0 RECORD KEEPING

ETIKA & HUKUM

RECORD KEEPING
KESEHATAN Kelompok VIII

 CHALSA ARDILA PUTRI

 WIKA AYU NINGSIH
 ELMI
 INDAH WAHYUDA
 LANI
 WINDI
 ROITO

POLTEKKES KEMENKES RI MEDAN

DOSEN PENGAMPU : MELVA.SST.M,KES

ETIKA & HUKUM KESEHATAN

1 RECORD KEEPING

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas rahmat-Nya kami
dapat menyelesaikan tugas ini dengan baik, dan tidak lupa penulis juga mengucapkan terima
kasih kepada Dosen yang telah memberi arahan kepada kami dalam menyelesaikan tugas ini.

Adapun judul modul ini yaitu “Record Keeping” Penulis sangat berharap semoga
dengan adanya modul ini penulis dapat memberikan sedikit gambaran dan memperluas wawasan
ilmu yang kita miliki.

Terima kasih atas semua pihak yang telah mendukung dalam pembuatan modul
ini.Apabila ada saran dan kritik untuk memperbaiki modul ini, penulis bersedia menerima kritik
dan saran.Akhir kata penulis ucapkan terima kasih.

Medan, 25 Januari 2022

Penulis

ETIKA & HUKUM KESEHATAN

2 RECORD KEEPING

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ………………………………………............................2

DAFTAR ISI …………………………………………………..........................3
PENDAHULUAN …………………………………………………………...…4
Deksripsi singkat .......................................................................................4
Relavansi ...................................................................................................4
Tujuan pembelajaran .................................................................................5
PETUNJUK BELAJAR .......................................................................................6
KEGIATAN BELAJAR ……………………………………..............................7
URAIAN MATERI .............................................................................................7
RANGKUMAN .................................................................................................21
EVALUASI FORMATIF...................................................................................22
KUNCI JAWABAN ..........................................................................................26
DAFTAR PUSTAKA …………………………………………........................27

ETIKA & HUKUM KESEHATAN

3 RECORD KEEPING

PENDAHULUAN

Deskripsi Singkat, Relevansi, dan Tujuan Pembelajaran

DESKRIPSI SINGKAT

Modul ini memberikan kemampuan kepada mahasiswa untuk mampu memahami tentang
”Record Keeping dan pencatatan”. Dengan mempelajari modul ini diharapkan mahasiswa dapat
mengetahui bagaimana record keeping/penjagaan serta pencatatan di dalam etika dan hukum
kesehatan.

RELEVANSI

Materi dalam modul ini berkaitan dengan mata kuliah etika & hukum kesehatan.

ETIKA & HUKUM KESEHATAN

4 RECORD KEEPING

TUJUAN PEMBELAJARAN

Setelah mempelajari materi ini, diharapkan pembaca mampu :

1. Mahasiswa mampu mengetahui tentang record keeping dan pencatatan.

2. Mahasiswa mampu mengetahui hal-hal yang meliputi tentang rocord keeping dan
pencatatan di dalam etika dan hukum kesehatan.
3. Mahasiswa mampu mengetahui bagaimana record keeping dan pencatatan
4. dll

ETIKA & HUKUM KESEHATAN

5 RECORD KEEPING

PETUNJUK BELAJAR

Sebelum memulai mempelajari modul pembelajaran ini, dianjurkan agar membaca do’a
terlebih dahulu menurut agama dan kepercayaan masing-masing agar mendapat
keberkatan ilmu.

1. Bacalah uraian dan contoh pada kegiatan belajar secara global. Tujuan untuk
mengetahui pokok-pokok pikiran yang diuraikan dalam kegiatan belajar ini.
2. Setelah anda mengetahui garis besar pokok-pokok pikiran dalam materi uraian
ini,baca sekali lagi secara lebih cermat.Membaca secara cermat bertujuan untuk
mengetahui pokok-pokok pikiran dari setiap sub pokok bahasan
3. Untuk memudahkan anda mencari kembali hal-hal penting seperti prinsip dan konsep
essensial, beri tanda pada konsep dan prinsip penting. Kemudian anda cari hubungan
antara konsep tersebut,sehingga anda memiliki konsep
4. Bila anda merasa belum yakin dalam membaca uraian pada kegiatan belajar ini,ulangi
lagi membaca materi kegiatan belajar sekali lagi
5. Pelajari cara menyelesaikan soal pada contoh-contoh soal yang diberikan pada
kegiatan belajar ini,caranya adalah sebagiai berikut ini :
a. Baca soal yang anda kerjakan
b. Analisis materi dalam soal ini dengan menuliskan apa-apa saja yang diketahui
dalam soal ini
c. Cari permasalahan atau pertanyaan dari soal tersebut
d. Buat kerangka rencana penyelesaian soal tersebut dengan menuliskan konsep
yang diperlukan dan cari hubungan antarkonsep tersebut
e. Tuliskan hasil jawaban anda pada akhir penyelesaian soal

