMPUTASI (RINGAN) 6,539,900 7,847,900 9,155,900
461 M‐1‐02‐II AMPUTASI (SEDANG) 10,728,500 12,874,200 15,019,900
462 M‐1‐02‐III AMPUTASI (BERAT) 18,227,500 21,873,000 25,518,500
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
463 M‐1‐03‐I BELAKANG (RINGAN) 16,010,900 19,213,000 22,415,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
464 M‐1‐03‐II BELAKANG (SEDANG) 18,727,000 22,472,500 26,217,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
465 M‐1‐03‐III BELAKANG (BERAT) 23,177,800 27,813,400 32,449,000
466 M‐1‐04‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 8,200,100 9,840,100 11,480,100
467 M‐1‐04‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 10,534,700 12,641,700 14,748,600
468 M‐1‐04‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 12,605,000 15,126,000 17,647,000
469 M‐1‐05‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 5,206,200 6,247,400 7,288,600
470 M‐1‐05‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 8,421,100 10,105,400 11,789,600
471 M‐1‐05‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 10,756,900 12,908,300 15,059,700
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
472 M‐1‐07‐I BELAKANG (RINGAN) 5,827,700 6,993,200 8,158,800
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
473 M‐1‐07‐II BELAKANG (SEDANG) 7,807,100 9,368,500 10,929,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
474 M‐1‐07‐III BELAKANG (BERAT) 15,903,800 19,084,500 22,265,300
475 M‐1‐10‐I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) 9,593,400 11,512,000 13,430,700
476 M‐1‐10‐II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) 21,051,400 25,261,700 29,472,000
477 M‐1‐10‐III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) 45,406,000 54,487,200 63,568,400
478 M‐1‐20‐I PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) 8,762,400 10,514,800 12,267,300
479 M‐1‐20‐II PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) 11,194,800 13,433,800 15,672,700
480 M‐1‐20‐III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 27,871,700 33,446,000 39,020,400
481 M‐1‐30‐I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 6,011,200 7,213,500 8,415,700
482 M‐1‐30‐II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 9,740,600 11,688,700 13,636,900
483 M‐1‐30‐III PROSEDUR KAKI (BERAT) 13,928,200 16,713,900 19,499,500
484 M‐1‐40‐I EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) 3,059,900 3,671,900 4,283,900
485 M‐1‐40‐II EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) 5,426,700 6,512,000 7,597,300
486 M‐1‐40‐III EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) 7,748,200 9,297,900 10,847,500
487 M‐1‐50‐I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 3,666,900 4,400,200 5,133,600
488 M‐1‐50‐II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 6,085,100 7,302,100 8,519,200
489 M‐1‐50‐III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 9,994,400 11,993,300 13,992,200
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 5,663,200 6,795,800 7,928,400
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 7,119,900 8,543,900 9,967,900
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 10,755,500 12,906,600 15,057,700
493 M‐1‐70‐I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 10,492,100 12,590,500 14,688,900
494 M‐1‐70‐II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 11,541,300 13,849,500 16,157,800
495 M‐1‐70‐III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 13,213,200 15,855,900 18,498,500
496 M‐1‐80‐I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 5,964,300 7,157,100 8,350,000
497 M‐1‐80‐II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 7,083,100 8,499,800 9,916,400
498 M‐1‐80‐III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 15,942,600 19,131,200 22,319,700
499 M‐4‐10‐I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 2,101,000 2,521,200 2,941,400
500 M‐4‐10‐II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 3,133,300 3,759,900 4,386,600
501 M‐4‐10‐III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 5,928,200 7,113,800 8,299,500
502 M‐4‐11‐I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) 2,618,000 3,141,600 3,665,300
503 M‐4‐11‐II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) 5,739,900 6,887,900 8,035,900
504 M‐4‐11‐III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) 8,299,000 9,958,800 11,618,600
505 M‐4‐12‐I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) 2,089,800 2,507,700 2,925,700
-472-
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
566 N‐4‐14‐II SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 2,570,500 3,084,600 3,598,700
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
567 N‐4‐14‐III SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 4,120,400 4,944,500 5,768,600
568 N‐4‐15‐I GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,140,100 2,568,100 2,996,100
569 N‐4‐15‐II GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 2,655,500 3,186,600 3,717,700
570 N‐4‐15‐III GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 3,030,300 3,636,400 4,242,500
571 N‐4‐16‐I PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,620,500 3,144,600 3,668,700
572 N‐4‐16‐II PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,740,300 4,488,400 5,236,500
573 N‐4‐16‐III PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 4,978,600 5,974,400 6,970,100
574 O‐6‐10‐I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,475,400 5,370,500 6,265,600
575 O‐6‐10‐II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 4,734,600 5,681,500 6,628,500
576 O‐6‐10‐III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 5,555,800 6,667,000 7,778,200
577 O‐6‐11‐I PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 2,435,900 2,923,100 3,410,300
578 O‐6‐11‐II PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 2,707,200 3,248,700 3,790,100
579 O‐6‐11‐III PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 3,367,800 4,041,400 4,715,000
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 1,725,800 2,071,000 2,416,100
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 2,072,700 2,487,200 2,901,700
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 2,604,400 3,125,300 3,646,200
583 O‐6‐13‐I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,529,800 1,835,700 2,141,700
584 O‐6‐13‐II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,810,600 2,172,700 2,534,800
585 O‐6‐13‐III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,172,700 2,607,200 3,041,800
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
586 P‐8‐01‐I EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 38,537,400 46,244,900 53,952,400
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
587 P‐8‐01‐II EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 47,684,300 57,221,100 66,758,000
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
588 P‐8‐01‐III EKSTRAKORPORAL (BERAT) 55,967,900 67,161,500 78,355,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 52,601,800 63,122,100 73,642,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 60,339,500 72,407,400 84,475,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 68,942,200 82,730,600 96,519,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 6,410,800 7,693,000 8,975,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 9,103,300 10,924,000 12,744,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 10,286,800 12,344,100 14,401,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 20,803,500 24,964,200 29,125,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 26,998,500 32,398,200 37,797,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 38,709,100 46,450,900 54,192,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 11,312,300 13,574,800 15,837,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 21,329,200 25,595,100 29,860,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 26,028,900 31,234,700 36,440,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 3,732,600 4,479,100 5,225,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 10,465,400 12,558,500 14,651,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 13,864,100 16,636,900 19,409,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 3,615,400 4,338,500 5,061,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 10,136,800 12,164,200 14,191,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 13,428,800 16,114,500 18,800,300
-474-
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
607 P‐8‐08‐I PERNAFASAN (RINGAN) 3,822,200 4,586,700 5,351,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
608 P‐8‐08‐II PERNAFASAN (SEDANG) 5,423,700 6,508,400 7,593,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
609 P‐8‐08‐III PERNAFASAN (BERAT) 8,782,000 10,538,400 12,294,900
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
610 P‐8‐10‐I PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
611 P‐8‐10‐II PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
612 P‐8‐10‐III PASIEN AKUT LAIN (BERAT) ‐ ‐ ‐
613 P‐8‐11‐I NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 6,056,500 7,267,800 8,479,100
614 P‐8‐11‐II NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 8,600,200 10,320,300 12,040,300
615 P‐8‐11‐III NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 9,718,300 11,661,900 13,605,600
616 P‐8‐12‐I NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,721,800 6,866,100 8,010,500
617 P‐8‐12‐II NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 8,135,600 9,762,700 11,389,800
618 P‐8‐12‐III NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 9,207,800 11,049,400 12,891,000
619 P‐8‐13‐I NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 4,964,600 5,957,500 6,950,400
620 P‐8‐13‐II NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 6,553,200 7,863,900 9,174,500
621 P‐8‐13‐III NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 9,758,000 11,709,600 13,661,200
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
622 P‐8‐14‐I HEREDITER (RINGAN) 2,513,600 3,016,300 3,519,000
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
623 P‐8‐14‐II HEREDITER (SEDANG) 5,116,700 6,140,000 7,163,300
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
624 P‐8‐14‐III HEREDITER (BERAT) 9,493,300 11,392,000 13,290,700
625 P‐8‐15‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) 1,885,200 2,262,300 2,639,300
626 P‐8‐15‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) 3,775,200 4,530,300 5,285,300
627 P‐8‐15‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) 4,429,600 5,315,500 6,201,400
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 1,706,200 2,047,400 2,388,600
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 3,278,600 3,934,400 4,590,100
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 6,686,000 8,023,200 9,360,500
631 P‐8‐17‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,309,700 3,971,600 4,633,600
632 P‐8‐17‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 5,957,500 7,149,000 8,340,400
633 P‐8‐17‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 8,131,600 9,758,000 11,384,300
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 1,923,700 2,308,400 2,693,100
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 2,370,200 2,844,300 3,318,300
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 3,244,600 3,893,500 4,542,500
637 S‐4‐11‐I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,623,200 1,947,800 2,272,400
638 S‐4‐11‐II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 2,380,200 2,856,200 3,332,300
639 S‐4‐11‐III REAKSI ALLERGI (BERAT) 4,068,000 4,881,600 5,695,200
640 S‐4‐12‐I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 1,414,300 1,697,100 1,980,000
641 S‐4‐12‐II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 1,882,400 2,258,800 2,635,300
642 S‐4‐12‐III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 3,263,100 3,915,700 4,568,300
643 S‐4‐13‐I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) 2,088,500 2,506,200 2,923,900
644 S‐4‐13‐II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) 3,705,200 4,446,200 5,187,300
645 S‐4‐13‐III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) 6,014,000 7,216,800 8,419,600
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,056,900 1,268,300 1,479,700
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 2,245,000 2,694,000 3,143,000
648 S‐4‐14‐III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) 4,257,300 5,108,800 5,960,300
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 706,900 848,300 989,600
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,334,000 1,600,800 1,867,600
651 S‐4‐15‐III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 1,727,800 2,073,300 2,418,900
652 S‐4‐16‐I LUKA BAKAR (RINGAN) 3,660,400 4,392,500 5,124,500
653 S‐4‐16‐II LUKA BAKAR (SEDANG) 4,655,200 5,586,200 6,517,200
654 S‐4‐16‐III LUKA BAKAR (BERAT) 6,665,200 7,998,300 9,331,300
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 1,764,200 2,117,100 2,469,900
-475-
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 2,618,300 3,142,000 3,665,700
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 3,149,100 3,778,900 4,408,800
658 T‐1‐10‐I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) 1,180,400 1,416,500 1,652,600
659 T‐1‐10‐II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) 1,585,400 1,902,500 2,219,600
660 T‐1‐10‐III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) 2,884,200 3,461,000 4,037,900
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
661 T‐4‐10‐I NASEHAT DOKTER (RINGAN) 538,300 646,000 753,600
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
662 T‐4‐10‐II NASEHAT DOKTER (SEDANG) 1,026,000 1,231,200 1,436,400
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
663 T‐4‐10‐III NASEHAT DOKTER (BERAT) 1,491,500 1,789,800 2,088,100
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 637,500 765,000 892,500
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 1,003,300 1,203,900 1,404,600
