1. Pengkajian
a. Identitas klien dan penanggung
b. Keluhan utama klien saat ini
c. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas sebelumnya bagi klien multipara
d. Riwayat penyakit keluarga
e. Keadaan klien meliputi :
1) Sirkulasi
Hipertensi dan pendarahan vagina yang mungkin terjadi. Kemungkinan kehilangan
darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600-800 mL
2) Integritas ego
Dapat menunjukkan prosedur yang diantisipasi sebagai tanda kegagalan dan atau
refleksi negatif pada kemampuan sebagai wanita.Menunjukkan labilitas emosional
dari kegembiraan, ketakutan, menarik diri, atau kecemasan.
3) Makanan dan cairan
Abdomen lunak dengan tidak ada distensi (diet ditentukan).
4) Neurosensori
Kerusakan gerakan dan sensasi di bawah tingkat anestesi spinalepidural.
5) Nyeri / ketidaknyamanan
Mungkin mengeluh nyeri dari berbagai sumber karena trauma bedah, distensi
kandung kemih , efek - efek anesthesia, nyeri tekan uterus mungkin ada
6) Pernapasan
Bunyi paru - paru vesikuler dan terdengar jelas.
7) Keamanan
Balutan abdomen dapat tampak sedikit noda / kering dan utuh.
8) Seksualitas
Fundus kontraksi kuat dan terletak di umbilikus.Aliran lokhea sedang.
2. Diagnose keperawatan
a. Transisi Perubahan proses keluarga berhubungan dengan perkembangan atau
adanya peningkatan anggota keluarga (Doengoes,2001).
b. Gangguan nyaman : nyeri akut berhubungan dengan trauma pembedahan
(Doengoes,2001).
c. Ansietas berhubungan dengan situasi, ancaman pada konsep diri, transmisi /
kontak interpersonal, kebutuhan tidak terpenuhi (Doengoes,2001).
d. Harga diri rendah berhubungan dengan merasa gagal dalam peristiwa kehidupan
(Doengoes,2001).
e. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / kulit rusak
(Doengoes,2001)
f. Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot (Doengoes,2001).
g. Kurang pengetahuan mengenai perawatan diri dan bayi berhubungan dengan
kurang pemajanan informasi, tidak mengenal sumber-sumber (Doengoes,2001)
h. Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan trauma atau diversi mekanisme
efek-efek hormonal/anastesi (Doengoes,2001)
i. Kurang perawatan diri berhubungan dengan efek-efek anestesi, penurunan
kekuatan dan ketahanan, ketidatnyamana fisik (Doengoes,2001)
3. Intervensi dan rasional
a. Dx 1 : Perubahan proses keluarga berhubungan dengan perkembangan transisi /
peningkatan anggota keluarga.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan pasien dapat menerima
perubahan dalam keluarga dengan anggota barunya.
Kriteria hasil :
a) Menggendong bayi, bila kondisi memungkinkan
b) Mendemontrasikan prilaku kedekatan dan ikatan yang tepat
c) Mulai secara aktif mengikuti perawatan bayi baru lahir dengan cepat.
Intervensi :
Rasional : Jam pertama setelah kelahiran memberikan kesempatan unik untuk ikatan
keluarga terjadi karena ibu dan bayi secara emosional dan menerima isyarat satu sama
lain, yang memulai kedekatan dan proses pengenalan.
b) Berikan kesempatan untuk ayah / pasangan untuk menyentuh dan menggendong bayi
dan Bantu dalam perawatan bayi sesuai kemungkinan situasi.Rasional : membantu
memudahkan ikatan / kedekatan diantara ayah dan bayi. Memberikan kesempatan
untuk ibu memvalidasi realitas situasi dan bayi baru lahir.
c) Observasi dan catat interaksi keluarga bayi, perhatikan perilaku yang dianggap
menggandakan dan kedekatan dalam budaya tertentu.Rasional : pada kontak pertama
dengan bayi, ibu menunjukkan pola progresif dari perilaku dengan cara menggunakan
ujung jari.
d) Diskusikan kebutuhan kemajuan dan sifat interaksi yang lazim dari ikatan. Perhatikan
kenormalan dari variasi respon dari satu waktu ke waktu.Rasional : membantu pasien
dan pasangan memahami makna pentingnya proses dan memberikan keyakinan
bahwa perbedaan diperkirakan.
e) Sambut keluarga dan sibling untuk kunjungan sifat segera bila kondisi ibu atau bayi
memungkinkan.Rasional : meningkatkan kesatuan keluarga dan membantu sibling
memulai proses adaptasi positif terhadap peran baru dan memasukkan anggota baru
kedalam struktur keluarga.
f) Berikan informasi, sesuai kebutuhan, keamanan dan kondisi bayi. Dukungan
pasangan sesuai kebutuhan.Rasional : membantu pasangan untuk memproses dan
mengevaluasi informasi yang diperlukan, khususnya bila periode pengenalan awal
telah terlambat.
g) Jawab pertanyaan pasien mengenai protokol, perawatan selama periode pasca
kelahiran.Rasional : informasi menghilangkan ansietas yang dapat menggangu ikatan
atau mengakibatkan absorpsi dari pada perhatian terhadap bayi baru lahir.
b. Dx 2 : Ketidaknyamanan : nyeri, akut berhubungan dengan trauma pembedahan.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan ketidaknyamanan ; nyeri
berkurang atau hilang.
