LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. “S”

DENGAN PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN
DIRUANG KENARI RSJ Dr. RADJIMAN WEDIONINGRAT
LAWANG MALANG

Disusun Oleh:
I Kade Oka Darmaja, S.Kep
NIM : 0194201163

PROGRAM STUDI PROFESI (NERS)

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA
BANYUWANGI
2014
 

A. Masa
Masala
lah
h Utam
Utama
a
Perubahan persepsi sensori : Halusinasi
B. Proses
Proses Ter
Terjadi
jadinya
nya Masalah
Masalah
1. Pengertian
Halusinasia dalah pengalaman sensorik tanpa rangsangan eksternal terjadi pada
keadaan kesadaran penuh yang menggambarkan hilangnya kemampuan menilai realitas.
(Sunaryo, 2004)

Halusinasi adalah persepsi sensori yang salah atau pengalaman persepsi yang tidak 
sesuai dengan kenyataan (Sheila L Vidheak, 2001 : 298).
Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu
yang sebenarnya tidak terjadi,
terjadi, tanpa ada rangsangan dari luar (Maramis, 1998).
Jadi, dapat disimpulkan bahwa halusinasi adalah gangguan persepsi tanpa ada
rangsangan dari luar ekternal.
TandadanGejala:
1. Bicara
Bicara,, ssenyu
enyum,
m, tertaw
tertawaa sendi
sendiri
ri
2. Mengat
Mengatakan
akan mendengar
mendengarkan
kan suara,
suara, melihat
melihat,, mengeca
mengecap,
p, menghirup
menghirup (mencium
(mencium)) dan
merasa suatu yang tidak nyata.
3. Merusak
Merusak diri
diri sendiri,
sendiri, orang
orang lain dan lingkung
lingkungannya
annya
4. Tidak
Tidak dapat
dapat membed
membedakan
akan hal
hal yang nyata
nyata dan
dan tidak
tidak nyata
nyata
5. Tidak dapat memusatkan
memusatkan perhatian
perhatian atau konsentrasi
konsentrasi..
6. Sikap
Sikap curig
curigaa dan
dan saling
saling bermus
bermusuhan
uhan..
7. Pembic
Pembicara
araan
an kacau
kacau kadang
kadang tak masu
masuk
k akal.
akal.
8. Menari
Menarik
k dir
dirii menghi
menghinda
ndarr dari orang
orang lain.
lain.
9. Su
Suli
litt mem
membua
buatt kepu
keputu
tusa
san.
n.
10. Ketakut
Ketakutan.
an.
11. Tidak mau melaksanakan
melaksanakan asuhan mandiri: mandi,
mandi, sikat gigi, ganti pakaian, berhias
yang rapi.
12. Mudah tersinggun
tersinggung,
g, jengkel, marah.
marah.
13. Menyalahkan
Menyalahkan diri atau
atau orang lain.
lain.
14. Muka marah
marah kadang
kadang pucat.
pucat.
15. Ekspresi
Ekspresi wajah
wajah tegang.
tegang.
16. Tekanan
Tekanan darah meningka
meningkat.
t.
17. Nafas terengah-eng
terengah-engah.
ah.
18. Nadi
Nadi cepat
cepat
19. Banyak keringat.
keringat.

2. Penyebab
Yang
Yang menjad
menjadii penyeba
penyebab
b atau
atau sebaga
sebagaii triger
triger muncul
munculnya
nya halusi
halusinas
nasii antara
antara lai
lain
n kli
klien
en
menari
menarik
k diri
diri dan harga
harga diri
diri rendah
rendah.. Akibat
Akibat ren
rendah
dah diri
diri dan kurang
kurangnya
nya ketera
keterampi
mpilan
lan
 berhubungan sosial klien menjadi menarik diri dari lingkungan. Dampak selanjutnya
klie
klien
n akan
akan le
lebi
bih
h te
terf
rfok
okus
us pada
pada diri
diriny
nya.
a. St
Stim
imul
ulus
us in
inte
tern
rnal
al menj
menjad
adii le
lebi
bih
h do
domi
mina
nan
n
diban
dibandi
dingk
ngkan
an st
stim
imul
ulus
us ek
ekst
ster
erna
nal.
l. Kl
Klie
ien
n la
lama
ma ke
kela
lamaa
maan
n ke
kehi
hila
lang
ngan
an ke
kema
mamp
mpua
uan
n
 

membedakan stimulus internal dengan stumulus eksternal. Kondisi ini memicu terjadinya
halusinasi.
Tanda dan gejala :
 Aspek fisik :
 Makan dan minum kurang

 Tidur kurang atau terganggu

 Penampilan diri kurang

 Keberanian kurang
 Aspek emosi :
 Bicara tidak jelas, merengek, menangis seperti anak kecil
 Merasa malu, bersalah
 Mudah panik dan tiba-tiba marah
 Aspek sosial
 Duduk menyendiri

 Selalu tunduk 

 Tampak melamun

 Tidak peduli lingkungan


Menghindar dari orang lain
 Tergantung dari orang lain
 Aspek intelektual
 Putus asa