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 1,615,800 1,939,000 2,262,200
667 T‐4‐12‐I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) 1,115,000 1,337,900 1,560,900
668 T‐4‐12‐II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) 1,685,600 2,022,700 2,359,800
669 T‐4‐12‐III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) 2,630,700 3,156,900 3,683,000
670 U‐1‐10‐I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 3,857,500 4,629,000 5,400,500
671 U‐1‐10‐II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 5,988,300 7,186,000 8,383,700
672 U‐1‐10‐III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 15,816,700 18,980,100 22,143,400
673 U‐1‐11‐I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,967,700 7,161,200 8,354,800
674 U‐1‐11‐II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) 7,564,900 9,077,900 10,590,900
675 U‐1‐11‐III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) 10,884,700 13,061,700 15,238,600
676 U‐1‐12‐I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 4,663,100 5,595,700 6,528,300
677 U‐1‐12‐II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 7,150,600 8,580,700 10,010,800
678 U‐1‐12‐III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 10,502,700 12,603,300 14,703,800
679 U‐1‐13‐I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 4,420,700 5,304,800 6,189,000
680 U‐1‐13‐II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 5,150,800 6,181,000 7,211,100
681 U‐1‐13‐III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 8,538,400 10,246,100 11,953,800
682 U‐1‐14‐I OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) 2,804,100 3,364,900 3,925,700
683 U‐1‐14‐II OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) 3,441,300 4,129,600 4,817,800
684 U‐1‐14‐III OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) 4,078,000 4,893,500 5,709,100
685 U‐1‐15‐I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 3,107,700 3,729,200 4,350,800
686 U‐1‐15‐II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 4,418,200 5,301,900 6,185,500
687 U‐1‐15‐III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 5,694,900 6,833,900 7,972,900
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 4,257,100 5,108,500 5,959,900
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 6,335,700 7,602,900 8,870,000
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 16,265,000 19,518,000 22,771,000
691 U‐1‐30‐I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 3,650,900 4,381,100 5,111,300
692 U‐1‐30‐II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 4,950,500 5,940,600 6,930,700
693 U‐1‐30‐III PROSEDUR MULUT (BERAT) 9,680,800 11,617,000 13,553,200
694 U‐4‐10‐I NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) 2,627,300 3,152,800 3,678,300
695 U‐4‐10‐II NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) 6,014,800 7,217,700 8,420,700
696 U‐4‐10‐III NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) 9,234,600 11,081,500 12,928,400
697 U‐4‐11‐I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,192,800 1,431,300 1,669,900
698 U‐4‐11‐II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 1,445,600 1,734,800 2,023,900
699 U‐4‐11‐III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 1,520,800 1,825,000 2,129,100
700 U‐4‐12‐I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,505,700 3,006,800 3,507,900
701 U‐4‐12‐II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 2,914,600 3,497,500 4,080,500
702 U‐4‐12‐III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 3,781,100 4,537,300 5,293,500
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 1,899,000 2,278,700 2,658,500
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,238,700 2,686,400 3,134,200
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,677,600 3,213,100 3,748,600
706 U‐4‐14‐I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 2,615,100 3,138,100 3,661,100
707 U‐4‐14‐II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 3,131,500 3,757,800 4,384,100
708 U‐4‐14‐III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 5,258,700 6,310,500 7,362,200
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 2,099,800 2,519,800 2,939,800
-476-
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 2,616,100 3,139,400 3,662,600
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 3,661,300 4,393,600 5,125,800
712 V‐1‐10‐I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) 3,425,000 4,110,000 4,795,000
713 V‐1‐10‐II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) 7,055,400 8,466,500 9,877,600
714 V‐1‐10‐III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) 8,652,500 10,383,000 12,113,500
715 V‐1‐11‐I PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) 6,515,900 7,819,100 9,122,300
716 V‐1‐11‐II PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) 7,440,400 8,928,500 10,416,600
717 V‐1‐11‐III PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) 11,652,000 13,982,400 16,312,800
718 V‐1‐12‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) 6,126,200 7,351,500 8,576,700
719 V‐1‐12‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) 8,365,900 10,039,000 11,712,200
720 V‐1‐12‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) 10,603,800 12,724,600 14,845,400
721 V‐1‐13‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 3,195,500 3,834,600 4,473,700
722 V‐1‐13‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 6,105,600 7,326,700 8,547,800
723 V‐1‐13‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 9,578,900 11,494,700 13,410,500
724 V‐1‐14‐I PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) 6,266,400 7,519,700 8,773,000
725 V‐1‐14‐II PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) 9,104,900 10,925,900 12,746,900
726 V‐1‐14‐III PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) 11,369,100 13,642,900 15,916,800
727 V‐1‐15‐I SIRKUMSISI (RINGAN) 1,009,200 1,211,100 1,412,900
728 V‐1‐15‐II SIRKUMSISI (SEDANG) 1,113,700 1,336,400 1,559,100
729 V‐1‐15‐III SIRKUMSISI (BERAT) 1,231,900 1,478,300 1,724,700
730 V‐4‐10‐I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) 3,030,300 3,636,400 4,242,500
731 V‐4‐10‐II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) 5,033,500 6,040,200 7,046,900
732 V‐4‐10‐III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) 8,298,500 9,958,200 11,617,900
733 V‐4‐11‐I PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 2,618,400 3,142,100 3,665,700
734 V‐4‐11‐II PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 3,513,200 4,215,800 4,918,500
735 V‐4‐11‐III PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 4,706,000 5,647,200 6,588,400
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 7,136,800 8,564,100 9,991,500
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 8,553,900 10,264,700 11,975,500
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 12,206,200 14,647,500 17,088,700
739 W‐1‐10‐I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 1,513,800 1,816,600 2,119,300
740 W‐1‐10‐II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 1,670,500 2,004,600 2,338,700
741 W‐1‐10‐III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 1,847,900 2,217,500 2,587,000
742 W‐1‐11‐I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) 1,582,300 1,898,700 2,215,200
743 W‐1‐11‐II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) 1,746,000 2,095,200 2,444,400
744 W‐1‐11‐III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) 1,931,500 2,317,700 2,704,000
745 W‐1‐12‐I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 1,702,200 2,042,600 2,383,100
746 W‐1‐12‐II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 2,124,600 2,549,600 2,974,500
747 W‐1‐12‐III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 3,762,300 4,514,700 5,267,200
748 W‐1‐13‐I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 1,749,700 2,099,700 2,449,600
749 W‐1‐13‐II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 1,899,600 2,279,500 2,659,400
750 W‐1‐13‐III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 2,551,700 3,062,000 3,572,300
751 W‐1‐20‐I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 5,859,600 7,031,600 8,203,500
752 W‐1‐20‐II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 7,321,700 8,786,000 10,250,400
753 W‐1‐20‐III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 8,487,700 10,185,300 11,882,800
754 W‐1‐30‐I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 3,307,900 3,969,400 4,631,000
755 W‐1‐30‐II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 5,276,000 6,331,200 7,386,400
756 W‐1‐30‐III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 12,945,000 15,534,000 18,123,000
757 W‐4‐10‐I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 2,464,700 2,957,600 3,450,600
758 W‐4‐10‐II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 3,653,800 4,384,600 5,115,300
759 W‐4‐10‐III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 7,220,600 8,664,800 10,108,900
760 W‐4‐11‐I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 2,241,500 2,689,700 3,138,000
761 W‐4‐11‐II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 3,402,900 4,083,500 4,764,000
762 W‐4‐11‐III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 4,141,900 4,970,300 5,798,700
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 2,777,500 3,333,000 3,888,500
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 3,813,300 4,576,000 5,338,600
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 4,156,700 4,988,000 5,819,400
766 W‐4‐13‐I ABORTUS (RINGAN) 881,900 1,058,300 1,234,600
767 W‐4‐13‐II ABORTUS (SEDANG) 1,204,700 1,445,600 1,686,600
768 W‐4‐13‐III ABORTUS (BERAT) 1,498,100 1,797,700 2,097,300
769 W‐4‐14‐I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 1,178,500 1,414,300 1,650,000
770 W‐4‐14‐II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 1,402,800 1,683,300 1,963,900
771 W‐4‐14‐III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 1,794,700 2,153,600 2,512,500
-477-
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 8,201,600 9,841,900 11,482,300
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 9,535,700 11,442,900 13,350,000
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 12,728,500 15,274,300 17,820,000
133 F‐4‐17‐I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) 1,936,900 2,324,300 2,711,700
134 F‐4‐17‐II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) 5,676,800 6,812,200 7,947,500
135 F‐4‐17‐III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) 6,056,600 7,268,000 8,479,300
136 F‐4‐18‐I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 7,126,600 8,551,900 9,977,200
137 F‐4‐18‐II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 7,841,300 9,409,500 10,977,800
138 F‐4‐18‐III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 12,087,900 14,505,500 16,923,100
139 F‐4‐19‐I GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,446,400 6,535,700 7,624,900
140 F‐4‐19‐II GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) 6,974,300 8,369,200 9,764,100
141 F‐4‐19‐III GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) 8,683,000 10,419,600 12,156,200
142 G‐1‐01‐I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) 23,104,100 27,725,000 32,345,800
143 G‐1‐01‐II PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) 33,136,900 39,764,300 46,391,700
144 G‐1‐01‐III PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) 54,214,700 65,057,700 75,900,600
145 G‐1‐10‐I KRANIOTOMI (RINGAN) 35,922,900 43,107,400 50,292,000
146 G‐1‐10‐II KRANIOTOMI (SEDANG) 43,996,500 52,795,900 61,595,200
147 G‐1‐10‐III KRANIOTOMI (BERAT) 54,065,700 64,878,900 75,692,000
148 G‐1‐11‐I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 17,681,600 21,217,900 24,754,200
149 G‐1‐11‐II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 32,326,100 38,791,300 45,256,500
150 G‐1‐11‐III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 51,946,600 62,336,000 72,725,300
151 G‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) 7,382,700 8,859,200 10,335,800
152 G‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) 13,839,200 16,607,000 19,374,900
153 G‐1‐12‐III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) 18,860,100 22,632,100 26,404,200
154 G‐1‐13‐I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 2,227,100 2,672,600 3,118,000
155 G‐1‐13‐II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 5,981,000 7,177,200 8,373,400
156 G‐1‐13‐III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 13,495,800 16,194,900 18,894,100
157 G‐1‐20‐I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 12,503,000 15,003,600 17,504,200
158 G‐1‐20‐II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 18,919,100 22,702,900 26,486,700
159 G‐1‐20‐III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 32,260,400 38,712,500 45,164,500
160 G‐1‐30‐I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 31,148,300 37,377,900 43,607,600
161 G‐1‐30‐II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 41,995,500 50,394,600 58,793,700
162 G‐1‐30‐III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 63,063,600 75,676,300 88,289,000
163 G‐4‐10‐I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) 6,337,200 7,604,700 8,872,100
164 G‐4‐10‐II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) 7,746,300 9,295,500 10,844,800
165 G‐4‐10‐III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) 10,629,200 12,755,000 14,880,900
166 G‐4‐11‐I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) 6,634,100 7,960,900 9,287,700
167 G‐4‐11‐II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) 8,812,600 10,575,100 12,337,600
168 G‐4‐11‐III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) 12,948,600 15,538,400 18,128,100
169 G‐4‐12‐I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) 7,359,800 8,831,700 10,303,700
170 G‐4‐12‐II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) 9,295,900 11,155,100 13,014,300
