PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN

BLUD PUSKESMAS MUARA KULAM

Alamat : Jl. Kesehatan No 01 Kel, Muara Kulam Kec. Ulu Rawas
Kode Pos 31669 email: uptmuarakulam1@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MUARA KULAM

NOMOR : 440/ /SK/PKM-MK/XII/2021

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENILAIAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

KAWASAN TERPENCIL DAN SANGAT TERPENCIL
TINGKAT KECAMATAN PUSKESMAS MUARA KULAM
TAHUN 2021

KEPALA PUSKESMAS MUARA KULAM

Menimbang : a. bahwa untuk melakukan analisis terhadap Fasilitas Pelayanan Kesehatan
yang akan diusulkan dan ditetapkan sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Kawasan Terpencil dan Sangat Terpencil dipandang perlu membentuk tim
penilai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kawasan Terpencil dan Sangat
Terpencil di Wilayah Kecamatan Ulu Rawas Kabupaten Musi Rawas Utara
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala UPT Puskesmas Muara Kulam
tentang Pembentukan Tim Penilaian Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Kawasan Terpencil dan Sangat Terpencil di wilayah Kecamatan Ulu Rawas
Kabupaten Musi Rawas Utara ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun 2009, tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6 Tahun 2013 tentang Kriteria Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Terpencil, Sangat Terpencil dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan yang Tidak Diminati;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 90 tahun 2015 tentang
penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Kawasan Terpencil dan Sangat
Terpencil;
4. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN PEMBENTUKAN TIM PENILAIAN FASILITAS

PELAYANAN KESEHATAN KAWASAN TERPENCIL DAN SANGAT
TERPENCIL TINGKAT KECAMATAN PUSKESMAS MUARA KULAM
TAHUN 2021

Kesatu : Membentuk Tim Penilai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kawasan Terpencil

dan Sangat Terpencil di wilayah Kecamatan Ulu Rawas Kabupaten Musi
Rawas Utara dengan Susunan Keanggotaan Tim sebagaimana tercantum
dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputrisan
ini;

Kedua : Tim Penilai sebagaimana di maksud dalm Diktum Kesatu mempunyai tugas
sebagai berikut ;
a. Menyiapkan data yang dibutuhkan untuk penilaian dan penetapan status
keterpencilan Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
MUARA KULAM TENTANG PENETAPAN
TIM PENILAI FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN KAWASAN TERPENCIL
DAN SANGAT TERPENCIL DI WILAYAH
KECAMATAN ULU RAWAS KABUPATEN
MUSI RAWAS UTARA
NOMOR :
TANGGAL :

TIM PENILAI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN KAWASAN TERPENCIL DAN

SANGAT TERPENCIL DI WILAYAH KECAMATAN ULU RAWAS KABUPATEN MUSI
RAWASA UTARA

NO JABATAN KEPANITIAAN
1 Kepala UPT Puskesmas Muara Kulam Penanggung Jawab
2 Kepala TU Puskesmas Muara Kulam Ketua
3 Camat Kecamatan Ulu Rawas Pelindung
4 Kasi Pelayanan Umum Kecamatan Ulu Rawas Anggota
5 Kasi PMD Kecamatan Ulu Rawas Anggota
6 Kepala Pos Polisi Kecamatan Ulu Rawas Anggota
7 Lurah Muara Kulam Anggota

Dikeluarkan di : Muara Kulam

Pada tanggal : 14 Des 2021
Kepala Puskesmas Muara Kulam

dr. Tri Handayani

NIP. 19900324 201902 2 008