 Merasa sendiri, tidak ada sokongan

 Kurang percaya diri

3. Akibat
Klien yang mengalami halusinasi dapat kehilangan control dirinya sehingga bisa
membahayakan
membahayakan diri sendiri,
sendiri, orang lain maupun merusak lingkungan
lingkungan (risiko mencederai
diri, orang lain dan lingkungan). Hal ini terjadi jika halusinasi sudah sampai fase ke IV,
di mana klien mengalami panik dan perilakunya dikendalikan oleh isi halusinasinya.
Klien benar-benar kehilangan kemampuan penilaian realitas terhadap lingkungan. Dalam
situasi ini klien dapat melakukan bunuh diri, membunuh orang lain bahkan merusak 
lingkungan.
Tanda dan gejala :
- Muka merah
-  pandangan tajam
- Otot tegang
-  Nada suara tinggi
- Berdebat

- Memaksakan kehendak: merampas makanan, memukul jika tidak senang.

C. Poho
PohonM
nMas
asal
alah
ah
 

Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Perubahan sensori perseptual: halusinasi

Isolasi sosial : menarik diri

D. Masalah Keperawatan
Keperawatan dan
dan Data
Data yang
yang Perlu
Perlu Dikaji
Dikaji
1. Masalah keperawatan
a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
 b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi
c. Isolasi sosial : menarik diri
2. Data yang perlu dikaji
a. Risiko
Risiko mence
menceder
derai
ai diri,
diri, orang
orang lain
lain dan lingku
lingkunga
ngan
n
DataSubyektif   ::
- Klienmengatakanbenciataukesalpadaseseorang.

- Kliensukamembentakdanmenyerang orang yang

mengusiknyajikasedangkesalataumarah.
- Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.
Data Objektif :
- Mata merah, wajah agak merah.
-  Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit, memukul
diri sendiri/orang lain.
- Ekspresimarahsaatmembicarakan orang, pandangantajam.

- Merusak dan melempar barang-barang.

 b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi

Data Subjektif :
- Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus
nyata
- Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata
- Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus
- Klien merasa makan sesuatu
- Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya

- Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar 

- Klien ingin memukul/melempar barang-barang
Data Objektif :
- Klien berbicara dan tertawa sendiri
- Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu

- Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu

 

- Disorientasi
c. Isol
Isolas
asii sosi
sosial
al : men
menar
arik
ik dir
dirii
Data Subyektif :
Kl
Klie
ien
n meng
mengat
ataka
akan
n sa
saya
ya tida
tidak
k mamp
mampu,
u, ti
tidak
dak bi
bisa
sa,, ti
tida
dak
k ta
tahu
hu ap
apa-
a-ap
apa,
a, bo
bodoh
doh,,
mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri.
Data Obyektif :
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan,
ingin mencederai diri/ingi
diri/ingin
n mengakhiri
mengakhiri hidup, Apatis,
Apatis, Ekspresi
Ekspresi sedih,
sedih, Komunikasi
Komunikasi
verbal kurang, Aktivitas menurun, Posisi janin pada saat tidur, Menolak berhubungan,
Kurang memperhatikan kebersihan

E. Diagno
Diagnosa
sa Kepe
Kepera
rawa
watan
tan
1. Perubahan sensori persepsi : halusinasi
2. Isolasi sosial : menarik diri

F. Rencana
Rencana Tindak
Tindakan
an Kepera
Keperawata
watan
n
Diagnosa I :Perubahan sensori persepsi halusinasi
  Tujuan umum : Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
Tujuan khusus :
1. Kl
Klie
ien
n dapat
dapat memb
membin
inaa hu
hubu
bunga
ngan
n sa
sali
ling
ng pe
perc
rcaya
aya da
dasa
sarr un
untu
tuk
k kelan
kelanca
cara
ran
n hubun
hubungan
gan
interaksi seanjutnya
Tindakan :
1.1 Bina hubungan saling
saling percaya
percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi
komunikasi terapeutik 
terapeutik 
dengan cara :
a. Sapa
Sapa klien
klien dengan
dengan ramah
ramah baik
baik verba
verball maupun
maupun non
non verbal
verbal
 b. Perkenalkan diri dengan sopan
c. Tanyakan
Tanyakan nama
nama lengkap
lengkap klien dan nama
nama panggilan
panggilan yang
yang disukai
disukai
d. Je
Jela
lask
skan
an tuj
tujua
uan
n perte
pertemu
muan
an
e. Ju
Juju
jurr dan
dan mene
menepa
pati
ti ja
janj
njii
f. Tunjuk
Tunjukkan
kan sikap
sikap empat
empatii dan mener
menerima
ima klie
klien
n apa adany
adanyaa
g. Berikan
Berikan perhatian
perhatian kepada klien dan perhatia
perhatian
n kebutuhan
kebutuhan dasar
dasar klien
klien
2. Klien
Klien dapat
dapat mengen
mengenal
al halu
halusin
sinasi
asinya
nya
Tindakan :
2.1 Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
2.2 Observasi ti
tingkah la
laku kl
klien te
terkait de
dengan ha
halusinasinya: bi
bicara da
dan
tertaw
tertawaa tanpa
tanpa sti
stimul
mulus
us memanda
memandang
ng ke kiri/k
kiri/kee kanan/
kanan/ kedepan
kedepan seolah
seolah-ol
-olah
ah ada
teman bicara
2.3 Bantu klien mengenal halusinasinya
a. Tanyakan apakah ada suara yang didengar  

 b. Apa yang dikatakan halusinasinya

c. Katakan pe
perawat pe
percaya kl
klien me
mendengar su
suara it
itu ,
namun perawat sendiri tidak mendengarnya.
 

d. Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti itu

e. Katakan bahwa perawat akan membantu klien
2.4 Diskusikan dengan klien :
a. Situasi
Situasi yang
yang menimbu
menimbulkan/t
lkan/tidak
idak menimbulkan
menimbulkan halusinasi
halusinasi
 b. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore, malam)
2.5 Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi
(marah, takut, sedih, senang) beri kesempatan klien mengungkapkan perasaannya

3. Klien
Klien dapat
dapat mengo
mengontr
ntrol
ol ha
halus
lusina
inasin
sinya
ya
Tindakan :
3.1
3.1 Iden
Identi
tifi
fikas
kasii be
bers
rsam
amaa klie
klien
n ca
cara
ra tinda
tindaka
kan
n ya
yang
ng di
dila
lakuk
kukan
an ji
jika
ka te
terj
rjad
adii halus
halusin
inas
asii
( tidur, marah, menyibukkan diri dll)
3.2 Diskusikan
Diskusikan manfaat
manfaat cara
cara yang digunakan
digunakan klien,
klien, jika bermanfaat
bermanfaat ber pujian
pujian
3.3 Diskusikan
Diskusikan cara baru
baru untuk
untuk memutu
memutus/men
s/mengontro
gontroll timbulny
timbulnyaa halusinas
halusinasi:
i:
a. Katakan
Katakan “ saya
saya tidak
tidak mau dengar”
dengar”
 b. Menemui orang lain
c. Membuat
Membuat jadwal
jadwal kegi
kegiata
atan
n sehari
sehari-har
-harii
d. Memi
Memint
ntaa kelua
keluarg
rga/
a/te
teman
man/p
/per
eraw
awat
at untuk
untuk me
meny
nyapa
apa ji
jika
ka kl
klie
ien
n ta
tamp
mpak
ak bi
bica
cara
ra
sendiri
3.4 Bantu klien memilih
memilih dan melatih
melatih cara memutus
memutus halusinasi
halusinasinya
nya secara
secara bertahap
bertahap
3.5 Beri
Beri kesemp
kesempata
atan
n untuk
untuk melakuk
melakukan
an cara
cara yang telah
telah dilat
dilatih
ih
3.6 Evalua
Evaluasi
si hasil
hasilnya
nya dan
dan beri
beri pujian
pujian jika
jika berh
berhasi
asill
3.7 Anjurkan
Anjurkan klien
klien mengiku
mengikuti
ti TAK,
TAK, orient
orientasi,
asi, realita,
realita, stimul
stimulasi
asi persep
persepsi
si

4. Klien mendapat
mendapat dukungan
dukungan dari
dari keluarga
keluarga dalam
dalam mengont
mengontrol
rol halusinas
halusinasinya
inya
Tindakan :
4.1 Anjurkan
Anjurkan klien
klien untuk
untuk memberi
memberitahu
tahu keluarg
keluargaa jika
jika mengalam
mengalamii halusinas
halusinasii
4.2 Diskusikan
Diskusikan dengan keluar
keluarga
ga (pada
(pada saat berkunjung/pa
berkunjung/pada
da saat kunjungan
kunjungan rumah):
rumah):
a. Gejala halusinasi yang dialami klien
 b. Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi
c. Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah, diberi
kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama
d. Beri iin
nformasi wa
waktu fo
follow up
up at
atau ke
kenapa pe
perrlu me
mendap
apaat ba
bant
ntu
uan :
halusinasi tidak terkontrol, dan resiko mencederai diri atau orang lain
5. Klien
Klien mema
memanfa
nfaatk
atkan
an obat
obat denga
dengan
n baik 
baik 
Tindakan :
5.
5.1
1 Disk
Diskus
usiikan
kan deng
dengan
an kl
klie
ien
n dan
dan kel
keluar
uarga ten
tenttan
ang
g dosi
dosis,
s, fre
freku
kuen
enssi dan
dan manf
manfaa
aatt
minum obat
5.
5.2
2 Anju
Anjurk
rkan
an klie
klien
n mem
memin
inta
ta se
send
ndir
irii ob
obat
at pa
pada
da pe
pera
rawa
watt da
dan
n mera
merasa
saka
kan
n man
manfa
faat
atny
nyaa
5.3 Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping
minum obat yang dirasakan
5.4 Diskusika
kan
n ak
akibat b
beerhenti o
ob
bat-obat ttan
anp
pa ko
konsul
ulttasi
 

5.5 Bantu klien menggu

gun
nakan ob
obaat de
den
ngan prinsip 5 benar.