171 G‐4‐12‐III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 13,501,100 16,201,400 18,901,600
172 G‐4‐13‐I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) 4,421,100 5,305,300 6,189,500
173 G‐4‐13‐II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) 7,709,500 9,251,500 10,793,400
174 G‐4‐13‐III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) 9,143,700 10,972,400 12,801,200
175 G‐4‐14‐I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) 7,499,900 8,999,900 10,499,900
176 G‐4‐14‐II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) 10,026,800 12,032,200 14,037,500
177 G‐4‐14‐III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) 12,584,800 15,101,800 17,618,800
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
178 G‐4‐15‐I PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) 6,128,100 7,353,700 8,579,300
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
179 G‐4‐15‐II PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) 7,313,500 8,776,200 10,239,000
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
180 G‐4‐15‐III PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) 10,322,400 12,386,900 14,451,400
181 G‐4‐16‐I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 5,051,800 6,062,100 7,072,500
182 G‐4‐16‐II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 6,706,900 8,048,300 9,389,700
183 G‐4‐16‐III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 9,551,200 11,461,400 13,371,700
184 G‐4‐17‐I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 6,728,600 8,074,300 9,420,100
185 G‐4‐17‐II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 8,822,700 10,587,200 12,351,800
186 G‐4‐17‐III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 11,086,100 13,303,300 15,520,600
187 G‐4‐18‐I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 6,626,600 7,952,000 9,277,300
188 G‐4‐18‐II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 8,857,800 10,629,400 12,400,900
189 G‐4‐18‐III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 9,911,200 11,893,400 13,875,700
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
190 G‐4‐19‐I MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) 5,528,800 6,634,500 7,740,300
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
191 G‐4‐19‐II MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) 9,344,900 11,213,900 13,082,900
-491-
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
192 G‐4‐19‐III MENINGITIS VIRUS) (BERAT) 12,269,500 14,723,400 17,177,200
193 G‐4‐20‐I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 3,867,600 4,641,200 5,414,700
194 G‐4‐20‐II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 5,467,700 6,561,200 7,654,700
195 G‐4‐20‐III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 9,031,200 10,837,500 12,643,700
196 G‐4‐21‐I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 4,027,500 4,833,000 5,638,500
197 G‐4‐21‐II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 6,816,700 8,180,000 9,543,300
198 G‐4‐21‐III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 8,011,200 9,613,400 11,215,600
199 G‐4‐22‐I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 3,017,400 3,620,900 4,224,400
200 G‐4‐22‐II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 5,343,900 6,412,600 7,481,400
201 G‐4‐22‐III SERANGAN KEJANG (BERAT) 8,429,500 10,115,400 11,801,300
202 G‐4‐23‐I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 3,964,700 4,757,700 5,550,600
203 G‐4‐23‐II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 4,974,300 5,969,200 6,964,100
204 G‐4‐23‐III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 7,082,300 8,498,700 9,915,200
205 G‐4‐24‐I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 4,416,100 5,299,300 6,182,500
206 G‐4‐24‐II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 5,517,300 6,620,700 7,724,200
207 G‐4‐24‐III TRAUMA KEPALA (BERAT) 9,191,600 11,029,900 12,868,300
208 G‐4‐25‐I GEGAR OTAK (RINGAN) 3,773,500 4,528,200 5,282,900
209 G‐4‐25‐II GEGAR OTAK (SEDANG) 4,772,000 5,726,400 6,680,800
210 G‐4‐25‐III GEGAR OTAK (BERAT) 6,323,800 7,588,600 8,853,300
211 G‐4‐26‐I GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 4,302,100 5,162,500 6,022,900
212 G‐4‐26‐II GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 5,004,600 6,005,600 7,006,500
213 G‐4‐26‐III GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) 7,483,500 8,980,100 10,476,800
214 H‐1‐20‐I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 12,725,600 15,270,700 17,815,800
215 H‐1‐20‐II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 14,063,800 16,876,500 19,689,300
216 H‐1‐20‐III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 19,125,900 22,951,100 26,776,300
217 H‐1‐30‐I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 8,671,400 10,405,700 12,140,000
218 H‐1‐30‐II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 10,773,400 12,928,000 15,082,700
219 H‐1‐30‐III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 15,089,700 18,107,600 21,125,500
220 H‐4‐10‐I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 4,597,700 5,517,300 6,436,800
221 H‐4‐10‐II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 6,238,200 7,485,800 8,733,400
222 H‐4‐10‐III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 12,261,400 14,713,700 17,166,000
223 H‐4‐11‐I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 4,408,800 5,290,500 6,172,300
224 H‐4‐11‐II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 5,029,100 6,034,900 7,040,700
225 H‐4‐11‐III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 7,201,300 8,641,600 10,081,900
226 H‐4‐12‐I GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,198,000 6,237,600 7,277,200
227 H‐4‐12‐II GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) 6,210,600 7,452,800 8,694,900
228 H‐4‐12‐III GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) 10,407,900 12,489,500 14,571,100
229 I‐1‐01‐I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 69,818,200 83,781,900 97,745,500
230 I‐1‐01‐II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 71,354,200 85,625,000 99,895,900
231 I‐1‐01‐III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 112,631,600 135,158,000 157,684,300
232 I‐1‐02‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) 38,734,900 46,481,800 54,228,800
233 I‐1‐02‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) 49,967,500 59,961,000 69,954,500
234 I‐1‐02‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) 61,588,100 73,905,700 86,223,300
235 I‐1‐03‐I OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) 36,531,100 43,837,400 51,143,600
236 I‐1‐03‐II OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) 50,639,700 60,767,700 70,895,600
237 I‐1‐03‐III OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) 64,265,700 77,118,900 89,972,000
238 I‐1‐04‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 55,050,400 66,060,500 77,070,600
239 I‐1‐04‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 86,884,500 104,261,400 121,638,200
240 I‐1‐04‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 138,797,300 166,556,800 194,316,300
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
241 I‐1‐05‐I JANTUNG (RINGAN) 91,189,600 109,427,500 127,665,400
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
242 I‐1‐05‐II JANTUNG (SEDANG) 111,453,900 133,744,700 156,035,500
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
243 I‐1‐05‐III JANTUNG (BERAT) 151,982,600 182,379,200 212,775,700
244 I‐1‐06‐I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 52,075,900 62,491,100 72,906,300
245 I‐1‐06‐II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 75,436,200 90,523,400 105,610,700
246 I‐1‐06‐III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 90,009,300 108,011,200 126,013,000
247 I‐1‐07‐I PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 81,057,400 97,268,900 113,480,400
248 I‐1‐07‐II PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 101,321,800 121,586,100 141,850,500
249 I‐1‐07‐III PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 151,982,600 182,379,200 212,775,700
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 6,069,900 7,283,900 8,497,900
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 6,749,100 8,098,900 9,448,700
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 8,981,000 10,777,200 12,573,400
253 I‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) 17,472,000 20,966,400 24,460,800
254 I‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) 28,535,300 34,242,400 39,949,400
-492-
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
320 I‐4‐23‐II KARDIOVASKULER (SEDANG) 6,146,100 7,375,300 8,604,600
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
321 I‐4‐23‐III KARDIOVASKULER (BERAT) 12,009,200 14,411,000 16,812,800
322 I‐4‐24‐I GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,252,300 3,902,800 4,553,300
323 I‐4‐24‐II GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) 7,489,200 8,987,100 10,484,900
324 I‐4‐24‐III GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) 9,468,800 11,362,600 13,256,300
325 J‐1‐01‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) 103,048,300 123,658,000 144,267,700
326 J‐1‐01‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) 116,618,400 139,942,100 163,265,700
327 J‐1‐01‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) 159,962,200 191,954,600 223,947,100
328 J‐1‐02‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) 67,226,600 80,671,900 94,117,200
329 J‐1‐02‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) 84,826,900 101,792,200 118,757,600
330 J‐1‐02‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) 99,235,400 119,082,500 138,929,600
331 J‐1‐10‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) 13,106,100 15,727,300 18,348,500
332 J‐1‐10‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) 26,520,300 31,824,300 37,128,400
333 J‐1‐10‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) 27,561,100 33,073,300 38,585,500
334 J‐1‐20‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) 36,105,000 43,326,000 50,546,900
335 J‐1‐20‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) 37,806,700 45,368,100 52,929,400
336 J‐1‐20‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) 42,546,500 51,055,900 59,565,200
337 J‐1‐30‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) 10,937,400 13,124,900 15,312,300
338 J‐1‐30‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) 19,812,900 23,775,500 27,738,100
339 J‐1‐30‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 57,189,300 68,627,200 80,065,000
340 J‐4‐10‐I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 3,224,100 3,868,900 4,513,700
341 J‐4‐10‐II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 6,658,500 7,990,300 9,322,000
342 J‐4‐10‐III KISTA FIBROSIS (BERAT) 10,073,400 12,088,100 14,102,700
343 J‐4‐11‐I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 3,988,900 4,786,600 5,584,400
344 J‐4‐11‐II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 5,555,700 6,666,800 7,778,000
345 J‐4‐11‐III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 7,446,900 8,936,200 10,425,600
346 J‐4‐12‐I EMBOLI PARU (RINGAN) 6,775,100 8,130,100 9,485,100
347 J‐4‐12‐II EMBOLI PARU (SEDANG) 7,712,400 9,254,900 10,797,400
348 J‐4‐12‐III EMBOLI PARU (BERAT) 10,768,700 12,922,400 15,076,200
349 J‐4‐13‐I TRAUMA DADA (RINGAN) 5,990,300 7,188,400 8,386,400
350 J‐4‐13‐II TRAUMA DADA (SEDANG) 8,338,300 10,006,000 11,673,700
351 J‐4‐13‐III TRAUMA DADA (BERAT) 15,556,600 18,667,900 21,779,200
352 J‐4‐14‐I TUMOR PARU (RINGAN) 6,604,500 7,925,300 9,246,200
353 J‐4‐14‐II TUMOR PARU (SEDANG) 10,747,400 12,896,800 15,046,300
354 J‐4‐14‐III TUMOR PARU (BERAT) 12,715,200 15,258,200 17,801,300
355 J‐4‐15‐I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 4,779,000 5,734,800 6,690,600
356 J‐4‐15‐II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 7,914,100 9,496,900 11,079,700
357 J‐4‐15‐III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 14,374,300 17,249,200 20,124,000
358 J‐4‐16‐I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 3,981,900 4,778,300 5,574,700
359 J‐4‐16‐II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 7,756,100 9,307,400 10,858,600
360 J‐4‐16‐III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 13,238,700 15,886,500 18,534,200
361 J‐4‐17‐I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 5,518,600 6,622,400 7,726,100
362 J‐4‐17‐II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 6,608,700 7,930,500 9,252,200
363 J‐4‐17‐III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 8,672,600 10,407,100 12,141,700
364 J‐4‐18‐I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,453,000 2,943,600 3,434,300
365 J‐4‐18‐II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 4,676,600 5,611,900 6,547,300
366 J‐4‐18‐III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 6,645,700 7,974,800 9,304,000
367 J‐4‐19‐I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 6,995,800 8,395,000 9,794,200
368 J‐4‐19‐II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 7,933,700 9,520,500 11,107,200
369 J‐4‐19‐III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 8,761,800 10,514,200 12,266,600
370 J‐4‐20‐I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 5,565,100 6,678,100 7,791,200
371 J‐4‐20‐II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 7,711,000 9,253,200 10,795,400
372 J‐4‐20‐III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 9,039,700 10,847,700 12,655,600
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 3,179,500 3,815,400 4,451,300
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 7,099,700 8,519,600 9,939,600
375 J‐4‐21‐III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) 13,374,500 16,049,500 18,724,400
376 K‐1‐10‐I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 11,881,500 14,257,800 16,634,100
377 K‐1‐10‐II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 14,931,600 17,917,900 20,904,300
