PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WANARAYA
Jl. Desa Sidomulyo RT 11 No. 1 Kec. Wanaraya Kab. Barito Kuala 70563
E-mail: puskesmaswanaraya1@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WANARAYA

NOMOR : 445/ /SK/PKM-WNR/2023

TENTANG
TIM RCA (ROOT CAUSE ANALYSIS)
UPTD PUSKESMAS WANARAYA

KEPALA UPTD PUSKESMAS WANARAYA

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan pelayanan kesehatan

kepada masyarakat diharapkan ada mutu yang baik
yang diperoleh dari penerapan standar yang baik
b. bahwa karena banyak potensi risiko selama pelayanan
kesehatan yang bisa menyebabkan kejadian tidak
diharapkan maka puskesmas perlu melakukan upaya
untuk mengurangi potensi risiko tersebut;
c. Bahwa sehubungan dengan butir a & b tersebut
diatas perlu dibentuk Tim RCA dengan keputusan
kepala UPTD Puskesmas Wanaraya
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Nomor 35 Tahun 2012
tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan;
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Nomor 80 Tahun 2012
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi
Pemerintah;
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Bupati Brebes Nomor 96 Tahun 2014
tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) BLUD;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi;
 9. Peraturan Menteri Kesehatan no 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;

MEMUTUSKAN

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WANARAYA TENTANG

n TIM RCA UPTD PUSKESMAS WANARAYA.
KESATU : Mengangkat dan menetapkan ketua dan anggota Tim RCA
UPTD Puskesmas Wanaraya sebagaimana tertera dalam
lampiran keputusan ini.
KEDUA : Tim RCA UPTD Puskesmas Wanaraya dimaksud dalam
diktum pertama beserta tugas, fungsi, dan wewenang
tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KETIGAS : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya keputusan
ini dibebankan pada DPA UPTD Puskesmas Wanaraya.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya,

Ditetapkan di : Wanaraya
Pada Tanggal : 4 Januari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Wanaraya

Waluyo
 Lampiran : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Wanaraya
Nomor : 445/ /SK/PKM-WNR/2020
Tanggal : 4 Januari 2023
Tentang : Tim RCA UPTD Puskesmas Wanaraya

1. Ketua : Hulida Ranzayanti, S.KM

2. Sekretaris : drg. Hilda Ayu Setyowati
3. Anggota : Saprina Herdayanti, Am.Keb
Juwai Emnestiningsih, Am.Keb
Dwi Wanto Setyawan, Amd.Kep

Ditetapkan di : Wanaraya
Pada Tanggal : 4 Januari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Wanaraya

Waluyo
 TUGAS, FUNGSI DAN WEWENANG TIM RCA (ROOT CAUSE ANALYSIS)
UPTD PUSKESMAS WANARAYA

 Menemukan akar masalah agar dapat ditanggulangi dengan tepat dalam

pelayanan medis
 Melakukan klasifikasi insiden dan prioritas masalah seberapa berat
dampak dari masalah itu dan seberapa seriing masalah itu terjadi
 Mengumpulkan data dan informasi untuk memperoleh gambaran
seobyektif mungkin atas peristiwa yang telah terjadi, dimana data
tersebut diperlukan untuk melengkapi fakta yang terjadi.
 Menganalisis secara intensif insiden dan melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja serta kesalamatan pasien
 Mengidentifikasi dan memprioritaskan masalah
 Menganalisa untuk mencari faktor yang berperan.
 Menyusun rekomendasi penyelesaian masalah
 Membuat laporan RCA seluruh kegiatan pelaksanaan RCA mulai dari
awal sampai rekomendasi yang diberikan dan melaporkan kepada
kepala puskesmas.

Ditetapkan di : Wanaraya
Pada Tanggal : 4 Januari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Wanaraya

Waluyo