Diagnosa II : isolasi sosial menarik diri

Tujuan umum : klien tidak terjadi perubahan sensori persepsi: halusinasi
Tujuan khusus :
1. Klien
Klien dapat
dapat membi
membina
na hubunga
hubungan
n saling
saling perca
percaya
ya
Tindakan :

1.1. Bina
Bina hubungan
hubungan saling
saling percay
percaya:
a: salam
salam ter
terape
apeuti
utik,
k, memper
memperkena
kenalka
lkan
n diri,
diri, jel
jelask
askan
an
tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kesepakatan dengan jelas
tentang topik, tempat dan waktu.
1.2. Beri perhati
perhatian
an dan penghaarga
penghaargaan:
an: temani
temani klien
klien walau
walau tidak menjawa
menjawab.
b.
1.3. Dengarkan
Dengarkan dengan empati
empati:: beri kesempat
kesempatan
an bicara,
bicara, jangan terbur
terburu-buru,
u-buru, tunjukk
tunjukkan
an
 bahwa perawat mengikuti pembicaraan klien.
2. Klien
Klien dapat
dapat menyebu
menyebutka
tkan
n penyebab
penyebab menar
menarik
ik diri
diri
Tindakan :
2.1 Kaji pengetahuan klien tentang
tentang perilaku menarik diri
diri dan tanda-tandanya
2.1. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik 
diri atau mau bergaul
2.1. Diskusikan bersama klien tentang peril
perilaku
aku menarik diri, tanda-tanda serta penyebab
yang muncul
2.1. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya
3. 3. Klien
Klien dapat
dapat menyebut
menyebutkan
kan keuntu
keuntungan
ngan berhubu
berhubunga
ngan
n dengan
dengan orang lain
lain dan kerugi
kerugian
an
tidak berhubungan dengan orang lain.
Tindakan :
3.
3.1
1 Kaji
Kaji penge
pengeta
tahu
huan
an klie
klien
n te
tent
ntan
ang
g manf
manfaa
aatt da
dan
n ke
keun
untu
tung
ngan
an be
berh
rhub
ubun
unga
gan
n de
deng
ngan
an
orang lain
a. Beri
Beri ke
kese
semp
mpat
atan
an ke
kepa
pada
da klie
klien
n untu
untuk
k meng
mengun
ungk
gkap
apka
kan
n pe
pera
rasa
saan
an te
tent
ntan
ang
g
keuntungan berhubungan dengan prang lain
 b. Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain
c. Berire
Berireinf
inforc
orceme
ement
nt positi
positiff terhada
terhadap
p kemamp
kemampuan
uan mengung
mengungkapk
kapkan
an perasa
perasaan
an
tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain
3.2
3.2 Kaji
Kaji penge
pengeta
tahua
huan
n klien
klien tent
tentan
ang
g kerugi
kerugian
an bila
bila tida
tidak
k berhu
berhubun
bunga
gan
n denga
dengan
n orang
orang
lain
a. Beri
Beri kesemp
kesempata
atan
n kepada
kepada klien untuk
untuk mengung
mengungkap
kapkan
kan perasaan
perasaan dengan
dengan orang
orang
lain
 b. Diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang
lain
c. Beri
Beri reinfo
reinforce
rcemen
mentt positi
positiff terhad
terhadap
ap kemamp
kemampuan
uan mengung
mengungkapk
kapkan
an perasa
perasaan
an
tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain
4. Klien
Klien dapat
dapat melak
melaksan
sanaka
akan
n hubungan
hubungan sosi
sosial
al
Tindakan :
4.1 Kaji kemampua
kemampuan
n klien membin
membinaa hubungan dengan
dengan orang
orang lain
lain
 

4.2 Dorong dan

dan bantu kien
kien untuk berhubunga
berhubungan
n dengan orang
orang lain melalui
melalui tahap
tahap :
- K–P

- K – P – P lain
- K – P – P lain – K lain
- K – Kel/Klp/Masy
4.3 Beri reinforce
reinforcement
ment positif
positif terhadap
terhadap keberhasilan
keberhasilan yang telah
telah dicapai
4.4 Bantu klien
klien untuk
untuk mengevaluas
mengevaluasii manfaat
manfaat berhubungan
berhubungan
4.5 Diskusikan
Diskusikan jadwal
jadwal harian
harian yang dilakukan
dilakukan bersama
bersama klien dalam mengisi
mengisi waktu
waktu
4.6 Motivasi
Motivasi klien
klien untuk
untuk mengikuti
mengikuti kegiatan
kegiatan ruangan
ruangan
4.7 Beri reinforc
reinforcement
ement positif
positif atas kegiat
kegiatan
an klien dalam
dalam kegiatan
kegiatan ruangan
5. Klien dapat
dapat mengungkap
mengungkapkan
kan perasaanny
perasaannyaa setelah
setelah berhubungan
berhubungan dengan
dengan orang
orang lain
Tindakan :
5.1 Dorong
Dorong klien untuk mengungka
mengungkapka
pkan
n perasa
perasaann
annya
ya bila
bila berhubu
berhubungan
ngan dengan
dengan orang
orang
lain
5.2 Diskusikan
Diskusikan dengan
dengan klien tentang
tentang perasaan
perasaan masnfaa
masnfaatt berhubungan
berhubungan dengan
dengan orang lain
lain
5.3 Beri reinforc
reinforcement
ement positif
positif atas kemampu
kemampuan
an klien mengungkapkan
mengungkapkan perasaan
perasaan manfaat
manfaat
 berhubungan dengan oranglain
6. Klien dapat memberdayak
memberdayakan
an sistem
sistem pendukung
pendukung atau
atau keluarga
keluarga
Tindakan :
6.1 Bina
Bina hubun
hubungan
gan saling
saling percaya
percaya dengan
dengan kelu
keluarg
argaa :
- Salam, perkenalan diri
- Jelaskan tujuan
- Buat kontrak 