378 K‐1‐10‐III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 17,500,400 21,000,400 24,500,500
379 K‐1‐11‐I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 11,158,200 13,389,800 15,621,400
380 K‐1‐11‐II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 14,649,300 17,579,200 20,509,100
381 K‐1‐11‐III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 28,955,700 34,746,900 40,538,000
382 K‐1‐12‐I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 4,985,300 5,982,400 6,979,400
383 K‐1‐12‐II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 6,484,000 7,780,700 9,077,500
384 K‐1‐12‐III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 12,845,700 15,414,800 17,984,000
385 K‐1‐13‐I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 5,622,400 6,746,900 7,871,400
-494-
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,708,300 3,249,900 3,791,600
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 4,412,000 5,294,300 6,176,700
453 L‐4‐13‐III TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) 8,764,500 10,517,400 12,270,300
454 L‐4‐14‐I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) 4,404,400 5,285,300 6,166,100
455 L‐4‐14‐II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) 6,615,600 7,938,700 9,261,800
456 L‐4‐14‐III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) 9,325,400 11,190,500 13,055,600
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 15,569,100 18,682,900 21,796,700
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 22,129,300 26,555,100 30,981,000
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 31,085,000 37,302,000 43,519,000
460 M‐1‐02‐I AMPUTASI (RINGAN) 13,799,100 16,558,900 19,318,700
461 M‐1‐02‐II AMPUTASI (SEDANG) 22,636,900 27,164,300 31,691,600
462 M‐1‐02‐III AMPUTASI (BERAT) 38,459,500 46,151,400 53,843,400
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
463 M‐1‐03‐I BELAKANG (RINGAN) 55,160,000 66,192,000 77,224,000
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
464 M‐1‐03‐II BELAKANG (SEDANG) 64,517,600 77,421,200 90,324,700
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
465 M‐1‐03‐III BELAKANG (BERAT) 79,851,300 95,821,600 111,791,900
466 M‐1‐04‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 28,250,500 33,900,700 39,550,800
467 M‐1‐04‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 36,293,800 43,552,500 50,811,300
468 M‐1‐04‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 43,426,300 52,111,600 60,796,900
469 M‐1‐05‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 10,984,900 13,181,800 15,378,800
470 M‐1‐05‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 17,768,400 21,322,100 24,875,800
471 M‐1‐05‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 22,696,900 27,236,300 31,775,600
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
472 M‐1‐07‐I BELAKANG (RINGAN) 20,077,300 24,092,800 28,108,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
473 M‐1‐07‐II BELAKANG (SEDANG) 26,896,700 32,276,000 37,655,400
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
474 M‐1‐07‐III BELAKANG (BERAT) 54,791,000 65,749,200 76,707,500
475 M‐1‐10‐I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) 23,726,100 28,471,300 33,216,500
476 M‐1‐10‐II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) 56,728,000 68,073,600 79,419,200
477 M‐1‐10‐III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) 122,357,000 146,828,400 171,299,800
478 M‐1‐20‐I PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) 18,488,400 22,186,000 25,883,700
479 M‐1‐20‐II PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) 23,620,800 28,344,900 33,069,100
480 M‐1‐20‐III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 58,808,600 70,570,300 82,332,000
481 M‐1‐30‐I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 12,683,500 15,220,200 17,756,900
482 M‐1‐30‐II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 20,552,500 24,663,000 28,773,400
483 M‐1‐30‐III PROSEDUR KAKI (BERAT) 29,388,200 35,265,800 41,143,400
484 M‐1‐40‐I EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) 7,747,700 9,297,200 10,846,700
485 M‐1‐40‐II EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) 11,450,100 13,740,200 16,030,200
486 M‐1‐40‐III EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) 16,348,600 19,618,300 22,888,000
487 M‐1‐50‐I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 7,737,000 9,284,400 10,831,800
488 M‐1‐50‐II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 12,839,400 15,407,300 17,975,200
489 M‐1‐50‐III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 21,088,000 25,305,600 29,523,100
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 11,949,100 14,339,000 16,728,800
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 15,022,800 18,027,400 21,032,000
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 22,693,800 27,232,600 31,771,300
493 M‐1‐70‐I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 22,138,000 26,565,600 30,993,100
494 M‐1‐70‐II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 24,351,800 29,222,100 34,092,500
495 M‐1‐70‐III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 27,879,500 33,455,400 39,031,400
496 M‐1‐80‐I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 12,584,500 15,101,400 17,618,300
497 M‐1‐80‐II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 14,945,300 17,934,300 20,923,400
498 M‐1‐80‐III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 33,638,600 40,366,300 47,094,000
499 M‐4‐10‐I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 4,433,100 5,319,700 6,206,300
500 M‐4‐10‐II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 6,611,200 7,933,400 9,255,600
501 M‐4‐10‐III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 12,508,400 15,010,000 17,511,700
502 M‐4‐11‐I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) 5,524,000 6,628,800 7,733,600
503 M‐4‐11‐II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) 12,111,100 14,533,400 16,955,600
504 M‐4‐11‐III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) 17,510,600 21,012,700 24,514,800
505 M‐4‐12‐I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) 4,409,400 5,291,300 6,173,100
-496-
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
566 N‐4‐14‐II SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 5,423,600 6,508,300 7,593,100
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
567 N‐4‐14‐III SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 8,694,000 10,432,800 12,171,600
568 N‐4‐15‐I GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 4,515,500 5,418,600 6,321,700
569 N‐4‐15‐II GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 5,603,000 6,723,600 7,844,200
570 N‐4‐15‐III GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 6,393,900 7,672,700 8,951,500
571 N‐4‐16‐I PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,529,200 6,635,100 7,740,900
572 N‐4‐16‐II PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 7,892,000 9,470,400 11,048,800
573 N‐4‐16‐III PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 10,504,800 12,605,800 14,706,700
574 O‐6‐10‐I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 5,395,800 6,475,000 7,554,100
575 O‐6‐10‐II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 6,945,200 8,334,200 9,723,300
576 O‐6‐10‐III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 10,947,900 13,137,500 15,327,100
577 O‐6‐11‐I PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 5,139,700 6,167,600 7,195,600
578 O‐6‐11‐II PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 5,712,200 6,854,600 7,997,100
579 O‐6‐11‐III PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 7,106,000 8,527,200 9,948,400
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 3,641,400 4,369,700 5,098,000
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 4,373,300 5,247,900 6,122,600
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 5,495,200 6,594,300 7,693,300
583 O‐6‐13‐I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,758,000 2,109,600 2,461,200
584 O‐6‐13‐II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 2,884,000 3,460,800 4,037,600
585 O‐6‐13‐III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 3,460,900 4,153,100 4,845,200
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
586 P‐8‐01‐I EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 81,313,000 97,575,600 113,838,200
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
587 P‐8‐01‐II EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 100,612,600 120,735,200 140,857,700
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
588 P‐8‐01‐III EKSTRAKORPORAL (BERAT) 118,091,000 141,709,100 165,327,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 110,988,400 133,186,100 155,383,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 127,314,900 152,777,800 178,240,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 145,466,200 174,559,500 203,652,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 16,648,100 19,977,800 23,307,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 22,036,100 26,443,300 30,850,500
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 30,983,800 37,180,500 43,377,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 53,649,400 64,379,200 75,109,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 69,625,300 83,550,300 97,475,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 99,825,200 119,790,200 139,755,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 29,172,800 35,007,400 40,841,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 45,004,100 54,005,000 63,005,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 60,921,400 73,105,700 85,290,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 7,875,700 9,450,900 11,026,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 22,081,700 26,498,100 30,914,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 29,252,900 35,103,500 40,954,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 9,323,700 11,188,400 13,053,100
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 26,141,400 31,369,700 36,597,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 34,630,900 41,557,100 48,483,300
-498-
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
607 P‐8‐08‐I PERNAFASAN (RINGAN) 5,394,800 6,473,700 7,552,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
608 P‐8‐08‐II PERNAFASAN (SEDANG) 7,654,900 9,185,900 10,716,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
609 P‐8‐08‐III PERNAFASAN (BERAT) 14,891,800 17,870,200 20,848,600
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
610 P‐8‐10‐I PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
611 P‐8‐10‐II PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
612 P‐8‐10‐III PASIEN AKUT LAIN (BERAT) ‐ ‐ ‐
613 P‐8‐11‐I NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 13,873,500 16,648,100 19,422,800
614 P‐8‐11‐II NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 18,363,400 22,036,100 25,708,800
615 P‐8‐11‐III NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 25,819,800 30,983,800 36,147,700
616 P‐8‐12‐I NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 12,612,200 15,134,700 17,657,100
617 P‐8‐12‐II NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 15,302,800 18,363,400 21,424,000
618 P‐8‐12‐III NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 22,452,000 26,942,400 31,432,800
619 P‐8‐13‐I NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 7,006,800 8,408,200 9,809,500
620 P‐8‐13‐II NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 10,930,600 13,116,700 15,302,800
621 P‐8‐13‐III NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 17,270,800 20,724,900 24,179,100
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
622 P‐8‐14‐I HEREDITER (RINGAN) 5,303,600 6,364,300 7,425,100
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
623 P‐8‐14‐II HEREDITER (SEDANG) 10,796,000 12,955,200 15,114,400
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
624 P‐8‐14‐III HEREDITER (BERAT) 42,213,300 50,656,000 59,098,600
625 P‐8‐15‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) 3,977,800 4,773,300 5,568,900
626 P‐8‐15‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) 7,965,700 9,558,800 11,151,900
627 P‐8‐15‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) 9,346,300 11,215,500 13,084,800
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 3,599,900 4,319,900 5,039,900
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 6,917,800 8,301,400 9,685,000
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 16,223,500 19,468,200 22,712,900
631 P‐8‐17‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 4,671,200 5,605,400 6,539,700
632 P‐8‐17‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 8,408,200 10,089,800 11,771,400
633 P‐8‐17‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 14,392,300 17,270,800 20,149,200
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 4,058,900 4,870,600 5,682,400
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 5,001,100 6,001,400 7,001,600
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 6,846,100 8,215,300 9,584,500
637 S‐4‐11‐I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,865,300 2,238,300 2,611,400
638 S‐4‐11‐II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 3,791,300 4,549,500 5,307,800
639 S‐4‐11‐III REAKSI ALLERGI (BERAT) 8,747,700 10,497,300 12,246,800
640 S‐4‐12‐I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 2,984,100 3,580,900 4,177,700
641 S‐4‐12‐II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 3,971,700 4,766,100 5,560,400
642 S‐4‐12‐III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 6,885,000 8,262,000 9,639,100
643 S‐4‐13‐I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) 4,406,700 5,288,100 6,169,400
644 S‐4‐13‐II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) 7,817,800 9,381,400 10,945,000
645 S‐4‐13‐III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) 12,689,300 15,227,200 17,765,100
