11/15/21, 11:30 AM SIPLah - BAST BT-2021-11-15-0088032 | SIPLah

BERITA ACARA SERAH TERIMA

No. BT-2021-11-15-0088032

Pada hari ini, Senin tanggal 15 bulan November tahun 2021, sesuai dengan:

Nomor Surat :
SPK-2021110180724-81237
Perjanjian
Tanggal : 12-11-2021
Nama Pekerjaan : Pengadaan Barang/Jasa Melalui SIPLah
Tahun : 2021

Yang bertandatangan di bawah ini:

1Nama : Syaifur Rohman
Jabatan : direktur
Nama Perusahaan : CV. PILAR EDUKASI SEJAHTERA
Alamat Perusahaan : JLN GRIYO MAPAN UTARA IVA BLOK BG NO 03 RT 007 RW 004 KELURAHAN TAMBAK
SAWAH KECAMATAN WARU, KABUPATEN SIDOARJO CODE POS 61256, Waru, Kab.
Sidoarjo, Jawa Timur 61256
No. Telp : 081231151123
Sebagai pihak yang menyerahkan, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2Nama : La Jasmin
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Satuan :
SD NEGERI PULAU KASUARI (60102835)
Pendidikan
Alamat Satuan : Dusun Waimeteng Pantai Desa Piru, Seram Barat, Kab. Seram Bagian Barat, Maluku,
Pendidikan 97562
No. Telp : 081247814115
Sebagai pihak yang menerima, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pekerjaan SPK-2021110180724-81237 kepada PIHAK KEDUA, dan
PIHAK KEDUA telah menerima hasil pekerjaan tersebut dalam jumlah yang lengkap dan kondisi yang baik
sesuai dengan rincian berikut:

Qty
No Nama Barang/Jasa Qty Dipesan Diterima Catatan

1 ACER A315-3220 INTEL I3-1005G1 2 2 Baik

4GB/240GB SSD

2 epson printer L3150 2 2 Baik

3 PRINTER EPSON L5190 1 1 Baik

4 SPEAKER PORTABLE DAT 1535 FREE MIC 1 1 Baik

WIRELESS 15 INCH ORI

https://siplahtelkom.com/user/order/INV-2021110180724-81237/bast/download-document 1/2
11/15/21, 11:30 AM SIPLah - BAST BT-2021-11-15-0088032 | SIPLah

Berita Acara Serah Terima ini berfungsi sebagai bukti serah terima hasil pekerjaan kepada PIHAK KEDUA,
untuk selanjutnya dicatat pada buku penerimaan barang Satuan Pendidikan.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
seharusnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SD NEGERI PULAU CV. PILAR EDUKASI
KASUARI SEJAHTERA

La Jasmin Syaifur Rohman

NIP: 197810182009041001 direktur

Dokumen ini dibuat secara otomatis melalui URL (https://siplahtelkom.com/user/order/INV-

2021110180724-81237/bast/download-document)

https://siplahtelkom.com/user/order/INV-2021110180724-81237/bast/download-document 2/2