IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN

MASYARAKAT / SASARAN PROGRAM UKM

TERHADAP KEGIATAN UKM

No. Dokumen : 440/ /DT/PWD/ 2017

DAFTAR No. Revisi : 01

TILIK Tanggal Terbit : 25 Januari 2017

Halaman : 1/2

UPTD PUSKESMAS Suhendra, SKM

PURWODADI NIP.197101091992031004

Unit : .....................................................

Nama Petugas : .....................................................

Tanggal Pelaksanaan : .....................................................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1. Apakah Penanggung jawab Program UKM menerima kertas saran dari
Koordinator Administrasi dan Manajemen (Admen) yang berhubungan dengan
Program UKM?
2. Apakah Penanggung jawab Program UKM menandatangani tanda terima
penyerahan dari Koordinator Admen?
3. Apakah Penanggungjawab Program UKM memasukkan saran kedalam
Rekapitulasi Data Kebutuhan dan Harapan Masyarakat/Sasaran Program
UKM?
4. Apakah Penanggung jawab Program UKM mengidentifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat / sasaran dari rekapitulasi?
5. Apakah Penanggung jawab Program UKM menganalisis identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat / sasaran dengan cara tabulasi?
6. Apakah Penanggung jawab Program UKM melapor kepada Kepala
Puskesmas tentang Hasil Analisis Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran Program UKM?
7. Apakah Kepala Puskesmas meneliti dan memberi umpan balik atas laporan
Penanggung jawab Program UKM?
8. Apakah Penanggung jawab Program UKM menyusun rencana kegiatan
Program UKM berdasarkan hasil analisis?
9. Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Program UKM
menetapkan Rencana kegiatan Program UKM?

10. Apakah Penanggung jawab Program UKM mendokumentasikan semua

kegiatan?
 11. Apakah Penanggung jawab Program UKM mengidentifikasi secara
Langsung dari Sasaran?
12. Apakah Penanggung jawab Program UKM menetapkan responden, lokasi
dan waktu pengumpulan data?
13. Apakah Penanggung jawab Program UKM menerima Instrumen Identifikasi
kebutuhan dan harapan sasaran Program UKM dari Bidan Wilayah?

Jumlah

Compliance Rate ( CR ) : ....................%

.............................................................

Observer Tindakan

..............................................................
NIP.