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 2,230,100 2,676,100 3,122,100
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 4,736,900 5,684,300 6,631,700
648 S‐4‐14‐III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) 8,982,900 10,779,400 12,576,000
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 1,491,500 1,789,800 2,088,100
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 2,814,700 3,377,700 3,940,600
651 S‐4‐15‐III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 3,645,600 4,374,700 5,103,800
652 S‐4‐16‐I LUKA BAKAR (RINGAN) 7,723,300 9,268,000 10,812,700
653 S‐4‐16‐II LUKA BAKAR (SEDANG) 9,822,300 11,786,700 13,751,200
654 S‐4‐16‐III LUKA BAKAR (BERAT) 14,063,500 16,876,200 19,688,900
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 3,722,500 4,467,000 5,211,500
-499-
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 5,524,600 6,629,500 7,734,400
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 6,644,600 7,973,500 9,302,400
658 T‐1‐10‐I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) 2,490,600 2,988,800 3,486,900
659 T‐1‐10‐II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) 3,345,300 4,014,300 4,683,400
660 T‐1‐10‐III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) 6,085,500 7,302,700 8,519,800
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
661 T‐4‐10‐I NASEHAT DOKTER (RINGAN) 1,363,800 1,636,500 1,909,300
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
662 T‐4‐10‐II NASEHAT DOKTER (SEDANG) 2,598,700 3,118,400 3,638,100
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
663 T‐4‐10‐III NASEHAT DOKTER (BERAT) 3,777,200 4,532,700 5,288,100
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 1,317,100 1,580,500 1,843,900
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 2,072,700 2,487,300 2,901,800
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 3,338,600 4,006,300 4,674,000
667 T‐4‐12‐I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,086,000 3,703,300 4,320,500
668 T‐4‐12‐II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,658,700 5,590,400 6,522,100
669 T‐4‐12‐III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) 7,210,900 8,653,100 10,095,300
670 U‐1‐10‐I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 8,139,200 9,767,000 11,394,800
671 U‐1‐10‐II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 12,635,200 15,162,300 17,689,300
672 U‐1‐10‐III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 33,372,900 40,047,500 46,722,100
673 U‐1‐11‐I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) 12,844,800 15,413,700 17,982,700
674 U‐1‐11‐II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) 19,374,000 23,248,800 27,123,500
675 U‐1‐11‐III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) 22,966,500 27,559,800 32,153,100
676 U‐1‐12‐I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 9,839,000 11,806,800 13,774,600
677 U‐1‐12‐II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 15,087,600 18,105,100 21,122,600
678 U‐1‐12‐III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 22,160,500 26,592,600 31,024,700
679 U‐1‐13‐I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 9,845,800 11,814,900 13,784,100
680 U‐1‐13‐II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 11,471,900 13,766,200 16,060,600
681 U‐1‐13‐III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 19,016,800 22,820,100 26,623,500
682 U‐1‐14‐I OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) 5,916,600 7,099,900 8,283,200
683 U‐1‐14‐II OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) 7,261,100 8,713,300 10,165,500
684 U‐1‐14‐III OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) 8,604,400 10,325,300 12,046,100
685 U‐1‐15‐I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 4,631,100 5,557,400 6,483,600
686 U‐1‐15‐II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 6,584,100 7,901,000 9,217,800
687 U‐1‐15‐III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 10,029,700 12,035,600 14,041,500
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 8,982,300 10,778,800 12,575,300
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 13,368,200 16,041,800 18,715,500
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 34,318,700 41,182,400 48,046,200
691 U‐1‐30‐I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 7,703,300 9,244,000 10,784,700
692 U‐1‐30‐II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 10,445,400 12,534,500 14,623,500
693 U‐1‐30‐III PROSEDUR MULUT (BERAT) 20,426,300 24,511,600 28,596,900
694 U‐4‐10‐I NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) 5,543,600 6,652,400 7,761,100
695 U‐4‐10‐II NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) 12,691,100 15,229,300 17,767,500
696 U‐4‐10‐III NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) 19,484,700 23,381,600 27,278,500
697 U‐4‐11‐I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,669,000 2,002,800 2,336,600
698 U‐4‐11‐II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 2,427,200 2,912,600 3,398,100
699 U‐4‐11‐III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 2,553,400 3,064,100 3,574,800
700 U‐4‐12‐I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,879,400 3,455,300 4,031,200
701 U‐4‐12‐II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 4,642,600 5,571,100 6,499,600
702 U‐4‐12‐III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 8,130,600 9,756,800 11,382,900
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,182,200 2,618,600 3,055,100
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 3,565,900 4,279,100 4,992,300
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 5,757,700 6,909,300 8,060,800
706 U‐4‐14‐I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 5,517,800 6,621,300 7,724,900
707 U‐4‐14‐II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 6,607,400 7,928,900 9,250,300
708 U‐4‐14‐III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 11,095,800 13,315,000 15,534,100
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 4,430,600 5,316,700 6,202,900
-500-
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 5,520,000 6,624,000 7,728,000
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 7,725,300 9,270,300 10,815,400
712 V‐1‐10‐I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) 7,226,700 8,672,000 10,117,400
713 V‐1‐10‐II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) 14,886,700 17,864,100 20,841,400
714 V‐1‐10‐III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) 18,256,500 21,907,800 25,559,100
715 V‐1‐11‐I PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) 13,748,500 16,498,200 19,247,800
716 V‐1‐11‐II PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) 15,699,100 18,838,900 21,978,800
717 V‐1‐11‐III PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) 24,585,500 29,502,600 34,419,600
718 V‐1‐12‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) 12,926,200 15,511,400 18,096,700
719 V‐1‐12‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) 17,651,800 21,182,100 24,712,500
720 V‐1‐12‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) 22,373,800 26,848,600 31,323,300
721 V‐1‐13‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 6,742,500 8,091,000 9,439,500
722 V‐1‐13‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 12,882,600 15,459,200 18,035,700
723 V‐1‐13‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 20,211,300 24,253,500 28,295,800
724 V‐1‐14‐I PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) 13,222,000 15,866,300 18,510,700
725 V‐1‐14‐II PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) 19,211,100 23,053,300 26,895,600
726 V‐1‐14‐III PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) 23,988,500 28,786,300 33,584,000
727 V‐1‐15‐I SIRKUMSISI (RINGAN) 2,129,400 2,555,300 2,981,200
728 V‐1‐15‐II SIRKUMSISI (SEDANG) 2,349,800 2,819,700 3,289,700
729 V‐1‐15‐III SIRKUMSISI (BERAT) 2,599,300 3,119,200 3,639,100
730 V‐4‐10‐I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) 5,754,500 6,905,400 8,056,300
731 V‐4‐10‐II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) 9,558,600 11,470,300 13,382,000
732 V‐4‐10‐III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) 15,758,700 18,910,400 22,062,200
733 V‐4‐11‐I PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 5,524,700 6,629,700 7,734,600
734 V‐4‐11‐II PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 7,412,800 8,895,300 10,377,900
735 V‐4‐11‐III PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 9,929,500 11,915,400 13,901,300
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 15,058,500 18,070,100 21,081,800
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 18,048,600 21,658,300 25,268,000
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 25,754,800 30,905,800 36,056,800
739 W‐1‐10‐I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 3,194,100 3,832,900 4,471,800
740 W‐1‐10‐II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 3,524,700 4,229,600 4,934,600
741 W‐1‐10‐III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 3,899,000 4,678,800 5,458,600
742 W‐1‐11‐I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) 3,338,600 4,006,300 4,674,000
743 W‐1‐11‐II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) 3,684,100 4,420,900 5,157,700
744 W‐1‐11‐III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) 4,075,300 4,890,400 5,705,400
745 W‐1‐12‐I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 3,591,600 4,309,900 5,028,200
746 W‐1‐12‐II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 4,482,900 5,379,500 6,276,100
747 W‐1‐12‐III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 7,938,300 9,525,900 11,113,600
748 W‐1‐13‐I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 3,691,900 4,430,200 5,168,600
749 W‐1‐13‐II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 4,008,100 4,809,700 5,611,400
750 W‐1‐13‐III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 5,383,900 6,460,700 7,537,500
751 W‐1‐20‐I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 12,363,700 14,836,500 17,309,200
752 W‐1‐20‐II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 15,448,600 18,538,300 21,628,000
753 W‐1‐20‐III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 17,908,900 21,490,700 25,072,400
754 W‐1‐30‐I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 6,979,500 8,375,400 9,771,300
755 W‐1‐30‐II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 11,132,300 13,358,700 15,585,200
756 W‐1‐30‐III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 27,313,600 32,776,300 38,239,100
757 W‐4‐10‐I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 5,200,400 6,240,500 7,280,600
758 W‐4‐10‐II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 7,709,400 9,251,300 10,793,200
759 W‐4‐10‐III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 15,235,400 18,282,400 21,329,500
760 W‐4‐11‐I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 4,256,500 5,107,800 5,959,100
761 W‐4‐11‐II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 6,462,000 7,754,400 9,046,800
762 W‐4‐11‐III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 7,865,400 9,438,500 11,011,600
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 3,191,800 3,830,100 4,468,500
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 6,074,000 7,288,900 8,503,700
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 8,938,400 10,726,100 12,513,800
766 W‐4‐13‐I ABORTUS (RINGAN) 1,860,800 2,232,900 2,605,100
767 W‐4‐13‐II ABORTUS (SEDANG) 2,541,900 3,050,200 3,558,600
768 W‐4‐13‐III ABORTUS (BERAT) 3,161,000 3,793,100 4,425,300
769 W‐4‐14‐I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 2,486,700 2,984,000 3,481,400
770 W‐4‐14‐II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 2,959,800 3,551,800 4,143,700
771 W‐4‐14‐III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 3,786,700 4,544,100 5,301,400
-501-
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 8,447,700 10,137,200 11,826,700
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 9,821,800 11,786,100 13,750,500
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 13,110,400 15,732,500 18,354,600
133 F‐4‐17‐I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) 1,995,000 2,394,000 2,793,000
134 F‐4‐17‐II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) 5,847,100 7,016,500 8,186,000
135 F‐4‐17‐III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) 6,238,300 7,486,000 8,733,700
136 F‐4‐18‐I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 7,340,400 8,808,500 10,276,600
137 F‐4‐18‐II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 8,076,500 9,691,800 11,307,100
138 F‐4‐18‐III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 12,450,600 14,940,700 17,430,800
139 F‐4‐19‐I GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,609,800 6,731,700 7,853,700
140 F‐4‐19‐II GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) 7,183,600 8,620,300 10,057,000
141 F‐4‐19‐III GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) 8,943,500 10,732,200 12,520,900
142 G‐1‐01‐I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) 23,797,300 28,556,700 33,316,200
143 G‐1‐01‐II PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) 34,131,000 40,957,200 47,783,400
144 G‐1‐01‐III PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) 55,841,200 67,009,400 78,177,700
145 G‐1‐10‐I KRANIOTOMI (RINGAN) 37,000,600 44,400,700 51,800,800
146 G‐1‐10‐II KRANIOTOMI (SEDANG) 45,316,400 54,379,700 63,443,000
147 G‐1‐10‐III KRANIOTOMI (BERAT) 55,687,700 66,825,300 77,962,800
148 G‐1‐11‐I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 18,212,000 21,854,500 25,496,900
149 G‐1‐11‐II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 33,295,900 39,955,100 46,614,200
150 G‐1‐11‐III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 53,505,000 64,206,000 74,907,100
151 G‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) 7,604,200 9,125,000 10,645,800
