Buku Buku Uks
Buku Buku Uks
TTD
NO TGL NAMA L/P KELAS KELUHAN DI RUJUK KE DIAGNOSA PETUGAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Probolinggo, 202..
Mengetahui,
Kepala Madrasah Guru
PENANGAN
NO HARI / TGL NAMA L/P KELUHAN HASIL KET
AN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Probolinggo, 202..
Mengetahui,
Kepala Madrasah Guru
I. Identitas
Nama Sekolah : MI Kahasri
Alamat : Jl. Mayjend Haryono No 91 Kel. Jati
Kab/Kota : Kota Probolinggo
Provinsi : Jawa Timur
Nomor Telepon :
Kode Pos : 67217
jumlah Siswa :
C. Lingkungan Sehat
1. Identitas Masalah : Ya/tidak
2. Intervertasi : Ya/tidak
Probolinggo, 202...
Kepala Madrasah
Selaku Ketua Tim Pelaksana UKS
1 2 3 4 5
Probolinggo, 202..
Kepala Madrasah
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KET
A Manajemen
1. Rapat Tahunan X
2. Rapat Tengah Tahunan X X
3. pembentukan Struktur Pengurus X
B Pendidikan Kesehatan
1. Kurikuler X X X X X X X X X X X X
2. Extrakurikuler X X X X X X X X X X X X
C Pelayanan Kesehatan
1. Penyuluhan Kesehatan X X
2. Penjaringan Kesehatan X
3. Pemeriksaan Berkala X X
4. Bulan Imunisasi Anak X X
D Pembinaan Lingkungan
1. Melakukan identifikasi Masalah
2. Perbaikan Sarana X X
3. Pengendalian X X
Probolinggo, 202....
Kepala Madrasah