ETIKA & HUKUM KESEHATAN

6 RECORD KEEPING

KEGIATAN BELAJAR

URAIAN MATERI

RECORD KEEPING

PENGERTIAN
Record keeping atau “dokumentasi” menurut Wildan dan Hidayat (2009) di dalam
bukunya menyatakan bahwa secara umum dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau
dokumen asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sementara itu, sumber lain
oleh Fauziah, Afroh & Sudarti (2010), menjelaskan bahwa dokumentasi berasal dari kata
dokumen yang berarti bahan pustaka, baik yang berbentuk tulisan maupun rekaman lainnya
seperti dengan pita suara/cassate, vidio, film, gambar, dan foto. Sedangkan dalam Kamus Besar
Bahasa Indonesia, dokumentasi adalah surat yang tertulis atau tercetak yang dipakai sebagai
bukti keterangan (seperti akta kelahiran, surat nikah, surat perjanjian, dll). Dokumen dalam
bahasa inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi (offical) dengan tulisan di atasnya.
Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki
oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, bidan dan
tim kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung
jawab bidan. Dokumentasi dalam asuhan kebidanan merupakan suatu pencatatan yang lengkap
dan akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses
asuhan kebidanan). (Muslihatun, Mudilah, Setyawati, 2009). Dokumentasi kebidanan juga
diartikan sebagai bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat
dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk
kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri.
Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam memberikan asuhan kebidanan.
Hal ini karena asuhan kebidanan yang diberikan kepada klien membutuhkan pencatatan dan
pelaporan yang dapat digunakan sebagai acuan untuk menuntut tanggung jwab dan tanggung
gugat dari berbagai permasalahan yang mungkin dialami seorang klien yang berkaitan dengan
pelayanan yang diberikan. Isi dari kegiatan dokumentasi apabila diterapkan dalam asuhan
kebidanan meliputi beberapa hal, sebagai berikut :
 Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial untuk menjaga
kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode tertentu.
 Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang diperhitungkan melalui
gambaran, pencatatan atau dokumentasi
 Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan kebidanan
 Memonitor catatan profesional dan data dari pasien, kegiatan perawatan,
perkembangan pasien menjadi sehat atau skit dan hasil asuhan kebidanan.

ETIKA & HUKUM KESEHATAN

7 RECORD KEEPING

 Melaksanakan kegiatan perawatan, mengurangi penderitaan dan perawatan pada

pasien yang hampir meninggal dunia.

Dokumentasi mempunyai 2 sifat yaitu tertutup dan terbuka. Tertutup apabila di dalam
berisi rahasia yang tidak pantas untuk diperlihatkan, diungkapkan, dan disebarluaskan kepada
masyarakat. Terbuka apabila dokumen tersebut selalu berintraksi dengan lingkungannya yaang
menerima dan menghimpun informasi.
Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di rumah sakit dikenal dengan istilah rekam
medik. Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan kesaksian tentang
susuatu atau suatu pencatatan tentang sesuatu.

TUJUAN DAN FUNGSI DOKUMENTASI

Beberapa tujuan dokumentasi kebidanan menurut Muslihatun, Mudilah, dan Setiyawati (2009)
adalah sebagai sarana komunikasi. Komunikasi terjadi dalam tiga arah, ialah sebagai berikut :
1. Ke bawah untuk melakukan intruksi
2. Ke atas untuk memberi laporan
3. Ke samping (lateral) untuk memberi saran
Dokumentasi yang dikkomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk beberapa
hal berikut ini :
 Membantu kordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan
 Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan
dan tindakan yang mungkin tida dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan
meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan kebidanan yang pada pasien
 Membantu tim bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya karena dengan
pendokumentasian, bidan tidak banyak menghabiskan waktu untuk
berkomunikasi secara oral
 Sebagai tanggung jwab dan tanggung gugat
 Bidan diharapkan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien
sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan kebidanan
yang diterima dan perlindungan keamanan bidan dalam melaksanakan tugasnya.
 Sebagai informasi statistik
 Data statistik dari informasi kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan
di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana, dan teknis.
 Sebagai sarana pendidikan
 Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan
membantu para mahasiswi kebidanan maupun mahasiswa kesehatan lainnya
dalam proses belajar dan mengajar.
 Dll

ETIKA & HUKUM KESEHATAN

8 RECORD KEEPING

Adapunn tujuan dari dilakukannya dokumentasi kebidanan menurut Fauziah, Afroh, dan Sudarti
(2010) meliputi hal-hal sebagai berikut :
- Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan tindakan, dan mengevaluasi tindakan
- Bukti kualitas asuhan kebidanan
- Komunikasi konsep resiko tindakan kebidanan
- Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa yang akan datang
- Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien
- Dll

ETIKA & HUKUM KESEHATAN