152 G‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) 14,254,400 17,105,200 19,956,100
153 G‐1‐12‐III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) 19,425,900 23,311,100 27,196,300
154 G‐1‐13‐I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 2,294,000 2,752,700 3,211,500
155 G‐1‐13‐II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 6,160,400 7,392,500 8,624,600
156 G‐1‐13‐III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 13,900,600 16,680,800 19,460,900
157 G‐1‐20‐I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 12,878,100 15,453,700 18,029,300
158 G‐1‐20‐II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 19,486,600 23,384,000 27,281,300
159 G‐1‐20‐III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 33,228,200 39,873,800 46,519,500
160 G‐1‐30‐I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 32,082,700 38,499,200 44,915,800
161 G‐1‐30‐II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 43,255,300 51,906,400 60,557,500
162 G‐1‐30‐III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 64,955,500 77,946,500 90,937,600
163 G‐4‐10‐I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) 6,527,400 7,832,800 9,138,300
164 G‐4‐10‐II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) 7,978,600 9,574,400 11,170,100
165 G‐4‐10‐III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) 10,948,100 13,137,700 15,327,300
166 G‐4‐11‐I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) 6,833,100 8,199,700 9,566,400
167 G‐4‐11‐II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) 9,076,900 10,892,300 12,707,700
168 G‐4‐11‐III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) 13,337,100 16,004,500 18,671,900
169 G‐4‐12‐I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) 7,580,600 9,096,700 10,612,800
170 G‐4‐12‐II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) 9,574,800 11,489,700 13,404,700
171 G‐4‐12‐III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 13,906,200 16,687,400 19,468,600
172 G‐4‐13‐I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) 4,553,700 5,464,500 6,375,200
173 G‐4‐13‐II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) 7,940,800 9,529,000 11,117,200
174 G‐4‐13‐III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) 9,418,000 11,301,600 13,185,200
175 G‐4‐14‐I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) 7,724,900 9,269,900 10,814,800
176 G‐4‐14‐II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) 10,327,600 12,393,100 14,458,700
177 G‐4‐14‐III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) 12,962,400 15,554,800 18,147,300
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
178 G‐4‐15‐I PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) 6,311,900 7,574,300 8,836,700
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
179 G‐4‐15‐II PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) 7,532,900 9,039,500 10,546,100
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
180 G‐4‐15‐III PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) 10,632,100 12,758,500 14,885,000
181 G‐4‐16‐I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 5,203,300 6,244,000 7,284,600
182 G‐4‐16‐II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 6,908,100 8,289,700 9,671,400
183 G‐4‐16‐III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 9,837,700 11,805,300 13,772,800
184 G‐4‐17‐I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 6,930,500 8,316,600 9,702,700
185 G‐4‐17‐II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 9,087,400 10,904,800 12,722,300
186 G‐4‐17‐III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 11,418,700 13,702,400 15,986,200
187 G‐4‐18‐I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 6,825,400 8,190,500 9,555,600
188 G‐4‐18‐II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 9,123,500 10,948,300 12,773,000
189 G‐4‐18‐III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 10,208,500 12,250,200 14,291,900
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
190 G‐4‐19‐I MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) 5,694,600 6,833,500 7,972,500
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
191 G‐4‐19‐II MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) 9,625,300 11,550,300 13,475,400
-505-
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
192 G‐4‐19‐III MENINGITIS VIRUS) (BERAT) 12,637,500 15,165,100 17,692,600
193 G‐4‐20‐I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 3,983,700 4,780,400 5,577,100
194 G‐4‐20‐II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 5,631,700 6,758,000 7,884,400
195 G‐4‐20‐III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 9,302,200 11,162,600 13,023,000
196 G‐4‐21‐I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 4,148,400 4,978,000 5,807,700
197 G‐4‐21‐II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 7,021,200 8,425,400 9,829,600
198 G‐4‐21‐III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 8,251,500 9,901,800 11,552,100
199 G‐4‐22‐I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 3,107,900 3,729,500 4,351,100
200 G‐4‐22‐II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 5,504,200 6,605,000 7,705,800
201 G‐4‐22‐III SERANGAN KEJANG (BERAT) 8,682,400 10,418,800 12,155,300
202 G‐4‐23‐I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 4,083,700 4,900,400 5,717,100
203 G‐4‐23‐II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 5,123,600 6,148,300 7,173,000
204 G‐4‐23‐III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 7,294,700 8,753,700 10,212,600
205 G‐4‐24‐I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 4,548,600 5,458,300 6,368,000
206 G‐4‐24‐II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 5,682,800 6,819,400 7,955,900
207 G‐4‐24‐III TRAUMA KEPALA (BERAT) 9,467,400 11,360,800 13,254,300
208 G‐4‐25‐I GEGAR OTAK (RINGAN) 3,886,700 4,664,000 5,441,400
209 G‐4‐25‐II GEGAR OTAK (SEDANG) 4,915,100 5,898,200 6,881,200
210 G‐4‐25‐III GEGAR OTAK (BERAT) 6,513,500 7,816,200 9,118,900
211 G‐4‐26‐I GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 4,431,100 5,317,400 6,203,600
212 G‐4‐26‐II GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 5,154,800 6,185,700 7,216,700
213 G‐4‐26‐III GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) 7,708,000 9,249,600 10,791,100
214 H‐1‐20‐I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 13,107,400 15,728,800 18,350,300
215 H‐1‐20‐II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 14,485,700 17,382,800 20,279,900
216 H‐1‐20‐III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 19,699,700 23,639,600 27,579,600
217 H‐1‐30‐I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 8,931,600 10,717,900 12,504,200
218 H‐1‐30‐II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 11,096,600 13,315,900 15,535,200
219 H‐1‐30‐III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 15,542,300 18,650,800 21,759,300
220 H‐4‐10‐I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 4,735,700 5,682,800 6,629,900
221 H‐4‐10‐II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 6,425,300 7,710,400 8,995,500
222 H‐4‐10‐III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 12,629,300 15,155,100 17,681,000
223 H‐4‐11‐I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 4,541,000 5,449,300 6,357,500
224 H‐4‐11‐II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 5,180,000 6,215,900 7,251,900
225 H‐4‐11‐III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 7,417,400 8,900,800 10,384,300
226 H‐4‐12‐I GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,353,900 6,424,700 7,495,500
227 H‐4‐12‐II GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) 6,397,000 7,676,400 8,955,700
228 H‐4‐12‐III GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) 10,720,200 12,864,200 15,008,300
229 I‐1‐01‐I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 71,912,800 86,295,300 100,677,900
230 I‐1‐01‐II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 73,494,800 88,193,800 102,892,800
231 I‐1‐01‐III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 116,010,600 139,212,700 162,414,800
232 I‐1‐02‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) 39,896,900 47,876,300 55,855,700
233 I‐1‐02‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) 51,466,500 61,759,800 72,053,100
234 I‐1‐02‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) 63,435,700 76,122,800 88,810,000
235 I‐1‐03‐I OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) 37,627,100 45,152,500 52,677,900
236 I‐1‐03‐II OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) 52,158,900 62,590,700 73,022,500
237 I‐1‐03‐III OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) 66,193,700 79,432,400 92,671,200
238 I‐1‐04‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 56,701,900 68,042,300 79,382,700
239 I‐1‐04‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 89,491,000 107,389,200 125,287,400
240 I‐1‐04‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 142,961,300 171,553,500 200,145,800
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
241 I‐1‐05‐I JANTUNG (RINGAN) 93,925,300 112,710,300 131,495,400
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
242 I‐1‐05‐II JANTUNG (SEDANG) 114,797,600 137,757,100 160,716,600
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
243 I‐1‐05‐III JANTUNG (BERAT) 156,542,100 187,850,600 219,159,000
244 I‐1‐06‐I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 53,638,200 64,365,800 75,093,400
245 I‐1‐06‐II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 77,699,300 93,239,100 108,779,000
246 I‐1‐06‐III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 92,709,600 111,251,500 129,793,400
247 I‐1‐07‐I PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 83,489,100 100,187,000 116,884,800
248 I‐1‐07‐II PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 104,361,400 125,233,700 146,106,000
249 I‐1‐07‐III PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 156,542,100 187,850,600 219,159,000
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 6,252,000 7,502,400 8,752,800
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 6,951,600 8,341,900 9,732,200
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 9,250,400 11,100,500 12,950,600
253 I‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) 17,996,200 21,595,400 25,194,600
254 I‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) 29,391,400 35,269,600 41,147,900
-506-
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
320 I‐4‐23‐II KARDIOVASKULER (SEDANG) 6,330,500 7,596,600 8,862,700
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
321 I‐4‐23‐III KARDIOVASKULER (BERAT) 12,369,400 14,843,300 17,317,200
322 I‐4‐24‐I GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,349,900 4,019,900 4,689,900
323 I‐4‐24‐II GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) 7,713,900 9,256,700 10,799,500
324 I‐4‐24‐III GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) 9,752,900 11,703,500 13,654,000
325 J‐1‐01‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) 106,139,800 127,367,800 148,595,700
326 J‐1‐01‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) 120,116,900 144,140,300 168,163,700
327 J‐1‐01‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) 164,761,100 197,713,300 230,665,500
328 J‐1‐02‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) 69,243,400 83,092,000 96,940,700
329 J‐1‐02‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) 87,371,700 104,846,000 122,320,300
330 J‐1‐02‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) 102,212,500 122,655,000 143,097,500
331 J‐1‐10‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) 13,499,300 16,199,100 18,899,000
332 J‐1‐10‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) 27,315,900 32,779,000 38,242,200
333 J‐1‐10‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) 28,387,900 34,065,500 39,743,100
334 J‐1‐20‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) 37,188,100 44,625,700 52,063,400
335 J‐1‐20‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) 38,940,900 46,729,100 54,517,300
336 J‐1‐20‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) 43,822,900 52,587,500 61,352,100
337 J‐1‐30‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) 11,265,500 13,518,600 15,771,700
338 J‐1‐30‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) 20,407,300 24,488,800 28,570,200
339 J‐1‐30‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 58,905,000 70,686,000 82,467,000
340 J‐4‐10‐I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 3,320,800 3,984,900 4,649,100
341 J‐4‐10‐II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 6,858,300 8,230,000 9,601,600
342 J‐4‐10‐III KISTA FIBROSIS (BERAT) 10,375,600 12,450,700 14,525,800
343 J‐4‐11‐I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 4,108,500 4,930,200 5,751,900
344 J‐4‐11‐II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 5,722,400 6,866,900 8,011,300
345 J‐4‐11‐III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 7,670,300 9,204,300 10,738,400
346 J‐4‐12‐I EMBOLI PARU (RINGAN) 6,978,300 8,374,000 9,769,700
347 J‐4‐12‐II EMBOLI PARU (SEDANG) 7,943,800 9,532,600 11,121,300
348 J‐4‐12‐III EMBOLI PARU (BERAT) 11,091,800 13,310,100 15,528,500
349 J‐4‐13‐I TRAUMA DADA (RINGAN) 6,170,000 7,404,000 8,638,000
350 J‐4‐13‐II TRAUMA DADA (SEDANG) 8,588,500 10,306,200 12,023,900
351 J‐4‐13‐III TRAUMA DADA (BERAT) 16,023,300 19,228,000 22,432,600
352 J‐4‐14‐I TUMOR PARU (RINGAN) 6,802,600 8,163,100 9,523,600
353 J‐4‐14‐II TUMOR PARU (SEDANG) 11,069,800 13,283,700 15,497,700
354 J‐4‐14‐III TUMOR PARU (BERAT) 13,096,700 15,716,000 18,335,300
355 J‐4‐15‐I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 4,922,400 5,906,900 6,891,300
356 J‐4‐15‐II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 8,151,500 9,781,800 11,412,100
357 J‐4‐15‐III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 14,805,500 17,766,600 20,727,700