- Eksplorasi perasaan klien

6.2 Diskus
Diskusika
ikan
n dengan
dengan anggot
anggotaa kelua
keluarga
rga tentan
tentang
g:
- Perilaku menarik diri

- Penyebab perilaku menarik diri

- Akibat yang terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi

d itanggapi

- Cara keluarga menghadapi klien menarik diri

6.
6.3
3 Doro
Dorong
ng an
angg
ggot
otaa ke
kelu
luar
arga
ga un
untu
tukm
kmem
embe
beri
rika
kan
n du
duku
kung
ngan
an ke
kepa
pada
da kl
klie
ien
n un
untu
tuk 
k 
 berkomunikasi dengan orang lain
6.4 Anjurk
Anjurkan
an anggota
anggota keluarg
keluargaa secara
secara rutin
rutin dan berganti
bergantian
an menjengu
menjenguk
k kli
klien
en minimal
minimal
satu kali seminggu
6.5 Beri reinfo
reinforcemen
rcementt positif
positif posit
positif
if atas
atas hal-hal
hal-hal yang
yang telah
telah dicapai
dicapai oleh
oleh keluarga
keluarga
 

DAFTAR PUSTAKA

Stuart GW, Sundeen, Buku

Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 1995
Keliat Budi Ana, Proses
Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999
Keliat BA. Asuhan Klien Gangguan Hubungan Sosial: Menarik Diri. Jakarta : FIK UI. 1999
Keliat BA. Proses
BA. Proses kesehatan jiwa.
jiwa. Edisi 1. Jakarta : EGC. 1999
Azizz R, dkk, Pedoman
Azi dkk,  Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino Gonohutomo,

2003
Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung,
2000
 

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN
(PERTEMUAN PERTAMA)

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien :

  S : Klien mengatakan mendengar bisikan-bisikan, merusak barang dan mengamuk 

  O : Klien nampak mondar-mandir,
mondar-mandir, senyum-senyum sendiri dan bicara sendiri
2. Diagnosa Keperawatan : Gangguan persepsi sensori – Halusinasi Pendengaran
3. Tujuan Keperawatan :
a Membina hubungan saling percaya dengan klien
 b Mengidentifikasi dan mengajarkan cara mengontrol halusinasi dgn menghardik 
4. Tindakan Keperawatan :
- Bina hubungan saling percaya dengan klien
  - SP 1 :
1. Identifika
Identifikasi
si jenis
jenis halusinasi
halusinasi klien
klien
2. Identifika
Identifikasi
si isi halusinasi
halusinasi klien
klien
3. Identifika
Identifikasi
si waktu
waktu halusinasi
halusinasi klien
klien
4. Identifika
Identifikasi
si frekuensi
frekuensi halusinas
halusinasii klien
5. Identifika
Identifikasi
si situasi
situasi yang menimbulkan
menimbulkan halusinasi
halusinasi
6. Identifika
Identifikasi
si respon klien
klien terhadap
terhadap halusinasi
halusinasi
7. Ajarkan
Ajarkan klien
klien cara menghard
menghardik
ik halusinasi
halusinasi
8. Anjurkan
Anjurkan klien memasukkan
memasukkan kegiatan
kegiatan menghardik halusinas
halusinasii ke dalam jadwal
jadwal
kegiatan harian.

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN

FASE ORIENTASI   ::
1. Salam Terapeut
Terapeutik
ik : Selamat
Selamat pagi Pak, perkena
perkenalkan
lkan nama saya
saya Oka Darmaja,
Darmaja, saya biasa
biasa
dipanggil Oka, saya yang akan merawat bapak selama di sini, nama Bapak siapa? Suka
dipanggil siapa?
2. Evaluasi
Evaluasi / Validasi
Validasi : Bagaiman
Bagaimanaa kabarnya pada
pada pagi hari
hari ini? Apa
Apa yang terjadi
terjadi di rumah
rumah
sehingga bisa sampai kesini?
3. Kontrak :
Topik : Bagimana kalau kita mendiskusikan masalah kesehatan bapak?
Waktu : Bagaimana kalau selama 15
1 5 menit? Nanti kalau masih kurang bisa kita
tambahkan waktunya lagi.
Tempat : Bagaimana kalau di ruang tamu sini saja?
FASE KERJA

