Nama:

Alamat:

No Telefon:

___________________________________________________________________

Kepada Ketua Polis Daerah XXX (Sila nyatakan daerah masing-masing)

Tuan/Puan

PERMOHONAN RENTAS NEGERI

Merujuk kepada perkara diatas, saya ingin membuat permohonan rentas negeri daripada
negeri Johor ke Kuala Lumpur atas sebab hal kecemasan (Contoh: kematian ahli keluarga
terdekat / urusan ahli keluarga terdekat sakit / mengurus anak di hospital & lain-lain yang
dikategori sebagai hal kecemasan)

Disini saya sertakan butiran peribadi bagi kegunaan pihak tuan/puan:

Nama:

No K/P:

No Pendaftaran Kereta:

Tarikh:

Masa:

Alamat destinasi:

Bilangan ahli keluarga yang dibawa :

Saya amat berbesar hati agar pihak tuan/puan dapat mempertimbangkan permohonan saya.
Saya akan menerima segala syarat dan peraturan yang perlu saya patuhi untuk tujuan hal
kecemasan ini. Saya akan segera kembali ke tempat tinggal saya secepat mungkin setelah
selesai urusan kecemasan ini.

Saya juga ada melampirkan bukti bagi permohonan rentas negeri  untuk rujukan pihak tuan. 
(*Sila sertakan lampiran seperti sijil kematian, surat pengesahan hospital, surat temuduga &
surat lapor diri)

Kerjasama daripada pihak tuan/puan amat kami hargai dan didahului dengan ucapan terima
kasih.

……………………………….

(Nama & Tandatangan)