358 J‐4‐16‐I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 4,101,400 4,921,700 5,741,900
359 J‐4‐16‐II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 7,988,800 9,586,600 11,184,300
360 J‐4‐16‐III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 13,635,900 16,363,000 19,090,200
361 J‐4‐17‐I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 5,684,200 6,821,000 7,957,900
362 J‐4‐17‐II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 6,807,000 8,168,400 9,529,800
363 J‐4‐17‐III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 8,932,800 10,719,400 12,505,900
364 J‐4‐18‐I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,526,600 3,032,000 3,537,300
365 J‐4‐18‐II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 4,816,900 5,780,300 6,743,700
366 J‐4‐18‐III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 6,845,100 8,214,100 9,583,100
367 J‐4‐19‐I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 7,205,700 8,646,900 10,088,000
368 J‐4‐19‐II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 8,171,700 9,806,100 11,440,400
369 J‐4‐19‐III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 9,024,700 10,829,600 12,634,500
370 J‐4‐20‐I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 5,732,100 6,878,500 8,024,900
371 J‐4‐20‐II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 7,942,400 9,530,800 11,119,300
372 J‐4‐20‐III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 9,310,900 11,173,100 13,035,300
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 3,274,900 3,929,800 4,584,800
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 7,312,700 8,775,200 10,237,800
375 J‐4‐21‐III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) 13,775,800 16,530,900 19,286,100
376 K‐1‐10‐I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 12,237,900 14,685,500 17,133,100
377 K‐1‐10‐II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 15,379,600 18,455,500 21,531,400
378 K‐1‐10‐III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 18,025,400 21,630,400 25,235,500
379 K‐1‐11‐I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 11,492,900 13,791,500 16,090,100
380 K‐1‐11‐II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 15,088,800 18,106,600 21,124,300
381 K‐1‐11‐III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 29,824,400 35,789,300 41,754,100
382 K‐1‐12‐I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 5,134,900 6,161,800 7,188,800
383 K‐1‐12‐II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 6,678,500 8,014,200 9,349,900
384 K‐1‐12‐III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 13,231,100 15,877,300 18,523,500
385 K‐1‐13‐I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 5,791,100 6,949,300 8,107,500
-508-
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,789,500 3,347,400 3,905,400
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 4,544,300 5,453,200 6,362,000
453 L‐4‐13‐III TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) 9,027,500 10,833,000 12,638,500
454 L‐4‐14‐I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) 4,536,500 5,443,800 6,351,100
455 L‐4‐14‐II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) 6,814,000 8,176,800 9,539,600
456 L‐4‐14‐III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) 9,605,200 11,526,200 13,447,200
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 16,036,200 19,243,400 22,450,600
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 22,793,200 27,351,800 31,910,400
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 32,017,600 38,421,100 44,824,600
460 M‐1‐02‐I AMPUTASI (RINGAN) 14,213,000 17,055,700 19,898,300
461 M‐1‐02‐II AMPUTASI (SEDANG) 23,316,000 27,979,200 32,642,400
462 M‐1‐02‐III AMPUTASI (BERAT) 39,613,300 47,536,000 55,458,700
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
463 M‐1‐03‐I BELAKANG (RINGAN) 56,814,800 68,177,700 79,540,700
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
464 M‐1‐03‐II BELAKANG (SEDANG) 66,453,200 79,743,800 93,034,400
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
465 M‐1‐03‐III BELAKANG (BERAT) 82,246,900 98,696,200 115,145,600
466 M‐1‐04‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 29,098,100 34,917,700 40,737,300
467 M‐1‐04‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 37,382,600 44,859,100 52,335,600
468 M‐1‐04‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 44,729,100 53,675,000 62,620,800
469 M‐1‐05‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 11,314,400 13,577,300 15,840,200
470 M‐1‐05‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 18,301,500 21,961,800 25,622,100
471 M‐1‐05‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 23,377,800 28,053,400 32,728,900
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
472 M‐1‐07‐I BELAKANG (RINGAN) 20,679,600 24,815,600 28,951,500
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
473 M‐1‐07‐II BELAKANG (SEDANG) 27,703,600 33,244,300 38,785,000
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
474 M‐1‐07‐III BELAKANG (BERAT) 56,434,800 67,721,700 79,008,700
475 M‐1‐10‐I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) 24,437,900 29,325,400 34,213,000
476 M‐1‐10‐II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) 58,429,800 70,115,800 81,801,800
477 M‐1‐10‐III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) 126,027,700 151,233,300 176,438,800
478 M‐1‐20‐I PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) 19,043,000 22,851,600 26,660,200
479 M‐1‐20‐II PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) 24,329,400 29,195,300 34,061,200
480 M‐1‐20‐III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 60,572,800 72,687,400 84,801,900
481 M‐1‐30‐I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 13,064,000 15,676,800 18,289,600
482 M‐1‐30‐II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 21,169,000 25,402,800 29,636,700
483 M‐1‐30‐III PROSEDUR KAKI (BERAT) 30,269,800 36,323,800 42,377,700
484 M‐1‐40‐I EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) 7,980,100 9,576,100 11,172,100
485 M‐1‐40‐II EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) 11,793,600 14,152,400 16,511,100
486 M‐1‐40‐III EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) 16,839,000 20,206,800 23,574,600
487 M‐1‐50‐I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 7,969,100 9,562,900 11,156,700
488 M‐1‐50‐II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 13,224,600 15,869,600 18,514,500
489 M‐1‐50‐III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 21,720,600 26,064,700 30,408,800
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 12,307,600 14,769,100 17,230,700
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 15,473,500 18,568,200 21,662,900
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 23,374,600 28,049,500 32,724,500
493 M‐1‐70‐I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 22,802,100 27,362,500 31,922,900
494 M‐1‐70‐II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 25,082,300 30,098,800 35,115,200
495 M‐1‐70‐III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 28,715,900 34,459,100 40,202,300
496 M‐1‐80‐I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 12,962,000 15,554,400 18,146,900
497 M‐1‐80‐II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 15,393,600 18,472,300 21,551,100
498 M‐1‐80‐III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 34,647,700 41,577,300 48,506,800
499 M‐4‐10‐I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 4,566,000 5,479,300 6,392,500
500 M‐4‐10‐II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 6,809,500 8,171,400 9,533,300
501 M‐4‐10‐III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 12,883,600 15,460,300 18,037,100
502 M‐4‐11‐I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) 5,689,700 6,827,700 7,965,600
503 M‐4‐11‐II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) 12,474,500 14,969,400 17,464,300
504 M‐4‐11‐III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) 18,035,900 21,643,100 25,250,300
505 M‐4‐12‐I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) 4,541,700 5,450,000 6,358,300
-510-
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
566 N‐4‐14‐II SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 5,586,300 6,703,600 7,820,900
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
567 N‐4‐14‐III SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 8,954,900 10,745,800 12,536,800
568 N‐4‐15‐I GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 4,651,000 5,581,200 6,511,400
569 N‐4‐15‐II GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 5,771,100 6,925,300 8,079,500
570 N‐4‐15‐III GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 6,585,800 7,902,900 9,220,100
571 N‐4‐16‐I PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,695,100 6,834,100 7,973,200
572 N‐4‐16‐II PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 8,128,800 9,754,500 11,380,300
573 N‐4‐16‐III PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 10,820,000 12,984,000 15,147,900
574 O‐6‐10‐I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 5,557,700 6,669,200 7,780,800
575 O‐6‐10‐II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 7,153,500 8,584,300 10,015,000
576 O‐6‐10‐III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 11,276,400 13,531,600 15,786,900
577 O‐6‐11‐I PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 5,293,900 6,352,700 7,411,400
578 O‐6‐11‐II PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 5,883,500 7,060,300 8,237,000
579 O‐6‐11‐III PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 7,319,200 8,783,100 10,246,900
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 3,750,600 4,500,800 5,250,900
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 4,504,500 5,405,400 6,306,300
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 5,660,100 6,792,100 7,924,100
583 O‐6‐13‐I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,810,800 2,172,900 2,535,100
584 O‐6‐13‐II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 2,970,500 3,564,600 4,158,800
585 O‐6‐13‐III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 3,564,700 4,277,700 4,990,600
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
586 P‐8‐01‐I EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 83,752,400 100,502,900 117,253,400
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
587 P‐8‐01‐II EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 103,631,000 124,357,200 145,083,400
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
588 P‐8‐01‐III EKSTRAKORPORAL (BERAT) 121,633,700 145,960,400 170,287,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 114,318,100 137,181,700 160,045,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 131,134,300 157,361,200 183,588,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 149,830,200 179,796,300 209,762,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 17,147,600 20,577,100 24,006,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 22,697,200 27,236,600 31,776,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 31,913,300 38,295,900 44,678,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 55,258,800 66,310,600 77,362,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 71,714,000 86,056,800 100,399,600
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 102,819,900 123,383,900 143,947,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 30,048,000 36,057,600 42,067,200
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 46,354,300 55,625,100 64,896,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 62,749,000 75,298,800 87,848,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 8,112,000 9,734,400 11,356,800
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 22,744,200 27,293,000 31,841,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 30,130,500 36,156,600 42,182,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 9,603,400 11,524,000 13,444,700
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 26,925,600 32,310,700 37,695,900
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 35,669,800 42,803,800 49,937,800
-512-
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
607 P‐8‐08‐I PERNAFASAN (RINGAN) 5,556,600 6,667,900 7,779,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
608 P‐8‐08‐II PERNAFASAN (SEDANG) 7,884,600 9,461,500 11,038,400
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES
609 P‐8‐08‐III PERNAFASAN (BERAT) 15,338,600 18,406,300 21,474,000
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
610 P‐8‐10‐I PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
611 P‐8‐10‐II PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) ‐ ‐ ‐
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
612 P‐8‐10‐III PASIEN AKUT LAIN (BERAT) ‐ ‐ ‐
613 P‐8‐11‐I NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 14,289,700 17,147,600 20,005,500
614 P‐8‐11‐II NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 18,914,300 22,697,200 26,480,000
615 P‐8‐11‐III NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 26,594,400 31,913,300 37,232,100
616 P‐8‐12‐I NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 12,990,600 15,588,700 18,186,800
617 P‐8‐12‐II NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 15,761,900 18,914,300 22,066,700
618 P‐8‐12‐III NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 23,125,600 27,750,700 32,375,800
619 P‐8‐13‐I NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 7,217,000 8,660,400 10,103,800
620 P‐8‐13‐II NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 11,258,500 13,510,200 15,761,900
621 P‐8‐13‐III NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 17,788,900 21,346,700 24,904,400
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
622 P‐8‐14‐I HEREDITER (RINGAN) 5,462,700 6,555,300 7,647,800
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
623 P‐8‐14‐II HEREDITER (SEDANG) 11,119,900 13,343,900 15,567,900