Kriteria hasil :
a) Mengungkapkan kekurangan rasa nyeri.
b) Tampak rileks mampu tidur.
c) Skala nyeri 1-3
Intervensi :
a. Tentukan lokasi dan karakteristik ketidaknyamanan perhatikan isyarat verbal dan non
verbal seperti meringis.Rasional : pasien mungkin tidak secara verbal melaporkan
nyeri dan ketidaknyamanan secara langsung. Membedakan karakteristik khusus dari
nyeri membantu membedakan nyeri paska operasi dari terjadinya komplikasi.
b. Berikan informasi dan petunjuk antisipasi mengenai penyebab ketidaknyamanan dan
intervensi yang tepat.Rasional : meningkatkan pemecahan masalah, membantu
mengurangi nyeri berkenaan dengan ansietas.
c. Evaluasi tekanan darah dan nadi ; perhatikan perubahan prilaku.
Rasional : pada banyak pasien, nyeri dapat menyebabkan gelisah, serta tekanan darah
dan nadi meningkat. Analgesia dapat menurunkan tekanan darah.
Intervensi :
e. Dx 5 : Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / kulit rusak.
Kriteria hasil :
Intervensi :
a. Anjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan dengan cermat dan pembuangan
pengalas kotoran, pembalut perineal dan linen terkontaminasi dengan tepat.
Rasional : membantu mencegah atau membatasi penyebaran infeksi.
b. Tinjau ulang hemogolobin / hematokrit pranantal ; perhatikan adanya kondisi yang
mempredisposisikan pasien pada infeksi pasca operasi.
Rasional : anemia, diabetes dan persalinan yang lama sebelum kelahiran sesarea
meningkatkan resiko infeksi dan memperlambat penyembahan.
c. Kaji status nutrisi pasien. Perhatikan penampilan rambut, kuku jari, kulit dan
sebagainya Perhatikan berat badan sebelum hamil dan penambahan berat badan
prenatal.
Rasional : pasien yang berat badan 20% dibawah berat badan normal atau yang
anemia atau yang malnutrisi, lebih rentan terhadap infeksi pascapartum dan dapat
memerlukan diet khusus.
d. Dorong masukkan cairan oral dan diet tinggi protein, vitamin C dan besi.
Rasional : mencegah dehidrasi ; memaksimalkan volume, sirkulasi dan aliran urin,
protein dan vitamin C diperlukan untuk pembentukan kolagen, besi diperlukan untuk
sintesi hemoglobin.
e. Inspeksi balutan abdominal terhadap eksudat atau rembesan. Lepasnya balutan sesuai
indikasi.
Rasional : balutan steril menutupi luka pada 24 jam pertama kelahiran sesarea
membantu melindungi luka dari cedera atau kontaminasi. Rembesan dapat
menandakan hematoma.
f. Inspeksi insisi terhadap proses penyembuhan, perhatikan kemerahan odem, nyeri,
eksudat atau gangguan penyatuan.
Rasional : tanda-tanda ini menandakan infeksi luka biasanya disebabkan oleh
steptococus.
g. Bantu sesuai kebutuhan pada pengangkatan jahitan kulit, atau klips.
Rasional : insisi biasanya sudah cukup membaik untuk dilakukan pengangkatan
jahitan pada hari ke 4 / 5.
h. Dorong pasien untuk mandi shower dengan menggunakan air hangat setiap hari.
Rasional :Mandi shower biasanya diizinkan setelah hari kedua setelah kelahiran
sesarea, meningkatkan hiegenisdan dapat merangsang sirkulasi atau penyembuhan
luka.
i. Kaji suhu, nadi dan jumlah sel darah putih.
Rasional : Demam paska operasi hari ketiga, leucositosis dan tachicardia
menunjukkan infeksi. Peningkatan suhu sampai 38,3 C dalam 24 jam pertama sangat
mengindentifikasikan infeksi.
j. Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus ; perhatikan perubahan involusi atau adanya nyeri
tekan uterus yang ekstrem.
Rasional : Setelah kelahiran sesarea fundus tetap pada ketinggian umbilikus selama
sampai 5 hari, bila involusi mulai disertai dengan peningkatan aliran lokhea,
perlambatan involusi meningkatkan resiko endometritis. Perkembangan nyeri tekan
ekstrem menandakan kemungkinan jaringan plasenta tertahan atau infeksi.
DAFTAR PUSTAKA
http://firwanintianur93.blogspot.com/2014/01/laporan-pendahuluan-sectio-caesarea.html