1. Apa yang
yang bapak
bapak rasaka
rasakan
n saat
saat ini?
ini?
 

2. Apa yang
yang dikatakan
dikatakan dalam
dalam suara-suar
suara-suaraa yang
yang bapak
bapak dengar?
dengar?
3. Kapan
Kapan bapak
bapak terakhi
terakhirr mendenga
mendengarr suara-s
suara-suar
uaraa itu?
4. Berapa kali sehari/ser
sehari/sering
ing suara-s
suara-suara
uara itu
itu muncul/t
muncul/terdenga
erdengar?
r?
5. Saat bapak
bapak sedang
sedang apa
apa biasanya
biasanya suara-suar
suara-suaraa itu
itu muncul?
muncul?
6. Apa yang bapak
bapak lakukan
lakukan jika suara-su
suara-suara
ara itu muncul?
muncul? Bagaima
Bagaimana
na perasaan
perasaan bapak saat
saat
mendengar suara-suara itu?
7. Baiklah
Baiklah bapak
bapak saya
saya akan mengajari
mengajari bapak
bapak bagaima
bagaimana
na caranya
caranya untuk
untuk

menghardik/mengusir suara-suara itu?

8. Tolong bapak
bapak nanti
nanti kalau
kalau masih
masih mendengar
mendengar suara-sua
suara-suara
ra itu,
itu, bapak usahakan
usahakan untuk
untuk
mengahrdik seperti cara yang sudah saya ajarkan tadi.
FASE TERMINASI 

1. Evaluasi
Evaluasi respon klien terhadap
terhadap tindaka
tindakan
n keperawat
keperawatan
an
Evaluasi klien subyektif : Bagaimana perasaan bapak setelah kita berbincang-bincang?
Evaluasi perawat (obyektif
(obyektif setelah reinforcement)
reinforcement) : Tolong bapak sekarang menceritakan
ulang apa yang sudah kita bicarakan tadi?
2. Tindak lanjut
lanjut klien
klien (apa yang
yang perlu dilati
dilatih
h sesuai dengan
dengan hasil
hasil tindakan
tindakan yang telah
telah
dilakukan) : Baiklah, tolong bapak sekali lagi nanti kalau masih mendengar suara-suara
itu, bapak usahakan untuk mengahrdik seperti cara yang sudah saya ajarkan tadi. Nanti
saya akan memasukkan ke dalam jadwal harian bapak.
3. Kont
Kontra
rak
k yang
yang akan
akan dat
datan
ang
g:
Topik : Kita akan berbincang-bincang lagi tentang cara mengontrol halusinasi dengan
 bercakap-cakap?
Waktu : Bagaimana kalau besok pagi setelah kegiatan jalan pagi?
Tempat : Bagaimana kalau di ruang makan?

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN
(PERTEMUAN KEDUA)

A. PROSES KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien :
  S : Klien mengatakan mendengar bisikan-bisikan, merusak barang dan mengamuk 
  O : Klien nampak mondar-mandir,
mondar-mandir, senyum-senyum sendiri dan bicara sendiri
2. Diagnosa Keperawatan : Gangguan persepsi sensori – Halusinasi Pendengaran
3. Tujuan Khusus :
  Klien dapat mengontrol halusinasi dgn bercakap-cakap
4. Tindakan Keperawatan :
- Pertahankan hubungan saling percaya dengan klien
  - SP II :
1) Evalua
Evaluasi
si jadwa
jadwall kegiata
kegiatan
n harian
harian klien
klien
2) Ajarkan
Ajarkan cara
cara mengontro
mengontroll halusina
halusinasi
si dgn
dgn bercakap-c
bercakap-cakap
akap
 

3) Anjurkan
Anjurkan klien
klien memasukkan
memasukkan kegiatan
kegiatan bercakap-c
bercakap-cakap
akap halusinas
halusinasii ke dalam
 jadwal kegiatan harian.

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN
FASE ORIENTASI   ::

1. Salam Terapeu
Terapeutik
tik : Selamat
Selamat pagi
pagi Pak Sehri,
Sehri, masih
masih ingat
ingat dengan
dengan nama saya?
saya?
2. Evaluasi
Evaluasi / Validasi
Validasi : Bagaiman
Bagaimanaa kabarnya pada
pada pagi hari
hari ini? Apa
Apa yang pak Sehri
Sehri rasakan
rasakan
saat ini? Apakah masih mendengar suara-suara istrinya? Jam berapa? Waktu pak Sehri
sedang apa? Lantas apa kemarin saat halusinasinya muncul, pak Sehri sudah berusaha
untuk menghardik?
3. Kontrak
Kontrak : (Sesuai
(Sesuai kesepakatan
kesepakatan pertemuan
pertemuan sebelumnya)
sebelumnya)
Topik : Sekarang kita akan belajar cara mengontrol dgn bercakap-cakap?
Waktu : Bagaimana kalau selama 15
1 5 menit? Nanti kalau masih kurang bisa kita
tambahkan waktunya lagi.
Tempat : Bagaimana kalau di ruang makan sini saja?
FASE KERJA