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
624 P‐8‐14‐III HEREDITER (BERAT) 43,479,700 52,175,600 60,871,600
625 P‐8‐15‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) 4,097,100 4,916,500 5,735,900
626 P‐8‐15‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) 8,204,600 9,845,600 11,486,500
627 P‐8‐15‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) 9,626,700 11,552,000 13,477,300
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 3,707,900 4,449,500 5,191,100
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 7,125,400 8,550,500 9,975,500
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 16,710,200 20,052,200 23,394,300
631 P‐8‐17‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 4,811,300 5,773,600 6,735,900
632 P‐8‐17‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 8,660,400 10,392,500 12,124,600
633 P‐8‐17‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 14,824,100 17,788,900 20,753,700
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 4,180,600 5,016,800 5,852,900
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 5,151,200 6,181,400 7,211,700
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 7,051,400 8,461,700 9,872,000
637 S‐4‐11‐I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,921,200 2,305,500 2,689,700
638 S‐4‐11‐II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 3,905,000 4,686,000 5,467,000
639 S‐4‐11‐III REAKSI ALLERGI (BERAT) 9,010,200 10,812,200 12,614,200
640 S‐4‐12‐I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 3,073,600 3,688,300 4,303,000
641 S‐4‐12‐II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 4,090,900 4,909,100 5,727,300
642 S‐4‐12‐III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 7,091,600 8,509,900 9,928,200
643 S‐4‐13‐I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) 4,538,900 5,446,700 6,354,500
644 S‐4‐13‐II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) 8,052,400 9,662,900 11,273,300
645 S‐4‐13‐III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) 13,070,000 15,684,000 18,298,000
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 2,297,000 2,756,400 3,215,800
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 4,879,000 5,854,800 6,830,600
648 S‐4‐14‐III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) 9,252,300 11,102,800 12,953,300
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 1,536,300 1,843,500 2,150,800
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 2,899,200 3,479,000 4,058,800
651 S‐4‐15‐III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 3,754,900 4,505,900 5,256,900
652 S‐4‐16‐I LUKA BAKAR (RINGAN) 7,955,000 9,546,000 11,137,000
653 S‐4‐16‐II LUKA BAKAR (SEDANG) 10,117,000 12,140,300 14,163,700
654 S‐4‐16‐III LUKA BAKAR (BERAT) 14,485,400 17,382,500 20,279,500
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 3,834,200 4,601,000 5,367,900
-513-
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 5,690,300 6,828,400 7,966,500
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 6,843,900 8,212,700 9,581,500
658 T‐1‐10‐I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) 2,565,400 3,078,400 3,591,500
659 T‐1‐10‐II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) 3,445,600 4,134,700 4,823,900
660 T‐1‐10‐III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) 6,268,100 7,521,700 8,775,400
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
661 T‐4‐10‐I NASEHAT DOKTER (RINGAN) 1,404,700 1,685,600 1,966,600
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
662 T‐4‐10‐II NASEHAT DOKTER (SEDANG) 2,676,600 3,211,900 3,747,300
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
663 T‐4‐10‐III NASEHAT DOKTER (BERAT) 3,890,600 4,668,700 5,446,800
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 1,356,600 1,627,900 1,899,200
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 2,134,900 2,561,900 2,988,900
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 3,438,700 4,126,500 4,814,200
667 T‐4‐12‐I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,178,600 3,814,300 4,450,100
668 T‐4‐12‐II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,798,400 5,758,100 6,717,800
669 T‐4‐12‐III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) 7,427,300 8,912,700 10,398,200
670 U‐1‐10‐I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 8,383,300 10,060,000 11,736,700
671 U‐1‐10‐II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 13,014,300 15,617,100 18,220,000
672 U‐1‐10‐III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 34,374,100 41,248,900 48,123,700
673 U‐1‐11‐I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) 13,230,100 15,876,100 18,522,200
674 U‐1‐11‐II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) 19,955,200 23,946,200 27,937,200
675 U‐1‐11‐III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) 23,655,500 28,386,600 33,117,700
676 U‐1‐12‐I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 10,134,200 12,161,000 14,187,800
677 U‐1‐12‐II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 15,540,200 18,648,200 21,756,300
678 U‐1‐12‐III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 22,825,300 27,390,400 31,955,400
679 U‐1‐13‐I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 10,141,100 12,169,400 14,197,600
680 U‐1‐13‐II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 11,816,000 14,179,200 16,542,400
681 U‐1‐13‐III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 19,587,300 23,504,700 27,422,200
682 U‐1‐14‐I OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) 6,094,100 7,312,900 8,531,700
683 U‐1‐14‐II OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) 7,478,900 8,974,700 10,470,500
684 U‐1‐14‐III OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) 8,862,500 10,635,000 12,407,500
685 U‐1‐15‐I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 4,770,100 5,724,100 6,678,100
686 U‐1‐15‐II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 6,781,700 8,138,000 9,494,300
687 U‐1‐15‐III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 10,330,600 12,396,700 14,462,800
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 9,251,800 11,102,200 12,952,500
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 13,769,200 16,523,100 19,276,900
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 35,348,300 42,417,900 49,487,600
691 U‐1‐30‐I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 7,934,400 9,521,300 11,108,200
692 U‐1‐30‐II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 10,758,700 12,910,500 15,062,200
693 U‐1‐30‐III PROSEDUR MULUT (BERAT) 21,039,100 25,247,000 29,454,800
694 U‐4‐10‐I NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) 5,709,900 6,851,900 7,993,900
695 U‐4‐10‐II NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) 13,071,800 15,686,100 18,300,500
696 U‐4‐10‐III NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) 20,069,200 24,083,100 28,096,900
697 U‐4‐11‐I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,719,000 2,062,900 2,406,700
698 U‐4‐11‐II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 2,500,000 3,000,000 3,500,000
699 U‐4‐11‐III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 2,630,000 3,156,000 3,682,000
700 U‐4‐12‐I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,965,800 3,559,000 4,152,100
701 U‐4‐12‐II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 4,781,900 5,738,200 6,694,600
702 U‐4‐12‐III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 8,374,600 10,049,500 11,724,400
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,247,700 2,697,200 3,146,700
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 3,672,900 4,407,500 5,142,000
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 5,930,500 7,116,600 8,302,700
706 U‐4‐14‐I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 5,683,300 6,820,000 7,956,600
707 U‐4‐14‐II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 6,805,600 8,166,700 9,527,800
708 U‐4‐14‐III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 11,428,700 13,714,400 16,000,100
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 4,563,500 5,476,200 6,388,900
-514-
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 5,685,600 6,822,700 7,959,800
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 7,957,000 9,548,400 11,139,900
712 V‐1‐10‐I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) 7,443,500 8,932,200 10,420,900
713 V‐1‐10‐II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) 15,333,300 18,400,000 21,466,700
714 V‐1‐10‐III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) 18,804,200 22,565,000 26,325,900
715 V‐1‐11‐I PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) 14,160,900 16,993,100 19,825,300
716 V‐1‐11‐II PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) 16,170,100 19,404,100 22,638,100
717 V‐1‐11‐III PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) 25,323,000 30,387,600 35,452,200
718 V‐1‐12‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) 13,314,000 15,976,800 18,639,600
719 V‐1‐12‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) 18,181,300 21,817,600 25,453,900
720 V‐1‐12‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) 23,045,000 27,654,000 32,263,000
721 V‐1‐13‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 6,944,700 8,333,700 9,722,600
722 V‐1‐13‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 13,269,100 15,923,000 18,576,800
723 V‐1‐13‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 20,817,600 24,981,200 29,144,700
724 V‐1‐14‐I PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) 13,618,600 16,342,300 19,066,100
725 V‐1‐14‐II PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) 19,787,400 23,744,900 27,702,400
726 V‐1‐14‐III PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) 24,708,200 29,649,800 34,591,500
727 V‐1‐15‐I SIRKUMSISI (RINGAN) 2,193,300 2,631,900 3,070,600
728 V‐1‐15‐II SIRKUMSISI (SEDANG) 2,420,300 2,904,300 3,388,400
729 V‐1‐15‐III SIRKUMSISI (BERAT) 2,677,300 3,212,800 3,748,200
730 V‐4‐10‐I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) 5,927,200 7,112,600 8,298,000
731 V‐4‐10‐II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) 9,845,300 11,814,400 13,783,400
732 V‐4‐10‐III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) 16,231,500 19,477,800 22,724,100
733 V‐4‐11‐I PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 5,690,500 6,828,600 7,966,700
734 V‐4‐11‐II PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 7,635,100 9,162,200 10,689,200
735 V‐4‐11‐III PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 10,227,400 12,272,800 14,318,300
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 15,510,200 18,612,200 21,714,300
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 18,590,000 22,308,000 26,026,000
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 26,527,500 31,833,000 37,138,500
739 W‐1‐10‐I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 3,289,900 3,947,900 4,605,900
740 W‐1‐10‐II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 3,630,400 4,356,500 5,082,600
741 W‐1‐10‐III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 4,016,000 4,819,200 5,622,400
742 W‐1‐11‐I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) 3,438,700 4,126,500 4,814,200
743 W‐1‐11‐II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) 3,794,600 4,553,500 5,312,400
744 W‐1‐11‐III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) 4,197,600 5,037,100 5,876,600
745 W‐1‐12‐I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 3,699,400 4,439,200 5,179,100
746 W‐1‐12‐II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 4,617,400 5,540,900 6,464,400
747 W‐1‐12‐III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 8,176,400 9,811,700 11,447,000
748 W‐1‐13‐I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 3,802,600 4,563,100 5,323,700
749 W‐1‐13‐II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 4,128,400 4,954,000 5,779,700
750 W‐1‐13‐III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 5,545,500 6,654,500 7,763,600
751 W‐1‐20‐I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 12,734,600 15,281,500 17,828,500
752 W‐1‐20‐II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 15,912,000 19,094,400 22,276,900
753 W‐1‐20‐III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 18,446,100 22,135,400 25,824,600
754 W‐1‐30‐I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 7,188,900 8,626,600 10,064,400
755 W‐1‐30‐II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 11,466,200 13,759,500 16,052,700
756 W‐1‐30‐III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 28,133,000 33,759,600 39,386,200
757 W‐4‐10‐I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 5,356,400 6,427,700 7,499,000
758 W‐4‐10‐II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 7,940,700 9,528,800 11,117,000
759 W‐4‐10‐III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 15,692,400 18,830,900 21,969,400
760 W‐4‐11‐I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 4,384,200 5,261,000 6,137,800
761 W‐4‐11‐II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 6,655,800 7,987,000 9,318,200
762 W‐4‐11‐III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 8,101,400 9,721,700 11,342,000
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 3,287,500 3,945,100 4,602,600
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 6,256,300 7,507,500 8,758,800
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 9,206,600 11,047,900 12,889,200
766 W‐4‐13‐I ABORTUS (RINGAN) 1,916,600 2,299,900 2,683,200
767 W‐4‐13‐II ABORTUS (SEDANG) 2,618,100 3,141,700 3,665,400
768 W‐4‐13‐III ABORTUS (BERAT) 3,255,800 3,906,900 4,558,100
769 W‐4‐14‐I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 2,561,300 3,073,600 3,585,800
770 W‐4‐14‐II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 3,048,600 3,658,300 4,268,100
771 W‐4‐14‐III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 3,900,300 4,680,400 5,460,400
-515-