1. Mengaj
Mengajark
arkan
an cara
cara bercakap
bercakap-cak
-cakap
ap dengan
dengan orang
orang lain
lain
2. Tolong bapak
bapak nanti
nanti kalau
kalau masih
masih mendengar
mendengar suara-sua
suara-suara
ra itu,
itu, bapak usahakan
usahakan untuk
untuk
 bercakap-cakap dengan teman sebelahnya atau menghardik seperti cara yang sudah saya
ajarkan kemarin.
FASE TERMINASI 

1. Evaluasi
Evaluasi respon klien terhadap
terhadap tindaka
tindakan
n keperawat
keperawatan
an
Evaluasi klien subyektif : Bagaimana perasaan bapak setelah kita berbincang-bincang?
Evaluasi perawat (obyektif
(obyektif setelah reinforcement)
reinforcement) : Tolong bapak sekarang menceritakan
ulang apa yang sudah kita bicarakan tadi?
2. Tindak lanjut
lanjut klien
klien (apa yang
yang perlu dilati
dilatih
h sesuai dengan
dengan hasil
hasil tindakan
tindakan yang telah
telah
dilakukan) : Baiklah, tolong bapak sekali lagi nanti kalau masih mendengar suara-suara

itu, bapak usahakan untuk bercakap-cakap dengan orang lain seperti cara yang sudah
saya ajarkan tadi. Nanti saya akan memasukkan ke dalam jadwal harian bapak.
3. Kont
Kontra
rak
k yang
yang akan
akan dat
datan
ang
g:
Topik : Kita akan berbincang-bincang lagi tentang cara mengontrol halusinasi dengan
melakukan kegiatan
Waktu : Bagaimana kalau besok sebelum makan siang?
Tempat : Bagaimana kalau tetap di ruang makan?
 

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN
(PERTEMUAN KETIGA)

A. PROS
PROSES
ES KEP
KEPER
ERAW
AWAT
ATAN
AN
1. Kondisi Klien :
  S : Klien mengatakan mendengar bisikan-bisikan, merusak barang dan mengamuk 
  O : Klien nampak mondar-mandir,
mondar-mandir, senyum-senyum sendiri dan bicara
bicara sendiri
sendiri
2. Diagnosa Keperawatan : Gangguan persepsi sensori – Halusinasi Pendengaran
3. Tujuan Khusus :
  Klien dapat mengontrol halusinasi dgn berkegiatan
4. Tindakan Keperawatan :
- Pertahankan hubungan saling percaya dengan klien
  - SP III:
1) Evalua
Evaluasi
si jadwa
jadwall kegiata
kegiatan
n harian
harian klien
klien
2) Ajarkan
Ajarkan cara
cara mengontro
mengontroll halusina
halusinasi
si dgn
dgn berkegiat
berkegiatan
an
3)Anjurkan klien memasukkan kegiatan bercakap-cakap halusinasi ke dalam
 jadwal kegiatan harian.

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN
FASE ORIENTASI   ::

1. Salam Terapeuti
Terapeutik
k : Selamat pagi Pak Sehri, masih
masih ingat dengan nama
nama saya (tergan
(tergantung
tung
respon klien saat menyapa kita)?
2. Evaluasi / Validasi
Validasi : Bagaimana kabarnya pada pagi hari ini? Apa yang pak Sehri rasakan

saat ini? Apakah masih mendengar suara-suara Istrinya? Jam berapa? Waktu pak Sehri
sedang apa? Lantas apa kemarin saat halusinasinya muncul, apa pak Sehri sudah berusaha
untuk mengontrol dengan salah satu cara yang sudah saya ajarkan kemarin?
3. Kontrak
Kontrak : (Sesuai kesepaka
kesepakatan
tan pertemuan
pertemuan sebelumnya)
sebelumnya)
Topik : Sekarang kita akan belajar
belajar cara mengontrol dgn berkegiatan?
Waktu : Bagaimana kalau selama 15
1 5 menit? Nanti kalau masih kurang bisa kita
tambahkan waktunya lagi.
Tempat : Bagaimana kalau di ruang makan sini saja?
FASE KERJA

1. Mengaja
Mengajarka
rkan
n cara berkegi
berkegiata
atan
n dengan
dengan orang lain
lain
2. Tolong bapak nanti
nanti kalau masih
masih mendenga
mendengarr suara-suar
suara-suaraa itu, bapak usahakan
usahakan untuk
untuk
 berkegiatan atau seperti cara-cara yang sudah saya ajarkan kemarin.
FASE TERMINASI 
 

1. Evaluasi
Evaluasi respon klien terhadap
terhadap tindaka
tindakan
n keperawat
keperawatan
an
a. Evaluasi
Evaluasi klien
klien subyektif
subyektif :Bagai
:Bagaimana
mana perasaan
perasaan bapak
bapak setelah
setelah kita
kita berbincang
berbincang--
 bincang?
 b. Evaluasi perawat (obyektif setelah reinforcement) : Tolong bapak sekarang
menceritakan ulang apa yang sudah kita bicarakan tadi?

2. Tindak lanjut
lanjut klien
klien (apa yang
yang perlu dilati
dilatih
h sesuai dengan
dengan hasil
hasil tindakan
tindakan yang telah
telah
dilakukan) : Baiklah, tolong bapak sekali lagi nanti kalau masih mendengar suara-suara
itu, bapak usahakan untuk bercakap-cakap dengan orang lain seperti cara yang sudah
saya ajarkan tadi. Nanti saya akan memasukkan ke dalam jadwal harian bapak.
3. Kont
Kontra
rak
k yang
yang akan
akan dat
datan
ang
g:
a. Topik : Kita akan
akan berbincang
berbincang-binca
-bincang
ng lagi tentang
tentang cara
cara benar minum obat
 b. Waktu :Bagaimana kalau besok sebelum makan siang?
c. Tempat
Tempat :Bag
:Bagaim
aimana
ana kalau
kalau tetap
tetap di ruang
ruang makan?
makan?

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN
(PERTEMUAN KE EMPAT)

A. PROS
PROSES
ES KEP
KEPER
ERAW
AWAT
ATAN
AN
1. Kondisi Klien :
  S : Klien mengatakan mendengar bisikan-bisikan, merusak barang dan mengamuk 
  O : Klien nampak mondar-mandir,
mondar-mandir, senyum-senyum sendiri dan bicara
bicara sendiri
sendiri
2. Diagnosa Keperawatan : Gangguan persepsi sensori – Halusinasi Pendengaran
3. Tujuan Khusus :
  Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik dan teratur 
4. Tindakan Keperawatan :
- Pertahankan hubungan saling percaya dengan klien
  - SP IV :
1) Evalua
Evaluasi
si jadwa
jadwall kegiata
kegiatan
n harian
harian klien
klien
2) Ajarkan
Ajarkan cara
cara mengontrol
mengontrol halusinasi
halusinasi dgn meminum
meminum obat

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN
FASE ORIENTASI   ::

1. Salam Terapeuti
Terapeutik
k : Selamat pagi Pak Sehri, masih
masih ingat dengan nama
nama saya (tergan
(tergantung
tung
respon klien saat menyapa kita)?

2. Evaluasi
Evaluasi / Validasi
Validasi : Bagaimana kabarnya
kabarnya pada pagi hari ini pak? Apa yang pak Sehri
rasakan saat ini? Apakah masih mendengar suara-suara Istrinya? Jam berapa? Waktu pak
 

Sehri sedang apa? Lantas apa kemarin saat halusinasinya muncul, apa pak Sehri sudah
 berusaha untuk mengontrol dengan salah satu cara yang sudah saya ajarkan?
3. Kontrak
Kontrak : (Sesuai kesepaka
kesepakatan
tan pertemuan
pertemuan sebelumnya)
sebelumnya)
Topik : Sekarang kita akan belajar cara meminum obat ya?
Waktu : Bagaimana kalau selama 15
1 5 menit? Nanti kalau masih kurang bisa kita
tambahkan waktunya lagi.
Tempat : Bagaimana kalau di ruang makan sini saja?

FASE KERJA

1. Mengajarkan
Mengajarkan cara
cara berkegiatan
berkegiatan dengan
dengan orang lain
lain
2. Tolong bapak
bapak nanti kalau masih
masih mendengar suara-su
suara-suara
ara itu, bapak usahakan
usahakan untuk
 berkegiatan atau seperti cara-cara yang sudah saya ajarkan kemarin dan rutin meminum
obat.
FASE TERMINASI 

1. Evaluasi
Evaluasi respon klien terhadap
terhadap tindaka
tindakan
n keperawat
keperawatan
an
a. Evaluasi
Evaluasi klien subyektif
subyektif :Bagaimana
:Bagaimana perasaan
perasaan bapak
bapak setelah
setelah kita
kita berbinc
berbincang-
ang-
 bincang?
 b. Evaluasi perawat (obyektif setelah reinforcement) : Tolong bapak sekarang
menceritakan ulang apa yang sudah kita bicarakan tadi?

2. Tindak lanjut
lanjut klien
klien (apa yang
yang perlu dilati
dilatih
h sesuai dengan
dengan hasil
hasil tindakan
tindakan yang telah
telah
dilakukan) : Baiklah, tolong bapak sekali lagi nanti kalau masih mendengar suara-suara
itu, bapak usahakan untuk mengendalikan seperti cara-cara yang sudah saya ajarkan
kemarin. Nanti saya akan memasukkan ke dalam jadwal harian bapak.
3. Kont
Kontra
rak
k yang
yang akan
akan dat
datan
ang
g:
a. Topik
Topik : Tergan
Tergantun
tung
g kondisi
kondisi dan
dan situa
situasi
si klien
klien
 b. Waktu :Bagaimana kalau besok sebelum makan siang?
c. Tempat
Tempat :Bag
:Bagaim
aimana
ana kalau
kalau tetap
tetap di ruang
ruang makan?
makan?